【脊柱侧弯 精】成人退行性脊柱侧凸手术方法和融合节段的选择
退变性脊柱侧凸融合节段选择研究进展
退变性脊柱侧凸融合节段选择研究进展朱伟玮;徐杰【摘要】手术是治疗退变性脊柱侧凸的有效方法之一,但融合节段长或短、融合椎近端或远端一直难以抉择.长节段融合的优点为能更充分地减压和进行侧凸三维矫形,可更好地矫正侧凸弯曲、冠状面失衡,改善侧凸顶锥旋转半脱位等.长节段融合的缺点为并发症发生率高、手术时间长、术中失血量大、再次翻修率较高等.短节段融合的优点为手术时间短、术中失血量小、术后短期并发症少、脊柱活动度高、费用低等.短节段融合的缺点为对侧凸角度、椎体倾斜、躯干平衡矫正及神经受压症状等缓解力度有限.研究表明,近端固定椎必须高于侧凸的上端椎,在多节段的固定融合术中要避免选择L1作为近端融合椎,当远端需融合至L5或S1时,融合至S1可能更明智.该文就退变性脊柱侧凸融合节段选择作一综述.【期刊名称】《国际骨科学杂志》【年(卷),期】2016(037)001【总页数】4页(P18-21)【关键词】退变性脊柱侧凸;融合;节段长短;近端融合椎;远端融合椎【作者】朱伟玮;徐杰【作者单位】310052 杭州, 浙江大学医学院附属儿童医院骨科;310052 杭州, 浙江大学医学院附属儿童医院骨科【正文语种】中文退变性脊柱侧凸指骨骼发育成熟后随着脊柱退行性变而出现的脊柱侧凸畸形，在高龄人群中发病率较高，在50岁以上人群中发病率约为6%，典型表现为腰背部疼痛、神经根性症状如下肢放射性疼痛、麻木等，影像学检查可见脊柱矢状面失衡[1]。
退变性脊柱侧凸角度常小于40°，常出现在腰椎区域，而胸椎区域常无代偿性侧凸，椎体旋转畸形常局限于侧凸的顶椎，多无整个椎体旋转，顶椎常伴有侧方滑移[2]。
手术是治疗退变性脊柱侧凸的有效方法之一。
Zhu等[3]对95例行减压联合内固定融合治疗的退变性脊柱侧凸患者平均随访近8年，结果显示在Oswestry功能障碍指数(ODI)、疼痛视觉模拟评分(VAS)、总体治疗满意度、侧凸角度、顶椎旋转程度、腰椎前凸角度等方面均较术前有明显改善，尤其是腰椎前凸角度与ODI的改善明显相关，但术后胸椎后凸改善不明显，11.6%的患者需行翻修手术，5.3%的患者出现L5～S1椎管狭窄，4.2%的患者影像学检查可见冠状面交界性脊柱侧凸，2.1%的患者出现L5～S1椎体滑脱，2.1%的患者出现断棒。
退变性脊柱侧凸手术治疗远端融合椎选择的研究进展
２ 退 变 性 脊柱 侧 凸 的手 术 治 疗 退 变 性 脊 柱 侧 凸 手 术 干 预 的 指 征 主 要 有 三 个 方 面 ： （ １ ） 严 重的腰背部疼痛影响正常 生活 ， 保 守治疗无效 ； （ ２ ）
标． 即 受损 神 经 的 完 ＿ 牟 ＝ 减 压 以及 冠 状 面 和矢 状 面平 衡 的重
建。 术 前 必须 进 行 多 方 面 评估 和仔 细 考 虑 患 者 町 能 出现 的 并 发 症 和 手 术效 果 。Ｂ ｉ ｒ ｋ ｎ ｅ ｓ 等㈣ 认 为术 前 需 要从 以下 几个
１ 退 变 性 脊 柱 侧 凸 的 临床 特 征 退变性脊 柱侧凸常住椎 问盘退变 的基础上 发生 ， 椎 管 狭 窄 发 生 率较 高 ． 顶椎 最 常 位 于 Ｌ ３ ／ ４或 Ｌ ２ ／ ３间 隙 ， 其 次
胸弯 Ｃ ｏ ｂ ｂ角 ≥５ ０ 。 ～ ６ ０ 。 ， 腰弯 Ｃ ｏ ｂ ｂ角 ≥３ ０ 。 ； 腰 部 冠 状 向
和／ 或矢状面畸形进展每年超过 ５ 。 ； （ ３ ） 神 经 根 受 压 现 根 性疼痛 、 神 经 源 性 间 歇性 跛 行 以及 马 尾 神 经 损 伤 症 状 。 ｒ 术 的 目的是 改善 患 者 的 功 能 ．通 过 于 术 达 到 两 个 基 本 目
１ ７ ０
中国脊柱脊髓 杂志 ２ ０ １ ３年第 ２ ３卷第 ２期 Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ｏ ｌ ｏ ｆｓ ｐ ｉ ｎ ｅ ａ ｎ ｄ Ｓ ｐ ｉ ｎ ａ ｌ Ｃ ｏ ｒ ｄ， ２ ０ １ ３ ， Ｖ ｏ １ ． ２ ３ ， Ｎｏ ． ２
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退变性脊柱侧凸近端融合椎的选择：原则及相关问题
退变性脊柱侧凸近端融合椎的选择：原则及相关问题退变性脊柱侧凸（DS）常合并椎管及神经根管狭窄、椎体旋转、椎间半脱位及矢状面失平衡等病理改变，其手术治疗策略复杂。
当患者脊柱侧凸较重、畸形进行性进展，并存胸腰椎后凸畸形，或矢状、冠状面躯干倾斜明显时，常需脊柱矫形融合术以恢复脊柱序列及躯干整体力线，减轻患者症状，并控制畸形的进展。
对此类患者，近端融合椎（UIV）的选择是影响远期疗效的重要因素。
本文通过文献回顾并结合临床经验，对DS患者UIV的选择原则进行阐述，并分析相关争议问题。
DS患者UIV 的选择原则在选择DS的UIV时应综合考虑以下方面：（1）拟终止节段的状态，即UIV应为正常的椎体，不应终止于骨质疏松性骨折或先天性畸形的节段。
（2）在冠状面上，UIV及其头端的椎间隙应尽量水平化，且位于稳定区内，即UIV应位于骶骨正中线±50px的范围内；同时，其应为或接近中立椎，无明显椎体旋转。
Cho等提出，UIV不应低于侧凸上端椎，否则会增加邻椎病的发生，并建议选择中立椎为UIV。
（3）邻近节段的椎间盘及关节突应均无明显退变，且相邻椎体在各平面上均稳定。
（4）在矢状面上，当存在节段性胸椎或胸腰段后凸畸形时（T5～T12＞60°；T10～L2≥20°），融合节段应跨越后凸畸形区，常选择后凸畸形上端椎远端的矢状面稳定或中立椎，不应终止于畸形顶椎区。
此外，也应避免矢状面上UIV相邻椎间隙的成角。
除上述几点，选择UIV时还应考虑脊柱侧凸严重程度，冠状面失平衡和顶椎偏移，以及双肩平衡状态等因素。
总之，对DS近端融合椎的选择应充分考虑退变范围，弯型及病理解剖特点，矢状面序列等，以求获得冠状面和矢状面满意的矫形效果。
UIV应终止于上胸椎或下胸椎区的争议对于DS长节段融合UIV终止于上胸椎或下胸椎区的选择上，通常当患者为双弯有较重的胸椎侧凸（＞40°~50°）、明显的胸椎后凸或胸腰交界区后凸畸形、发生矢状面或冠状面失平衡及骨量差骨质疏松严重时，需考虑延长至上胸椎（T2～T4）；而当患者处于正常的平衡状态时，可终止于下胸椎（T10～T12）。
退变性脊柱侧凸手术治疗远端融合椎选择的研究进展
综述CHINESE COMMUNITY DOCTORS 中国社区医师2019年第35卷第22期退变性脊柱侧凸常常发生在椎间盘退变的基础上，即椎间盘椎管狭窄，因此导致该病的发病率较高[1]。
患者通常会表现为持续性腰背疼痛，主要原因是退变性腰椎间盘病和导致椎管狭窄症状的小关节增生，除此之外，还可能因为畸形导致脊柱冠状面和矢状面出现失衡，造成肌肉疲劳[2]。
临床常采用退变性脊柱侧凸手术进行治疗，手术的作用主要是为了缓解疼痛，防止侧凸加重，重建脊柱平衡，以及提高患者生活质量。
退变性脊柱侧凸的临床表现与其他退变性腰椎疾病比较，退变性脊柱侧凸具有其他特点，手术更为困难[3]。
一般退变性疾病包括腰椎间盘突出症、腰椎滑脱等，这些疾病多发生于L 4～5和L 5～S 1节段，手术只需要对病变的节段进行干预治疗即可。
但是退变性脊柱侧凸除了包括腰椎间盘突出以及椎管狭窄外，还具有椎体三维旋转的严重问题。
关于退变性脊柱侧凸手术治疗，术后腰椎前凸恢复、腰椎椎体倾斜度和滑移程度是影响患者预后的主要因素，因此在进行退变性脊柱侧凸手术时，除了考虑腰椎和整体脊柱冠状面的平衡问题外，还要考虑融合的节段[4]。
因此，如何选择远端融合椎成为该手术的关键问题[5]。
退变性脊柱侧凸的手术治疗退变性脊柱侧凸进行手术治疗，需要满足以下三个手术干预指征：①严重腰背部疼痛影响到患者正常生活，保守治疗无效；②腰部冠状面或矢状面畸形进展每年超过5°；③因为神经根受到压迫而出现疼痛、神经间歇性跛行以及马尾神经损伤症状。
对上述患者进行退变性脊柱侧凸手术治疗，能够取得良好的手术效果，可以有效改善患者临床症状，减缓疼痛，降低痛苦，同时可以改善腰椎功能，将受损的神经进行减压，使得冠状面和矢状面达到平衡状态[6]。
手术前要对患者各项参数指标进行检测，尤其是骨盆参数的评估，这对患者术后脊柱骨盆整体的平衡具有重要作用[7]。
远端融合椎范围的选择对于退变性脊柱侧凸手术来说，合理选择远端融合椎是至关重要的，选择过程中应遵守的根本原则是尽可能减少融合节段，这样可以有效的保留腰椎活动度，以及可以起到防止相邻节段发生退步的情况出现。
脊柱侧弯（凸）的治疗方法及矫形器支具的配置
脊柱侧弯（凸）的治疗⽅法及矫形器⽀具的配置脊柱侧弯（凸）的治疗⽅法及矫形器⽀具的配置2007-11-06 19:44脊柱侧弯（凸）是⼀种病理状态。
当脊柱的⼀段或⼏段出现侧⽅弯曲，可逐渐加重，不仅可累及脊柱、胸廓、肋⾻、⾻盆，严重者影响到⼼肺功能，甚⾄累及脊髓，造成截瘫。
重度侧凸需⼿术矫形，轻度侧凸通过指导下的体疗，电刺激治疗、牵引治疗、特别是⽀具治疗可以防⽌或减少畸形的发展。
【治疗措施】脊柱侧凸的治疗可分为两⼤类，即⾮⼿术治疗和⼿术治疗。
早期病例多采⽤⾮⼿术治疗，包括：体操疗法、电刺激疗法、牵引疗法、⽯膏矫形治疗及⽀具治疗等。
⽽侧弯在青春期发展较快，Cobb⾓在40°以上的特发性侧凸，或⾮⼿术治疗⽆效的僵硬型先天性侧凸，均应给以早期⼿术治疗。
现重点将⾮⼿术治疗和常⽤的⼿术治疗介绍如下：⼀、⾮⼿术治疗（⼀）矫正体操疗法矫正体操对脊柱侧凸的疗效尚有争议。
但根据作者对20°以内的特发性脊柱侧凸采⽤矫正体操治疗结果，治疗组侧凸消退率为%，⽐没有治疗，单纯观察组的消退率明显⾼。
矫正体操的作⽤原理是有选择地增强脊柱维持姿势的肌⾁。
通过凸侧的骶棘肌、腹肌、腰⼤肌、腰⽅肌，调整两侧的肌⼒平衡。
牵引凹侧的挛缩的肌⾁、韧带和其他软组织，以达到矫形⽬的。
矫正体操对不同发展阶段和不同类型的脊柱侧凸有不同的效果，特别对少⼉或青春前期轻度特发性侧凸、可屈性好尚⽆明显结构性改变者，体操疗法可达到良好的治疗效果。
⽽对结构性改变明显及先天性侧凸很难单独通过矫正体操矫形，需与其它⾮⼿术治疗特别是⽀具治疗结合应⽤。
因此，体操疗法仍为⼀种必要的辅助疗法，可防⽌肌⾁萎缩及其他因制动引起的废⽤性改变。
下⾯介绍作者编制的⼀套矫形体操。
按患者不同情况可选择其中⼏节重点练习。
全套体操共九节：1.前、后爬⾏患者肘膝卧位，⽤肘膝向前及向后爬⾏（图1）。
图1 前、后爬⾏2.左、右偏坐患者跪位，双⼿上举，先臀部向右侧偏坐（a），然后再向左侧偏坐（b、c），反复交替练习（图2）。
退变性脊柱侧弯（治疗篇）
退变性脊柱侧弯（治疗篇）介绍退变性脊柱侧弯的临床治疗方法，包括治疗原则、术式选择、入路选择、术后并发症等。
以缓解症状为主，在能够保证病人一定生活质量的前提下，尽可能选择简单、方便、小创伤的治疗方法。
退变性脊柱侧弯的患者多为50岁以上的老年人，随着我国人口老龄化，成人脊柱侧弯将更加普遍。
本期小灶主题即为“退变性脊柱侧弯”，共分五集，分别为基础篇、测量篇、诊断篇、治疗篇、技术篇，循序渐进，由浅入深，十分适合刚入脊柱科室的住院医师及致力于脊柱方向的医学生学习，也希望与更多骨科同仁交流，本期为“治疗篇”。
上海市公共卫生临床中心骨科林永绥首先需要分析退变性脊柱侧弯(DS)与临床症状的关系。
无症状的DS，一般不需要治疗或仅需随访观察。
与AIS不同，DS的治疗一般不以矫正畸形为目的，常是针对局部疼痛和椎管狭窄的症状，恢复脊柱序列和稳定，仅少数引起失平衡的DS需要矫形恢复平衡。
另外，DS 一般发生于老年人，需全面评估患者的一般状况、心肺功能、骨量和生活方式等，根据患者的症状。
身体情况、对生活质量的要求采取合适的治疗措施。
治疗原则以缓解症状为主，在能够保证病人一定生活质量的前提下，尽可能选择简单、方便、小创伤的治疗方法。
1.非手术治疗：根据患者自身特点，分析腰背痛或放射痛的来源。
腰背痛、肌肉无力和轻度神经根性症状者可以保守治疗，一般均可减轻疼痛程度和改善生活质量、恢复功能，所以大多数DS可采取保守治疗。
标准的治疗方案应包括短期的休息，口服消炎镇痛药物(主要为NSAIDs)，并在少数情况下短期使用支具展开剩余88%根据疼痛来源可以局部注射或封闭，如硬膜外注射、神经根阻滞、关节突关节封闭等。
有文献报道按摩和矫形治疗有效，但需在专业的物理治疗中心进行。
躯干稳定性锻炼和低对抗性的有氧条件下可耐受的锻炼也有益，加强腹部和背部肌肉的运动疗法(如游泳)对疼痛的治疗也有一定的作用。
另外，针对的药物治疗也常常有效。
三环类抗药物具有镇静作用，可以减轻神经源性疼痛，有助于缓解患者晚上的疼痛，加巴喷丁也有类似作用，这些药物对于老年人群有较大益处。
不同节段融合内固定法对老年退变性脊柱侧凸的优劣性分析
DOI ：10.3969/j.issn.0253⁃9926.2020.12.037作者单位：719000陕西省榆林市第二医院骨科（陈斌、史世勤、陈向波、高磊）；武警陕西省总队医院骨科（宋永平）通信作者：宋永平，E mail ：******************不同节段融合内固定法对老年退变性脊柱侧凸的优劣性分析陈斌史世勤陈向波高磊宋永平退变性脊柱侧凸（degenerative scoliosis ，DS ）是指骨骼成熟之后除创伤、肿瘤、感染等脊柱器质性病变因素引起的原有侧凸之外，由椎间盘及双侧椎间小关节等严重退变引发非对称性间隙坍塌、椎体旋转性半脱位或侧方滑移在冠状面上形成侧凸，在矢状面上表现为腰椎间前凸消失及节段性后凸［1，2］。
临床发生DS 的患者多伴有不同程度的椎体旋转、椎管狭窄、滑脱等不良情况，多采用手术治疗，但患者年龄较高且部分患者会伴有骨质疏松等并发症，导致手术难度较大，且术后会出现较多的并发症，对患者的疗效造成不良影响［3］。
本研究分析了长、短节段融合内固定术对82例DS 患者的治疗效果，以为DS 患者选择合适的手术方式提供依据。
员资料与方法1.1一般资料：选择2015年1月至2018年12月榆林市第二医院收治的82例老年退变性脊柱患者，根据不同融合节段分为2组，2组患者一般资料对比差异无统计学意义（P >0.05），研究组43例例，男性20例，女性23例，年龄60~81岁，平均（65±4）岁；对照组39例，男性18例，女性21例，年龄60~82岁，平均（65±4）岁。
1.2纳入和排除标准：纳入标准：所有患者Cobb 角>10°，满足后路减压椎弓根螺钉融合术的手术指征，随访>1年，临床资料、影像学资料和随访资料完整。
排除标准：排除存在脊柱畸形病者、脊柱创伤者、结核者及脊柱肿瘤者，排除手术不耐受者或资料丢失者。
1.3方法：术前进行X 线、CT 、磁共振成像（MRI ）等影像学检查，对患者病史进行询问，并根据其需求，进行血气分析、心电图、肺功能等检查，对其血压、血糖等指标进行监测，以判断患者对手术的耐受情况。
成人退变性脊柱侧凸(ADS)分型及治疗原则
腰椎退变修正型
椎间隙狭窄 椎间关节病变 退变性腰椎滑脱 旋转半脱位≥3 mm L5～S1 前凸角≥10°
整体平衡修正型
SVA 绝对值≥5 cm 时为矢状面失 平衡
C7 铅垂线偏离骶or (DM) curve.
+ lumbar degenerative
Neurosurg Clin N Am. 2013 Apr;24(2):185-93
矢状面修正型
上胸弯后凸角 ( T2～T5 ) ≥20°、主胸弯 后凸角 ( T5～T12 ) ≥50°、胸腰弯后凸 角 ( T10～L2 ) ≥20°、腰椎前凸角 ( T12～S1 ) ≥ -40°
矢状面修正型就是依据上述 4 个区域过度 后凸或者前凸减少来划分的，当上述 4 个 有一个满足时矢状面修正型为“＋”。
Spine, 2006, 31(19 Suppl):S119-125.
SRS 分型系统在观察者间的可信度很高， 也可以为脊柱畸形矫形融合节段的选择提 供依据
此分型系统未将患者年龄、临床症状、骨 质疏松及系统性疾病考虑在内，不能指导 临床手术方案及预测手术疗效
Schwab classification
成人退变性脊柱侧凸 （Adult Degenerative Scoliosis,
ADS)分型及治疗原则
Definition
冠状面Cobb 角大于10°的侧凸畸形
既往没有脊柱侧凸病史
骨骼成熟后伴随椎间盘及关节突关节退变 性改变
Natural History
>45～50岁,平均年龄70.5岁 Cobb 角在10°、10°~20°、>20°的
modifier;
- global balance and
regional sagittal modifiers
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Simmons ED. Surgical treatment of patients with lumbar spinal stenosis with associated scoliosis. Clin Orthop 2001,384:45–53.
手术可以这么做吗？
• 手201术5年并IS发S症G回与顾再成手人术脊柱畸形并发症率
• 11,318 patients→3,615 complications, complications rate 55%.
• 围术期并发症(18.5%)
• 神经损伤、伤口感染、内固定/植骨失败、失血过多
• 短期术后并发症(15.7%)
单纯减压 短节段
受累节段 恢复前凸
T10 截骨
Selection of Fusion Levels
• Principles 原则 • Symptoms 症状 • Stability 稳定性 • Balance 平衡 • Degeneration 退变情况 • Algorithm 流程 • Decompression or not 减压部位 • UIV from upper thoracic vs. thoracolumbar Junction上位椎 • L5 or S1 or pelvis?下位椎
• 减压松解 • Decompression
Technical Challenges
How high? How Low?
MIS or Open?
Anterior or Posterior?
脊柱失衡
• 恢复平衡 • Restore Balance
How Extensive?
How much to correct?
DaffnerS, Vaecaro AR. Adult degenerative lumbar scoliosis[ J] . Am J Orthop, 2003, 32(2) : 77-82
手术方式的选择
• 单纯减压手术 Decompression Alone • 减压＋融合 Decompression and Fusion • 有限局部融合 Limited Fusion • 长节段融合 Long Fusion
麻醉技术进步
全身情况差
平衡 手术技术进步
合并其他系统疾病
内固定器械进步
较高的并发症发生率
保守治疗进展
术中监护的应用
详细的治疗选择期望评值估增高
• How much pain relief 疼痛缓解程度 • How much deformity correction 畸形矫正程度
• How much risk acceptable 风险承担
退行性脊柱侧凸 手术方法和融合节段的选择
Surgical Strategy and Selection of Fusion Levels in ADS
手术指征和治疗目的
严重疼痛
侧凸进展
神经压迫
• 缓解疼痛 • Pain Relief
• 矫正稳定
• Correction and Stabilization
选择性融合的原则
• 减少融合节段 • 保留活动度 • 保护邻近节段 • 不应止于 • 后柱结构不完整的椎体 • 侧、后凸的顶椎 • 滑脱移位、旋转半脱位椎体（最不稳定） • 严重退变间盘的邻近节段
FaldiniC, PagkratiS, Grandi G, etal. Degenerative lumbar scoliosis: features and surgical treatment[ J] . J Orthopaed Traumatol , 2006, 7:67-71
How to avoid PJK?
Osteotomy
Lee, et al. Contemporary Spine Surgery, 2010 Russo, et al. Current Orthopedic Practice, 2008
Tribus C.B. JAAOS 2003; 11:174 -183 Jeong & Bendo CORR 2004; 425:110 - 125
单纯减压
• 适应症 • 单一神经根症状不伴腰背痛 侧凸Cobb<20° • 侧方移位Lateral Translation<2mm • 极轻的旋转Mild Rotation • 在动力位摄片上无不稳表现 Stable • 无矢状面失衡 Balanced • 躯干整体平衡好
Weidenbaum M, Consideration for Focused Surgical Intervention in the Presence of Adult Spinal Deformity. Spine, 2006,31(19):S139-143.
• 脑脊液漏、胃肠道并发症、短暂性神经损伤、伤口感 染等
• 长期并发症(20.5%)
• 假关节、内固定/植骨失败、PJK、ASD、新发症状 取钉
• 2015年Glassman等报道成人脊柱畸形再手术率为 18%
PROS and CONS
Risk
Life Quality
非手术治疗NS
手术治疗S
手术风险高
分级
1 2 3 4 5 6
腰痛
+ ++ ++ ++ ++
椎管和根 管狭窄 + + +
++ ++ ++
冠矢状面 失平衡 -
+ ++
侧方滑移
<2mm >2mm >2mm >2mm >2mm >5mm
后凸
+ + ++
椎体前方 骨刺 + +
+ ++
侧凸角度
<30 <30 >30 >30 >30 >30
手术策略
融合节段的选择
• Principles 原则 • Symptoms 症状 • Stability 稳定性 • Balance 平衡 • Degeneration 退变情况 • Algorithm 流程 • Decompression or not 减压部位 • UIV from upper thoracic vs. thoracolumbar Junction上位椎 • L5 or S1 or pelvis?下位椎
Case 1 李男，X5X0岁（，单腰痛纯(轻减)伴压左腿）痛三年，加重两周
男，50岁，腰痛(轻)伴左腿痛
Case 2 刘某，女，75岁，间歇性跛行 合并多种其他系统疾病
单纯减压Decompression
• 缺点Problems • 手术效果可能不会持久 • 减压后的脊柱不稳可使脊柱畸形进展，加重疼痛症状