消化系统病人的问诊及查体
消化内科问诊要点
消化内科问诊要点
消化内科是医学领域中的一个重要分支，主要研究人体消化系统的疾病和症状。
在进行消化内科的问诊时，医生需要注意一些关键要点，以确保对患者病情的准确判断和有效治疗。
下面将重点介绍消化内科问诊的要点。
在进行消化内科问诊时，医生需要详细了解患者的病史。
这包括患者的个人资料、既往病史、家族病史等内容。
通过了解患者的病史，医生可以更好地判断患者可能患有的疾病类型，为后续的检查和治疗提供重要参考。
医生在问诊时需要详细询问患者的主要症状。
消化系统疾病的症状多种多样，如腹痛、腹泻、便秘、恶心、呕吐等。
患者应详细描述症状的发生时间、频率、强度及伴随症状，以帮助医生对病情进行初步判断。
医生还需了解患者的饮食习惯和生活方式。
饮食不当、生活节奏紊乱等因素都可能导致消化系统疾病的发生。
因此，医生需要详细了解患者的饮食结构、饮食习惯、饮食过敏情况等，以找出可能导致疾病的原因。
医生在进行消化内科问诊时，还需要对患者进行体格检查。
通过体格检查，医生可以了解患者的身体状况，包括腹部触诊、听诊、心肺听诊等。
体格检查结果将为医生进一步诊断病情提供重要参考。
在进行消化内科问诊时，医生需要结合患者的病史、症状、体格检查结果等信息，进行综合分析和判断。
根据患者的具体情况，医生可以选择进行进一步的检查，如血液检查、尿液检查、影像学检查等，以明确诊断和制定合理治疗方案。
总的来说，消化内科问诊是一个综合性的过程，需要医生全面了解患者的情况，进行细致入微的询问和检查，以确保对病情的准确判断和有效治疗。
希望患者在就医时能够积极配合医生的问诊工作，共同努力早日康复。
临床医学消化系统实训(病例诊断及分析)
临床医学消化系统实训（病例诊断及分析）诊断疾病的步骤和临床思维方法诊断的基本步骤：1、调查研究，收集资料；2、分析、评价、整理资料；3、提出初步诊断；4、确立及修正诊断；诊断疾病步骤:1、搜集资料2、采集病史3、体格检查4、化验与特检观察疾病全过程一、搜集资料1．病史：全面系统，真实可靠；能反映疾病的进程和动态；具体病历应抓其特征；能解决约半数以上诊断问题；问诊内容（调查提纲）（一）一般项目（二）主诉促使病人就医的主要症状及其持续时间诊断的线索、意向性（指向意义）简明扼要，自己语言而非术语，时间顺序、多个症状（三）现病史即疾病的全过程，是病史的主体疾病的发生：日期、时间、缓急病因及诱因症状特点：部位、性质、时间、程度加重与缓解因素病情发展与演变：主要症状的变化新症状的出现伴随症状：重要阴性症状也应反映诊治经过：病名、药名、剂量、疗程…病后一般情况变化（三）过去史曾一般健康情况患疾病，包括传染病外伤手术史（四）预防接种史（五）过敏史（六）个人史一般生活史料（社会经历）：出生、居留、教育、爱好、职业、工作条件、习惯与嗜好、婚姻史、月经、生育史（七）家族史双亲、兄弟姊妹及子女健康情况有否同类疾病、遗传疾病2．体格检查：全面系统重点深入；边查边问，边想边查，验证核实，融会贯通；可解决大部分临床诊断；3、实验室及其它检查：部署检查应注意的问题：检查的意义；检查的时机；检查的敏感性、特异性、准确性；检查的利弊及安全性如何？成本效果分析。
二、分析资料判断资料的真假与价值对阳性发现按重要性排队选择1—2个主要临床表现，提出初步诊断从列举的诊断中选择复查全部临床资料，看看是否与此诊断相符二、分析、评价、整理资料将收集的资料进行归纳综合、分析比较，去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里，总结问题，比较与哪些疾病的症状、体征、病情相近或相同。
对辅助检查结果须与病史资料和体检结果结合分析、评价、整理，切不可单靠某项检查结果诊断疾病。
问诊内容和技巧
问诊内容一、一般情况书写完整病历和入院记录时的问诊一般项目包括：姓名、性别、年龄、名族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者10项、若病史陈述者不是本人、则应注明与患者的关系。
记录年龄时应填写具体年龄，年龄本身对疾病的诊断有参考意义。
必要时留下住址及电话号码等联系方式。
二、主诉（一）主诉的定义病人感受最明显的症状就诊的主要原因包括病人感觉最痛苦的一个或数个主要症状(体征)及持续时间。
（二）书写主诉的基本要求1. 主诉的形式：主诉= (部位) (性质)主要症状十持续时间» 持续时间: 起病至就诊或入院的时间» 主要症状：功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染其他：外伤、烧伤等意外致病因素无症状：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂»性质特征：发作性(呼吸困难、头痛)、阵发性(腹痛、咳嗽)、间歇性(发热、血尿)、进行性(吞咽明困难、呼吸困难)、持续性(高热、腹痛)、频繁性(呕吐、腹泻)、游走性(关节痛)、劳力性(心前区痛、呼吸困难)、剧烈(头痛、呕吐)。
»部位特征:局部症状2. 记录的要求:言简意咳，文字简练，用一、二句话概括疾病的主要问题，一般主要症状不超过3条,总字数不超过20字，主诉包括几个发生时间不同的症状,按发生先后依次叙述。
一般用症状学名称，不能用诊断、检查、检生结果代替症状。
持殊情况下，患者确定无临床症时，也可将异常检查结果作为主诉。
如“体检发现血压升高1个月”，“肺癌术后1个月，为行第2次化疗入院”等。
主诉的时间描述应明确，避免“数天”；对于急性起病、短时间内入院者，主诉时限应以小时、分钟计算。
3. 主诉的范例» 发热、咽痛2天» 寒战、发热、咳嗽、右側胸痛3天» 左乳房无痛性肿块4月余» 右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3小时» 火焰烧伤周身2小时» 活动后心慌、气短2年,双下肢水肿1周⊠上腹部反复疼痛4年余,大量呕血1小时三、现病史（一）现病史的定义现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。
问诊、查体规培技能——各系统关键点自我整理
问诊、查体规培技能——各系统关键点自我整理一、神经系统1. 问诊关键点：- 主诉：询问患者主要症状，如头痛、眩晕、意识改变等。
- 病史：了解患者既往病史、家族史和个人惯等。
- 神经系统症状：询问患者是否出现感觉异常、肌力减退、运动协调障碍等。
- 其他系统症状：了解患者是否存在其他系统的症状。
2. 查体关键点：- 神经系统检查：包括神经系统的感觉、运动、反射等方面的检查。
- 神经系统特殊检查：如脑电图、脑脊液检查等。
二、呼吸系统1. 问诊关键点：- 呼吸症状：询问患者是否出现咳嗽、咳痰、胸闷等症状。
- 呼吸频率：了解患者的呼吸频率是否正常。
- 呼吸困难：询问患者是否出现呼吸困难的情况。
2. 查体关键点：- 胸部检查：观察胸廓形状、听诊肺部等。
- 呼吸功能检查：如肺功能检查等。
三、循环系统1. 问诊关键点：- 心脏症状：询问患者是否出现胸痛、心悸等症状。
- 血压：了解患者的血压水平。
- 疲劳、水肿：询问患者是否有疲劳感、水肿等。
2. 查体关键点：- 心脏检查：包括心率、心律、心脏杂音等的检查。
- 血压测量：测量患者的血压值。
四、消化系统1. 问诊关键点：- 消化症状：询问患者是否出现腹痛、恶心、呕吐等症状。
- 饮食惯：了解患者的饮食惯和排便情况。
- 排泄功能：询问患者是否有便秘或腹泻等情况。
2. 查体关键点：- 腹部检查：观察腹部形态、听诊肠鸣音等。
- 肝脾检查：检查肝脏和脾脏的大小、质地等。
五、泌尿系统1. 问诊关键点：- 尿液症状：询问患者是否出现尿频、尿急、尿痛等症状。
- 尿量：了解患者的尿量是否正常。
- 排尿困难：询问患者是否有排尿困难的情况。
2. 查体关键点：- 腹部检查：包括触诊肾区等。
- 尿液分析：进行尿液常规检查等。
六、骨骼肌肉系统1. 问诊关键点：- 疼痛症状：询问患者是否出现关节疼痛、肌肉痛等症状。
- 运动障碍：了解患者是否存在运动障碍情况。
- 外伤史：询问患者是否有外伤史或手术史。
问诊及体格检查实习资料大全
问诊及体格检查实习一问诊示教及病历书写实习二一般检查、头颈部正常检查实习三一般检查、头颈部的异常检查实习四常胸廓及肺部体格检查实习五常胸廓及肺部体格检查实习六呼吸系统疾病临床实习与讨论实习七常心脏、血管体格检查实习八常心脏的视、触、叩诊实习九常心脏的听诊、血管检查实习十血管系统疾病临床实习与讨论实习十一正常腹部体格检查实习十二异常腹部体征检查实习十三脊柱四肢及肛门外生殖器检查实习十四消化系统病人的问诊及查体实习十五正常神经系统检查实习十六异常神经系统检查实习十七全身体格检查实习一问诊示教及病历书写[实习目的]一、掌握问诊的内容和方法。
二、了解诊断学实习方法和住院病历内容。
[实习方法]由教师选择一病例问诊示教，同学仔细听取，学习问诊方法，并作记录，整理问诊内容，书写病历〔病史局部〕，交教师审阅、修改。
[实习内容]一、介绍病房实习考前须知：1．遵守病房规那么、听从病区工作人员的指导，未经教师允许不得擅自进入病区，在没有掌握根本检查方法以前不能检查病人。
对病人的态度既要严肃，又要和蔼、热情，特别注意语言对病人的影响。
2．要同情、保护、体贴病人、防止因实习给病人增加痛苦。
3．要注意衣帽整洁，不穿戴工作衣帽者不能进病房实习。
作好隔离工作，不要坐在病人床上，实习结束后要洗手。
二、介绍医院组织形式和各级人员工作职责。
病房工作由主要由医师、护士来完成。
医师分为主任医师、主治医师、住院总医师、住院医师和实习医师五级。
主任医师在科主任领导下，指导全部医疗、教学、科研和师资培养工作；主治医师负责确定病人的检查及治疗方法；住院总医师是在科主任直接领导下催促检查治疗方案的执行，协助主治医师、住院医师指导实习医师完成实习工作；住院医师在主治医师的指导下，具体完成病人的检查治疗工作和临床教学工作；实习医师没有独立处理病人的权力。
护士分为护士长、护士、助理护士和实习护士。
负责医嘱的执行、病人的护理和饮食工作。
三、介绍病历的内容及顺序病历内容包括入院记录、入院病历、门诊病历、病程记录、交接班记录、会诊记录、各种辅助检查及治疗的记录〔如化验记录单、手术记录单、治疗单等〕，转出或转入记录，出院记录或死亡记录等。
消化系统病例标准化病人
消化系统病例标准化病人——消化性溃疡案例：主述：男性，38岁，间断性上腹痛4年，加重1周。
现病史：患者4年前饮食不当后出现上腹痛，胀痛，伴恶心，嗳气，无呕吐，自服“胃药”好转，此后常于秋冬、冬春交际时出现餐后上腹胀痛，无反酸、烧心，空腹减轻，食欲可，进食减少。
发作期间体重略有下降，症状缓解后体重可恢复。
1周因劳累，少量喝酒后再次出现上述症状，大小便正常。
既往无其他特殊疾病史，吸烟史10年。
既往史：在16岁的时候得过肝炎住院一个月，诊断为甲型肝炎。
10年前做过阑尾炎手术。
对磺胺类药物过敏个人史：已婚，妻子身体健康，有抽烟史10多年。
家族史：母亲有冠心病，父亲身体健康。
体格检查：T：36.7℃，P：80次/分，R：16次/分，BP：110/70mmHg。
体型瘦高，无贫血貌，浅表淋巴结不大，心肺无异常，腹平软，剑下压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未及，Merphy征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。
实验室检查：血常规：Hb：135g/L，WBC：7.2×109/L，N：65%，L：35%，Pt：200×109/L；腹部B超示：肝、胆、脾、胰、肾未见异常。
分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是：消化性溃疡（胃溃疡可能性大）。
诊断依据：（1）慢性病程，反复上腹痛4年，周期性即季节性（秋冬、冬春交季），节律性即与饮食相关：餐后腹痛明显，空腹减轻。
（2）查体：除剑下压痛（+），无其他阳性体征。
（3）辅助检查：血常规正常，B超未见异常。
2.鉴别诊断（1）十二指肠球部溃疡。
（2）慢性胃炎。
（3）胃癌。
（4）慢性胆囊炎、胆石症。
（5）功能性消化不良。
3.进一步检查（1）大便常规（包括隐血）。
（2）胃镜及胃粘膜活检、幽门螺杆菌HP检测。
（3）胃液分析。
4.治疗原则（1）一般治疗：戒烟酒，避免过度劳累、精神紧张、辛辣及甜食等。
（2）药物治疗：抑酸剂，碱性抗酸剂，胃粘膜保护剂，抗Hp治疗。
（3）预防复发：维持治疗或间歇治疗方案。
急性消化道出血的问诊技巧
急性消化道出血的问诊技巧
一、问诊技巧
1、获取病史
（1）病患出现急性消化道出血及发作次数
问题：一般来说，您的出血已经有多久了？
（2）病患出现的症状和体征
问题：您的急性出血是怎么出现的？您是否有出现其他相关症状？
（3）饮食习惯
问题：您经常吃什么？您是否有吃辛辣或刺激性食物的习惯？
（4）药物和手术史
问题：您是否有服用过药物？您是否曾接受过任何手术？
（5）家族史
问题：家族有亲戚有不良的生活习惯吗？
2、体格检查
（1）血压
血压可以反映血管的紧张性，当出现出血时，可能会导致血管紧张，所以检查血压很重要。
（2）心率
检查心率，可以检查出血是否有影响了血液循环的状态，以及出血的程度。
（3）体温
出血可能会导致体温升高，因此检查体温也是必要的。
（4）腹部
检查腹部可以检查出血的部位及程度。
（5）外科检查
检查腹部查找出血的部位及程度，以及其他外伤的情况。
3、实验室检查
（1）血常规
血常规可以用来检查出血的类型，以及出血的量，以便找出出血的原因。
（2）血生化检查
血生化检查可以检查出有关肝脏和肾脏功能的状况。
术前术后病人的问诊
•
主诉： 上腹部胀痛半年， 加重伴纳差、恶心、呕吐1月。
病人健康史：
•病人年龄57岁，有高血压。 •目前无药物过敏史.
•无家族遗传病史。
身体状况
全面体格检查：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
•生命体征：体温37.3℃ ，呼吸20次/分， 脉搏70次/分，血压146/93 mmHg •心肺听诊阳性,上腹部胀痛，食欲减退， 消瘦乏力。
身体状况
常规生化检查：
•血常规：红细胞正常，白细胞有升高 •尿常规：尿色草黄透明， PH6.8，尿比重1.017，无异常细胞等物质 •粪常规：黑便 •体液 PH7.38， •电解质：C Na⁺135mmol/L, •C K⁺4.8mmol/L, 空腹血糖4.1mmol/L
身体状况
各系统功能：
•心血管系统：脉搏正常，血压略高，皮肤色暗， 体温略高，无浮肿，体表血管无异常。 •呼吸系统：呼吸频率略弱，腹式呼吸弱， 无呼吸道感染。 •泌尿系统：排尿正常，尿色尿量正常，尿比重正常 •神经系统：无头痛无眩晕等神经障碍 •血液系统：无牙龈出血，皮下紫癜，
术前准备期根据病人手术情况加强饮食指导鼓励多摄入营养丰富易于消化的食物并督促病人活动与休息相结合减少体力明显消耗
术前、术后病人的问诊
谢伟 赵新爽 朱冰倩
病 人 基 本 信 息：
•姓名：吕景茂 •年龄：57 •性别：男 •文化程度：初中 •入院时间：2010年10月8日 •籍贯：陕西省 •职业：农民
术前其他护理措施： •胃远端切除术， 先作好血型和交叉配合试验，备好一定数量的全 血，血细胞或血浆。 •呼吸系统准备：术前两周戒烟，防止呼吸道分泌 物过多，影响呼吸道通畅。 •心血管系统：血压要降到160/100mmHg以下， 并保持稳定才可以手术。 •消化系统：胃肠道病人术前1~2天进食少渣食物， 术前晚督促排便。