问诊需注意
问诊
问诊问诊是通过询问病人或知情人，以了解疾病的历史和现状。
一、问诊的重要性问诊就是认识疾病的开始，为诊断提供依据，为进一步检查提供线索。
也是诊断疾病的首要环节。
只有详细询问病史及检查，才能正确诊断疾病，给予恰当的治疗，使病人早日康复。
如粗枝大叶问诊，必会导致错误的诊断，因此临床工作者必须认真掌握问诊及病史采取。
二、问诊的注意事项（一）询问病史必须认真负责：态度和谐，要关心和爱护病人，取得病人依赖。
语言要通熟易懂，耐心启发引导病人，避免不适当的医学术语。
（二）询问病史避免主观片面性：让病人自己陈述病史，医生耐心听取、抓重点、仔细询问，避免暗示性提问影响病史的真实性。
（三）询问危重病人：（不能亲自口述如昏迷、小儿）则可了解知情陪人，扼要询问，重点检查，先立即抢救，待病情好转再补充问诊及检查，以免延误治疗。
（四）注意病人的思想状况：了解病人的思想情绪，做好思想工作，警惕个别人伪造病症。
三、问诊内容：（一）一般项目：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址。
（二）主诉：是病人就医感觉主要病痛原因。
记录要简明扼要，写出病人感觉最痛苦的一个或几个主要症状和体征及其性质，持续时间、部位、一般不超过20字。
例如：寒冷、发热两天、咳铁锈色痰一天反复咳嗽、咳痰、喘10余年，加重3天。
（三）现病史：自发病开始到这次就诊全过程记录，围绕主诉深入描述。
按以下几个方面询问：1、发病情况：（起病时间、地点、急缓、原因、诱因）例如：偏瘫症询问是在夜间睡眠还是在活动时起病，是逐渐瘫痪还是突然急瘫痪、发病前有无精神紧张、激动等。
如：在夜间睡眠逐渐发生：提示脑血栓形成；在活动中突然偏瘫，有激动，提示脑出血。
2、主要症状特点：（部位、性质、持续时间、程度）例如：腹痛症询问腹痛部位（上、中、下、左、右、全腹）、性质（绞痛、隐痛、持续性、阵发性及间歇痛）。
如：上腹及剑下持续性隐痛：提示胃病；上腹部或偏右阵发性绞痛：提示胆蛔；劳力后呼吸困难加重：提示心功能不全；右胸痛与劳力有关，休息后可缓解：提示心绞痛。
内分泌疾病问诊注意事项
内分泌疾病问诊注意事项1.详细了解症状：问诊时需要详细了解患者的症状，包括出现的时间、发展过程、严重程度、与其他症状的关系等。
例如，甲状腺疾病患者可能出现疲劳、心悸、体重波动等症状；肾上腺疾病患者可能出现高血压、肌肉无力、多尿等症状。
2.家族史和个人史：问诊时应特别询问患者的家族史和个人史，这些信息有助于判断疾病的遗传风险和发病原因。
例如，患者家族中是否有其他成员患有相同的疾病；患者有无其他系统的疾病史，如心脏疾病、糖尿病等。
3.用药史：问诊时需要了解患者的用药史，包括正在使用的药物、剂量和使用时间等。
有些药物可能对内分泌系统产生影响，如长期使用肾上腺皮质激素会导致垂体肾上腺轴功能抑制。
4.生活习惯和环境：问诊时应了解患者的生活习惯和环境因素，这些因素可能与内分泌疾病的发生有关。
例如，患者是否有吸烟、饮酒、不规律饮食等不良习惯；是否长期接触有害物质，如重金属、农药等。
5.月经史和性功能：对于女性患者，问诊时需要了解月经史和性功能的变化，这对于判断患者是否存在性腺疾病或垂体功能异常至关重要。
6.体格检查：问诊时应进行全面的体格检查，包括血压、心率、体重、体温、皮肤、淋巴结、甲状腺、乳房、外生殖器等。
根据患者的症状和体格检查结果，可以进一步缩小诊断范围或指导下一步的检查和治疗方案。
7.实验室检查和影像学：问诊后，根据患者的症状和体格检查结果，医生通常需要进一步进行实验室检查和影像学检查。
常见的实验室检查包括血常规、生化指标（如肾功能、肝功能、血糖、血脂等）、激素水平检测等；影像学检查常见的有超声、CT、MRI等。
8.病史的详细记录：医生需要将患者的病史详细记录下来，包括症状的发生和发展过程、体格检查结果、实验室检查和影像学检查结果等。
这对于医生的后续诊断和治疗决策非常重要。
9.与患者建立良好的沟通和信任关系：问诊过程中，医生应与患者建立良好的沟通和信任关系，尊重患者的意见和偏好。
及时解答患者的疑虑，对患者进行科普，提高其对疾病的认知和对治疗的依从性。
问诊、病史采集
三、问诊的内容及方法： 问诊的内容及方法：
④ 有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢） 有无放射：胆囊炎（右肩部）， ），心 左肩、上肢） ⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石） 程度： 胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石） ），剧痛 ⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物 加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷， 加重，进食缓解。 加重，进食缓解。
三、问诊的内容及方法： 问诊的内容及方法： 5、系统回顾（Systems review）： review）： 系统回顾（ 包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、 ①包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分 运动、神经系统症状。 泌、运动、神经系统症状。 重新搜集可能遗漏的资料。 ②重新搜集可能遗漏的资料。 现在存在的症状，查询中标记， ③现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史 中。 以往出现的症状，记述时间、经过。 ④以往出现的症状，记述时间、经过。
特殊情况： 特殊情况：
病情不连续性：20年前发现心脏杂音 年前发现心脏杂音， （1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音， 周出现气促、 浮肿（ 近 2 周出现气促 、 浮肿 （ 发现心脏杂音 20年 气促、浮肿2 20年，气促、浮肿2周） 白血病复发2 （2）白血病复发2周，要求化疗入院 患者如无症状，可用： （3）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块3 体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1 体检发现血压高1年。
三、问诊的内容及方法： 问诊的内容及方法：
6、个人史（Personal history） 出生地，职业， history） 出生地，职业， 个人史（ 冶游史，吸烟史 冶游史， 冶游史：不洁性交史。妇产科常规问， 冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病 情，尿感，尖锐湿疣。 尿感，尖锐湿疣。
全科接诊技巧
全科接诊技巧：
1.问诊技巧：全科医生在问诊时需要采取开放式和封闭式结合
的方式，先询问患者的主要症状，再了解其基本情况、生活习惯、家族史等。
同时要注意问诊的条理性，避免重复提问。
2.查体技巧：全科医生在查体时要注意细节，特别是对于一些
常见病的典型体征要能够及时发现。
例如，高血压患者可能出现脉搏异常、心脏杂音等；糖尿病患者可能出现皮肤感染、视力模糊等。
3.诊断技巧：全科医生在诊断时需要结合患者的病史、体格检
查、实验室检查等综合分析，避免漏诊和误诊。
同时要注意与专科医生的沟通和协作，对于无法处理的疾病及时转诊。
4.治疗技巧：全科医生在治疗时需要遵循规范，选择合适的治
疗方法，同时要注意患者的心理疏导和生活指导。
例如，对于慢性疼痛的患者，可以采用药物治疗、物理治疗和心理治疗相结合的方法。
5.随访技巧：全科医生在随访时要关注患者的病情变化和治疗
效果，及时调整治疗方案。
同时要做好健康教育和预防保健工作，提高患者的自我管理和保健意识。
医生问诊流程
医生问诊流程作为一名医生，问诊是诊断疾病的重要环节。
通过与患者交流，了解患者的症状、病史、生活习惯等基本信息，可以帮助医生做出准确的诊断和治疗方案。
本文将介绍医生问诊的基本流程和注意事项，帮助读者更好地理解这一过程。
一、准备阶段1. 提前准备好病历本和相关医疗资料：医生需要事先准备好一本专用病历本来记录患者的病情和就诊情况，同时收集并整理好患者的各种医疗资料，以便在问诊过程中参考和使用。
2. 对病例本的填写进行规范化的指导：为使每位患者在今后的就诊中方便携带、保存自己的看病经历、时间变动以及恢复情况，填写的时候需要尽量完善具体真实且简洁明了，涉及到医学专业术语的部分由医助帮助填写以确保患者获得更加系统的治疗等确保就医信息有效性(若不提及具体的医院名称或科室名称以及医生姓名，有可能会被认为您并非是由本院专家接诊的情况下所导致的细节遗漏，您可以不必承担责任，当对患者的主治大夫表述负责遇到非患者本人无法确认接诊医生的时段时可免费安排新的接诊大夫甚至为您换科以免延误病情浪费时间)3. 着装整齐，精神饱满，面带微笑，态度热情：医生应穿着整洁的白色工作服，佩戴胸牌，以展示专业的形象。
在与患者交流时，要保持亲切的态度，用通俗易懂的语言解释医学术语，让患者能够更好地理解和接受。
二、问诊阶段1. 问候患者，自我介绍：医生应该首先向患者问好，并简要介绍自己。
这有助于建立良好的信任关系，让患者感到舒适和放松。
2. 询问基本情况：包括患者的年龄、职业、家庭状况、既往病史等等。
这些信息对于疾病的诊断和治疗非常重要。
3. 主诉询问：引导患者说出主要的症状和问题。
通过耐心倾听和理解，捕捉关键信息，帮助确定疾病的性质。
注意避免对患者提出过多无关的问题，以免造成他们的困扰和不安全感。
4. 家族史询问：了解患者的家族中有无遗传性疾病或类似患病的历史，这对某些疾病的诊断有重要价值。
如果您的亲人有过这样的情况务必如实告知我以给您提供更合适的建议以便做到预防或早期发现争取更多有利的治疗时机)5. 现病史追问：根据主诉及相关病史，进一步深入追问有关现病史的变化细节，补充新发现的相关症状及体征。
问诊
２．各种“特殊汗出”的临床表现及意 各种“特殊汗出” 义
（１）自汗——经常日间汗出不止，活动更甚。 多见于气虚证、阳虚证。 （２）盗汗——入睡时汗出，醒后汗自止。多见 于阴虚内热证、气阴两虚证。 （３）绝汗——在病情危重的情况下，大汗不止。 将导致亡阴、亡阳。若高热烦渴，汗出如 油，热 而粘手的为亡阴之汗；身凉肢厥，大汗淋漓，汗 稀而冷的为亡阳之汗。 （４）战汗——病势沉重时，先见全身恶寒战栗 而后汗出。为病变发展的转折点，若汗出热退， 脉静身凉者。为邪去正复佳兆；若汗出身热不减， 仍烦躁不安，脉来急疾者，为邪胜正衰之危候。
（一）有汗无汗
问“有汗无汗”的临床意义∆ 判断病邪的性质 和证之虚实。 （１）表证有汗——中风表虚证或外感风热 之表热证。 （２）表证无汗——外感风寒之表寒证。 （３）里证汗出——里热证；阳气亏虚卫表 不固； （４）里证无汗——久病阳虚或津血亏耗。
有汗无汗
辨 汗
证候
病理
有 汗
表 证 —— 中 风 表 虚证 ——风热证 里证——里热证
１．问“既往患病情况”的意义： 了解 既往所患疾病与现患疾病的关系。 ２．问“既往患病情况”应询问的内容 病人过去曾患过何种其他疾病，尤其是传 染病，是否预防接种，有无对药物或其他 物品过敏，是否作过何种手术治疗等。
五、个人生活史
“个人生活史”应注意询问的内容： 生活经历、精神情志、生活起居、 饮食嗜好、婚姻生育等。 问“生活经历”的内容和意义： 应问病人的出生地、居住地及经历 地。以排除某些地方病或传染病 问“精神情志”的意义： 分析精神情志变化对患病的影响，医生对 受情志影响的疾病辅以思想开导。 问“饮食起居”的意义： 对分析判断病性有一定参考价值。如素嗜 肥甘者多病痰湿；偏食辛燥者易患热证等。
问诊的方法与技巧
14．检查患者理解程度
许多情况下，病人答非所问或依从性差其 实是因为病人没有理解医生的意思。可用 巧妙而仔细的各种方法检查病人的理解程 度。询问者可要求病人重复所讲的内容， 或提出一种假设的情况，看病人能否做出 适当的反应。如病人没有完全理解或理解 有误，应予及时纠正。
15．给予解决问题的建议
• 如病人问道一些问题，医生不清楚或不懂
得某一方面大量资料。在现病史、过去史、个人史等每一 部分开始时使用。
• 直接提问，用于收集特定的有关细节。
• 注意：避免诱导性提问或暗示性提问、责难性提问，连
续提问。
6．注意系统性和目的性
杂乱无章的重复体温会降低患者对医生的 信心和期望。有时为了核实资料，同样的 问题需多问几次，但应说明，例如：“你 已告诉我，你大便有血，这是很重要的资 料，请再给我详细讲一下你大便的情况。” 有时用反问及解释等技巧，可以避免不必 要的重复提问。
问诊的方法与技巧
1．营造和谐环境，保护患者隐私， 建立良好医患关系
问诊开始，医生应主动创造一种宽松和谐的环境 以解除患者的不安心情。注意保护病人隐私，最 好不要当着陌生人开始问诊。一般从礼节性的交 谈开始，可先作自我介绍，讲明自己的职责。使 用恰当的语言或体语表示愿意为解除患者的病痛 和满足他的要求尽自己所能，这样的举措会有助 于见了良好的医患关系，很快缩短医患之间的距 离
12．关心患者有无经济和精神上的 支持
医师针对不同情况作恰当的解释可使病人 增加对医生的信任。有时应鼓励病人设法 寻找经济和精神的支持和帮助，以及介绍 一些能帮助病人的个体和团体。
13．了解患者的期望、就诊目的和 要求
有时病人被询问病情是一直处于被动的局 面，实际上他可能还有其他目的，如咨询 某些医学问题、因长期用药需要与医生建 立长期关系等。某些情况下，咨询和教育 病人是治疗成功的关键，甚至本身就是治 疗的目标。医生应判断病人最感兴趣的、 想要知道的及每一次可理解的信息量，从 而为他提供适当的信息或指导。
问诊的沟通技巧
问诊的沟通技巧
1.保持积极主动的态度：作为医生或护士，在与病人进行问诊沟通时，要保持积极主动的态度，展现出对病人的关心和关注。
2.倾听和尊重：在问诊过程中，要注意倾听病人的陈述，尊重他们的感受和意见。
不要中断病人的发言，给予他们充分的表达空间。
3.语言简明扼要：在沟通过程中，要使用简单明了的语言，避免使用专业术语或复杂的医学术语，以保证病人能够理解你的意思。
4.明确目的和时间：在问诊开始时，要明确询问病人的目的和问题，并告知问诊的时间安排，以便病人有一个清晰的期望和了解。
5.遵循开放式问题原则：在问诊过程中，要尽量使用开放式问题，可以帮助病人更好地描述症状和感受，而不是仅限于“是”或“不是”等简单答案。
6.注重非语言沟通：除了语言表达外，还要注意病人的非语言沟通，如姿势、表情、眼神等，它们也能传递很多信息。
7.引导和解释: 在问诊过程中，要对病人的情况进行引导和解释，帮助他们更好地理解疾病的原因、治疗方法和预后。
8.合理安排时间：问诊时要合理安排时间，避免匆忙或拖延，尽量给病人充足的时间让他们表达自己的问题和疑虑。
9.尽量避免负面情绪：在问诊中，要尽量避免表现出消极或沮丧的情绪，以免让病人感到压力或担忧。
10.总结和建议：在问诊结束时，要对病人的情况进行总结，并给出相应的建议和治疗方案，以便病人能够清楚地知道下一步的行动计划。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
问诊（病史采集）在中医医师实践技能考试中是必考的内容，而问诊过程中的注意事项则尤为重要。
（一）对危重患者，在作扼要的询问和重点的检查之后，应立即进行抢救，详细的病史与检查可在病情好转后再作补充，以免延误治疗。
危重病患者可能反应迟钝，回答缓慢；或因治疗无望有拒绝、抑郁、孤独等，都应予理解。
并根据不同的情况采取措施，真诚的关心，鼓励和安慰病人，以获取更多的信息。
（二）问诊时医生不要直呼其名，一般应称他为某先生，某同志，要防止对患者有不良刺激的语言和表情，如医生说“麻烦”、“难办”、皱眉、摇头、脚不停地拍击地板或用铅笔敲纸等，这样会增加患者的思想负担，甚至使病情加重。
（三）由于患者不一定能将病情叙述得完全、确切，加之在病程中还可能会发生新的变化，因而在继续接触患者中，对已采取的病史应随时予以补充或更正。
（四）对其它单位转来的病情介绍或病历摘要，只能作为参考，决不能代替临诊医生的亲自问诊。
这一点应提请每位临床医生引起足够的重视。
（五）老年人和儿童老年人因思维缓慢、医学教育|网搜集整理反应迟钝，体力、听力、视力的减退，对问诊有影响。
问诊时应注意简单、通俗，语速要慢，给病人留有足够的思考、回忆时间，必要时予以适当的重复等。
对于不能自述的儿童，要注意代述病史的可靠性。
对能自述者，要充分重视患儿的心理（如怕打针、吃药等），严密观察回答时的反应，以利于判断病史的可靠性。
一问诊的重要性
问诊医生向病人询问病史，是论断的重要方法之一，也是医生接触病人的第一步，病史是指疾病的发生发展及健康状况有关的病史。
深入细致的问诊不但可以摸清病情，而且可为论断或进一步检查提供线索。
临床医生必须在深入了解病史的基础上，详细查体并结合必要的实验室检查和其他检查所见，综合分析后方能做出正确的临床论断。
有些疾病通过病人所提供的典型病史即可做出初步论断。
尽管目前医学迅速发展，新的论断技术不断涌现，精密仪器和实验方法日新月异，但详细询问病史及正确的体格检查，仍然是论断疾病的最重要。
最基本的手段。
单纯和片面地依赖仪器或实验室检查而忽视详尽的问疹和查体，是一种错误倾向，常会导致误诊或诊。
在战时或条件简陋的情况下，问诊和体格检查尤为重要。
任何时候问诊都是医生必须熟练掌握的基本功，可以说任何先进仪器和设备都不能替代问诊的重要作用。
二问诊方法
问诊应直接询问对自己病情最清楚。
体会最深刻的病人。
当病情危重。
意识不清。
小儿。
精神失常。
聋哑者不能亲自叙述时，则由最了解其病情的人代述。
采集病史时，一般不应打断病人的陈述。
但问诊进又应按病人谈话内容及文化水平。
生活习惯。
对问题的理解及表达能力，采取不同的询问方法。
若陈述病情过于简单，需启发帮助者，应让他充分说明病情经过。
当所谈离题太远时，应引导病人叙述与本病有关的问题，切忌暗示性提问或有意识地诱导病人供给合乎医生主观印象所需要的材料。
如心前区绞痛病人，不应问:“心前区痛向在肩放散吗?”而应问:“心前区痛时，还有哪个部位痛?”以免影响病史的真实性。
病史采集不仅限于查体以前进行，在体格检查中。
检查后及诊治过程中，都应根据需要，加以补充或深入追询，以充实病史内容。
问诊完毕后，将病人所述，按时间先后。
症状主次加以整理。
对病人所提出的病名。
治疗用药记录时应冠以引号。
三问诊注意事项
（一）询问病史时首先要有高度的同情心和责任感。
态度必须和蔼。
庄重。
体贴耐心。
言语通俗，避免用医学术语。
对恶性疾病的论断，对病人应保密，但必须对其家属或领导说明病情与预后。
（二）应专心听病人叙述。
对病人的俗语。
方言要细心领会其含义，但记录时须应用医学术语。
（三）对某些问题可婉转探询，如对精神病或性病史，可间接询问与该病有关的症状，使病人容易接受，并可得到真实的材料。
（四）对危重病人需紧急处理时，应简单地询问主要症状及经过，结合必要的体格检查首先给予急救处理，待病情稳定后再作详细问诊。
（五）病人如有其它医疗单位论断证明或病情介绍，可供参考。
（六）有关病人的隐私应为其保守秘密，这是医生的职业道德。
四内容
按一定顺序询问病史，才能取得完整的资料。
问诊内容包括:一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。
（一）一般项目
包括姓名、性别、年龄、婚否、籍贯、民族、部别(工作单位)、职业(详细的职业及工种)、现住址、就诊或入院日期、病史记录日期、病史叙述者等。
若病史陈述者非本人，则就注明其与病人的关系。
这些项目在疾病的论断和治疗上有一定的意义，应认真逐步填写。
1．姓名记录应确实，并注意音同字不同。
2．性别可以帮助论断，例如甲状腺疾病。
癔病。
女性较男性好发。
3．年龄许多疾病与年龄有一定的关系，如肺结核多见于青年，动脉硬化、癌肿多见于中年以上的人。
应按病人实际年龄填写，不允许笼统写作“儿童”或“成”字。
4．婚否结婚与否对论断妊娠、流产、宫外等不可缺少。
5．籍贯、民族可以帮助了解生活习惯、作为诊断某些疾病的参考。
如长江流域的血吸病；东北、陕西等地区的克山病；牧区容易患的布氏杆菌病。
6．职业某些工种应写清楚从事工作的年限，可供诊断参考。
如坑道作业和矿井工作与矽肺等可能有关。
7．部别(或单位)、现住址也应详细准确，以便随访。
8．入院日期、病史记录日期年、月、日，急诊或危重应注明时、分。
（二）主诉
主诉是病人就诊的主要原因，是感觉最明显、最痛苦的症状，包括一个或数个主要症状及持续时间。
通过主诉可初步判断是哪一种性质（急性或慢性）或哪一系统的疾病。
主诉记载应简练、扼要，用1～2句话，反映疾病的突出问题或概貌，同时注明主诉自发生到就诊的时间。
例如：腹泻、脓血便2天。
咽痛、畏寒、发热两天。
若主诉有几个前后时间不同出现的症状，则应按其发生前后排列，例如：心慌气短1年、下肢水肿5天，又如咳嗽、盗汗5个月，咯血2天。
如病程长、病情复杂，主要症状不突出时，医生可根据其病史中主要的症状或就诊的主要原因加以整理记录。
主诉必须包括症状、部位、时间。