腰腿痛问诊与查体
下肢、臀部疼痛的部位在腰腿痛诊断要点
下肢、臀部疼痛的部位在腰腿痛诊断要点腰腿痛是一类病症的总称，泛指可引起腰腿疼痛的多种伤病，由于痛是由不同损伤所引起，故痛也各有其特点和规律。
分析这些特点和规律，有助于对腰腿痛作出正确的鉴别和诊断。
一：对腰腿痛认识上存在的一些问题（ 1 ）广泛使用骨质增生解释临床症状：实践中常见到，当我们用手法对腰椎病变部位整复松解后，病人症状多可立时缓解或疼痛消除，但影像学检查见增生依旧。
难道增生会一下子被消除？这些现象恰好说明疼痛并非与增生有关。
既然疼痛不是增生所引起，再将主要精力放在医治增生，消除骨刺上还有多少实际意义？（ 2 ）对坐骨神经的概念不清：对于坐骨神经痛，患者只要有下肢疼痛或抬腿受限时，就草率地诊断为坐骨神经痛，我们在对很多坐骨神经痛的病例进行复检、分析和治疗时，发现其误诊率竟达 54.1% ，而被误诊的病例中，与髂胫束有关者占 93.9% 。
二者病源的位置、症状表现、疼痛的位置及围等均有明显差别，只要略作比较是不难鉴别的。
————因为下肢的外侧应包括大、小腿的外侧，而坐骨神经是经大腿后正中达小腿并支配小腿，而不经大腿外侧，大腿外侧的痛又如何能算到坐骨神经上去呢？大腿外侧疼痛多见的是髂胫束损伤所致。
正如前面所述对坐骨神经痛误诊率之高，就不难理解了。
因此，在诊断时应注意解剖关系，不要生搬硬套，冠戴。
（ 3 ）习惯用风湿解释腰腿疼：有些医生既不管疼痛的位置，也不分析疼痛的特点和规律，便给患者带上风湿的“帽子”。
要知道，西医与中医所指的风湿，其概念是不一样的。
西医所指的风湿，是由于细菌感染所引起的一种变态反应，根本无法代表这些腰腿痛的疾患；中医所指的风湿是指由风寒冷湿等气候因素的变化所诱发的疾病。
如一些慢性损伤，劳损等虽有此特点，从中医的角度尚可称之为风湿。
但如前所述，中医对腰痛的分类也不称风湿……。
腰腿痛也远不止这些病，故不能以“风湿”掩盖之。
二：大腿不同方位疼痛的意义根据解剖的规律，对大腿不同方位的疼痛，作出判断是有据可依的，如大腿后侧疼痛的诊断：（1）大腿后侧的肌群：有靠外侧的股二头肌和靠侧的半腱半膜肌，它们由坐骨神经支配。
腰腿痛鉴别诊断
腰腿痛鉴别诊断一、分清两类不同病变（一）病史特点1. 直立或弯腰状态下的活动都能使神经鞘膜外软组织无菌性炎症加剧因为突出的间盘或增厚的黄韧带都是硬膜囊和神经根的刺激物。
越是运动越会加剧疼痛，有时表现为运动之后突发疼痛，仅在静卧时才能缓解这种病理性刺激。
2. 腹压增高对疼痛的影响椎管内病变由于脑脊液压力的增高而对神经根或硬脊膜产生直接加压作用,当神经处于激惹状态时，用力排便、咳嗽、喷嚏等均可加剧疼痛。
此时如果佩戴腰围减轻腰脊柱的轴向压力，则会抵消部分增高的腹压，从而缓解由此引起的疼痛。
而椎管外软组织损害所致的疼痛则少有受到腹压变化的影响。
3. 一日疼痛的变化晨起腰腿痛明显，甚至凌晨时刻因痛醒而不能平卧，须起身活动后方能缓解疼痛，白昼一般工作与活动无妨碍。
这是腰椎管外软组织损害性疼痛的特点。
而腰椎管内病变患者在一日之中晨起乃是腰腿感觉最佳时刻，无痛或轻微疼痛，如下床活动则以下午或晚上疼痛最为明显，坐位姿势也使疼痛更快加重。
显然这与腰椎间盘承受轴向压力的变化密切相关。
4.下肢疼痛的性质下肢疼痛可由椎管内椎窦神经所支配的硬脊膜、后纵韧带、黄韧带区域受刺激引起牵涉痛，还可由神经根受累导致的放射痛，或椎管外肌肉、韧带损害所致神经干支的刺激引起放射痛及其本身损害区域引起牵涉痛。
但对其下肢放射痛而言，椎管内病变出现的多为或仅为单节段，并且往往累及下肢远端的神经感觉分布区域，痛麻并存的机率极高。
而椎管外软组织损害出现的下肢放射痛虽也多见，但下肢远端(足部)的感觉缺失较为少见。
临床上牵涉痛出现的机会极多，而下肢痛的部位较模糊，传导至足部不多见，一般为腰部或臀部向下肢后外侧放散至腘窝处。
5. 搬提或支撑重物的影响由于腰椎管内静脉丛的静脉壁内神经末梢受到机械性刺激所引起，而这种刺激来自静脉压升高。
解剖学研究认为脊柱静脉系统与胸腹、骨盆内静脉相交通。
当腹压升高，尤其是在腰部持重时，胸腹部肌肉作强力收缩，几乎可使椎体静脉丛内静脉压极度升高，若腰椎管内硬膜外静脉椎窦支或背根支原先已存在刺激性损害(如椎管内肿瘤、椎间盘突出、椎体骨折移位)，此时可以增加受累的硬脊膜与神经根的压力而加剧腰背痛和下肢痛。
腰痛中医诊疗方案
腰痛中医诊疗方案引言：腰痛是一种常见的疾病，常见于现代生活中长时间保持不良坐姿、久坐不动或者过度劳累等情况下。
中医有着丰富的诊断和治疗腰痛的经验，采用综合的中医诊疗方案，可以有效缓解和治疗腰痛症状。
本文将介绍中医在诊断和治疗腰痛中的方法和方案。
一、中医诊断腰痛的方法1.1 望诊中医通过观察患者的腰部状况来判断腰痛的原因和病理变化。
比如，腰部肿胀、发红、皮肤有瘀斑等，可以提示患者有湿热痹阻等疾病。
1.2 闻诊通过闻患者腰部的声音，可以判断是否存在脉络不通等问题。
比如，腰部有咔嗒声，可以提示腰部韧带有损伤或肌肉劳损。
1.3 问诊通过询问患者的病史、腰痛的发生规律、持续时间等，可以了解腰痛的病因及病情轻重。
比如，腰痛是突然发作还是渐进式加重，有无其他不适等。
1.4 切诊通过对患者脉搏的观察和感觉，可以了解腰痛病情。
比如，脉象沉细、弦主，则可能是阳虚内寒所致。
二、中医治疗腰痛的方案2.1 中药治疗中医常常采用中药治疗腰痛，根据腰痛的病理变化和体质辨证施治。
常用的中药有活血化瘀、祛风湿、温肾阳等功效的药物，比如川芎、当归、桂枝、独活等。
具体的用药剂量和方案需要根据患者的具体情况来确定。
2.2 针灸疗法针灸疗法是中医治疗腰痛的常用方法之一，通过针刺患者的穴位来调节体内的阴阳平衡，以达到治疗腰痛的效果。
常用的穴位有膀胱经的大椎、风门、腰阳关等。
针灸治疗需要由专业的中医师来操作。
2.3 推拿按摩推拿按摩是一种通过按摩腰部来促进血液循环、舒缓肌肉，以达到缓解和治疗腰痛的效果。
推拿按摩可以通过揉捏、拨叩、推拿等手法来进行，需要由专业的推拿师来操作。
2.4 调整生活习惯除了中药治疗和针灸推拿，中医还强调腰痛患者的生活习惯调整。
比如，保持良好的坐姿和站姿，避免长时间保持一个姿势不动等。
此外，合理饮食、适度运动也是调整生活习惯的重要方面。
结论：腰痛是一种常见的疾病，中医诊疗方案为腰痛的治疗提供了多种选择和方法。
通过中医的望、闻、问、切诊断方法，可以全面了解腰痛的病因和病情。
腰痛的诊断、鉴别诊断
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腰痛常见的病因病理
腰部结构异常 1、 先天畸形
腰椎骶化 腰骶椎隐性裂 腰椎滑脱 脊柱融合 腰骶角失常
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腰痛常见的病因病理
腰部结构异常 2、后天性异常 骨折后的畸形愈合 强脊炎 后天性脊柱侧弯
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1.什么是传统机械按键设计？
传统的机械按键设计是需要手动按压按键触动PCBA上的 开关按键来实现功能的一种设计方式。
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腰痛常见的病因病理
骨关节感染 骨肿瘤 内脏疾病 营养和代谢障碍
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与疼痛程度相关的因素
病损与疼痛 体质与疼痛 精神状况与疼痛
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腰腿痛的诊断依据
病史与症状 性别、年龄与职业 起病与病程 疼痛性质 伴随症状和疾病 过去史和家族史
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腰腿痛的诊断依据
体格检查（站立位检查） 姿态 运动 步态
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腰痛常见的病因病理
退行性改变 1、退行性改变的定义 2、退行性变和椎间盘突出 3、骨质增生和退性行脊柱炎 4、骨质疏松
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腰痛常见的病因病理
脊柱和软组织损伤 1、急性软组织损伤 2、慢性腰肌劳损 3、腰椎骨折 4、腰椎滑脱 5、间盘突出症
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腰痛常见的病因病理
外感风寒湿 1、寒冷--------刺激 2、寒冷--------降低痛阈 3、潮湿--------增加热传导
腰痛的诊断、鉴别诊断
病因、病理部分
1
概述
腰腿痛不是单一的症状， 多源性 腰腿痛的定义 原因错综复杂 常见病多发病
2
腰腿痛的分类
根据部位可分为 脊柱病腰腿痛 非脊柱病腰腿痛
根据疾病性质可分为 器质性腰腿痛 功能性腰腿痛
3
运动平衡及连接结构---肌肉
腰腿痛的鉴别诊断
腰腿痛的鉴别诊断随着工作和休息方式的改变（尤其是电脑普及），腰腿痛越来越成为常见病。
比较常见的疾病为腰椎间盘突出症，但并非所有的腰痛或腿疼都是腰突症，现将常见腰腿痛的疾病要点归纳如下：1腰椎间盘突出症腰腿痛是最常见主要症状,多见于青壮年。
起病急，患者常有腰部扭伤史,损伤后出现严重腰痛,轻者尚可忍受,重者卧床不起,翻身极感困难。
症状可见卧床后疼痛减轻。
数日或数周后感到腿部不适或疼痛,以下腰段椎间盘突出常见:腰4,腰5和骶1神经根受压而出现坐骨神经支配区域痛,表现为沿患侧臀、大腿后侧、小腿外侧和足外侧部麻木或放射痛。
当髓核突出较大或中央型突出,可为两侧下肢疼痛。
严重者可使马鞍区麻痹,大小便困难和双足麻痹。
临床检查可见:腰椎畸形,腰椎间盘突出先有脊柱腰段生理性前曲减少或消失,甚至变为反向性后曲。
由于髓核向后突出,腰部被动前曲可缓解神经根所受的压迫。
腰椎侧曲发生较晚,多数出现在腰腿痛持续时间较久的病例。
当椎间盘突出压迫神经根内下方时(腋下型),脊柱向患侧弯曲;当椎间盘突出压迫神经根外上方时(肩上型),脊柱向健侧弯曲。
腰椎功能活动受限;椎旁压叩痛伴放射痛;直腿抬高试验及加强试验阳性:健侧直腿抬高试验阳性表明椎间盘较大的中央型突出或为腋下型突出,肩上型为阴性。
股神经牵拉试验阳性为上腰部椎间盘突出。
屈颈试验、颈静脉压迫试验阳性,腱反射改变:神经根受压严重或压迫过久,其相应的腱反射消失。
皮肤感觉异常,主要为相应的神经所支配区域皮肤感觉减退或麻木。
中央型突出压迫马尾神经,可出现马鞍区麻木,膀胱、肛门括约肌功能障碍。
上腰部椎间盘突出则股神经受累股四头肌肌力减弱,肌肉萎缩;坐骨神经受累时,腓肠肌张力减弱,拇伸肌肌力减弱,病程久者足背伸肌群萎缩,胫骨前脊突出。
X线检查、MRI、CT检查等均可见腰椎间盘突出改变,肌电图检查可见神经根性损害。
2胸、腰椎椎体结核此病多属继发病变,致病因素是结核杆菌。
患者既往可能患有肺结核史或结核病接触史。
针灸科疑难病例讨论之腰腿痛
李咏梅住院医师：直腿高举试验（Ｌａseｇue氏征）等。这是诊断本病的重要试验。令患者仰卧，使膝伸直，将下肢徐徐抬起，正常可达９０°左右，一般先抬健侧使患者有所准备，然后再抬患侧，往往达不到９０°，这由突出物对神经根压迫的严重程度而定，严重者抬不到３０°即痛。再在下肢抬高到疼痛发生前检查者用手使足背屈，这样会出现疼痛，这称为Ｂragard征或加强试验，过去认为直腿高举试验阴性者可除外腰椎间盘突出，现在已发现在极少数病例，直腿高举试验可为阳性。有时抬健侧时患侧会痛，这称之为Ｌｅwｅｎ征阳性。另一种检查方法称坐位神经根试验，即病人坐位，将膝伸直，逐渐抬起，观察其抬高的度数，这也是牵拉了坐骨神经。股神经牵拉试验，亦称跟臀试验，病人俯卧将足跟推向臀部，如股神经受压，病人会感疼痛。另外，还可做屈颈试验，病人仰卧，检查者一手按住胸部，另一手将头抬起，阳性者出现下肢痛，这也是使神经根受牵拉之故。压迫颈静脉，使硬膜内压力增高，加重突出物对神经根之压迫亦可使疼痛加重，称Naffziger征。
胥梦霞住院医师：椎间盘髓核突出后，可以逐渐萎缩及吸收，纤维环的破损部亦可由纤维组织修复代替，这样，神经根所受的压力也就减轻，症状逐渐缓解，因而初次发作者往往经非手术治疗可以治愈。但由于纤维环上的缺损虽被修补，总是个薄弱环节，一旦再受到损伤，盘内压力增高，就可以再发生突出，因此症状反复，而且越来越重，周期越来越短，有些初次突出严重者，对神经根压力大，症状可以严重到患者难以忍受的程度，另一些患者由于突出物所造成的硬膜外腔与神经根的粘连，使症状始终不能完全消失，凡此种种的变化，使对椎间盘突出症的治疗方法多样，疗效也不一致，意见分歧。
疼痛科查体
六、髋部检查法 －特殊检查
⒈下肢短缩试验 又称艾利斯（Allis）试 验 操作 患者仰卧, 屈髋屈 膝双腿并拢, 两足并齐放 于床面, 观察两膝高度 阳性体征 一侧低于另 一侧膝 临床意义 髋关节后脱 位或股骨、胫骨短缩
2024/8/1
股骨大转子位置的测量方法
⒈髂坐连线: 又称奈拉通（Nelaton）线 患者仰卧，髂前上棘与坐骨 结节应通过大转子顶点 阳性体征 大转子上移 临床意义 髋关节后脱位 或有移位的股骨颈骨折
阳性表现: 颈部及上肢 疼痛或（和）放射痛加重 临床意义: 神经根型颈椎 病
⒉臂丛神经牵拉试验（颈脊神经根张力试验）
操作: 患者坐位，头微屈 ，医者立于被检侧，一手 将患者头部推向对侧，同 时另一手握患侧腕部对抗 牵引 阳性表现: 患肢放射痛或 麻木 临床意义: 神经根型颈椎 病
二.肩部特殊检查
⒍半月板重力试验
操作 检查外侧半月板时, 患者 侧卧位, 将大腿垫高, 使小腿 离开床面, 嘱患者作膝关节屈 伸运动, 使外侧半月板受到挤 压和研磨；检查内侧半月板, 嘱患者反方向侧卧, 上面的腿 略外展, 作膝关节屈伸活动, 使内侧半月板受到挤压和研磨
阳性体征 外（内）侧发生疼痛 或出现弹响即为阳性征
又称侧方挤压试验、侧副韧带紧张 试验，
操作 检查时患者仰卧位，膝关 节伸直，如检查内侧副韧带， 医者一手置患者膝外侧推膝部 向内，另一手拉小腿外展
阳性体征 痛
产生松动感和内侧疼
临床意义 撕裂
膝内侧副韧带损伤或
反之提示: 膝外侧副韧带损伤或撕 裂
2024/8/1
⒊抽屉试验
操作 检查时患者仰卧位, 双膝屈曲90°, 医者用大腿 压住患者的足背, 双手握住 小腿近端用力前后推拉
针灸科疑难病例讨论之腰腿痛
针灸科疑难病例讨论之腰腿痛Updated by Jack on December 25,2020 at 10:00 am疑难病例讨论记录科室：针灸科床号：53可完全为纤维组织和软骨细胞所替代，椎间盘高度减少。
纤维环发育到２０岁左右也终止了，开始变性的时间可能较髓核更早一些。
纤维环虽甚坚固，但在剧烈运动时可引起邻层纤维在交叉处的互相摩擦，以致有纤维变性和透明变性，最后可致纤维环破裂，并可在纤维层间发生向心性的裂缝，此种裂缝一般多在纤维环的后外侧，髓核即可由裂缝突出，到４０岁以上，纤维环的变性更为明显。
在软骨板上有残留的从椎体进入椎间盘的血管管道，为一薄弱部，椎间盘物质亦可通过此管道疝入椎体内，这是Sｃhmorl结节的由来。
王凯住院医师：左侧比右侧多，可能因大多数人均喜欢右侧用力，这样右侧腰背肌较发达，紧张、椎间盘受到的压力向左侧传而在左侧突出之故。
下腰椎是最常见的突出部位，有人统计可达９８％，而腰４、５占６０％。
李咏梅住院医师：直腿高举试验（Ｌａseｇue氏征）等。
这是诊断本病的重要试验。
令患者仰卧，使膝伸直，将下肢徐徐抬起，正常可达９０°左右，一般先抬健侧使患者有所准备，然后再抬患侧，往往达不到９０°，这由突出物对神经根压迫的严重程度而定，严重者抬不到３０°即痛。
再在下肢抬高到疼痛发生前检查者用手使足背屈，这样会出现疼痛，这称为Ｂragard征或加强试验，过去认为直腿高举试验阴性者可除外腰椎间盘突出，现在已发现在极少数病例，直腿高举试验可为阳性。
有时抬健侧时患侧会痛，这称之为Ｌｅwｅｎ征阳性。
另一种检查方法称坐位神经根试验，即病人坐位，将膝伸直，逐渐抬起，观察其抬高的度数，这也是牵拉了坐骨神经。
股神经牵拉试验，亦称跟臀试验，病人俯卧将足跟推向臀部，如股神经受压，病人会感疼痛。
另外，还可做屈颈试验，病人仰卧，检查者一手按住胸部，另一手将头抬起，阳性者出现下肢痛，这也是使神经根受牵拉之故。
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腰腿痛问诊与查体
腰腿痛的病人几乎占疼痛门诊病人的四分之一。
引起腰腿痛的骨科疾病有非常多的种类，有神经病理性疼痛、炎性疼痛及混合性疼痛，在看腰腿痛门诊时，问诊和查体非常重要，针对多方面进行问询，可以做出正确的判断。
问诊
1.要询问所从事的职业，许多腰腿痛的发生与职业有关，或与长期从事的固定性劳动姿势有关，如从事办公室工作的人容易发生脊柱早期退行性改变，流水线作业者容易发生腰背部纤维组织炎等。
2.外伤史：早年外伤常常是发生腰腿痛的主要原因，尤其是反复多次的腰部外伤，会造成腰部各组织的损害，遗留长期腰痛，也往往会由于一次性严重外伤造成损害。
3.疼痛部位：让患者用手指指出疼痛的部位，确定相应的解剖位置。
放射的区域，有无其他伴随症状放射的区域：①大腿后侧至腘窝——L3/L4段，②大腿后外侧————L3/L4段，③放射到小腿————L4/L5段，④单纯下腰臀部到臀横纹——L5/S1。
4.常问几个几种情况痛不痛：⑴站起来的时候。
⑵弯腰的时候。
⑶起床、转身的时候。
⑷休息的时候。
⑸上下楼梯的时候。
⑹久站、坐痛不痛。
⑺疼痛加重的时候你会怎么做？躺下、停下、坐下还是走动。
一般来说，机械源性疼痛会因为活动而加重，随休息而缓解，如盘源性疼痛。
小关节的疼痛会因为晨起起床时、突然的转身时和弯腰而加重疼痛。
而内脏牵涉性疼痛不会因活动而加重，也不会因休息而缓解，如十二指肠溃疡。
累积神经根的神经纤维瘤往往需要不停的走动来驱赶疼痛。
肿瘤性的疼痛与活动关系不大，静息痛、夜间痛更多见。
查体
1.看面容，存在痛苦、憔悴、焦虑面容。
眼圈灰暗弹性差。
2.看坐姿，看脊柱有无侧弯、反弓、凹陷、两侧的肌肉有无绷紧挛缩。
3.看步态：观察患者是否存在避免疼痛的步态，如髋关节或膝关节疼痛步态？是否存在神经受损的步态，如僵硬或痉挛？是否存在提示椎管狭窄的购物车体位？
4.看外形：有无斜颈、两肩是否水平，脊柱有无侧弯反弓、足尖的朝向是否向前。
从后方和侧方观察是否存在脊柱畸形。
皮肤色素沉着斑想到神经纤维瘤。
腰骶部
的脂肪瘤或多毛斑提示深部的骨性畸形如隐形脊椎裂伴随或不伴随神经性瘤（栓系综合征）。
5.看活动范围：观察前屈、后仰、侧屈和旋转的范围，腰部僵直的悄况下脊柱前屈明显受限、前屈活动时多偏向疼痛侧，常见于椎间盘突出所致的根性疼痛，全脊柱僵硬是强直性脊柱炎晚期的特征。
6.查后背：人体以脊柱为中轴，为分节性结构，例如椎骨、肋骨、神经节段等在发生上及构造上都是循身体纵轴依次排列。
①检查脊柱有无侧弯——中、食指分开放在胸椎棘突的两侧，从上向下，由轻到重滑摸到腰骶部。
②检查棘突有无侧弯——拇指指腹放在胸椎上位段，抵住棘突一边慢慢滑下，再对侧。
7.指压：拇指按压寻找压痛点：按压棘突的顶部和上下左右，按压棘突旁2cm的关节囊，按压L3、L4、L5、S1的横突尖部，按压腰骶部和骶髂关节、髂嵴唇，按压梨状肌及出口、臀中肌的起止点、臀上皮神经的分布区、髂胫束、坐骨结节、臀横纹的出口，看有无深压痛和放射痛，挛缩点。
如拇指腹未找到阳性点，可用指尖稍用力寻找。
8.虚拳叩击寻找痛区。
在棘突线上——L5/S1段、L5/L4段、L4/L3段，看棘突、棘间、棘上有无痛，临床以L5/S1段多见。
两边横突——L5/S1横突部、L5/L4横突部、L4/L3横突部，看是局部疼痛还是放射性。