重叠感染SEN病毒对乙肝后肝硬化发展的影响
肝硬化的常见并发症附英文出处
肝硬化的常见并发症肝硬化(hepatic cirrhosis)是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。
引起肝硬化的病因很多，包括化学物质(如酒精、脂肪和某些药物）、病毒、有毒金属及自身免疫性肝病。
肝硬化往往因引起并发症而导致个体死亡，食管胃静脉曲张破裂出血为肝硬化最常见的并发症，而肝性脑病是肝硬化最常见的死亡原因。
下面我们来讨论肝硬化的常见并发症。
肝性脑病肝性脑病（HE）是一种常见于肝硬化患者的综合征。
肝性脑病定义为肝功能不全或门体静脉分流所致的一系列神经精神综合征，其主要临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷。
肝性脑病的分类方法有多种。
该综合征可看作由三个独立的临床实体组成：A型为急性肝衰竭相关的HE，B型为门体分流相关的HE，C型为肝硬化基础上发生的HE。
有些权威将肝性脑病定义为急性或慢性；偶发性，反复发作或持续性。
肝性脑病的临床特征肝性脑病呈一系列神经精神异常，从轻微的精神变化到发展为扑翼样震颤、嗜睡，进而昏迷，引起患者的肝功能受损和门体分流。
肝性脑病的症状分级根据West Haven分类系统，如下所示：肝性脑病的实验室检查异常结果◆血氨水平升高是肝性脑病患者典型的实验室异常报告。
这一发现可能有助于正确诊断出现精神状态改变的肝硬化患者。
检查血氨水平时，必须测定动脉或游离静脉血标本。
◆经典的肝性脑病脑电图（EEG）变化是高幅低频波和三相波。
然而，检查结果并不是特异性的，可能受代谢和药物因素的影响。
EEG可能有助于排除精神状态改变的肝硬化患者的癫痫活动。
◆当肝性脑病的诊断存疑时，计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）有助于排除颅内病变或占位性病变。
MRI的T1加权像显示苍白球高信号具有额外优势。
自发性细菌性腹膜炎(SBP)自发性细菌性腹膜炎（SBP）是一种常见的严重肝硬化并发症。
自发性细菌性腹膜炎（SBP）指无腹腔脏器穿孔而发生的腹膜急性细菌性感染，典型症状为发热、腹痛和腹部压痛。
病毒性肝炎【104页】
戊肝
五、戊型病毒性肝炎
● 戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎
● HEV为单股线状正链 RNA病毒， 现暂归类于嵌杯病毒科。
● 其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类 似，不转为慢性。
● 抗-HEV：
抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值
抗HEV-IgG：HEV感染后可长期存在，可用于流行病学调查
也是直接反应病毒复制的指标之一
（8）HBxAg：也可作为病毒复制的标志
HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水 平，并对宿主癌基因可能有激活作用。
乙肝
●介绍三个概念：
① “两对半”
② 血清抗原—抗体转换率：HBeAg 抗-HBe
③ “转 阴” 常用指标：血清HBeAg抗原—抗体转换率
HBV DNA 阴转率
3. 易感人群： 人群普遍易感。HCV感染的母亲所生婴儿感染率高
（三）发病机理
丙肝
与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为主
（四）临床特点
潜伏期：2～26周，平均8周
① 隐性感染者及慢性无症状HCV携带者多见
特
② 急性丙肝较少见
点 ③ 慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿，
临床症状及ALT升高水平较乙肝轻。
（1）HBsAg 曾用名：HA、澳抗 ●出现时间：HBV感染后2～6个月（潜伏期）
●持续时间：
急性自限性肝炎：6个月内可消失
慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性
●HBsAg 有抗原性而无传染性
HBV S 基因
整合
肝细胞 DNA
持续表达
乙肝
HBsAg “空心汤团”
●HBsAg 的亚型 长江以北
肝硬化的遗传因素与家族史
肝硬化的遗传因素与家族史肝硬化是一种严重的肝脏疾病，它会导致肝脏组织逐渐受损，形成纤维化和结节，最终影响肝脏的功能。
尽管肝硬化的发病原因复杂多样，但遗传因素和家族史在其发展中起着重要的作用。
遗传因素在肝硬化的发生中扮演着重要的角色。
研究表明，某些基因突变或多态性与肝硬化的风险密切相关。
例如，肝纤维化相关基因如TGF-β1、COL1A1、COL1A2等，在肝硬化的发展过程中扮演着重要的角色。
这些基因的突变或多态性可能导致肝脏纤维化的加速和进展。
此外，家族史也是肝硬化的一个重要影响因素。
如果一个人有家族中存在肝硬化的成员，那么他或她患上肝硬化的风险将明显增加。
这是因为家族中可能存在一些共同的遗传变异或环境因素，这些因素可能导致肝硬化的发生。
例如，家族中可能存在一些共同的生活习惯、饮食结构或药物使用，这些因素都可能对肝脏健康产生负面影响。
然而，肝硬化的遗传因素与家族史并非单一决定因素。
环境因素和个体行为也在肝硬化的发展中起着重要的作用。
例如，长期暴露于酒精、病毒感染（如乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒）或药物滥用等因素，都可能导致肝脏受损和肝纤维化的发生。
因此，在肝硬化的预防和治疗中，除了关注遗传因素和家族史外，还应该重视环境因素和个体行为的干预。
针对肝硬化的遗传因素和家族史，我们可以采取一系列的预防和干预措施。
首先，了解家族史对于个体的健康非常重要。
如果家族中有肝硬化的病例，个体应该更加关注自己的肝脏健康，定期进行体检和肝功能检查，及早发现和干预潜在的问题。
其次，保持良好的生活习惯和饮食结构，避免暴饮暴食、过量饮酒和吸烟等不良习惯。
此外，避免接触可能对肝脏有害的环境物质，如有害化学物质和毒素等。
综上所述，肝硬化的遗传因素和家族史在其发展中起着重要的作用。
了解个体的遗传背景和家族史对于预防和干预肝硬化具有重要意义。
除了遗传因素和家族史外，环境因素和个体行为也是肝硬化发展的重要因素。
因此，我们应该采取综合措施，包括定期体检、良好的生活习惯和环境保护，以预防和控制肝硬化的发生。
病毒性肝炎
单股正链RNA基因组（9.4kb）
图 HCV示意图
HCV基因组
编码区
非编码区
核蛋白（C）区 5′端非编码区（5’NCR） 包膜蛋白（E）区 3 ′端非编码区 P7蛋白区 （ 3’NCR） 非结构（NS）区 分为NS2、NS3、NS4、NS5等区 NS4和NS5都可分出A、B两区。
五种主要肝炎病毒
HAV 发现
73年Feiston
嗜肝RNA 病毒科 无包膜 球形核衣壳 （27～32nm）
HBV
70年Dane
HCV
89年Chroo
HDV
77年Rizzeetto
HEV
83年Reyes
归属
嗜肝DNA病毒科
黄病毒科 包膜 核心 （55nm）
卫星病毒科
杯状病毒
结构
包膜：HbsAg 核心：HBcAg、HBeAg 、 DNA、DNA-P （Dane颗粒42/27nm）
单股线状RNA，全长7478个核苷酸组成。
电镜下可见空心和实心两种颗粒存在
实心颗粒：成熟、完整 的病毒颗粒，有传染性 空心颗粒：不完整的病 毒颗粒，仅含衣壳蛋白， 无核酸，无传染性
HAV电镜照片（无包膜，球形，20面对称体颗粒）
HAV分为7个基因型，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅶ来自人类，ⅣⅤⅥ猿猴 HAV能感染人的只有1个血清型，只有1个抗原抗体系统 IgM型抗体仅存在于起病后3～6个月之内，是近期感染的标志 IgG型抗体可保存多年，是既往感染或免疫接种后的标志 耐酸、耐碱、耐乙醚、耐热。80℃5分钟或100℃1分钟全部灭 活。对紫外线敏感。室温生存1周，干粪25℃生存30天，贝壳
血清中HCV Ag含量很低，检出率不高 抗HCV不是保护性抗体，是HCV感染的标志 抗HCV IgM在发病后即可检测到，一般持续1～3个月 如果抗HCV IgM持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢 性
慢性乙型肝炎并戊型肝炎病毒感染致乙型肝炎病毒再复制一例
慢性乙型肝炎并戊型肝炎病毒感染致乙型肝炎病毒再复制一例杜卫星;叶青【摘要】目的探讨慢性乙型肝炎(乙肝)重叠戊型肝炎(戊肝)病毒感染对乙肝病毒复制的影响.方法对1例慢性乙肝重叠戊肝病毒感染患者的诊治过程及相关检查结果进行分析.结果本例因发现乙肝病毒标志物阳性15个月,乏力、食欲缺乏、尿黄3d 入院.入院完善医技检查后发现乙肝重叠戊肝感染,长期口服阿德福韦抗病毒治疗,考虑耐药,进一步检测乙肝病毒耐药位点,未发现乙肝病毒对阿德福韦耐药,最后明确为慢性乙肝重叠戊肝病毒感染致乙肝病毒再复制.结论慢性乙肝重叠戊肝病毒感染可促进乙肝病毒复制,加重病情.【期刊名称】《临床误诊误治》【年(卷),期】2012(025)006【总页数】3页(P9-11)【关键词】肝炎,乙型,慢性;肝炎病毒,戊型;病毒感染;肝炎病毒,乙型;病毒复制【作者】杜卫星;叶青【作者单位】442000湖北十堰,湖北医药学院附属人民医院感染性疾病科;442000湖北十堰,湖北医药学院附属人民医院风湿免疫科【正文语种】中文【中图分类】R512.62;R512.65慢性乙型肝炎(乙肝)并戊型肝炎(戊肝)病毒感染，常常发生一种病毒抑制另一种病毒复制的现象，易导致病情加重，甚至发展为重型肝炎。
戊肝病毒容易影响乙肝病毒，多数报道认为戊肝病毒可能抑制乙肝病毒的复制。
近期我院收治慢性乙肝重叠戊肝病毒感染致乙肝病毒再复制1例，现分析报告如下。
1 病例资料男，47岁。
因发现乙肝病毒标志物阳性15个月，乏力、食欲缺乏、尿黄3 d入院。
患者15个月前体检发现乙肝病毒标志物HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性，肝功能异常(具体不详)，HBV-DNA 1.12×106copy/ml，无明显不适症状，在当地医院按乙肝口服阿德福韦(亿莱芬)抗病毒治疗，病情稳定。
1个月前复查肝功能正常，HBV-DNA＜500 copy/ml，坚持口服阿德福韦抗病毒治疗。
3 d前因食用冰箱中冷藏的酸奶(自诉未过期)后感乏力，以双下肢为甚，休息后不能完全缓解，食欲下降，食量减少，尿黄且进行性加深，皮肤、巩膜黄染，无明显恶心、呕吐，无畏寒、发热，无皮肤瘙痒，自认为感冒，自服速效伤风胶囊、维C银翘片治疗3 d，症状略好转，来我院就诊。
5种嗜肝病毒的再认识
5种嗜肝病毒的再认识一、甲肝病毒：消化道传播，多祸害青少年在上个世纪初就有学者提出病毒感染可引起肝炎发生，1947年提出把经消化道传播的肝炎称为“甲型肝炎”，把经血液传播的肝炎称为“乙型肝炎”。
1973年Feinstone用电镜在肝炎患者的粪便中发现了病毒颗粒，并从狨猴的肝组织中分离并纯化出了同样的病毒颗粒，最终证实该病毒可致肝损伤，被命名为甲肝病毒。
甲肝病毒为单股RNA，含7.4kb碱基对，呈球形，直径为27～32nm。
病毒经消化道传播，1988年我国上海发生甲型肝炎爆发流行，感染人数达30万之众。
经流行病学调查发现，此次甲型肝炎流行是患者进食被甲肝病毒污染的毛蚶所致。
甲型肝炎的临床特点是，急性起病，以青少年为疾病高发人群，感染后可获持久免疫，不会转为慢性。
血清抗-HAV IgM阳性可明确诊断。
甲肝可接种疫苗预防，2009年我国已将甲肝疫苗列入儿童计划免疫。
二、乙肝病毒：肝硬化肝癌之祸首，抗病毒治疗是根本1965年美国科学家Blumberg在澳大利亚土著人的血清中发现“澳大利亚抗原”，即乙肝表面抗原。
1970年英国科学家Dane在电镜下首次发现乙肝病毒的完整颗粒，又称Dane颗粒。
现已知乙肝病毒为部分双链环状DNA，基因组长约3.2kb ，可分为多个基因型和基因亚型。
乙肝病毒感染可慢性化，其根源在于HBV cccDNA的存在，HBV cccDNA作为乙肝病毒复制的“种子”存在于肝细胞核内，抗病毒药对其作用甚微或无效。
慢性化的发生率与感染时的年龄有关，新生儿期感染约90%、婴幼儿期感染为25%～30%、5岁以后感染为5%～10%可形成慢性化。
慢性乙肝可发展为肝硬化和肝癌，若不治疗干预，肝硬化的年发生率为2%～10%，肝癌的年发生率为0.5%～1.0%；肝硬化形成后，肝癌的年发生率上升为3%～6%。
肝癌患者有80%以上与乙肝有关。
抗病毒治疗可以有效控制病情，降低或延缓肝硬化进程，减少肝癌的发生。
推荐抗病毒药有恩替卡韦、替诺福韦、丙酚替诺福韦、艾米替诺福韦和聚乙二醇干扰素。
肝硬化并发肝肾综合征患者U-mAl_及外周血NLR_和血清NGAL_水平变化研究
∗基金项目:贵阳市卫生健康局科学技术研究计划项目[编号: (2021)筑卫建科技合同字第6号]作者单位:550002贵阳市第一人民医院消化内科(田宇,陈燕,周晓倩);贵州医科大学附属医院消化内科(曹佳非)第一作者:田宇,女,41岁,医学硕士,副主任医师㊂E-mail: Guiyang_tianyu@通讯作者:周晓倩,E-mail:ZhouxQian112@ ㊃肝硬化㊃肝硬化并发肝肾综合征患者U-mAl及外周血NLR和血清NGAL水平变化研究∗田宇,陈燕,曹佳非,周晓倩㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀目的㊀探讨肝硬化并发肝肾综合征(HRS)患者尿微量白蛋白(U-mAl)及外周血中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)和血清中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(NGAL)水平变化及其临床意义㊂方法㊀2020年1月~2022年1月我院收治的肝硬化并发HRS患者43例和失代偿期肝硬化患者43例,使用全自动特定蛋白分析仪测定尿U-mAl水平,使用全自动血细胞分析仪检测外周血淋巴细胞计数和中性粒细胞计数,并计算NLR㊂采用ELISA法检测血清NGAL水平㊂采用Pearson相关性分析,应用受试者工作特征(ROC)曲线评价U-mAl㊁NLR和NGAL单独或联合诊断肝硬化并发HRS的效能㊂结果㊀肝硬化并发HRS患者尿U-mAl㊁NLR和血清NGAL水平分别为(25.7ʃ5.3)mg/24h㊁(3.8ʃ0.8)和(31.8ʃ6.5)ng/mL,显著高于肝硬化患者ʌ分别为(18.9ʃ3.4)mg/24h㊁(3.1ʃ0.6)和(26.1ʃ4.8)ng/mL,P<0.05ɔ;肝硬化并发HRS患者U-mAl水平与NLR或NGAL水平呈正相关(r=0.470㊁r=0.476,均P<0.001),NLR水平与NGAL水平呈正相关(r=0.752,P<0.001);分别以U-mAl=25.0mg/24h㊁NLR=3.5和NGAL=29.2ng/mL为截断点,它们单独诊断HRS的AUC分别为0.741㊁0.733和0.734,差异均无统计学意义(P>0.05),采用U-mAl㊁NLR和NGAL联合诊断HRS的AUC为0.870,其敏感度为0.973,特异度为0.767,联合诊断的AUC显著大于各指标的单独检测(Z=3.047㊁Z=3.039㊁Z=2.806,P=0.002㊁P=0.002㊁P=0.005)㊂结论㊀采用尿U-mAl及外周血NLR和血清NGAL联合检测诊断肝硬化并发HRS具有简单㊁实用㊁可行的特点,值得临床验证㊂㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀肝硬化;肝肾综合征;尿微量白蛋白;中性粒细胞/淋巴细胞比值;中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白;诊断㊀㊀DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2023.06.023㊀㊀Changes of urine U-mAl,peripheral blood NLR and serum NGAL level in patients with cirrhosis and complicated hepatorenal syndrome㊀Tian Yu,Chen Yan,Cao Jiafei,et al.Department of Gastroenterology,First People's Hospital,Guiyang 550002,Guizhou Province,China㊀㊀ʌAbstractɔ㊀Objective㊀The aim of this study was to explore the changes and clinical implications of urine microalbumin (U-mAl),peripheral blood neutrophil/lymphocyte ratio(NLR)and serum neutrophil gelatinase-associated lipocalin(NGAL) level in patients with cirrhosis and complicated hepatorenal syndrome(HRS).Methods㊀43patients with cirrhosis and complicated HRS,and43patients with decompensated cirrhosis were admitted to our hospital between January2020and January 2022,and urine U-mAl level was detected by full-automatic specific protein analyzer.The peripheral blood lymphocyte count and neutrophil count were detected by full-automatic blood cell analyzer,and NLR was calculated.Serum NGAL level was detected by ELISA.The correlation was analyzed by Pearson and the diagnostic efficacy was evaluated by receiver operating characteristic (ROC)curves.Results㊀Urine U-mAl level,the NLR and serum NGAL level in patients with cirrhosis and HRS were(25.7ʃ5.3)mg/24h,(3.8ʃ0.8)and(31.8ʃ6.5)ng/mL,significantly higher than[(18.9ʃ3.4)mg/24h,(3.1ʃ0.6)and(26.1ʃ4.8)ng/mL,respectively,P<0.05]in patients with decompensated cirrhosis;urine U-mAl level was positively correlated to NLR or serum NGAL level(r=0.470,r=0.476,both P<0.001),and the NLR was also positively correlated to serum NGAL level (r=0.752,P<0.001)in patients with cirrhosis and HRS;the AUCs were0.741,0.733and0.734(P>0.05),as urine U-mAlequal to25.0mg/24h,the NLR equal to3.5and serum NGALlevel equal to29.2ng/mL were set as the cut-off-value,inpredicting HRS in patients with cirrhosis,while the AUC was0.870,with the sensitivity of0.973and the specificity of0.767when the three parameters was combined to predict(Z=3.047,Z=3.039,and Z=2.806,all P<0.01).Conclusion㊀Thedetection of urine U-mAl level,peripheral blood NLR and serumNGAL level might be an easy way to predict the occurrence ofHRS in patients decompensated liver cirrhosis,and worthy of further investigation.㊀㊀ʌKey wordsɔ㊀Liver cirrhosis;Hepatorenal syndrome;Microalbumin;Neutrophil/lymphocyte ratio;Neutrophil gelatinase-associated lipocalin;Diagnosis㊀㊀肝硬化是慢性肝脏损伤进展,长期炎症损伤,逐渐导致肝组织纤维化和假小叶形成,使得肝组织结构发生整体缩小和结构紊乱㊂肝硬化早期无明显的临床症状㊂若病情持续发展,则表现为门静脉高压和肝功能严重损伤,常出现消化道出血㊁肝性脑病㊁肝肾综合征((HRS)和癌变等严重并发症[1,2]㊂肝硬化并发HRS的发病原因尚无明确的定论,部分学者认为,其主要发病原因是病情严重,出现大量的腹腔积液,导致有效循环血容量不足㊁肾灌注不足,从而继发肾功能衰竭[3]㊂HRS是严重肝病患者病程后期出现的功能性肾衰竭,主要以肾功能损伤㊁循环功能障碍和血管舒张因子明显异常为特征,常伴随有腹腔积液㊂若未及时采取有效的治疗措施,可在较短时间内死亡[4]㊂因此,寻找有效手段早期诊断HRS,对及时治疗,防止病情快速发展,降低病死率具有重要的临床意义㊂尿微量白蛋白(U-mAl)是指在正常尿液中含量甚微的白蛋白,可早期反映肾脏损伤,临床常用于排查糖尿病肾病㊁高血压病肾损害等肾损伤并发症[5,6]㊂中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)作为全身炎症反应的评价指标之一,其水平升高多见于广泛的组织损伤㊁感染和坏死[7]㊂中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(NGAL)是肾脏结构损伤㊁全身炎症和氧化应激的标志物㊂在正常生理状态下,NGAL在肾小管被降解㊂若肾小管出现损伤, NGAL无法被正常降解,体内NGAL水平则会异常升高[8]㊂本研究检测了肝硬化并发HRS患者尿U-mAl及外周血NLR和NGAL水平,并探讨了各指标诊断HRS的价值,现报道如下㊂1㊀资料与方法1.1病例来源㊀2020年1月~2022年1月我院收治的肝硬化并发HRS患者43例,男性28例,女性15例;年龄为28~69岁,平均年龄为(48.69ʃ10.35)岁㊂依据2019年中华医学会制订的‘肝硬化诊治指南“[9]的标准诊断肝硬化,依据2017年中华医学会制定的‘肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南“[10]的标准诊断HRS㊂肝硬化的病因包括乙型肝炎30例,酒精性肝病10例,原发性胆汁性肝硬化(PBC)3例㊂另按照1:1的比例随机选择同期在我院住院的失代偿期肝硬化患者43例,男性27例,女性16例;年龄为28~70岁,平均年龄为(49.07ʃ10.54)岁㊂肝硬化的病因包括乙型肝炎29例,丙型肝炎1例,酒精性肝病11例,PBC2例㊂排除标准:既往存在肾脏手术史或存在肾脏慢性疾病;存在严重的心脑血管疾病;存在恶性肿瘤;存在血液系统疾病;存在自身免疫性疾病㊂本研究通过我院医学伦理委员会批准,患者或其家属签署知情同意书㊂1.2指标检测㊀使用美国Beckman公司Array360全自动特定蛋白分析仪测定尿U-mAl水平;使用希森美康2800全自动血细胞分析仪检测外周血淋巴细胞计数㊁中性粒细胞计数和单核细胞计数,并计算NLR;采用ELISA法检测血清NGAL㊂1.3统计学处理㊀应用SPSS22.0和MedCalc20.0软件对数据进行统计学分析㊂应用Shapiro-Wilk进行正态性检验,对符合正态分布的计量资料以(xʃs)表示,采用t检验,采用Pearson相关性分析两变量之间的关系;计数资料以%表示,采用x2检验;绘制受试者工作特征曲线(ROC),计算曲线下面积(AUC),进一步计算参数诊断的敏感度和特异度,采用Delong法对各无创指标的AUC进行两两比较㊂以P<0.05为差异有统计学意义㊂2㊀结果2.1两组尿U-mAl及NLR和血清NGAL水平比较㊀肝硬化并发HRS患者U-mAl㊁NLR和NGAL水平显著高于肝硬化患者(P<0.05,表1)表1㊀两组尿U-mAl及NLR和血清NGAL水平(xʃs)比较例数U-mAl(mg/24h)NLRNGAL(ng/mL) HRS4325.7ʃ5.3① 3.8ʃ0.8①31.8ʃ6.5①肝硬化4318.9ʃ3.4 3.1ʃ0.626.1ʃ4.8㊀㊀与肝硬化组比,①P<0.052.2U-mAl㊁NLR和NGAL之间相关性分析㊀经Pearson相关性分析显示,肝硬化并发HRS患者U-mAl水平与NLR或NGAL水平呈正相关(r=0.470㊁r=0.476,均P<0.001,图1),NLR水平与NGAL水平呈正相关(r=0.752,P<0.001,图1)㊂2.3U-mAl㊁NLR和NGAL单独或联合诊断肝硬化并发HRS的效能情况㊀分别以U-mAl=25.0mg/ 24h㊁NLR=3.5和NGAL=29.2ng/mL为截断点,它们单独诊断HRS的AUC分别为0.741㊁0.733和0.734,差异均无统计学意义(P>0.05)㊂以U-mAl㊁NLR 和NGAL 并联的方式联合诊断HRS 的AUC 为0.870,其敏感度为0.973,特异度为0.767,联合诊断的AUC 显著大于各指标的单独检测(Z =3.047㊁Z =3.039㊁Z =2.806,P =0.002㊁P =0.002㊁P =0.005,表2㊁图2)㊂图1㊀U -mAl㊁NLR 和NGAL 之间相关性分析表2㊀U -mAl 、NLR 和NGAL 单独或联合诊断HRS 的效能截断点AUC 95%CI P 值敏感度特异度U -mAl 25.0mg /24h 0.7410.662~0.810<0.0010.6580.849NLR 3.50.7330.654~0.803<0.0010.6990.781NGAL 29.2ng /mL0.7340.653~0.805<0.0010.6990.767联合-0.8700.804~0.920<0.0010.9730.767图2㊀U -mAl㊁NLR 和NGAL 单独(左)或联合(右)诊断HRS 的ROC 曲线3㊀讨论引起肝硬化的病因有很多,各种慢性肝病迁延不愈,都可以导致肝硬化㊂在我国,以乙型肝炎病毒感染为主[11]㊂肝硬化本身呈慢性病程,但出现严重并发症时可突发各种急性症状或危及生命的情况㊂HRS 是失代偿期肝硬化可能会出现的严重并发症之一,其发病机制尚无明确的定论,多数学者认为主要通过以下机制导致HRS 的发生[12-14]:①肝功能异常时,血管收缩因子表达异常,体内血管舒张因子灭活减少,引起体循环血管床扩张,导致肾脏血流改变;②体循环灌注减少导致肾脏血管代偿性收缩,肾血流量减少,肾内血流重新分布,血流自肾皮质向髓质分流,从而减少肾脏血流,尤其是肾皮质灌注不足,导致肾小球滤过率出现异常,继发肾衰竭;③大量腹水引起腹腔内压明显升高,肾血流进一步减少㊂肝硬化患者病情持续进展,肾脏血液循环障碍愈发严重,肾血流量减少,肾血流灌注量严重不足,导致严重脱水,最终出现少尿和无尿等,诱发HRS 的发生㊂HRS 病情发展迅速㊂若早期未及时采取有效的治疗措施,急进型患者将于2周内死亡㊂HRS 的确切发病率和患病率尚无明确的数据,但HRS 约占住院肝硬化难治性腹水患者肾损伤的11%,容易进展为肾衰竭,病死率高,病死率约80%~95%[15]㊂因此,HRS 的早期诊断具有重要的临床意义㊂本研究分析了肝硬化并发HRS 患者尿U -mAl 及外周血NLR 和血清NGAL 水平变化,发现三项指标联合检测对HRS 有较高的诊断效能㊂本组肝硬化并发HRS 患者U -mAl㊁NLR 和NGAL 水平显著高于肝硬化患者㊂U -mAl 是指在人体尿液中出现极少的白蛋白㊂白蛋白是人体血液中最主要的蛋白质,维持机体营养和渗透压㊂由于肾功能正常,且滤过膜完整,蛋白不容易漏出㊂因此,健康生理状态下尿液中甚少出现白蛋白㊂当肾脏发生功能损伤,尤其在早期出现肾功能损伤时,导致滤过膜受损,引起白蛋白从肾小球滤过膜漏出,使U -mAl 水平升高[16]㊂既往研究[17,18]报道,U -mAl 对产后急性肾损伤和痛风患者早期肾损伤具有较高的诊断价值㊂本研究结合上述报道,结果提示U -mAl 可作为肝硬化并发HRS 的辅助诊断指标㊂当肝硬化患者出现早期肾损伤时,引起肾小球基底膜受损,导致基底膜通透性增加,肾小球基底膜负电荷减少,带负电荷的白蛋白很容易透过受损的肾小球基底膜,从而出现在尿液中,使U -mAl 水平升高㊂白细胞是人体免疫系统的重要组成部分,其中中性粒细胞和淋巴细胞占据白细胞成分的90%,且正常人群血液中两者比例较为恒定,即NLR值较为稳定㊂当机体出现严重的组织损伤,则会出现NLR升高[19]㊂NLR 是ICU胃肠疾病㊁肝胆手术和烧伤患者术后发生急性肾损伤的预测因素[20,21]㊂肝硬化并发HRS患者全身炎症加重,导致血液中性粒细胞显著升高,进而导致NLR水平升高㊂NGAL是一种小分子蛋白,在多种组织器官的中性粒细胞和上皮细胞都有表达㊂在正常情况下,NGAL在尿液和血浆中维持一个较低水平,而肾损伤时则在非常短的时间内急速升高,并且释放到尿液和血液中㊂在肾功能异常时,会引起肾小管上皮细胞损伤,分泌大量的NGAL,使间质浸润的中性粒细胞不断死亡,进而抑制炎性细胞损害肾组织,维持肾小管上皮细胞再生功能[22]㊂NGAL 可作为肝硬化并发急性肾损伤的早期生物标志物[23]㊂我们认为,NGAL可作为肝硬化并发HRS的辅助诊断指标㊂肝硬化并发HRS患者会出现肾脏局部缺血或损伤,导致肾脏大量分泌NGAL,并进入尿液和血液㊂本研究经Pearson相关性分析结果显示,肝硬化并发HRS患者尿U-mAl水平与NLR或血清NGAL水平呈正相关,NLR与血清NGAL水平也呈正相关,表明三项指标之间可能存在相互影响的关系㊂进一步进行ROC曲线分析发现,尿U-mAl及外周血NLR和血清NGAL水平诊断肝硬化并发HRS的AUC分别为0.741㊁0.733㊁0.734㊂既往研究[24]报道,血清NGAL是失代偿期肝硬化患者急性肾损伤病情进展的独立危险因素,尿U-mAl对失代偿期肝硬化患者发生HRS有较高的诊断价值㊂本研究结果支持上述报道,提示尿U-mAl与外周血NLR和血清NGAL水平对肝硬化并发HRS有较好的诊断效能,临床可早期采取对症措施进行治疗,以控制病情进一步发展㊂由于本组例数较少,病情可能代表性一般,需要扩大临床验证㊂ʌ参考文献ɔ[1]Roehlen N,Crouchet E,Baumert TF.Liverfibrosis:Mechanisticconcepts and therapeutic perspectives.Cells,2020,9(4):875.[2]Scarpellini E,Luigiano C,Svegliati-Baroni G,et al.Livercirrhosis complications management at the emergency department.Rev Recent Clin 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【肝病】丁肝
丁肝丁型病毒性肝炎是由丁型肝炎病毒与乙型肝炎病毒等嗜肝DNA病毒共同引起的传染病。
主要通过输血和血制品传播，与乙型肝炎的传播方式相似。
HDV与HBV重叠感染后，可促使肝损害加重，并易发展为慢性活动性肝炎、肝硬化和重型肝炎。
丁肝的表现急性丁型肝炎指HDV/HBV同时感染。
潜伏期4～20周。
临床表现及生化特征与单纯急性乙型肝炎相似，可有乏力、食欲缺乏、黄疸及肝脏肿痛等。
部分患者有两个转氨酶高峰。
由于急性乙肝HBV血症时间很短，HDV感染常随HBV的消失而终止，故肝内HDAg 仅一过性阳性，血清抗-HDIgM呈低滴度短暂升高，而后继发的抗-HDIgG出现。
HDV/HBV同时感染多数预后良好，发展为慢性肝炎的危险性不比单纯HBV感染更高，少数患者亦可发展为重型肝炎。
慢性丁型肝炎指在原有慢性HBV感染的基础上又重叠HDV感染，其临床经过主要取决于HDV 感染时HBV感染的状态及肝脏损害程度。
可有如下表现。
(1)自限性丁型肝炎：一般临床症状并不严重，病程较短，也可表现如典型的急性HBsAg阳性肝炎，有自限性恢复的倾向。
HBsAg携带者感染HDV后，首先肝内出现HDAg，紧接着是HDAg血症，血清抗-HDIgM及IgG相继转为阳性。
一旦HDV被清除，抗-HDIgM即随之下降，而抗-HDIgG则可维持高水平数年。
只有少数重叠感染的病人是这种自限性经过痊愈的，多数易发展为慢性肝炎。
(2)慢性进行性丁型肝炎：慢性乙型肝炎或HBsAg携带者又感染HDV时，多表现为临床的恶化，或在慢性过程中类似急性肝炎发作。
肝细胞核内HDAg持续阳性，但血清HDAg仅一过性出现，抗-HDIgM及抗-HDIgG呈高滴度并持续不降。
最常见的组织学改变为慢性肝炎或肝硬化。
临床观察HDV阳性肝硬化组的年龄比HDV阴性组年龄轻的多，说明HDV阳性肝炎较易演变为肝硬化。
(3)HDV与重型肝炎：Govindarajan报告71例急性重型肝炎中，24例(33.8%)血清有HDV标记，而对照组118例普通急性黄疸型乙型肝炎病例，只有5例(4.2%)有HDV标记。
肝炎病毒重叠感染影响乙肝标志物的探讨
肝炎病毒重叠感染影响乙肝标志物的探讨Ξ易宙进1,欧志方2(1.湖南省平江县第一人民医院检验科,湖南平江 414500;2.湖南省资兴市立医院检验科,湖南资兴 423400)[摘要] 目的:探讨乙肝病毒(H BV)与其它型肝炎病毒重叠感染时对血清中乙型肝炎病毒标志物的影响。
方法:采用酶联免疫吸附试验(E LISA )方法,检测H BV 感染者血清中各型肝炎病毒抗体和H BV 标志物,选取其中已确诊为重叠感染者49例为实验组,并从已确诊为单一H BV 感染者中随机抽取68例作为对照组。
结果:重叠感染组血清H Bs Ag ,抗2H BcIgm 等阳性率均明显低于对照组(P <0.05),而抗2H Bs 阳性率则显著高于对照组(P <0.05),其中丙型或戊型肝炎与H BV 重叠感染时,H BeA g 阳性率明显低于对照组(P <0.05)。
结论:其它型肝炎病毒与H BV 重叠感染后,病毒间存在相互干扰作用。
丙型及戊型肝炎病毒与H BV 重叠感染时在一定程序上可抑制H BV 复制。
[关键词] 肝炎病毒;乙型;病毒标志物;重叠感染[中图分类号] R446.6 [文献标识码] A [文章编号] 16732016x (2007)0120080202 近年来,随着新型肝炎病毒的不断发现及其病毒标志物检测敏感度的提高,在同一患者体内检出两种或者两种以上肝炎病毒的现象已不少见,对肝炎病毒相互关系的报道已受到重视。
以本院部分门诊及住院乙肝患者为观察对象,比较不同类型肝炎病毒与H BV 重叠感染时血清中H BV 标志物的检出情况,以探讨H BV 与其他肝炎病毒重叠感染时对H BV 标志物的影响,现报道如下:1 材料与方法1.1 标本选取所有标本按要求采取[1],均来自我院2003年4月～2006年4月确诊的门诊及住院H BV 感染者,其中重叠感染组为某一型肝炎的病毒与H BV 二者标志物阳性,而其它型肝炎病毒标志均为阴性的病例,以排除二重及二重以上感染的干扰共49例;并在同一时期内从单一的H BV 标志阳性的病例中随机抽取68例作为对照组,同时给重叠感染组及对照组的病例检测了类风湿因子、补体与球蛋白,结果都在参考范围内,以排除类风湿因子、补体与球蛋白对酶标检测的干扰,影响实验结果的判断[2]。
肝炎病毒
五、防治原则
治疗：最有效药物IFN，其次病毒唑 预防：血源疫苗：甲醛灭活的HBsAg
基因工程疫苗：酵母菌表达的 HBsAg
第三节 丙型肝炎病毒
(haptitis C virus, HCV)
原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒” NANB HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒
1989年Chiron公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩 血清中成功克隆出与HCV RNA互补的cDNA。
●抗-HBe出现标志着病毒复制减少、传染性降低 病情易加重、易演变为肝硬化、α-干扰素疗 效亦较差
（5）HBcAg
●主要存在于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒 核心中，到血液中即被降解为HBeAg。
一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc
（6）抗-HBc
抗HBc-IgM：HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的指标
第二十八章
肝炎病毒
病毒性肝炎是我国法定乙类传染病
在我国各类传染病中病毒性肝炎
病率最高，流行最广，危害最大
HBV：感染者1.2亿，感染率10% HB患者近3千万
HCV：感染率3% 我国 感染者有4000多万
每年死于肝炎或肝癌 30万人
肝炎：是指一类由各种病因引起的肝脏 炎症病变
常见的有以下几类疾病：
●HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性
并
●抗-HBs：不是能保肯护定性有抗传体染，性出。现后提示病毒已清除，
病情恢复。 ●HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，
但阴性者不能否定有病毒复制。 ●抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBV
DAN检测。 ●抗HBc-IgM（＋）：提示近期有急性HBV感染或慢
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［ 关键词］ Ｓ Ｎ病毒 ；肝炎，乙型，慢性 ；肝硬化；输血 Ｅ ［ 中图分类号］ Ｒ １ ． ［ ７ ３ ７ 文献标识码］ Ａ ［ 文章编号］ １ ０— １８ ２ ０ ）４ ０５ — ３ ０ ０ ２ ３ （０ ８ ０ — ３ １０
Ｅ ｆ ｃ ｏ ｆｅ ｔ ｆ ｖｉ ｕ ｉ ｆ ｃ ｉ ｎ ｌ ｈ ｉ ｉ ｎ ｅ ｆ ｌｉ ｅ ｃ ｒｒ ｏ ｉ ｉ１ ａ ｅ ｔ ｗｉ ｈ ｈ ｏ ｉ ｈ ｐ ｔ ｔ ｓ ｒ ｓ ｎ ｅ ｔ ｏ ｏｌ ｔ ｅ ｎｃ ｄｅ ｃ ｏ ｖ ｒ ｉ ｈ ｓ ｓ 』 ｐ ｔｉ ｎ ｓ ｔ ｃ ｒ ｎ ｃ ｅ ａ ｉ ｉ Ｄ ｐ ｅ ａｒｔ ｎｔ ｏ Ｉ ｚ ｅ ｉ ｕ Ｄ ｅ ｓ ｓ． ｔ ｅ Ｆｉ ｓ ￣ ｆ ｌ ａｔ ｄ Ｈｏ ｐｉｔ ｌ ｏ Ｗ ｎｚ ｏ ｍｅ ｆ ｔＦ ｃｔ ｏ ｓ ｉｓ ａ ｅ ｈ ｒ ｔ ｉ ｉ ｅ ｓ ａ ｆ ｅ ｈ ｕ
肝肝硬化惠者和 ８ ｏ例健康体检 者进行 ＳＮ —／ 亚型的检测 ，并对部 分阳性血清 的Ｐ Ｒ产物进行测序 。结 Ｅ ＶＤ Ｈ Ｃ
果 ：ＳＮ — 在 乙肝 肝 硬 化 惠者血 清 中的检 出率 （ ３ ．％ 高 于慢 性 乙型 肝 炎 患者 （ ２ ．％ ，两者 差 异 有 ＥＶＨ 为 ７８ ） 为 ６４ ） 显著 性 （ ＜ ．５ ，而 ＳＮ — Ｐ Ｏ０ ） Ｅ ＶＤ的检 出率 分 别 为 ３ ．％ ３ ．％ ４ ５ 和 Ｏ ４ ，两者 差 异 无 显著 性 （ Ｏ ０ ） 康体 检 者 Ｐ＞ ．５ ；健 血 清 中， ＥＶＨ Ｄ Ｓ＇ —和 的检 出率 分 别 为 １ ．％ １ ．％ Ｎ ３ ８ 和 ６ ３ ，与上 述 两 组 惠者 相 比差 异 有 显著 性 （ ＜ ．５ ；此 外 ， Ｐ Ｏ０ ） 在 ７ 例 有 输血 史 惠者 和 １０ 无输 血 史 患者 血 清 中，Ｓ Ｎ 总检 出率 分 别 为 ５ ．％ ５ ．％ ７ ９例 ＥＶ的 ３ ２ 和 ５８ ，两者 差 异 无 显著性 （ Ｏ０ ） Ｐ＞ ．５ 。结论 ：重 叠 ＳＮ — 感染 可 能对 乙肝 后 肝硬 化 发展 具有 一 定 的影 响 ，并且 Ｓ Ｎ Ｅ ＶＨ Ｅ Ｖ的主要 传 播 方 式 除输 血 外 可 能还存 在其 他 途 径 。
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第３ ８卷第 ４期 ２０ ０ ８年 ７月
温
州
医 学
院
学
报
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重叠感染 Ｓ Ｎ Ｅ 病毒对 乙肝后肝硬 化发展 的影响
叶 彬 ， 潘 发 愤 （ 温州医学院第一附属医院 感染内科 ，浙江 温州 ３ ５ ０ ） ２ ０ ０
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Байду номын сангаас
［ 摘
要］ 目的 ：通过检测慢性乙型肝炎和 乙肝肝硬化 惠者Ｓ Ｎ Ｅ 病毒 （Ｅ Ｖ 的感染・ ， ＳＮ ） 睛况 了解重叠感染Ｓ Ｎ ＥＶ
对 乙肝后 肝 硬 化 发展 的影 响 。 方 法 ：采 用 巢式 聚合 酶 链 反应 （ Ｐ Ｒ 对 １８例慢 性 乙型 肝 炎 患者 、 ｌ９例 乙 ｎＣ ） ４ １
ｔ ａ ｈ ｔ ｉ Ｈ ａ ｉ ｎ ｓ ３ ．％ ｖ ６ ４ ．Ｐ Ｏ ０ ） ｈ ｒ ｖ ｌ ｎ ｅ ｏ Ｅ ＶＤ Ｈ ｖｒ ｍ ａ Ｗ Ｓ ｓｇ ｉ ｉ ｈ ｎ ｔ ａ ｎ Ｃ Ｂ ｐ ｔ ｅ ｔ （ ７ ８ ｓ ２ ．％ ＜ ．５ ．Ｔ ｅ ｐ ｅ ａ ｅ ｃ ｆ Ｓ Ｎ —／ ｉ ｅ ｉ ａ ｉｎ ｆ —
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