经自然腔道完全腹腔镜早期直肠癌根治术
腹腔镜直肠癌根治术
与麻醉医生协商制定麻醉方案，选择合适的麻醉药物和麻醉方
式，以确保手术顺利进行。
医院设施准备
手术室准备
确保手术室的无菌环境，准备好必要的手术器械 、敷料、药品等。
腹腔镜设备检查
对腹腔镜设备进行全面检查，确保其处于良好状 态，满足手术需要。
人员配备
安排经验丰富的医护人员组成手术团队，确保手 术的顺利进行。
针对现有手术存在的难点和问题，改进和完 善手术技巧和流程是未来的研究方向之一。
开展前瞻性临床研究
探索联合治疗
开展前瞻性临床研究以进一步评估腹腔镜直 肠癌根治术的疗效和安全性。
研究腹腔镜直肠癌根治术与其他治疗手段（ 如放化疗、免疫治疗等）联合应用的效果， 以提高患者生存率和生活质量。
THANKS
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手术缺点
学习曲线长
腹腔镜直肠癌根治术需要较高的手术技巧和经验，学习曲线较长 。
操作复杂
与开腹手术相比，腹腔镜手术操作更为复杂，需要较长时间的学 习和训练。
费用较高
由于腹腔镜手术需要特殊设备和材料，因此治疗费用相对较高。
未来展望及研究方向
扩大适应症
改进手术技巧
随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜直肠癌 根治术的适应症将进一步扩大。
腹腔镜直肠癌根治术
xx年xx月xx日
contents
目录
• 手术适应症和禁忌症 • 手术前准备 • 手术步骤和操作细节 • 手术后管理和康复 • 手术并发症和特殊情况处理 • 手术的优缺点和未来展望
01
手术适应症和禁忌症
适应症
直肠癌淋巴结转移
直肠癌合并肠梗阻
直肠癌T3、T4期肿瘤
直肠癌侵及邻近器官
实验室检查
经自然腔道直肠癌根治术一例报告
经 脐入 路单孔腹腔 镜直肠癌 根治术 ，并经 阴道 取 出手 术标
本 ， 辅 助 Ｔ ｏ ａ ， 部 无 可 见 瘢 痕 。 病 理 诊 断 为 盘 状 隆 无 ｒ ｃｒ 腹 起 型 中 分 化 腺 癌 ， 及 深 肌 层 ， 下 切 端 （一 ） 肠 旁 淋 巴结 侵 上 ，
资料 与 ，移 除标 本 。 近 端 乙状 结 肠 内置 入 ５ｃ Ｃ Ｈ ９ 钉 砧 ， 包 缝 合 ， 毒 ， 入 腹 腔 ， 合 阴 道 后 穹 窿 切 Ｄ２ 荷 消 送 缝
口， 立 气 腹 ， 下行 乙状 结 肠 ． 肠 端 端 吻 合 ， 合 确 切 ， 建 镜 直 吻 无
中腔 外 杂 电 华 镜 科 志（子
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胃肠 外 科 手 术 现 都 可 通 过 腹 腔 镜 或 内镜 来 完 成 。近 年 来 ， 经 自 然 腔 道 手 术 （ ｎ ｔｒ ｌ ｏ ｉ ｉｅ ｔ ａ ｓｕ ｅ ａ ａ ｕ ａ ｒ ｆ ｃ ｒ ｎ ｌ ｍ ｎ ｌ
游 离 乙 状 结 肠 及 其 系 膜 ， 下 显 露 并 保 护 盆 腔 神 经 ， 全 直 向 按
０ ／ １ ， 系 膜 下 动 脉 根 部 淋 巴结 ０ ／ ３ 。 目前 ， 者 已 ５ 肠 患
恢 复 正 常 工 作 和 生 活 ， 妻 双 方 性 生 活 无 不 适 感 ， 报 道 夫 现
腹腔镜直肠癌根治术 ppt课件
腹腔镜直肠癌根治术
❖ 结直肠癌的治疗和预后与诊断时的分期密切相关。 ❖ 目前国内外公认的分期标准是2003年修改的国际
抗癌联盟（international union against cancer ，UICC）和美国肿瘤联合会（american joint committee on cancer，AJCC）联合制定的 TNM分期法和改良版Dukes分期法。 ❖相较之下， TNM分期法的运用更为广泛。
❖ 对于直肠高或中分化腺癌，若肿瘤下切线距肛管 直肠环近端小于1cm，且T1、T2及肛门外括约肌 未受侵犯的T3病例，可考虑行经内外括约肌间切 除术（intersphlncteric resection, ISR）。
❖ 若癌肿距肛缘≥4cm，且局限于肠壁或直径≤3cm， 占≤1/2周肠壁，无膀胱、前列腺、阴道浸润，可 选择行拖出式直肠癌切除术。
腹腔镜直肠癌根治术
腹腔镜直肠癌根治术
❖ 为方便记忆及指导治疗，人们将其总结为如下的 最终分期：
腹腔镜直肠癌根治术
❖ Dukes A期 癌肿浸润深度限于直肠壁内，未穿出深 肌层，且无淋巴结转移。 Dukes B期 癌肿侵犯浆膜层，亦可侵入浆膜外或肠 外周围组织，但尚能整块切除，无淋巴结转移。 Dukes C期 癌肿侵犯肠壁全层或未侵犯全层，但伴 有淋巴结转移。 Dukes C1期 癌肿伴有癌灶附件肠旁及系膜淋巴结转 移。 Dukes C2期 癌肿伴有系膜根部淋巴结转移，尚能根 治切除。 Dukes D期 癌肿伴有远处器官转移、局部广泛浸润 或淋巴结广泛转移，不能根治性切除。
腹腔镜直肠癌根治术
建立通路_Trocar位置
完全经自然腔道的手术——经肛单孔腹腔镜直肠癌根治术
手术图示-游离乙状结肠系膜
手术图示-处理肠系膜下血管
直肠切除重建
于距离直肠癌上缘10cm处离断乙状结肠，近断 端内置入吻合器钉砧后回纳入腹，重新置入PPH扩 肛器，经肛旁左后方置一引流管至盆底，直视下予 直肠远断端荷包缝合，用32号圆形吻合器行结肠直 肠端端吻合。 吻合后可直视下观察吻合口，必要时可手工缝 合加固。肛内置入肛管引流
手术需要注意的事项：
1.术前必须充分评估患者的条件是否合适行PureNOTES手术。即充分考虑到手术的完整切除、标本 的经肛取出、肠管的重建。 2.经肛肿瘤手术必须重视感染和肿瘤的种植的潜在 问题。术前建议应用口服抗生素；术中经肛直视下 在肿瘤标面喷胶、荷包缝合封闭直肠肠腔。 3.必须熟练掌握单孔腹腔镜手术的操作。熟悉经肛 视角下的解剖标志和器官组织的辨认。 4.盆腔手术的操作过程中应利用气体的压力造术腔。 先游离骶前间隙，再分离直肠阴道隔，最后处理直 肠侧附韧带。因为有气体压力的作用，骶骨前间隙 会出现“帐篷样”膨胀效应，使盆腔脏器组织自动 上抬，非常有利于操作者的组织辨认和解剖。
能用硬镜实施NOTES手术吗？
已有人经阴道进行硬镜NOTES手术，如阑尾、 胆囊、甚至肾脏切除术的。 胃肠肿瘤病变能实施NOTES手术吗？由于直肠 肿瘤其部位靠近肠道的出口，有潜在的行硬镜 NOTES手术的条件；故有学者进行动物、尸体、以 及个案病例的尝试。 国内：陈远光（2010）应用自制器械经肛行全 直肠系膜切除术 王锡山（2011）经阴道行直肠癌根治术
手术步骤
1.经肛直肠全层离断 将PPH扩肛器插入肛门并缝合固定于肛周皮肤， 实测肿瘤距肛缘7cm，直肠壁切断线设计为距肛缘 4cm。先用福爱乐医用胶喷洒肿瘤表面，于距肿瘤 下缘1cm处用7 丝线荷包缝合封闭直肠腔，再用医 用胶喷洒一次，再距封闭端1cm处用4 丝线缝合封 闭直肠腔。最后，于距离封闭端1cm处用针式电刀 全层切断直肠壁。插入举宫器。将单孔三通道穿刺 器植入已横断的直肠切口处，恰与PPH扩肛器形成 铆合。
全腹腔镜下NOSES手术在直肠癌中的应用及近期疗效分析
· ２７９·
ｂｅｆｏｒｅ ａｎｄ ａｆｔｅｒ ２４ ａｎｄ ４８ ｈ， ａｂｄｏｍｉｎａｌ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ， ａｎｄ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ａｎａｓｔｏｍｏｔｉｃ ｌｅａｋａｇｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｂｅｔｗｅｅｎ
ｔｈｅ ｓｔｕｄｙ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ （ Ｐ＞０ ０５） ． Ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ ｉｎ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｔｉｍｅ， ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ
ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ ｒａｔｅ ｏｆ ｔｈｅ ｓｔｕｄｙ ｇｒｏｕｐ ｗａｓ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｌｏｗｅｒ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｏｆ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ（２ ２％ ｖｓ．１４ ３％） ， ａｎｄ
ｔｈｅ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ｌｉｆｅ ｓｃｏｒｅ ｗａｓ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｂｅｔｔｅｒ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｏｆ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ， ｗｉｔｈ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ
Ｎａｔｕｒａｌ ｏｒｉｆｉｃｅ ｓｐｅｃｉｍｅｎ ｓｐｅｃｉｍｅｎ ｅｘｔｒａｃｔｉｏｎ
直肠癌为胃肠道最常见的恶性肿瘤之一，发病
性感染、血液系统疾病及精神疾病；③无法配合完
率和致死率均较高。 腹腔镜直肠癌根治术以创伤
成研究；④术前行放化疗及其他治疗；⑤合并影响
小、解剖清晰、恢复快等优点逐渐代替传统的开腹
ｐａｔｉｅｎｔｓ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｒｏｕｔｉｎｅ ｔｏｔａｌ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｓｍａｌｌ ｉｎｃｉｓｉｏｎ ａｎｄ ＮＯＳＥＳ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ． Ｔｈｅ ｓｕｒｇｉｃａｌ
ｉｎｄｅｘ， ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ ｉｎｄｅｘ， ｐａｉｎ ｓｃｏｒｅ， ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ ａｎｄ ｉｍｍｕｎｅ ｉｎｄｅｘ， ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ
结直肠肿瘤经自然腔道取标本术(NOSES)PPT课件
NOSES的相对禁忌证 包 括 肿 瘤 局 部 病 期 较 晚 、 病 灶 较 大 、 肥 胖 患 者 （ BMI ≥30
kg/m2）。 此外，由于目前尚无法证实阴道切口是否会影响女性生育 功能，不建议对未婚未育或已婚计划再育的女性开展NOSES术。
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NOSES术围手术期的护理： （1）心理干预：经阴道手术是一种特殊的治疗方式，患者一方面 担心隐私被暴露，另一方面对手术产生紧张、焦虑、恐惧等情绪， 护理人员应做好术前宣教和心理护理，讲解手术常识、方法、特点 等，消除患者不安情绪，保证睡眠、休息、饮食等，增强机体免疫 力和手术耐受力。 （2）术前护理：做好脐部清洁消毒工作。因为涉及到阴道操作， 所以术前需做阴道分泌物检查，术前3d开始用洁阴液冲洗阴道，1 次/d，术晨进行会阴消毒，然后留置导尿管。无胃肠道动力障碍患 者术前6h禁食固体饮食，术前4h前饮用50ml10%葡萄糖注射液，糖 尿病患者饮用温开水，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率及维 持血压的稳定。术前做好肠道准备，防止出现肠胀气和腹腔感染。
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NOSES术的适应证 首先要符合常规腹腔镜手术的要求。此外NOSES术式本身也有其特殊的 适应证要求，主要包括：肿瘤浸润深度以T2~T3为宜，经直肠NOSES术的标 本环周直径＜3cm为宜，经阴道NOSES术的标本环周直径3-5 cm为宜。但在 临床工作中，还需结合患者的实际情况，根据患者肠系膜肥厚程度、自然 腔道解剖结构等情况，适当扩大手术的适应人群。对于良性肿瘤、肿瘤病 灶较大，无法经肛门切除，或局切失败者，也可行NOSES术。
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（二）腹腔感染： 结直肠手术导致的腹腔感染致病菌多来自胃肠道，以大肠杆菌为主的革兰 阴性杆菌占主导地位。NOSES发生腹腔感染的原因主要包括以下几点：术前肠道 准备不充分、术中无菌操作不规范、术后吻合口漏、腹腔引流不充分等因素。 腹腔感染治疗原则包括一般治疗、全身支持治疗、抗感染治疗、腹腔引流治疗 和手术治疗。一般治疗可卧床休息，宜取30~45度的半卧位，这样有利于腹内 渗出液积聚在盆腔而便于引流，并能使腹肌松弛，膈肌免受压迫，有利于呼吸、 循环的改善。禁食及胃肠减压：减轻肠胀气，改善肠壁血液循环，减少肠穿孔 时肠内容物的渗出，亦可促进肠蠕动的恢复。有吻合口漏存在时腹腔引流极为 关键，可用庆大霉素及生理盐水定期冲洗引流管。也可通过负压作用将蓄积的 液体吸出，使得包裹区域迅速缩小。如腹腔感染症状较重或有腹腔脓肿形成， 经保守治疗无效或症状持续无好转，需行手术治疗。
结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术指南2023(完整版)
结直肠肿瘤经自然腔道眼标本手术指南2023（完整版）近年来，经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surge叩，NOSES；在我国经历了萌芽阶段、起步阶段和发展阶段后，现已进入了成熟阶段［1,2, 3, 4］。
因翼翼高手术创伤小、术后恢复较快、美窑效果好、患者心理障碍小等诸多优势，已经得到国内乃至国际微创外科领域的高度关注与认可［匀。
目前，我国NOSES总例数已经超过4万例，真中结亘肠肿瘤NOSES例数超过3.5万例，井已形成一个全面完整的理论技术体系［6］。
2017年，我国首部《结亘肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识（2017版）》（以下简称《共识》）发布［7］，并于2019茸进行了修订更新［8］。
这两部《共识》对NOSES在结亘肠肿瘤中的应用与推广起到了极真重要的作用。
为进一步促进NOSES技术的规范推广与罔质化普及，中国医师协会结亘肠肿瘤专业委员会、中国抗癌协会大肠癌专业委员会联合中国NOSES联盟，组织近百位领域内专家，共同讨论并形成了《结亘肠肿瘤NOSES指南（2023版）》（以下简称《指南》），对结亘肠肿瘤NOSES的理论体系与技术操作进行全面阐述。
该《f旨南》将为正在开展或即将开展结亘肠肿瘤NOSES的外科医师提供更高力的循证医学证据与实践指导规范。
第－部分结亘肠肿瘤NOSES理论体系－、NO SES及相关技术定义1.NOSESNOSES是使用腹腔镜手术平台、”机器人”手术平台或软质内镜等设备，完成体腔内手术操作（如病灶切除、消化道重建），经自然腔道（直肠、阴道或口腔）取出切除物（标本），体表无辅助切口的手术［坷。
该手术与常规腔镜手术主要区别在于标本经自然腔道取出，避免腹壁取标本辅助切口［10］。
目前，可以开展NOSES的疾病主要涉及到消化系统、泌尿系统及生殖系统等领域，同时也适用于良性疾病的外科治疗［11］。
2.经自然腔道内镜手术经自然腔道内镜手术（natural orifice translumenal endoscopic surge叩，NOTES）是自然腔道手术重要组成部分。
腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南
腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南发表者：刘海6048人已访问前言大肠癌是我国常见恶性肿瘤之一，发病率呈上升趋势。
大肠癌根治术后5年生存率徘徊在50%（直肠癌）至70%（结肠癌）。
目前结直肠癌的诊治仍强调早期诊断和以手术为主的综合治疗。
结直肠癌根治术可选择传统开腹方式和腹腔镜辅助结直肠癌根治术。
腹腔镜结直肠手术在全世界已获得较广泛的开展，是腹腔镜消化道外科中最成熟的手术方式。
现有的临床研究表明腹腔镜结直肠手术的术中和术后并发症与开腹手术无明显差异，而手术时间、术中出血等已相当甚至优于开腹手术。
腹腔镜结直肠手术在操作技术上的可行性、安全性已得到证实。
在治疗原则上，腹腔镜消化道肿瘤手术同样须遵循传统开腹手术的肿瘤根治原则，包括①强调肿瘤及周围组织的整块切除（enblock resection）；②肿瘤操作的无接触原则(no touch principle)；③足够的切缘；④彻底的淋巴清扫。
我国直肠癌多发生于直肠中下段。
直肠癌根治术有多种手术方式，但经典的术式仍然是经腹直肠前切除术（保肛）和腹会阴联合直肠癌根治术（非保肛。
直肠全系膜切除（TME）理念可显著降低直肠癌术后局部复发，提高5年生存率。
腹腔镜直肠癌根治术一样应遵循TME原则：①直视下在骶前间隙进行锐性分离；②保持盆筋膜脏层的完整性；③肿瘤远端直肠系膜全切除或不得少于5cm，远端肠管切除至少距肿瘤2cm。
腹腔镜TME具有以下优势：①对盆筋膜脏壁二层间隙的判断更为准确；②更清晰的显露腹下神经丛，避免损伤；③不用牵拉挤压肿瘤，更符合无接触原则。
手术适应证和禁忌证一．适应证腹腔镜手术适应证绝大多数结直肠癌二．禁忌证1．肿瘤直径大于6cm或/和与周围组织广泛浸润；腹部严重粘连、重度肥胖者、大肠癌的急症手术（如急性梗阻、穿孔等）和心肺功能不良者为相对手术禁忌；2．全身情况不良，虽经术前治疗仍不能纠正者；有严重心肺肝肾疾患，不能耐受手术为手术禁忌。
手术设备与手术器械腹腔镜大肠癌的手术种类主要有：①腹腔镜右半结肠切除术；②腹腔镜横结肠切除术；③腹腔镜左半结肠切除术；④腹腔镜乙结肠切除术；⑤腹腔镜直肠前切除术（直肠癌保肛）；⑥腹腔镜腹会阴联合切除术（直肠癌非保肛手术）。
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经"#$道&全镜早期直肠.柢o术
广东省中医院
万进
术者简介
万进，男，中山大学博士，外科教授。
广东省中医院（广州中医药
大学第二附属医院）胃肠外科主任。
现任广东省抗癌协会胃癌专业委
员会副主委，广东省医师协会微创外科医师工作委员会副主委，广东
省健康管理学会胃肠病专业委员会副主委，广东省医学会胃肠外科学
分常委，广东省抗癌协会大肠癌专业委员会常委。
《消化肿瘤杂志（电
子版）》编委。
发表论文80余篇。
参编《现代外科治疗学》、《胃癌临
床》、《胃癌外科学》、《广东省临床医疗规范操作（普外科分册）》等著
作，主译《腹腔镜下胃癌根治术》。
主要从事普外科、胃肠肿瘤外科、手
术后胃肠动力紊乱的研究。
擅长胃肠道肿瘤和各种外科疾病的诊断
与治疗。
尤其是腹腔镜胃肠肿瘤外科手术治疗。
经自然腔道完全腹腔镜超低位直肠癌保肛根治术（natural orifice transluminal totally laparoscopic surgery〇>anuspreserving radical resection for ultralow rectal cancer cancer)在一定程度上解决 了腹腔镜超低
位直肠癌保肛手术这一治疗难题，同时避免了下腹部的辅助切口，进一步减轻了手术创伤，且减轻了患 者的经济负担。
既能保证肿瘤远端肠管有足够的切除范围，又能避免腹部辅助切口，减少腹腔镜手术难
度，在临床上具有一定的应用价值
步骤：经肛门直视下在距癌灶最下缘1.5〜2.0c m处对肿瘤远端肠管缝合、切断，经肛门将肿瘤拖出 切除，近端肠管置入吻合器钉座，经肛门置入管状吻合器进行肠管端端吻合或手工吻合。
7.分离乙状结肠侧腹膜8.锐性解剖直肠两侧9.分离直肠前壁
x
-经自转腔道完'全腹腔镜早期试位直M癌根治术
广东省中医院肖涵外科万进赵江苧'王伟训n
10.分离直肠前壁11.腔内切断乙状结肠12.将直肠连同肿瘤经肛门拖出
13.将直肠连同肿瘤经肛门拖出14.直肠末端荷包缝合15.将乙状结肠从腹腔拖出
19.置入操作杆20.吻合器中心杆穿出21.吻合完毕。