良性气道狭窄的腔内治疗原则
腔内支架治疗喉气管狭窄并发症及其防治
论 著腔内支架治疗喉气管狭窄并发症及其防治3曾 斌 彭解人 徐志坚【中图分类号】R767 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085(2008)07-0016-02【摘要】喉气管狭窄的治疗依然是耳鼻咽喉头颈外科医师面临的一个具有挑战性的难题。
近年来随着腔内支架,特别是记忆合金支架治疗喉气管狭窄的广泛应用,有关本手术并发症也常有报道。
现综合国内外文献报道,就与腔内支架治疗喉气管狭窄相关并发症及其防治措施予以综述。
【关键词】支架;并发症;喉气管狭窄1 腔内支架治疗喉气管狭窄的应用耳鼻咽喉诸器官多为深在和细小的腔洞,由于先天发育异常、炎症、外伤或肿瘤等原因导致的管腔狭窄是临床常见,以往习用的治疗方法多是狭窄扩张术或手术切除加重建等。
这些治疗往往需时较长,且有时效果不满意。
近年来随着材料科学的发展,产生了一门新型的技术一腔内支架(intr aca vity stand )技术,它应用不同类型的支架,在内窥镜下或借助影象监视下经导管进行安放,治疗某些管腔狭窄的疾病,临床上能避免损伤较大的手术而仅通过微创的手术达到治疗目的[1]。
一般来说,腔内支架可分为两种类型:一种为硅酮类;一种为金属类。
国外学者总结了两种不同类型的腔内支架的优缺点[2,3]。
硅酮类支架的优点为:①易调整;②易取出;③轻微组织反应及肉芽组织生长;④阻止肿瘤组织向内生长;⑤相对经济;⑥膨胀受一定的控制。
而其缺点有:①放置需在全麻硬管支气管镜下进行;②相对小的管腔内径,影响分泌物清除;③易移位甚至排出。
金属类支架优点包括:①放置可在局麻纤维支气管镜下完成;②有相对较大的管腔内径,易于分泌物的清除;③良好的气道适应性;④放置稳固;⑤可有上皮形成覆盖管腔。
而相应的缺点为:①放置后难以调整;②放置时间相对长久;③易于肉芽组织生长;④易于肿瘤组织向内生长;⑤相对较贵;⑥过于膨胀易导致气道糜烂甚至瘘的形成。
⑦管腔外压力过大有导致支架塌陷的可能不同类型支架有着不同的优缺点,理想的支架应是[2-5]:①容易置入和取出;②有足够的扩张能力,不切割血管,不引起对气道黏膜的损害;③有多种大小不同的型号,适用于各种不同类型的气管狭窄;④维持限定位置而不移位;⑤不刺激气道黏膜,不加重感染和促进肉芽组织形成;⑥不阻塞气道支流;⑦不抑制纤毛运动及不影响对分泌物的清除功能。
中心气道狭窄的介入治疗进展
支气管 的原发或转移性恶性肿瘤 、 各种气道 良性肿瘤 、 炎性
位， 从病变中心开始 向下 、 向外进行 照射 。坏死组织通过活 检
孔 吸引或活 检钳 清除 ， 间断用生 理盐 水 冲洗 ， 以保 持视 野清 晰 。１ ５例病人共进行 了 ２ ７例次 激光治疗 ， 使患 者气促 、 气道
肉芽肿 、 气管支气管内膜结 核 、 移植 的吻合 口狭 窄 、 肺 气管插 管或切开 的疤痕狭窄 ； 少见的原因有多发性 软骨炎、 气道淀粉
一
例 外伤 、 ２例支气管 结核外 ， 余都是 气管 支气管 肺癌 ， 激 其 将
光发射机 的石英光导纤维 ， 经纤支镜工作隧道插入 ， 伸出纤 支 镜 约 １ｅ 使用功 率 ２ ｍ， ０～２ Ｗ， 冲 １秒 ， ５ 脉 间隔 ０ ５秒 ， ． 光导纤 维距离病 变 ０ ５～ｌｍ， 用红 色可 见光作 引导 ， 准病变 部 ． ｅ 应 对
—
微波治疗是利用生物体内丰富的极性成份产热的一种加
７ ８岁 ， 平均年龄 ５ ２岁。恶性 肿瘤 ７ ０例 次 ， 良性 病变 １ ８例
热疗法 ， 当微波 能量 高 时产热 高 ， 可使 蛋 白质 变性 、 固 、 凝 坏 死 ， 时微波具有烧 灼 、 割作用 ， 于治疗大气 道狭 窄。曹 此 切 用 慧玲等 报 道 ， 用微波治疗 １ ５例大 气道 （ 叶支气 ） 阻塞患者 ，
１ ５例患者中 ７例 为慢 性炎症所 致 的疤 痕狭窄 ， ８例 为肿瘤 腔 内阻 塞 所 致 。微 波 治 疗 仪 输 出 功 率 为 ４ Ｗ， 率 为 ５ 频
Байду номын сангаас
次 。采用麻醉后 ， ｘ线监视导丝导向和定位 ， 纤支镜导 向和定
位等技术旋转气道支架 。支架旋转 前测定 病人 的气促 指数 、
气道狭窄的支气管镜处理
不同类型的激光
激光治疗的适应症和禁忌症
适应症：原则上，只要支气管镜能看到的气道内各种良、恶性病 变及各种原因引起的气道狭窄，光导纤维能对位准确，都可以使 用激光治疗
禁忌症：外压性狭窄、完全闭锁后的气道
都可能出现气道穿孔
钬激光和Nd：YAG
切除增生组织或肿瘤 切割异物：手术缝线
金属支架 其他异物 破碎结石
冷冻治疗
冷冻组织损伤和死亡机制：
细胞外的结晶对细胞的挤压并使其变形（冰挤压效应） 细胞内、外同时结晶所致的碾磨作用 细胞的脱水而导致的细胞崩解 细胞内电解质浓度的增高和细胞膜蛋白质的变性
冷冻治疗特点
制冷源CO2，价廉物美，温度可达-79℃ 对含水量丰富的组织效果较好 胶原蛋白、软骨和血供差的组织对冷冻
高频电刀
高频电能产生热能，作用于肿瘤或者肉芽组织，使之凝固、坏 死、炭化及汽化，同时可使血管闭塞；
应用于电凝头、切开头、热活检钳和圈套器，可止血、切开、 切割、摘除肿瘤；
气道的良性肿瘤尤其是带蒂的腺瘤或息肉，高频电圈套器切割 摘除，常为首选的腔内治疗方式。
高频电刀治疗模式
电切割：当电流输出功率相对较大 时，组织快速脱水，随着组织的干燥， 电流阻力上升，此时空气中由于电离子 的存在，导电性相对较好，使电流到达 邻近较湿润的组织中，使其产生电火花。 组织产热来源于两个方面，其一为电流 通过组织的阻力产生的热量；其二为电 火花能量的消散而产生的热量。后者产 生的热量大于前者，两种热量合而为一 可使组织细胞爆裂，如果这一过程连续 下去，即可产生切割作用。
APC
氩等离子体凝固（APC）又称氩气刀，是一种利用氩等离子体束传导高频电流，无接触地热 凝固组织的治疗方法
气管良性肿瘤3例诊疗报告
气管良性肿瘤3例诊疗报告 贵阳医学院附属医院胸外科(550004) 冉 鹏 林 锋 肖家荣 中图分类号:R734.1 文献标识码:B 文章编号:10002744X(2007)0620516201 原发气管肿瘤发病率少于0.2/10万[1],而其中气管良性肿瘤约占10%[1]。
由于其临床症状缺乏特异性,常被误诊为支气管哮喘、支气管炎、支气管扩张等疾病。
我科2004～2007收治了3例气管良性肿瘤的患者,入院前均被误诊,后经胸部C T、纤支镜检查确诊后转入我科行手术治疗,现报道如下。
1 病例资料例1 女,15岁,因“胸闷、气促,伴进行性呼吸困难半年,突发晕厥2次”入院。
既往曾在当地医院给抗炎平喘治疗症状无明显缓解。
入院查体:急性面容,呼吸急促,呈吸气性呼吸困难,三凹征明显,双肺闻及哮鸣音。
急行胸部CT检查示:隆突上约4cm处见大小约1.5cm×2.0cm软组织影,气管管腔阻塞约4/5。
由于患者病情严重,转入我科急诊手术,术前做好体外循环准备,术中迅速切开中下段气管壁,行肿瘤摘除、气管壁修补术。
病理检查证实为良性腺瘤。
术后患者恢复好,1周后出院,2个月后返院复查气管镜未见气管狭窄。
例2 女,12岁,因“反复咳嗽伴呼吸时喘鸣音2个月”入院。
2个月前出现反复咳嗽,呼吸时可闻及喘鸣音。
无胸闷、气急、呼吸困难及咯血等不适。
外院X线胸片检查未见明显异常,初步诊断:支气管哮喘。
给予抗炎平喘治疗后无明显缓解,自觉症状加重,遂转我院内科住院治疗。
入院查体:急性面容,浅表淋巴结无肿大,双肺呼吸音粗,于胸骨下段位置可闻及高调干性啰音,以呼气时明显。
胸部CT发现中段气管腔内一花生米大小肿块,气管镜检查见肿物位于中段气管,呈乳头状生长,病理活检示:乳头状瘤。
诊断明确后遂转我科手术治疗,术中切开中下段气管壁,行气管肿瘤及部分管壁切除修补术。
半个月后患者康复出院,2个月后返院复查气管镜未见气管狭窄。
例3 男,57岁,因“间断咳嗽2个月,突发呼吸困难1天,伴晕厥1次”入院。
呼吸内科介入诊断及治疗的研究进展与现状
呼吸内科介入诊断及治疗的研究进展与现状摘要：介入肺脏病学属于肺脏病学的一个全新的领域，主要是着重将先进的支气管镜及胸膜腔镜技术应用在从气管、支气管狭窄至恶性肿瘤等疾病引起的胸腔积液等一系列胸部疾病的治疗过程中。
学术上将介入肺脏病学定义为针对呼吸系统疾病的诊断及侵入性治疗操作的一门科学及艺术，呼吸系统的介入诊断及治疗技术属于一项在人体呼吸系统内进行的以内镜作为介入工具的技术，在十多年前由欧洲呼吸学会及美国胸科学会等组织对呼吸系统介入诊断及治疗重新命名：介入性肺脏病学。
近年来随着医疗科学技术的发展及医疗水平的进步，我国在呼吸内科的介入诊断及治疗过程中逐渐出现了支气管镜下射频消融手术、电磁导航系统、介入性肺癌根治术、内科肺减容术、光学相干断层扫描等诊断治疗技术，为临床诊断及治疗提供了全新的发展空间。
为了分析呼吸内科介入诊断及治疗的研究进展，笔者首先针对呼吸内科介入诊断及治疗的现状进行了分析。
关键词：呼吸内科；介入诊断及治疗；研究进展；现状呼吸内科疾病较为常见的类型为急性肺脓肿、肺炎杆菌肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、肺念珠菌病、肺曲菌病、哮喘、病毒性肺炎[1]、矽肺、疱疹性咽峡炎、肺泡蛋白质沉积症、单纯性肺嗜酸粒细胞浸润症、肺放线菌病、阻塞性肺气肿、哮喘性肺嗜酸粒细胞浸润症、脱屑性间质性肺炎、支气管扩张、特发性阻塞性细支气管炎、呼吸性细支气管相关的间质性肺疾病、各类良性和恶性病变导致的中央气道阻塞[2]、胸膜疾病、肺部血管性病变、胸部肿瘤等类型，呼吸内科疾病不仅仅严重影响患者的生活质量及身体健康，还威胁着患者的生命安全，因此，有效的诊断治疗方式显得尤为重要。
1.呼吸内科介入诊断及治疗的现状分析现阶段的呼吸内科临床诊断及治疗过程中使用的诊断治疗技术主要分为内科胸腔镜、经支气管镜介导的高频电灼及激光治疗、经支气管镜针吸活检术、超声支气管镜等技术，具体如下：（1）内科胸腔镜：李志刚，李强，周维正，等[3]人在临床报道中提出，内科胸腔镜属于一项能在支气管镜室内实施的在患者胸膜腔内、胸壁内实施的操作技术，临床中应用内科胸腔镜诊断胸水性质及胸膜病变较为常见。
经支气管镜氩气刀治疗气道内肿物的分析
经支气管镜氩气刀治疗气道内肿物的分析朱丽娟;吕学东【摘要】目的探讨经支气管镜氩气刀治疗气管内肿物的临床效果.方法对18例气道内肿物的患者进行APC治疗,以病变狭窄再通情况、症状缓解情况进行疗效评价.结果 18例患者共进行了36次APC治疗,其中完全有效5例(27.8%),部分有效8例(44.4%),轻度有效4例(22.2%),无效1例(5.6%).结论 APC治疗气道内肿物取得较好疗效.%Objective To evaluate the clinical effect of argon plasma coagulation in the treatment of endotracheal tumor under bronchoscope. Methods 18 patients with airway tumor were given the APC treatment, and then the symptomatic relief was evaluated. Results 18 patients were given a total of 36 APC treatments. 5 cases were completely cured, 8 cases partly effective ( 44. 4% ), 4 cases mildly effective ( 22. 2% ), and 1 case ineffective ( 5. 6% ). Conclusion The treatment of APC in the airway tumor has good efficacy and it is worth to be promoted in clinical practice.【期刊名称】《临床肺科杂志》【年(卷),期】2013(018)001【总页数】2页(P18-19)【关键词】氩气刀;APC;气管镜【作者】朱丽娟;吕学东【作者单位】226010,江苏,南通,南通瑞慈医院呼吸内科;226010,江苏,南通,南通瑞慈医院呼吸内科【正文语种】中文气管内的肿瘤无论是良性的还是恶性的，都会给病人带来很大的痛苦，比如剧烈咳嗽、气急、咯血、呼吸困难、反复的肺部感染等，在临床上药物治疗有时不能及时或者很难解决问题，手术的创伤和风险大，很多病人不能耐受或者不能接受，给临床医生带来了很大困惑。
硅酮支架置入治疗成人气管支气管软化症
《中国组织工程研究》 Chinese Journal of Tissue Engineering Research549·研究原著·李晓，女，1982年生，河南省夏邑县人，汉族，2012年华中科技大学同济医学院毕业，博士，副主任医师，主要从事肺癌的诊治及呼吸内镜技术研究。
通讯作者：潘金兵，博士，主任医师，河南省人民医院呼吸与危重症医学科，河南省郑州市 450003文献标识码:A投稿日期：2019-07-04 送审日期：2019-07-06 采用日期：2019-07-31 在线日期：2019-09-20Li Xiao, MD, Associate chief physician, Department of Respiratory and Critical Care Medicine, Henan Provincial People's Hospital,Zhengzhou 450003, Henan Province, ChinaCorresponding author: Pan Jinbing, MD, Chief physician, Department of Respiratory and Critical Care Medicine, Henan Provincial People's Hospital,Zhengzhou 450003, Henan Province, China硅酮支架置入治疗成人气管支气管软化症李 晓，潘金兵，马 芸，钱皓瑜，张群成，汪 铮(河南省人民医院呼吸与危重症医学科，河南省郑州市 450003) DOI:10.3969/j.issn.2095-4344.2210 ORCID: 0000-0002-4275-6899(李晓)文章快速阅读：文题释义：气管支气管软化症：是指由于各种原因造成的气管支气管弹性纤维萎缩和减少，和/或软骨完整性受到破坏导致的气道变软且易塌陷的疾病。
上气道梗阻的临床表现与治疗
上气道梗阻(upper Airway Obstruction)上气道梗阻(upper Airway Obstruction，UAO) 是指气管隆突以上的气道因异物、肿瘤、气管内膜结核、喉头水肿、气管软骨病变、声门狭窄等多种原因导致上气道发生阻塞，气流严重受阻的临床综合征。
一、病因和发病机制1．发病机制为各种原因导致的声门或气道狭窄（管径缩小），气流受阻，从而导致呼吸困难、严重者导致窒息死亡。
有研究证明：只有当病变使气管阻塞达到正常的1/3～1/2，阻力明显时才会产生明显的症状，气管狭窄内径≥l0mm时患者往往无症状，当气管内径≤5mm时，患者在平静时也会有呼吸困难。
2．分类及原因按病程来分，可分为急性和慢性上气道梗阻两大类。
①急性上气道梗阻：是一种严重的、具有潜在致命性的临床急症之一，主要与上气道急性感染、各种原因引起的上气道水肿、咽部周围出血、异物吸人、急性喉炎、喉功能不全（以婴幼儿和小儿常见）和急性误吸、创伤有关。
②慢性上气道梗阻：主要包括上气道良恶性肿瘤、炎性肉芽肿、气道淀粉样变、复发性多软骨炎、 Wegener肉芽肿及喉、气管结核等，临床进展较慢，常在管腔内径被阻塞一半以上时才出现气道阻塞的症状。
二、临床表现上气道阻塞的临床表现并无特异性，可表现为刺激性咳嗽、咳痰、喘憋及呼吸困难等，这些症状均非特异性表现，故常易误诊、漏诊。
慢性上气道梗阻早期几乎没有症状，一旦出现症状往往阻塞已比较严重。
临床须仔细问诊、系统体格检查。
常见的临床特点为：1．呼吸困难以吸气困难为主，呈进行性加重、活动可引起呼吸困难明显加重，且常因体位变化而出现阵发性发作。
不同的病因有不同的伴随症状，如急性会厌炎首发症状以咽痛和吞咽疼痛多见。
气管软化症于呼气或咳嗽时出现气道狭窄或闭塞，表现为呼气性呼吸困难，“犬吠”样咳嗽为其特征性表现。
2．查体哮鸣音为呼气和吸气双相，以气管旁最明显，吸气性软组织凹陷，严重时出现锁骨上、肋间和胸骨上窝凹陷，即吸气三凹征。
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二、临床、影像和气管镜表现
症状取决于：
本身心肺储备功能； 引起气道阻塞的基础病； 气道阻塞的部位和严重程度； 进展的速度； 阻塞后遗症。
近期有气管插管或机械通气病史的病人，出 现气道阻塞的临床症状，要考虑到气道组织 病变。
异常的声音可能提示声门或声门下狭窄。
隐匿性和危险性
气道截面积必须减少到正常的30%时病人 才在休息时表现出症状
Airway Dilation in Specific Disease Processes，Semin Thorac Cardiovasc Surg 21:255-262，2009
（二）高频电刀、激光等消融
激光及其它消融技术是有效和安全的 能解除阻塞的组织和止血。对于急需清除气
道内阻塞组织的病例，结合硬镜能最快地重 建满意的气道内径。 对有足够的腔内直径且属内生性肿瘤的病人， 激光等是减轻阻塞的合适选择。
e) scabbard trachea;
f) floppy membrane;
g) abrupt transition (webstenosis);
h) tapered transition (hour glass stenosis).
三、处理
中央气道狭窄有许多病因和处理方法，介入内镜技术与外科方法 形成竞争和互补关系。
处理的方法和策略包括： --手术 --介入：腔内消融（激光、高频、APC） 冷冻治疗 机械扩张（硬镜、球囊） 支架（硅胶、金属） 其它方法 --综合治疗
对有致命性气道阻塞的病人迅速获得气道的安全是管理的基础； 急诊情况下支气管镜及扩张比急诊手术切除和重建要更好。
（一）球囊扩张、硬镜扩张
气道扩张可以提供快速的缓解 是良性病变处理的重要技术之一
问题：
需要总结、观察、研究
是否需要长期放置？
---过去因为不能取出只好长期放置；或裸 支架肉芽再生不能达到扩张的效果而需要有 长期的支撑物。
可否短时间内取出？
---关键是评价病变是否稳定而不再需要支 撑物。
（四）冷冻等
冷冻对肉芽和疤痕的生长刺激最小 是良性病变处理的主要技术
（五）综合治疗
癌症2例、 气管撕裂后1例 主动脉弓术后气管缩窄1例 气管切开后1例
粘膜愈合很好。
有人总结17例病人，放置了20个覆膜支架，其 中10例 PITS、其它有甲状腺肿、吻合口狭窄、 结核疤痕、软骨损伤和复发性多软骨炎。
短期（3月内）并发症达75%，60%需要支架取出， 65%存在支架移位，支架断裂15%，支架皱缩10%， 肉芽10%。
药物治疗：丝裂霉素、激素、紫杉醇等
气道良性病变处理策略变化
大气道良性病变
手术 高效？
介入治疗有效 但效果短暂
介入与手术等效 有长期疗效
介入优于手术 MMC等辅助 综合治疗
首先手术治疗
先介入最后手术 不手术者仅介入
治疗
任选其一 相互补充
只用介入或 首先介入手术候
补？
气道良性狭窄
一、手术有效，首选
认为覆膜金属自膨支架治疗良性气道狭窄有较 高的短期并发症并需要支架取出，不宜使用。
Performance of Fully Covered Self-Expanding Metallic Stents in Benign Airway Strictures Respiration 2009;77:420–426；
良性气道狭窄的腔内治疗原则
温州医科大学附属一院呼吸内科 卫生部呼吸内镜培训基地
陈成水
一、大气道狭窄的病因
医源性：插管后、肺移植 特发性： 感染性：喉气管乳头瘤、结核 肿瘤：原发性气管肿瘤、局部侵犯（食道、甲状
腺、肺癌）、转移性 全身性疾病：淀粉样变性、炎症性肠病、复发性
多软骨炎、结节病、韦格纳肉芽肿 气管支气管病 骨软骨增生 创性原位切除和重建， PITS的外科切除和重建取得极好的结果
503例的大样本研究结果 87.5%有好的结果 6.3%满意的结果 总死亡率2.4% 3.9%病人治疗失败需要气切、T型管。
Ann Thorac Surg 60:250-259, 1995; J Thorac Cardiovasc Surg 109:486-493, 1995
良性：是否有效？
Colt and Dumon 对不能外科治疗的40例良性气道狭 窄病例用气管内支架植入作为最后的治疗手段获得良 好的结果。
移植后狭窄13例、气管插管10例、炎症6例、软化4例、 感染3例、外压4例。随访6-- 2473 天。只有两例需 要30天内再次介入处理。
结果：气管支气管的支架的开放气道效果在1年内消 退较快，但再次介入治疗后仍可获得较高的长期开放 率。认为金属气道支架治疗良性气管支气管狭窄是可 以忍受和有用的辅助措施。
长期取坐位的气管插管后病人伴有哮喘或喘 鸣说明其气道只有5mm或更小
此时少许分泌物就可以引起急性阻塞的危险
a) Intraluminar tumour or granulation;
b) distortion or buckling; c) extrinsic compression; d) scar stricture;
（三）支架
对不能完全解决的气道阻塞或高度复发风险的病人， 支架尤其自膨金属支架是维持气道开放的有效手段
支架基本分金属或硅胶和覆膜或非覆膜 新一代覆膜网状支架较先前的非覆膜支架具有一定的
优点，包括快速的支架内狭窄少见
Outcomes of Tracheobronchial Stent Placement for Benign Disease; Radiology 2006; 240:273–282; University of California
Removal of Long-Term Tracheal Stents With Excellent Tracheal Healing (Ann Thorac Surg 2010;89:598 –9)；
覆膜支架的疗效？
有人报道5例自膨金属气管带膜支架长 期植入（21-105月，平均50月）后， 在内镜下成功取出。