脓毒性休克

通透性 肺泡表面张力
死腔通气 肺内分流 ARDS
呼吸困难
内脏器官的继发性损害



心冠脉灌流量的80％发生于舒张期 休克加重之后 心率过快 可使舒张期过短，舒张期压力下降 直接导致冠状动脉血流量明显减少 由此引起的缺氧和酸中毒可导致心肌损害 当心肌微循环内血栓形成时，还可引起心 肌局灶性坏死
主动脉弓和颈动脉窦压力感受器产生的加压反射 交感-肾上腺轴兴奋
血管紧张素Ⅱ、血管加压素、血栓素、内皮素
α受体兴奋：微动脉、后微动脉及毛细血管前括约肌收缩， 其中前阻力增加较明显 β受体兴奋：动静脉吻合支开放
微循环代偿意义
休克早期（缺血性缺氧期 代偿期）
骨骼肌和内脏微循环变化 小动静脉血管平滑肌 毛细血管前括约肌强烈收缩 动静脉短路开放 组织处于低灌注、缺氧状态 外周血管阻力增加和回心血量增加
采用大动物狗进行休克研究，测定了各种不同休克时血浆儿茶酚胺、 器官血流量和外周阻力等血流动力学指标
休克研究简史
四、细胞分子生物学阶段
为什么感染性休克死亡率居高不下（40-60%）？ 80年代以来，研究热点 低血容量性休克 → 败血症休克， 单一器官功能障碍 → 多器官功能障碍 从细胞、亚细胞和分子水平研究：细胞及分子方面的机制 细胞损伤 促炎和抗炎的细胞因子过度表达 细胞内信号转导通路活化 使用细胞能量合剂、稳膜措施、抗自由基等疗法

微循环改变 代谢变化 内脏器官继发性损害
一、微循环改变
微循环：是组织摄氧和排除代谢产物的场所
微循环血量占总循环量的20% 有效血容量的三要素变化 必然影响微循环状态
一、微循环改变
休克发生的三要素： 血量减少 血管容量增加 心功能障碍
失血 失液 烧伤等

血量总量减少 血液滞留在内脏微循环 血量相对不足 强烈刺激 缺血缺氧 细胞因子 扩管 血管床容积增大 有效循环血量减少 微循环灌流障碍

微循环改变 代谢变化 内脏器官继发性损害
休克肾
早期肾缺血
血流重新分布 由皮质转向髓质
GFR
功能性肾衰
器质性肾衰
肾毒素
肾小管坏死、堵塞
少尿 血肌酐和尿素氮 高钾血症 酸中毒
休克肺
低灌注 损伤 血管内皮细胞 肺泡上皮细胞 缺 氧 肺间质水肿 局限性肺不张 通气障碍 弥散障碍 通气/灌流比例失调
平滑肌对血管 物质反应性增高
平滑肌对血管 物质反应性降低
局部代谢产物 被稀释冲走
真毛细血管网
毛细血管后括约肌 及后微动脉舒张
开放 血流增加
基本概念
休克
有效循环血量急剧 组织血液灌流严重
重要生命器官 细 胞

代谢障碍及结构损害的综合征
休克研究简史

休克（shock） 原意是震荡或打击 Dran （French 1731) — Shock
灌而少流、灌大于流
微循环失代偿变化
休克中期(淤血性缺氧期 可逆性失代偿期 )
微循环特点：淤血 动静脉短路 直捷通道进一步开放 毛细血管前阻力降低 后阻力升高 真毛细血管网开放 微循环灌多于流（多灌少流）
微循环失代偿机制
休克中期(淤血性缺氧期 可逆性失代偿期 休克期) 酸中毒 无氧代谢致CO2、乳酸增多
休克中期(淤血性缺氧期 可逆性失代偿期 休克期)
1. 微循环失代偿变化
2. 微循环失代偿的机制
3. 淤血性缺氧期微循环失代偿的后果
微循环失代偿变化
休克中期(淤血性缺氧期 可逆性失代偿期 )
微循环特点：淤血
微血管对于儿茶酚胺的反应性降低 尤其微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌痉挛较 前减轻，微循环灌多流少，血液淤滞
机制：交感神经的支配密度 受体性质 组织的代谢特点
缺氧尚不严重，若能积极治疗 休克状态常能逆转
微循环代偿意义
休克早期（缺血性缺氧期 代偿期）
血液重新分布
外周和内脏小血管收缩
保证心、脑血流供应
维持动脉血压相对稳定
心率 心肌收缩力
末梢血管收缩 外周总阻力
自身输血 自身输液 钠 水重吸收
一、微循环改变
休克分类

低血容量性休克 感染性休克 心源性休克 神经源性休克
hypovolumic shock
septic shock cardiogenic shock neurogenic shock

过敏性休克
anaphylactic shock
病理生理
各类休克共同的病理生理基础 有效循环血量锐减及组织灌注不足
Travers 休克主要是脑功能障碍 提出“神经源学说”：
脑受损→血管调节中枢受损→血压下降
G. W.Crile 休克关键：低血压（BP<80mmHg）的机制 是大量失血所致 （2次世界大战，伤员死于休克，大多有血压）
休克研究简史
二、系统定位阶段
有些休克（创伤、震荡等）失血量并不多，有低血压 Caunon：血管床容量与血量不协调 → 血压下降 休克是以中枢机能降低为主导的、急性循环功能紊乱 所引起的全身功能的普遍降低
或聚集
血液浓缩 粘稠度
毛细血管广泛扩张
血液滞留
血浆外渗
静水压
和通透性
恶性循环的形成
大出血
心输出量↓
BP↓
交感神经兴奋
微动脉
回心血量锐减
组织低灌流
微静脉
收缩
微循环淤血
毛细血管大量开放
组织缺氧
一、微循环改变
休克后期(微循环衰竭期 不可逆性失代偿期 DIC期
1. 微循环的变化
2. 微循环衰竭的机制
微循环的神经体液调节
缩血管因素：
交感神经兴奋、儿茶酚胺、血管紧张素Ⅱ、内皮素等使 小动脉、微动脉、毛细血管前括约肌、微静脉收缩
扩血管因素：
局部产生的血管活性物质，如组胺、激肽、
腺苷、前列腺素等，局部代谢产物使血管扩张
微循环
微循环的调节
毛细血管前括约肌 及后微动脉收缩 真毛细血管网 关闭 血流减少 局部代谢产物 及组胺积聚

将机体受到剧烈震荡或打击时产生的病理 过程称为休克，即创伤性休克
休克研究简史
一、症状描述阶段
19世纪Warren 休克的经典描述：
“面色苍白或紫绀、四肢湿冷（出冷汗）、 脉搏细速、尿量减少、神志淡漠”，
这一经典描述，直到今天仍是我们诊断休克的重要依据
休克研究简史
二、系统定位阶段
某一系统功能障碍所致
交感衰竭学说：休克是急性循环紊乱所致，而血管运动中枢 麻痹和小动脉血管扩张引起的血压下降是休克发生发 展的关键 休克的本质是交感-肾上腺髓质的衰竭
主张用肾上腺素类缩血管药物治疗休克
休克研究简史
三、微循环学说阶段
Lillehei等(60年代): 微循环学说 各种休克都有一个共同的发病环节: 即交感-肾上腺髓质系统的强烈兴奋及微循环灌流障碍 临床上对休克的治疗措施发生了根本性改变， 把补充血容量提到了首位 结合补液应用血管活性药 甚至用血管扩张药改善微循环 大大提高了休克患者抢救的成功率

名词解释 休克（shock） 有效有效循环血量 休克肺 内毒素性休克（endotoxic） 失血性休克(hemorrhagic) 简答题 1. 维持有效有效循环血量的三要素是什么？ 2. 休克的特殊监测有哪些？ 3. 低血容量性休克如何补充血容量？ 4.如何判断扩容治疗效果？ 5.休克病人应用皮质类固醇，其主要作用有哪些？ 论述题 1. 简述休克时微循环的变化 2. 休克时如何选用血管活性药物？ 3. 试述脓毒性休克的治疗原则
局部舒血管物质 —组胺
血管平滑肌细胞膜超极化
缓激肽 腺苷
内毒素激活凝血系统、激肽系统、补体系统或
中性粒细胞，产生多种血管活性物质
微血管对于儿茶酚胺的反应性降低
微循环失代偿的后果
休克中期(淤血性缺氧期 可逆性失代偿期 休克期)
组织灌注不足
细胞缺氧加重
血细胞（白细胞、红细胞和血小板）的黏附
灌流特点：血流停止，不灌不流
休克晚期DIC发生机制
血管内皮细胞损伤：启动内源性凝血系统 组织细胞损高
高凝状态 ：应激；单核巨噬细胞功能受损 内毒素作用：内毒素可产生强烈促凝作用
DIC促进休克发展机制
微血管内广泛凝血使微循环障碍进一步加重 出血，使有效循环血量进一步减少 FDP生成增多，血管通透性增加 器官栓塞梗死，导致多系统器官功能障碍
微循环（microcirculation）20世纪50年代提出



指微动脉与微静脉之间微血管的血液循环 由微动脉、后微动脉 毛细血管前括约肌、 真毛细血管网、直捷通路 动-静脉短路和微静脉 是血液和组织进行物质代谢 交换的基本结构和功能单位
微循环
正常微循环结构
七个部分 三条通路
pH7.3
pH7.4
3. 缺血性缺氧期微循环代偿的意义
微循环代偿变化
休克早期（缺血性缺氧期 休克代偿期）
微循环特点：缺血
真毛细血管网关闭 动－静脉短路开放 微循环灌流减少（少灌少流）
毛细血管前后阻力增加（以前阻力增加为著）
微循环代偿机制
休克早期（缺血性缺氧期 代偿期）
交感肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺增多（αβ）
3. 微循环变化的后果
微循环变化
休克后期(微循环衰竭期 不可逆性失代偿期 DIC期) 微循环特点：
微血管反应性 微血管麻痹、扩张
微循环淤滞更加严重，血流停止 不灌不流
微血管中出现DIC 广泛出血，组织细胞变性坏死，多系统器官功能衰竭
后微动脉
微循环血管麻痹扩张 血细胞黏附聚集加重，微血栓形成
二、代谢变化
细胞膜受损
通透性 Na-K泵功能异常：低血钠高血钾 细胞肿胀 死亡 溶酶体破裂 毒性因子：水解酶 心肌抑制因子 缓激肽 血栓素 白三烯 线粒体破裂 早期ATP生成 后期线粒体肿胀 崩解 APT产生进一步减少