农村留守儿童情况调查表

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农村留守儿童调查问卷

农村留守儿童调查问卷
A、基本情况
性别：①男②女
年龄：①0—6岁②6—14岁③14—18岁
B、家庭生活环境
1、你家打工的情况是？
①父亲外出打工②母亲外出打工③父母双方都外出打工
2、你与谁住在一起？
①父亲②母亲③爷爷、奶奶、外公、外婆④叔叔、姑姑等上辈⑤只有自己⑥其他
C、学习情况：
1、你上课迟到过吗？
①偶尔②有时③经常④没有
2、你逃过课吗？
①偶尔②有时③经常④没有
3、你打过架吗？
①偶尔②有时③经常④没有
4、你在学校的成绩如何？
①中等以上②中等以下
5、是否有厌学情绪？
①偶尔②有时③经常④没有
6、课外有没有进行学习辅导？
①偶尔②有时③经常④没有
7、是否经常干农活和家务活？
①偶尔②有时③经常④没有
D、心理状况：
1、当你遇到困难了你告诉谁？
①闷在心里、写日记或不知道告诉谁②告诉监护人或老师③其他
2、父亲（或母亲）不在家的生活，你是怎样认为的？
①不适应②孤独无助③无所谓
3、如果父母中一个要外出，你多想谁留在身边？
①母亲②父亲
4、你对父母外出打工是怎么想的？
①理解②不希望父母外出打工
5、你想念在外打工的父母吗？
①想念②不怎么想念。

德州市农村留守儿童调查统计表

表1
德州市社区（村）留守儿童统计表
备注：1.农村留守儿童统计范围是指0-18周岁父母一方或双方外出务工且半年不能回家的儿童以及父母双亡、单亲以及离异家庭的儿童。

2.农村留守儿童类别分为父母双方外出、一方外出、单亲、父母双亡和离异五种。

德州市社区（村）留守儿童统计表
备注：1.农村留守儿童统计范围是指0-18周岁父母一方或双方外出务工且半年不能回家的儿童以及父母双亡、单亲以及离异家庭的儿童。

2.农村留守儿童类别分为父母双方外出、一方外出、单亲、父母双亡和离异五种。

留守儿童情况调查表提纲

留守儿童情况调查表提纲
所调查的地名乡(镇) 村屯。

全屯总户数
父母双亲外出户数
双亲外出儿童数
单亲外出户数
单位外出儿童数
全屯留宁儿童数
祖父母监护的儿童数
亲戚监护的儿童数
无人监护的儿童数
父母按时寄回生活费的儿童数
父母长期未与家庭联系的儿童数
学生能自觉学习、保持原有水平或有提高的儿童数
学生生活散漫、经常迟到、逃学、成绩下降的儿童数
学生性格变坏、不听教育，品德下降的儿童数
因父母外出，生活、学习受影响而辍学的学生数，并请列出名单
因父母外出，学生出走或发生安全事故的学生数，并请列出名单
调查人姓名
调查时间。

留守儿童个例调查问卷模板

一、基本信息1. 姓名：（请填写）2. 性别：（请选择）A. 男 B. 女3. 年龄：（请填写）4. 出生日期：（请填写）5. 家庭住址：（请填写）6. 父亲姓名：（请填写）7. 母亲姓名：（请填写）8. 父母职业：（请填写）9. 父母外出务工地点：（请填写）二、家庭背景1. 家庭成员构成：（请填写，如父母、兄弟姐妹、祖父母等）2. 家庭经济状况：（请选择）A. 优裕 B. 一般 C. 困难3. 父母外出打工的主要原因：（请选择）A. 经济压力 B. 找工作机会 C. 改善家庭条件 D. 其他（请填写）4. 父母外出打工对家庭的影响：（请选择）A. 正面影响（如改善家庭经济状况）B. 负面影响（如亲情缺失、家庭教育缺失）C. 无明显影响三、生活状况1. 生活自理能力：（请选择）A. 能独立完成日常生活 B. 需要他人帮助 C. 完全不能自理2. 日常生活开销来源：（请选择）A. 祖父母/亲戚 B. 自己做家务换取零花钱 C. 社会救助 D. 其他（请填写）3. 生活习惯：（请选择）A. 良好 B. 一般 C. 差4. 饮食情况：（请选择）A. 营养均衡 B. 饮食一般 C. 饮食较差四、教育状况1. 就读学校：（请填写）2. 就读年级：（请填写）3. 学习成绩：（请选择）A. 优秀 B. 良好 C. 一般 D. 较差4. 学习困难：（请选择）A. 有 B. 没有5. 学习困难原因：（请填写，如家庭环境、教育资源等）6. 对未来学习的期望：（请填写）五、心理状况1. 自我认知：（请选择）A. 自信 B. 一般 C. 不自信2. 情绪管理：（请选择）A. 良好 B. 一般 C. 较差3. 人际交往：（请选择）A. 良好 B. 一般 C. 较差4. 心理压力来源：（请选择）A. 学习压力 B. 家庭环境 C. 社会环境 D. 其他（请填写）5. 心理需求：（请填写）六、社会支持1. 是否有亲戚朋友关心照顾：（请选择）A. 有 B. 没有2. 社会救助情况：（请选择）A. 已接受 B. 未接受 C. 不了解3. 对社会支持的需求：（请选择）A. 有 B. 没有4. 对社会支持的需求描述：（请填写）七、其他1. 是否有特殊疾病或残疾：（请选择）A. 有 B. 没有2. 是否有其他需要关注的问题：（请选择）A. 有 B. 没有3. 对改善留守儿童生活的建议：（请填写）感谢您的参与！本问卷旨在了解留守儿童的生活、学习、心理状况，以便为相关部门提供政策制定依据。

农村留守儿童家庭教育现状调查问卷模板

农村留守儿童家庭教育现状调查问卷亲爱的同学们：你们好！这是一份关于大家学习和生活现状的调查问卷，同学们根据自己的实际情况如实填写即可，本次问卷采用匿名填写，请不必有任何顾虑，感谢你的支持！1、你现在读几年级？【单选题】○ 1-3年级○ 4-6年级○ 其他2、你家里谁外出务工？【单选题】○ 父亲○ 母亲○ 父母双方○ 其他3、你目前和谁一起居住？【单选题】○ 父亲○ 母亲○ 爷爷奶奶○ 姥姥姥爷○ 其他4、你的监护人（一起生活的家长）的年龄？【单选题】○ 30岁以下○ 30-40岁○ 41-50岁○ 51-60岁○ 60岁以上5、你的监护人（一起生活的家长）的文化程度？【单选题】○ 没上过学○ 小学文化○ 初中文化○ 高中文化○ 大学及以上文化6、你对父母外出务工的态度是？【单选题】○ 非常反对○ 无所谓○ 很支持7、你和父母（外出务工一方）多久联系一次？【单选题】○ 一个星期○ 一个月○ 一个月以上○ 其他8、你回家之后什么时候做作业？【单选题】○ 马上就做○ 不做○ 玩一会再做○ 有人管才做9、你的家庭作业如何完成？【单选题】○ 独立完成○ 监护人辅导○ 依靠手机○ 其他10、当你遇到学习上的问题时请教谁？【单选题】○ 同学或老师○ 家长○ 谁也不问11、监护人（一起生活的家长）对你学习的监管？【单选题】○ 严格要求○ 偶尔过问○ 基本不管12、对于玩电子产品，你的态度是？【单选题】○ 很想玩，无法自拔○ 知道合理安排时间○ 不是很感兴趣13、你觉得你的性格怎么样？【多选】【多选题】□ 活泼开朗□ 任性急躁□ 自卑内向□ 其他14、你在学校与老师同学们的关系如何？【单选题】○ 很好，有很多朋友○ 还行，一般般○ 不好，不愿意和他们玩15、你和监护人（一起生活的家长）聊天谈心多久一次？【单选题】○ 从不○ 一周之内○ 一周及以上○ 一个月之内○ 一个月及以上16、你犯错了，你的监护人（一起生活的家长）会如何对你？【多选】【多选题】□ 教训一顿□ 问清楚原因□ 不关心□ 其他17、当你遇到烦恼的时候的解决方式？【多选】【多选题】□ 和别人倾诉□ 写日记□ 闷在心里□ 其他18、你的监护人（一起生活的家长）会主动和老师联系吗？【单选题】○ 经常○ 偶尔○ 从不19、在生活中你希望？【多选】【多选题】□ 能得到学校的关注，父母在身边关怀□ 有很多朋友，可以和大家一起分享快乐□ 希望可以吃的更好一点，穿的更好一点□ 希望自理能力越来越强□ 希望获得自由，不被学校束缚□ 希望父母在外面可以平安、健康20、在学习上你希望？【多选】【多选题】□ 希望得到老师的更多指点和辅导□ 希望得到老师更多关心，和同学们一起学习、玩耍□ 希望自己的父母能够在自己身边帮助自己学习□ 希望自己学习好，给父母争光□ 希望自己有更好的经济环境，有更多学习资料□ 不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市□ 不想读书了，想自己去赚钱。

农村留守儿童调查问卷(由留守儿童填写)

农村留守儿童调查问卷亲爱的同学：你好！我们是安徽师范大学的学生，我们此次社会实践是来贵地了解有关留守儿童的生活、学习等情况。

这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答。

此问卷不记姓名，不会给你和你家带来麻烦，调查结果仅供学术研究使用，谢谢参与！一、基本信息1、性别：A男B女2、年级：A一年级B二年级C三年级D四年级E五年级F六年级G其他___________二、情况调查1、您知道什么是农村留守儿童吗？（）A、知道B、不知道C、有点印象，但具体不清楚2、父母外出打工,你和谁生活在一起? （）A (外)祖父母B 亲戚 C其他人 D 自己住3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? （）A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D 没有4、平时和他们有矛盾时,你怎样处理? （）A 吵架B 闷不吭声C 向父母诉苦D 采取某种行为发泄5、你是否担心父母在外打工会出事？（）A很担心 B有时担心 C不担心6、你对父母外出打工的态度是？（）A支持 B不支持 C无所谓D不表态7、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？（）A孤单没人聊天 B生活没人照顾C学习没人知道监督D其他___________8、平时你是否有零花钱? （）A 有B 没有9、是否明白父母外出打工的原因? （）A 明白B 不明白10、父母外出打工,你想不想和他们住在一起? ( )A 想B 不想11、你多久和父母联系一次? （）A 平均一周一次B 平均每月一次C 不定时的经常联系D 很少联系12、你父母在外打工,多久回来一次? （）A 一个月 B半年 C一年 D.一年以上13、平时学习上是否有困难? （）A 有B 没有14、如果遇到困难,你会采取什么方式解决? （）A 求助老师B 求助同学C 求助亲戚D 自己解决15、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的? （）A自己平时不够努力 B没有老师或家长指导 C客观原因 D自己本来就不行16、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做? （）A承认错误,下次不再犯 B有点气愤,但只在心里想C无所谓,听完就算 D当面顶撞,对着干１7、你平常如果生病了，会怎么办？（）A忽略 B自己配药 C看医生，抓药 D打电话给父母 E其他_____________ １8、平常的周末，放假时间都做些什么？（）A做家务 B做农活 C学习 D玩１9、你最感谢的人是谁（）A父母 B在家照顾自己的人 C老师 D其他______________ 20、你是否喜欢呆在角落，害怕陌生人吗？（）A喜欢，害怕 B喜欢，不害怕 C不喜欢，害怕 D不喜欢，不害怕21、你是否觉得自己很棒、很优秀？（）A我很棒，我做的很好B我做的很一般C我做的比很多人差 D我做什么都不成功22、你在学校里,和你玩得好的同学多不多? （）A 很多B 一般C 很少D 没有23、你平时做家务吗？（）A 经常做B 偶尔做C 不做24、你认为一个幸福的家应该？（）A、和父母在一起B、要什么有什么C、想干什么就干什么，想怎么样就怎么样25、你觉得身边的人关心你吗？（）A 很关心B 很少关心C 不关心26、你对父母亲的满意度？（）Ａ、很满意Ｂ、有感情不很满意Ｃ、相处很少很想念Ｄ、不常在一起不太想念27、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？（）A很关心 B很少关心 C不关心28、你经常在课后复习功课吗？（）A经常 B偶尔 C从不29、你最想对爸爸妈妈说的一句话是：注：本问卷由留守儿童填写。

关于农村留守儿童的情况调查表1

关于农村留守儿童及留守儿童活动室的情况调查一、留守儿童（一）、基本情况我镇共有义务教育阶段学生6265人，其中农村留守儿童为4338人，约占69.4%,其中有超过一半的留守儿童父母双方均在外务工，且大部分留守儿童都是隔代托管的学生，他们的健康成长值得关注（二）、留守儿童存在的主要问题1、留守儿童成绩不理想。

大部分的留守儿童学习成绩中等偏下，上课迟到有的甚至有过逃课的惯例。

分析原因，一是打工父母对子女学习引导的较少，虽然大部分打工父母都期望儿女能够学友所成，但是由于缺乏时间和经历，他们过多的满足了孩子的物质欲望，却没有意识到引导性学习对于孩子的重要意义。

二是监护人对留守儿童学习介入过少。

作为一个特殊的监护群体，这些老人普遍年龄大，身体差，文盲比例较高，不但在学习上无法给留守儿童切实有效的帮助和辅导，而且由于隔代监护，存在明显的沟通障碍，教育管理上弊端较多。

加之他们还要承担家务劳动和田间农活，基本没有时间和精力去关注孩子的学习。

2、留守儿童心理出现偏差。

农村留守儿童们由于其父母长时间不在身边，家庭的“缺陷”使留守子女无法享受到正常的亲情关爱，生活中的烦恼无法向亲人倾诉，成长中的困惑无法得到父母的正确引导和鼓励。

久而久之，无助感，失落感和被遗弃感逐渐形成，严重影响着留守子女心理的健康成长。

留守儿童大多年龄在1-15岁之间，正是情感、品德、性格形成和发展的关键时期。

有的出生几个月后，父母就外出务工，长期与父母分离，使他们生理和心理上的需要得不到满足，缺乏父母的关爱，亲情失落，产生孤独感，心理失衡。

3、留守儿童道德行为较差。

处于义务教育阶段的儿童少年，自律能力很弱。

由于父母不在身边，儿童和监护人之间关系特殊，只要不犯大错，监护人对孩子的行为一般都采取认可态度，由于缺乏及时有效的约束管教，不少留守儿童纪律散漫、存在行为偏差。

不少留守孩子在家里不听祖辈教导，在学校道德品行较差，不遵守规章制度，常有迟到、旷课、逃学，说谎打架，欺负同学等行为，有的迷恋桌球室、网吧和游戏厅，甚至与社会上一些有不良习气的成人混在一起。

农村留守儿童生存及发展状况调查问卷

农村留守儿童生存现状及教育状况调查问卷县乡村性别：1.男 2.女年龄：（周岁）年级：选择题：一、你的父母都离开家乡了吗？1.一方外出2.双方外出二、你的父母离开家乡去做什么？1.经商2.打工3.其他三、你和父母通过什么方式联系？1.电话2.书信3.网络4.其他四、你大约多长时间与父母联系一次？1.不定时经常联系2.一周3.半个月4.一个月5.一个月以上6. 很少联系7.不联系六、你的父母多长时间回来一次？1.半年以内2.一年3.一年以上七、你平时去网吧上网吗？1.经常去2.偶尔去3.从来不去八、你每月的生活费大约有多少？1.无2. 50元以下3. 50—100元4. 100元以上九、你现在的抚养人是谁？1.单亲抚养2.隔代抚养3.寄养抚养4.自我抚养5.学校抚养十、你知道抚养人的文化水平吗？1.未上学2.小学3.初中4.高中及以上十一、你和抚养人交流有困难吗？1.有2.很少交流3.没有十二、你的抚养人对你有下列哪些行为？1.溺爱2.放任3.惩罚4.对抗、排斥、厌恶5.冷漠、疏远十三、平时你与抚养人有矛盾吗？1.有2.无3.偶尔有十四、生病时抚养人会及时带你去就医吗？1.会2.有时会3.不会十五、你有以下感觉吗？1.无助感2.被遗弃感3.无用感4.失落感十六、你经常参加集体活动吗？1.经常2.偶尔3.从不参加十七、你是否有好朋友？1.很多2.很少3.没有十八、遇到困难你会怎么办？1.求助父母2.求助抚养人3.求助教师（非抚养人）4.求助同学或朋友5.求助亲戚（非抚养人）6.自己解决十九、你的老师会找你谈话吗？1.经常2.偶尔3.从来不二十、你认为学习压力大吗？1.压力很大2.一般3.没有压力二十一、你想到哪里读书？1.本地学校2.父母外出所在地学校二十二、有没有在课后复习知识？如果没有，是什么原因呢？1.经常复习2.很少复习，没时间3.偶尔复习，想不起来4.很少复习，不喜欢二十三、你的学习成绩在班级处于？1.优等2.中等3.差等二十四、父母不在身边，你的性格变了吗？1.变了2.有点变化3.完全变了二十五、你赞同下面哪些观点？1.打工至上2.家庭幸福最重要3.读书无用4.读书就是出路二十六、你认为你们学校老师知识丰富吗？1.很丰富2.一般3.不丰富4.不知道二十七、你认为老师上得课怎么样？1.很好，幽默风趣2.好3.一般，比较沉闷4.不好二十八、你认为读大学好吗？1.非常好2.一般3.不好，因为大学生也很难找工作4.不知道二十九、平常出来课本，你们还会读哪一方面的书籍？1.名著2.《青年文摘》类文章3.看娱乐新闻4.很少看过。

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农村留守儿童情况调查表
1、我留守原因：（）
A、父母外出打工；
B、父母一方外出打工；
C、父母一方去世；
D、父母双方去世。

2、父母外出打工,你和谁生活在一起? （）
A (外)祖父母
B 亲戚
C 其他人
D 自己住
3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? （）
A 经常有
B 偶尔有
C 几乎没有
D 没有
4、平时和他们有矛盾时,你怎样处理? （）
A 吵架
B 闷不吭声
C 向父母诉苦
D 采取某种行为发泄
3、与父母的联系（）。

A、我们双方经常通话；
B、父母经常给我打电话；
C、我经常给父母打电话。

D、不常联系。

4、和父母联系方式（）。

A、父母的电话；
B、家里的电话；
C、父母打工的地址；
D、打公用电话。

5、父母与我联系的内容（）。

A、学习问题最多；
B、生活问题最多；
C、学习、生活较多；
D、了解祖父母外祖父母身体健康。

6、你敢把你的真实想法告诉父母吗？为什么？( )
A:不敢。

a、他们几年回来一次；不想再给他们添麻烦；b、怕父母不理解；
c、因为我在学
校没有认真读书；d、家里困难如果让父母知道了，父母更难过、更担心、伤心、失望；e、
怕父母吵；f、因为我说出来后怕他们不答应。

B:能把真实想法告诉父母。

理解父母。

7、您知道什么是留守儿童吗？（）
A、知道
B、不知道
C、有点印象，但具体不清楚
8、平时你是否有零花钱? （）
A 有
B 没有
9、是否明白父母外出打工的原因? （）
A 明白
B 不明白
10、父母外出打工,你想不想和他们住在一起? （）
A 想
B 不想
11、你父母在外打工,多久回来一次? （）
A 一个月 B半年 C一年 D.一年以上
12、平时学习上是否有困难? （）
A 有
B 没有
13、如果遇到困难,你会采取什么方式解决? （）
A 求助老师
B 求助同学
C 求助亲戚
D 自己解决
14、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的? （）A自己平时不够努力 B没有老师或家长指导
C客观原因 D自己本来就不行
15、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做? （）A承认错误,下次不再犯 B有点气愤,但只在心里想
C无所谓,听完就算 D当面顶撞,对着干
16、你在学校里,和你玩得好的同学多不多? （）
A 很多
B 一般
C 很少
D 没有
17、你平时做家务吗？（）
A 经常做
B 偶尔做
C 不做
18、你认为一个幸福的家应该？（）
A、和父母在一起
B、要什么有什么
C、想干什么就干什么，想怎么样就怎么样
19、你觉得身边的人关心你吗？（）
A 很关心
B 很少关心
C 不关心
20、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？（）
A很关心 B很少关心 C不关心。