医院辅助检查申请表格大全
辅助检查申请单
辅助检查申请单一、背景介绍在医疗领域中，辅助检查申请单是医生向医学实验室或诊断中心提交的一份文档，用于申请特定的辅助检查。
辅助检查是指通过实验室检验、影像学检查等手段来辅助医生进行疾病诊断、评估疾病进展和制定治疗方案的过程。
辅助检查申请单的编写需要准确、清晰地描述患者的病情、医生的要求以及需要进行的具体检查项目。
二、辅助检查申请单的标准格式辅助检查申请单的标准格式是为了确保医生与医学实验室或诊断中心之间的有效沟通，减少信息传递中的误解和错误。
下面是一个标准格式的辅助检查申请单示例：1. 患者信息：- 姓名：- 年龄：- 性别：- 住院号/门诊号：- 临床诊断：- 临床症状：2. 医生信息：- 姓名：- 科室：- 联系电话：3. 检查项目：- 项目1：- 检查方法：- 检查部位：- 检查目的：- 检查时间要求：- 项目2：- 检查方法：- 检查部位：- 检查目的：- 检查时间要求：- ...4. 其他要求或注意事项：三、辅助检查申请单的详细内容解释1. 患者信息：- 姓名：填写患者的姓名，确保与患者的就诊记录一致。
- 年龄：填写患者的年龄，有时检查项目与年龄相关。
- 性别：填写患者的性别，有时检查项目与性别相关。
- 住院号/门诊号：填写患者的住院号或门诊号，用于唯一标识患者。
- 临床诊断：简要描述患者的临床诊断，帮助医学实验室或诊断中心了解患者的病情。
- 临床症状：描述患者的主要症状，帮助医学实验室或诊断中心更好地理解患者的病情。
2. 医生信息：- 姓名：填写申请辅助检查的医生的姓名。
- 科室：填写医生所在的科室，用于联系医生。
- 联系电话：填写医生的联系电话，方便医学实验室或诊断中心与医生沟通。
3. 检查项目：- 项目1、项目2...：填写具体的检查项目，如血常规、X光胸片等。
- 检查方法：描述该检查项目的具体方法或技术，如酶联免疫吸附试验（ELISA）。
- 检查部位：描述该检查项目涉及的具体部位，如腹部超声检查的肝脏、胆囊等。
医院检查申请单
医院检查申请单
医院检查申请单是指患者在就诊医院进行特定检查时，需要填写的一种申请单。
该申请单用于记录患者的基本信息、病情描述、医生的诊断意见以及所需进行的检查项目等内容。
以下是医院检查申请单的标准格式：
1. 患者信息：
- 姓名：XXX
- 性别：XXX
- 年龄：XXX
- 身份证号码：XXX
- 联系电话：XXX
- 住址：XXX
2. 就诊信息：
- 就诊科室：XXX
- 就诊医生：XXX
- 就诊日期：XXX
3. 病情描述：
(在此部份详细描述患者的症状、疾病发展过程、病史等信息，以便医生进行
准确的诊断。
)
4. 体格检查：
(在此部份记录医生对患者进行的体格检查结果，包括血压、体温、心率等指标。
)
5. 辅助检查：
(在此部份列出需要进行的特定检查项目，如血液检查、尿液检查、X光检查、超声波检查等。
每一个检查项目需要包括具体的检查名称、检查部位、检查目的等信息。
)
6. 医生诊断意见：
(在此部份医生对患者的病情进行诊断，并提供相应的治疗建议。
)
7. 医生签名：
(在此部份医生签名确认申请单的真实性和准确性。
)
请注意：以上仅为医院检查申请单的标准格式，实际应用中可能会根据不同医
院的要求进行调整和修改。
同时，在填写申请单时，患者需要提供真实、准确的个人信息和病情描述，以保证医生能够根据实际情况进行诊断和治疗。
辅助检查申请单
辅助检查申请单辅助检查申请单是医疗领域中常用的一种文书，用于医生向医学影像科室或者其他相关科室申请各种辅助检查项目，以便对患者进行进一步的诊断和治疗。
下面是一份标准格式的辅助检查申请单的示例：-----------------------------------------------------------------------------患者姓名：李华性别：男年龄：45岁住院号/门诊号：123456789 就诊科室：内科主治医生：张医生申请日期：2022年1月1日恭敬的医学影像科室：我是李华的主治医生张医生，现向贵科室申请进行以下辅助检查项目，请您安排相关检查并将结果及时反馈给我，以便进行进一步的诊断和治疗。
具体申请项目如下：1. X射线检查：- 部位：胸部- 目的：排除肺部感染和结构异常2. 超声检查：- 部位：腹部- 目的：评估肝脏、胆囊、胰腺等腹部器官的结构和功能3. CT扫描：- 部位：头部- 目的：排除颅内出血和脑部肿瘤4. MRI检查：- 部位：脊柱- 目的：评估脊柱结构和神经根情况请您根据患者的情况，合理安排上述检查项目，并在完成检查后将结果及时报告给我。
如有需要，我将随时提供进一步的临床资料和病史信息。
感谢您的合作与支持！此致敬礼！张医生2022年1月1日-----------------------------------------------------------------------------以上是一份标准格式的辅助检查申请单示例。
具体内容和数据仅供参考，实际应根据医疗机构的要求和患者的具体情况进行编写。
辅助检查申请单
辅助检查申请单一、背景介绍辅助检查申请单是医疗机构为患者进行辅助诊断而开具的一种医疗文书。
它记录了患者的基本信息、主诉、病史、体格检查结果以及医生对患者的初步诊断和需要进行的辅助检查项目等内容，为医生提供了有关患者病情的重要参考依据。
二、辅助检查申请单的格式辅助检查申请单通常由医疗机构的医生或医技人员填写，标准格式如下：1. 申请单头部- 医疗机构名称：XX医院- 医疗机构标识：XX医院的标识码- 申请单编号：由医疗机构自行编制的唯一编号- 申请日期：填写申请单的日期2. 患者信息- 患者姓名：XXX- 性别：男/女- 年龄：XX岁- 住院号/门诊号：由医疗机构为患者分配的唯一编号- 临床科室：患者所在的临床科室名称- 床号：患者所在的床位号码3. 主诉- 患者的主要症状和不适描述4. 病史- 既往病史：包括患者的既往疾病、手术史、过敏史等- 家族史：患者的家族中是否有相关疾病史- 个人史：患者的个人生活习惯、职业史等5. 体格检查- 医生对患者进行的体格检查结果，包括生命体征、肢体活动度、皮肤状况等6. 初步诊断- 医生对患者病情的初步判断和诊断7. 辅助检查项目- 需要进行的辅助检查项目的名称和具体要求，如血常规、尿常规、X光片等- 检查目的：为什么需要进行这些辅助检查，检查的目的和意义8. 医生签名- 填写申请单的医生签名和职称- 申请单的填写日期三、辅助检查申请单的重要性辅助检查申请单是医生进行辅助诊断的重要工具，它提供了患者的基本信息、病史、体格检查结果以及医生对患者的初步诊断和需要进行的辅助检查项目等信息。
这些信息对医生进行综合分析和判断病情非常重要，有助于明确诊断和制定治疗方案。
通过辅助检查申请单，医生可以了解患者的病情背景，包括既往病史、家族史等，为诊断提供重要线索。
同时，申请单中的体格检查结果可以帮助医生了解患者的身体状况，进一步指导辅助检查的选择和诊断的判断。
辅助检查申请单中列出的辅助检查项目是医生根据患者的病情需要进行的检查，这些检查可以提供更多的客观数据和影像信息，有助于明确诊断和评估疾病的严重程度。
医院辅助检查申请单
xxxxxxxx院辅助检查申请单
病人姓名：性别：年龄：住址：
诊断或症状：
妇科：电子阴道镜□输卵管通液□宫腹腔镜联合治疗□不孕不育□宫颈糜烂LEEP刀□无痛子宫造影□妇科整形□
特检科：彩超□四维彩超□脑彩超□心电图□碎石□胃彩超□脑电图□动态心电图□无创心功能□
胃肠科：电子胃镜□电子结肠镜□C14幽门螺旋杆菌检测□
放射科：
CR：全消化道钡餐□上消化道钡餐透视□子宫输卵管造影□钡灌肠□CR拍片□透视□
CT：颅脑CT□四肢/关节CT□胸部CT□腹部CT□骨盆CT□脊柱类CT□椎间盘类CT□喉部□甲状腺□
化验室：
大生化□小生化□血常规□电解质□尿常规+镜检□
大便常规□肝功□甲功四项□心肌三项□优生四项□
心肌酶谱□血沉□乙肝五项□糖化血红蛋白□肾功□
肠道病变FV711（手足口）□血流变□血HCG□前列腺常规□
白带常规□精液分析□早孕□不孕不育抗体□孕酮□糖筛□
淋球菌检测□衣原体支原体□尿沉渣□甲胎蛋白AFP□分泌物镜检□血凝四项□微量元素□性激素六项□肺炎支原体□抗酸杆菌□血型□乙肝DNA定量□淀粉酶□D-D二聚体□
抗“O”、类风湿、C反应蛋白□血糖、血脂六项□
注：在相应项目□内划“√”
Xxxxxxxx
申请医师电话
年月日。
辅助检查申请单
辅助检查申请单
辅助检查申请单是医疗机构中常见的一种文档，用于向相关部门申请进行辅助检查。
以下是辅助检查申请单的标准格式文本：
标题：辅助检查申请单
1. 申请单编号：[申请单编号]
2. 患者信息：
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 住院号/门诊号：[住院号/门诊号]
- 床号：[床号]
- 临床诊断：[临床诊断]
3. 检查项目：
- 项目1：[项目1名称]
- 检查目的：[项目1检查目的]
- 检查部位：[项目1检查部位]
- 检查方法：[项目1检查方法]
- 检查时间：[项目1检查时间]
- 项目2：[项目2名称]
- 检查目的：[项目2检查目的] - 检查部位：[项目2检查部位] - 检查方法：[项目2检查方法] - 检查时间：[项目2检查时间] - ...
4. 检查要求和注意事项：
- [检查要求和注意事项1]
- [检查要求和注意事项2]
- ...
5. 申请医生信息：
- 姓名：[申请医生姓名]
- 职称：[申请医生职称]
- 科室：[申请医生科室]
- 联系电话：[申请医生电话] 6. 审核医生信息：
- 姓名：[审核医生姓名]
- 职称：[审核医生职称]
- 科室：[审核医生科室]
- 联系电话：[审核医生电话] 7. 审核日期：[审核日期]
8. 备注：[备注信息]
以上是辅助检查申请单的标准格式文本，用于向相关部门申请进行辅助检查。
具体的内容和数据可以根据实际情况进行编写和填写。
请在填写时注意患者的隐私保护，不要泄露个人敏感信息。
辅助检查申请单
辅助检查申请单辅助检查申请单是医疗机构中常见的一种文书，用于医生向相关部门申请辅助检查项目。
下面是辅助检查申请单的标准格式及详细内容：【医疗机构名称】【医疗机构地址】【医疗机构联系电话】【申请单编号】：（由医疗机构自行编号）【患者信息】患者姓名：（填写患者的姓名）性别：（填写患者的性别）年龄：（填写患者的年龄）住院号/门诊号：（填写患者的住院号或者门诊号）床号：（填写患者的床号，仅适合于住院患者）【临床诊断】（填写医生对患者的临床诊断，包括疾病名称、病情描述等）【申请项目】（填写需要申请的辅助检查项目，如CT扫描、MRI、X射线等）1. 项目名称：（填写辅助检查项目的名称）申请原因：（填写申请该项目的原因，如症状明显、疑似病变等）检查部位：（填写要检查的具体部位，如头部、胸部等）其他特殊要求：（如需要特殊的检查准备、饮食禁忌等）2. 项目名称：（填写辅助检查项目的名称）申请原因：（填写申请该项目的原因，如症状明显、疑似病变等）检查部位：（填写要检查的具体部位，如腹部、骨盆等）其他特殊要求：（如需要特殊的检查准备、饮食禁忌等）【申请医生信息】申请科室：（填写申请该检查项目的科室名称）申请医生：（填写申请该检查项目的医生姓名）联系电话：（填写医生的联系电话）【审核医生信息】审核医生：（填写审核该申请单的医生姓名）审核日期：（填写审核该申请单的日期）【注意事项】1. 患者在进行辅助检查前需按照医生的要求进行相应的准备，如禁食、服药等。
2. 患者在进行辅助检查时需配合医生的操作，并告知医生自身的病情情况。
3. 患者在进行辅助检查后，需按照医生的要求进行相应的后续处理。
以上是辅助检查申请单的标准格式及详细内容。
请医生在填写申请单时，子细核对患者信息、临床诊断和申请项目等内容的准确性，并确保填写清晰、易读。
此申请单将作为医生与相关部门之间的沟通工具，提供准确的辅助检查申请信息，以便及时进行相应的检查和诊断工作。
医院检查申请单
医院
（）检查申请单
门诊号：住院号：编号：
主诉：
查体：
辅助检查结果：
诊断：
检查部位项目：
申请医师：年月日
￥：
注意事项：
1、请禁食8小时以上做胃镜、肝/胆/脾/胰腺超声检查，盆腔及泌尿系超声检查前请憋尿。
2、因透视、DR、CT等放射检查对人体（尤其是儿童及孕妇）可造成一定的放射性损伤，故育龄期女性患者请及时告知医生您是否怀孕。
如确因病情需要做放射检查前，请患者及家属慎重考虑同意后签字（注：危重急诊患者及三无患者因情况特殊免签字）：
3、为了我们能及时与您保持联系，请自愿告知您的联系电话：。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
X线/C T检查申请单
姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1 住院号：A00000 单位：X线/CT片号：
病历摘要：
临床诊断：
检查目的：协助诊治摄片部位：///
申请日期：2014-05-17 申请医师：///
彩色多普勒超声检查申请单
姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1 住院号：A00000
单位：住址：
病史及体检：
临床诊断：
检查目的：协助诊治
申请项目：腹部（肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、膀光、前列腺）心脏、甲状腺、乳腺、胎儿（子宫附件）、其它：
申请日期：2014-05-17 医师申请：/
x x x x x x院
心电图检查申请单
注意事项：一周内是否服用过以下药品：洋地黄、毒鲁卡因胺、奎尼丁、利多卡因、苯妥英钠、心得安、心得宁、吐根素、钙通道阻滞剂。
动态心电图检查申请单
姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1 住院号：A00000 单位：
病史及体检：
临床诊断：
检查目的：协助诊治
申请项目：动态心电图
申请日期：2014-05-17 申请医师：///
动态血压检查申请单
姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1 住院号：A00000 单位：X线/CT片号：
病史及体检：
临床诊断：
检查目的：协助诊治
申请项目：动态血压
申请日期：2014-05-17 申请医师：///
x x x x x医院（///）检验费通知单检验报告单
无创伤脉硬化检查申请单
姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1 住院号：A00000 单位：
病史及体检：
临床诊断：
检查目的：协助诊治
申请项目：无创动脉硬化检查
申请日期：2014-05-17 申请医师：///
/检查申请单
姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1 住院号：A00000
单位：
病史及体检：
临床诊断：
检查目的：协助诊治
申请项目：/
申请日期：2014-05-17 申请医师：/
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
xxxx 医院
/检查申请单
姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1 住院号：A00000
单位：
病史及体检：
临床诊断：
检查目的：协助诊治
申请项目：/
申请日期：2014-05-17 申请医师：/。