尿毒症维持性透析患者顽固性高血压原因分析及对策
维持性血透患者高血压原因分析及综合干预策略
关键 词 ：维持性血液透析；高血压 ；影响 因素 ；综合干预策略
中图分类号 ：Ｒ ４ ５ ９ ． ５ 文献标识码 ：Ａ Ｄ Ｏ Ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． Ｊ ６ ７ １ — ３ １ ４ １ ． ２ ０ １ ７ ． ２ ７ ． ０ １ ９ 本文引用格式 ：鲍江波 ． 维持性血透患者高血压原因分析及综合干预策略 ［ Ｊ ］ ． 世界最新医学信息文摘，２ ０ １ ７ ， １ ７ （ ２ ７ ） ： ４ １ － ４ ２ ．
１ ． ２ 肾脏 原 因
１ ． ２ ． １ 肾脏代谢 功能低下
要 想达 到 良好 的控制 血 压 效 果 ， 患 者 必须 遵 医 嘱 坚 持 服 药。但 是有 些患 者在 透析 期 间对 降压 药物 的服 用过于随意， 往 往 是血 压 控 制较 好 的 时候 就停 药 或 减 量服用， 等到 血压 升高 的 时候再 继续 服药 ， 从而 导致 患 者 的血 压控 制效果 不理想 。
１ ． ５ ． ２ 心 理 、生 活 方 式 依 从 性 差
肾脏 是 人 体 重 要 的代 谢 器 官 ， 但 是 尿 毒 症 患 者 的 肾脏功 能 受到严 重 破坏 ， 已经不 具备 正 常 的代 谢 功 能 ， 旦 患 者 摄入 的水 、 钠 未 加控 制 ， 或是透析不充分， 则 很容 易形 成水 、 钠潴 留 、 血 容量 增加 ， 从而 引发 高血压 。
０ 引言
维 持 性血 液透 析 （ Ｍ Ｈ Ｄ）是 终 末 期 肾病 最主 要 的 肾脏 替 代疗 法 ， 对 维持 患者 的生命 具有 良好 的作 用 。 但 是 维 持 性 血液 透 析 并 不 能完 全 替 代 肾脏 功 能 ， 如 代 谢、 内分 泌功 能等 ， 因此维 持性 血 液透 析患 者 的生 活质 量较 正 常 人 会 有很 大 程 度 的下 降 ， 同 时维 持 性 血液 透 析 还容 易 导致 患者 发 生一 系列 并发 症 ， 如 营养不 良、 高 血压等， 其 中高血 压并 发症 又会 引 发心 血管 疾 病 ， 从 而 给 患 者 的生 命 安 全 造 成 严重 威 胁 。研 究 表 明 ， 在 所 有维 持性 血液 透析 患者 中 ， 有 近半数 死 于心 血 管疾病 ， 而 高血 压 并发 症是 引发 心血 管疾 病 的主 要原 因 ， 因此 ， 加 强对 维 持性 血液 透析 患 者高 血压 并 发症 的发 生原 因 的研 究并 采取 相 应 的干 预 措施 对提 高 患者 的生 活质 量 以及 生存 时 间具 有 十分 重要 的意义 。本研 究 对维 持 性 血 液 透 析 患者 发 生 高血 压 的主 要 原 因做 了探 讨 ， 并 提 出 了综合干 预措 施 ， 现 报道 如下 ：
维持性血透患者顽固性高血压治疗
顽固性高血压治疗难度大，需要采取综合 性治疗策略。
维持性血透患者顽固性高血压的原因 探讨
1 液体潴留与尿毒症
液体潴留和尿毒症可导致顽固性高血压的发生和发展。
2 血管内皮功能异常
血管内皮功能异常与高血压相关，加重了顽固性高血压的情况。
治疗顽固性高血压的常用方法
药物治疗
• 联用不同种类的抗高血压药物。 • 定期调整药物剂量和监测疗效。
透析治疗
• 增加透析次数和时间，帮助控制血压。 • 透析过程中特殊处理高血压情况。
维持性血透患者顽固性高血压的特殊 考虑
1 透析过程中的血流动力学
需要保证透析过程中血流动力学的稳定，避免血压波动。
2 协同治疗策略
需要与药物治疗、心血管科合作，制定协同治疗策略。
新兴治疗方法与研究进展
血透机器优化
改进血透机器技术，提高治疗效果和血压控制。
滤过膜研发
研发新型滤过膜，改善透析效果和限制小分子物 质的丢失。
结论和建议
个体化治疗方案
根据患者的具体情况，制定个体化的治疗方案。
多学科合作
加强不同学科之间的合作，共注新兴治疗方法和研究进展，为顽固性高血压的治疗提供更多可能性。
维持性血透患者顽固性高血压 治疗
介绍维持性血透患者顽固性高血压的治疗方法和挑战，以及新兴研究进展与 建议。
维持性血透患者顽固性高血压的定义
1 顽固性高血压
指经过充分治疗后，仍无法控制的高血压，对维持性血透患者尤其常见。
顽固性高血压的危害与挑战
1 心血管并发症风险增加
2 治疗复杂性增加
顽固性高血压可导致心脑血管疾病风险增 加，严重影响生活质量。
维持性血液透析患者透析中高血压处理特点分析
维持性血液透析患者透析中高血压处理特点分析发布时间：2022-12-05T06:35:28.187Z 来源：《医师在线》2022年8月15期作者：杨四堂张建明史秀媛[导读]维持性血液透析患者透析中高血压处理特点分析杨四堂张建明史秀媛（剑川县人民医院血液透析科；云南省大理671300）摘要：目的：探讨维持性血液透析患者透析中高血压处理特点。
方法：回顾性分析2018年6月-2020年6月，我院诊治的慢性肾功能衰竭患者，在我院接受维持性血液透析，观察对症治疗措施的影响。
结论：导致维持性血液透析患者发生高血压的原因是容量超负荷，可以通过增加超滤量和服用降压药的方式进行控制。
关键词：维持性血液透析；透析；高血压；处理特点肾功能衰竭包括急性肾衰竭和慢性肾衰竭两种类型。
早期患者的尿量减少甚至无尿液，经过肾脏的血流量减少，肾脏失去调节水电解质水平的作用，严重时可以导致心力衰竭、肺水肿、脑水肿。
此外，肾脏的内分泌功能出现失常[1]。
肾脏具有调节钙磷以及精细调节的作用，通过肾小管重吸收钙磷达到维持钙磷水平平衡的作用，肾脏受到损伤后会出现钙磷代谢紊乱，导致高磷低钙的现象，可引起内脏血管钙化，导致心脏钙化，严重影响患者的生命健康，增加心血管死亡发生率。
肾衰患者需要做血液透析，维持性血液透析患者容易发生高血压的并发症，本文据此研究了以下内容。
1资料与方法1.1一般资料2018年6月-2020年6月，我院诊治的慢性肾功能衰竭患者，均在我院接受维持性血液透析，共计51例，男27例，女24例，年龄25-78岁，平均年龄54.0±4.3岁，病程2-11年，平均病程5.7±2.6年。
1.2治疗方法采用血液透析机（BRAUN Dialog+），HF系列聚醚砜膜改良型聚亚苯基膜透析滤过器（bellco），膜表面积HF11SD/HF15SD，超滤系数34—47ml/h.mmHg。
注意透析期间体质量增长不能超过干体质量的5%[2]。
透析中出现高血压的应急预案
二、透析中出现高血压的应急预案
（一）、发生原因：
1、由于患者对疾病认识不足而产生紧张的情绪，导致交感神经兴奋；
2、失衡综合症、硬水综合症；
3、水分超滤不足，每次透析结束没有达到目标体重；
4、降压药在透析过程中被透出；
5、肾素依赖型高血压；
6、透析时肾上腺皮质激素分泌过多。
（二）、临床表现：
血压轻度升高者可，没有自觉症状，如果血压大于160/100mmHg，患者往往主诉头痛，难以忍受时会出现焦躁不安。
（三）、防治措施：
1、严格限制水、钠的摄入量，透析间期的体重增长控制在1kg/d以内，盐的摄入量应小于2g/d，同时进行充分透析；
2、药物治疗包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂、血管扩张剂等；
3、加强宣教，使患者能很好地配合治疗，在透析间期能做到定时测量血压，按时服用药物；同时注意休息，戒烟戒酒；
4、改变透析方式，对特别严重者应中止透析。
（四）、应急流程示意图：
血透中发生高血压
↓↓
做好宣教工作，通知医生
解除其紧张心理
↓
适当降低透析液钠浓度
↓
根据需要监测血压，注意观察有无脑出血、脑水肿的早期征象
↓
根据医嘱使用降压药，密切观察降压效果。
维持性血液透析患者透析过程中血压变化特点及原因分析
2.维持性血液透析患者血液透析过程中血压变异原因
血液透析会造成容量负荷增加，使水、钠潴留，形成过多细胞外液，超过了血管张力的调节能力，导致心输出量和外周血管阻力增加，引起血压升高。受到透析超滤的影响，肾动脉灌注压降低，激发球旁细胞产生大量肾素，增强了RASS系统，释放血管紧张素Ⅱ收缩血管，同时兴奋交感神经升高外周血管阻力，并促进醛固酮生成，造成钠潴留，导致容量扩张、心搏出量增加，引起血压升高。血压升高会损伤血管壁，造成血管内皮细胞功能下降，使血管活性物质对血管的收缩和舒张功能紊乱，引起血压进一步升高。慢性肾病患者的肾实质和肾功能受到损伤，机体会产生缺血性代谢产物和尿素症毒素，使肾脏的交感神经功能亢进，释放大量儿茶酚胺，导致外周血管收缩、心输出量增加，引起血压升高。此外，血压透析会清除血液中的降压药，同时造成血清电解质紊乱，引起血压升高。
3.统计学方法
采用SPSS22.0统计学软件处理
表1透析患者平均动脉压变化情况（X±S）
三、讨论
1.维持性血液透析患者血液透析过程中血压变化特点
从表1可以看出，144例维持性血液透析患者在透析过程中血压有的升高，有的降低，且不同时间段的血压变化也不同，以透析3h时变化最为显著。由此可见，维持性血液透析患者在透析过程中血压都会有不同程度的波动，且透析3h时是并发症的高发期，需要临床医护人员注意观察，及时干预，预防并发症。从表2可以看出，血液透析前平均动脉压不同的患者在透析过程中血压变化的特点也不同。在20例透析前平均动脉压＜95 mmHg的患者中血压变化呈下降型的最多，有10例（50.0%），水平型和波动型各有5例（25.0%），但没有上升型，可见伴有低血压的血液透析患者在透析过程中的血压变化整体呈下降趋势，易并发发作性或慢性持续性低血压，严重者甚至可能出现低血压性休克，威胁患者生命安全。在62例透析前平均动脉压介于95mmHg和110 mmHg之间的患者中血压变化呈水平型和上升型的较多，分别有21例（33.9%）和22例（35.5%），可见透析前血压正常的患者在透析过程中的血压变化虽然也有上升趋势，但整体还算稳定，所以改善透析前血压对控制透析过程中的血压有重要意义。在62例透析前平均动脉压＞110mmHg的患者中血压变化呈波动型的最多，有25例（40.3%），其次为上升型，有16例（25.8%），可见伴有高血压的血液透析患者在透析过程中的血压很不稳定，且以上升为主，易出现高血压危象、脑出血等并发症，所以伴有高血压的血液透析患者是控制透析过程中血压的重点对象。
维持性血液透析引发难治性高血压课件
如血脂、血糖等指标，全面了解身体 状况。
评估肾功能
定期检查肾功能，了解透析效果和病 情进展。
药物治疗与其他辅助治疗手段
01
02
03
遵循医嘱
按照医生的建议使用降压 药物，不要随意更改剂量 或停药。
辅助治疗
如中医调理、物理治疗等， 可结合自身情况选择合适 的辅助治疗手段。
心理支持
保持良好的心态，避免情 绪波动对血压的影响，必 要时可寻求心理支持。
维持性血液透析引发 难治性高血压课件
目录
• 维持性血液透析概述 • 难治性高血压的定义与特征 • 维持性血液透析患者高血压的发病机制 • 维持性血液透析引发难治性高血压的诊疗
与处理 • 预防与日常管理 • 研究进展与未来展望
01
维持性血液透析概述
定义与目的
定义
维持性血液透析是一种治疗慢性 肾衰竭的方法，通过清除患者体 内多余的水分、毒素和代谢废物 ，以维持患者的生命。
降压效果。
多学科联合治疗模式探讨
跨学科合作
加强肾脏科、心血管科、内分泌 科等学科之间的合作，共同探讨 维持性血液透析引发难治性高血
压的治疗方案。
个体化评估
对患者进行全面的生理、心理和社 会状况评估，制定针对性的治疗方 案，以提高治疗效果。
综合干预措施
采取综合性的干预措施，包括药物 治疗、饮食调整、运动康复等，以 全面控制血压，提高患者生存质量。
对患者的影响与危害
影响
难治性高血压对患者的健康状况和生活质量产生负面影响， 可能导致心血管事件、脑血管事件和肾功能不全等严重后果 。
危害
难治性高血压可能导致靶器官损害，如左心室肥厚、动脉粥 样硬化和蛋白尿等，增加患者死亡风险。
维持性血液透析患者高血压相关因素与对策
维持性血液透析患者高血压相关因素与对策维持性血液透析患者高血压发生机制涉及到很多方面，其中容量因素是最主要的原因之一。
心血管疾病是维持性血液透析患者的主要死亡原因，高血压是ESRD患者发生心血管疾病的主要危险因素。
维持性血液透析患者的良好血压控制涉及到很多方面，需要综合评估，制定合理的方案，提高患者的生存时间。
标签：维持性血液透析；高血压；因素维持性血液透析（MHD）患者高血压发生机制很多，但其最主要的三方面原因为水钠潴留、RAAS系统激活以及交感神经兴奋过度。
此外，贫血、甲状旁腺功能亢进、自主神经病变、降压药物的使用、尿毒症毒素、促红素的使用等均可影响透析患者的血压[1]，其中50％以上患者高血压的原因为容量依赖性高血压。
美国ESRD人群已达30万，其中75%的血液透析（HD）患者合并高血压。
国内大型调查显示，MHD患者高血压发生率为81.5％[2]。
我国有学者报道，超过75％血液透析患者在接受降压药物治疗，但是血压控制并不乐观，仍有53％的患者透析前SBP≥150mmHg，17％的患者DBP≥90mmHg[3]。
心血管疾病是MHD患者的主要死亡原因，而高血压是ESRD患者发生心血管疾病的主要危险因素[4]。
血液透析患者由于长期的高血压、贫血、甲状旁腺亢进、尿毒症毒素、铝中毒、酸中毒、动静脉内瘘及透析本身等因素，可以造成心脏微循环结构变化、冠状动脉储备功能降低、心肌间质纤维化，造成左室肥厚以及发生各种心律失常，甚至心力衰竭、心脏猝死。
研究发现平均动脉压每升高10mmHg，左心室肥厚以及新生心脏疾病的发生率亦相应增加3.9％[5]。
目前K/DOQI推荐的目标值是透析前血压为140/90mmHg；英国肾脏病学会推荐的目标值是透析前血压为140/90mmHg，透析后血压为130/80mmHg。
目前透析中心的标准血压测量方法是在患者透析前取坐位，在非造瘘侧上臂使用汞柱式血压计测量3次血压，取其平均值。
维持性血透患者高血压原因分析及综合干预策略
维持性血透患者高血压原因分析及综合干预策略高血压是维持性血液透析（maintenance hemodialysis, MHD）患者常见合并症，其发生率80%-90%，是导致心脑血管疾病发生的重要独立危险因素[1,2]。
本文通过研究高血压相关影响因素，分析总结近几年国内外多种有效干预措施,对控制MHD患者血压水平，减少透析并发症，提高患者生活质量和延长生存时间有重要意义。
现将MHD患者高血压影响因素及最新干预进展综述如下。
1 MHD患者高血压现状目前，MHD仍是终末期肾病(end stage renal disease, ESRD)患者维持生命的主要肾脏替代治疗方法。
血透治疗中高血压的控制与稳定是目前临床颇为棘手的问题。
许多患者经联合服药后血压仍控制不理想。
血压长期得不到控制会加速肾实质病变进展，增加透析并发症，如左心室肥厚、心力衰竭、脑血栓、脑卒中等[3]。
据报道[4-5]血透患者死亡病例中50%死于心血管并发症，其死亡率是普通人群的10-20倍。
近几年文献报道[6-8],1999年Mittal等人调查透析高血压发生率为76.8%，2009年王磊等人多中心、大规模调查其发生率为85.2%，2012年梁燕萍等人报道高血压发生率为87.7%。
流行病学调查,美国终末期肾病年发生率在逐渐上升。
马尔可夫模型预测美国2015年进入ESRD的患者将达712290人；贾强等人推算我国CKD患者总人数已超过1亿。
思考MHD患者高血压的发展态势及现有的卫生资源，势必给患者家庭、社会经济造成巨大压力。
血透患者高血压控制问题已成为当前医学界面临十分严峻的课题。
近几年，国内外学者对MHD患者高血压相关因素及干预措施进行了更深入广泛的临床研究，为临床护理和治疗提供参考。
2 MHD患者高血压相关影响因素2.1 肾脏因素①肾近球细胞能合成和排泄肾素。
终末期肾衰竭时，虽然肾脏实质已经严重破坏，但RAS仍然活跃，透析超滤引起肾动脉灌注压下降，刺激球旁细胞分泌肾素增加，肾素对血压有明显调节作用，血压便随脱水血管收缩血压升高。
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航 空 航 天 医 学 杂 志
２１年９ ０２ 月
１８ ０７
尿 毒 症 维 持 性 透 析 患 者 顽 固性 高 血压 原 因分 析 及 对 策
王 磊
（ 陕西省定边县人 民医院内科 ， 陕西 定边 ７ ８０ ） １６ ０
摘 要 目的 ： 讨 高 血 压 难 以 控 制 的 相 关 因素 ， 采 取 何 种 措 施 改 善 透 析 患 者 的 预 后 。 方 法 ： 顾 性 分 析 维持 性 探 应 回 血 液 透 析 （ ＨＤ） Ｍ 患者 的顽 固性 高血 压 的 原 因 。 结 果 ：５例 （ ３７ ％ ） 性 患 者 ， １ ９．５ 男 ５例 （２ ５ ） 性 患 者 血 压 没 ６．％ 女
有控制在理想 的范围， 所有患者在透析期 间体质量均 有所增 长， 增加 ＞ ｇｄ 这种 变化对 高血压 的治疗效 果有 １ｋ／ ，
重大的影响 。结论 ： 对维持 性血液透析 患者的血压进行有 效地控制 ， 够明显提 高患者的生存质 量， 能 同时配合健
康 宣教 和 合 理 饮 食 ， 明 显 提 高患 者 的 依 从 性 。 可
１ 资料 与 方 法 １１ 一 般 资 料 ． 近 ３年 来 （０ ８～ ０ １年 ） 受 透 析 的 慢 ２０ ， 糖 梗阻 肾 １例 ， 狼疮性 肾炎 １ 。 例 观察方 法 ： 在观察 ３月 内每 天测血 压 ２次 以上 ， 透 中每 血 ３ Ｏ分钟测血压 １次 。顽 固性血压控制 不 良标准 ： 接受 了较 大 剂 量 药 物 联 合 治 疗 ， 缩 压 ＞ ８ ｍＨ ， 张 压 收 １０ｍ ｇ 舒 ＞１５ｍｍ ｇ １ Ｈ 以上。降压 药使 用情 况 ： ３联 ｌ ４例 ， ４联 ６例 。 降压药按常规服用 ， 透析每周１ 以上 （ ２— ０ｈ 分 ３次 ） 。透析 时间均 ＞ ８个 月。病例 全部选 取 门诊 （ Ｄ） 者 （ ２ ＭＨ 患 见表
能力差 、 降压药物的使用不合 理是导致 顽 固性高 血压发 生
的 主要 原 因 。
自我管理 能力 和治 疗 的依从性 ， 格控 制干 体质量 、 分 严 充 透析， 纠正贫血 、 改善营养不 良等。
总 之 ， 持 性 血 液 透 析 患 者 的 血 压 控 制 好 坏 ， 接 影 维 直
１ ）。
性 肾衰竭 患者 ２ ４例 ， 中男 １ ， ８例 ， 龄 １ 其 ６例 女 年 ８—７ ６ 岁， 平均 ５ 。基础疾病慢性 肾炎 １ ， ３岁 ５例 高血压 肾小动脉
表 １ 患 者 资 料 表
１２ 透析方 法 ．
血透病人采用 日产 Ｄ Ｂ一 ７血液透析 机 Ｂ ２
３ 讨 论
血透机 ， 碳酸 氢 盐透 析 液 ， 采 用 聚砜 膜 透 析 器 ， 流 量 均 血
钠 潴 留 。② ＭＨ 患 者 血 压 升 高 的 一 个 重 要 原 因 是 Ｒ Ａ Ｄ Ａ Ｓ
次数 ２～ ３次／ ， 周 每次 ３～ ， ４ｈ 血管通路为前臂 动静 脉和双
腔 留置 颈 内静 脉 插 管 。
１３ 实验室检查 ．
２ 例 患者 最近 １ 月左右 的检验报告 ４ 个
包括肝 、 肾功能 ， 电解 质 、 氧化碳 结 合力 ， 二 血糖 ， 血脂 ， 血 常规 ， 甲状旁腺激素 （ Ｈ） 。及 辅助检 查胸 片 、 电 图、 等 心
１ ５例 （３ ７ ％ ） 性 患 者 ， ９ ．５ 男 ５例 （ ２ ５ ） 性 患 者 血 ６．％ 女
压没有控制在理想 的范 围 ， 有患者 在透析 期间体 质量均 所
有 所 增 长 ， 加 ＞１ｋ／ ， 种 变 化 对 高 血 压 的 治 疗 效 果 有 增 ｇｄ 这
重大的影响 ， 组 患者男 性 和女 性 比较 ， 异有 统计 学意 本 差
关键词
尿毒症 ； 维持 性 血 液 透 析 ； 固性 高 血 压 顽 文 献 标 识 码 ：Ｂ 文 章 编 号 ：２９ ０ ５—１３ ．０ ２ ０ ．３ ４ ４ ２ １ ．９ ０９
中图 分 类 号 ：Ｒ ５ ． ４９５
终末 期 肾功 衰竭 （ 肾衰 ） 并 高 血压 者 可 高达 ８ 合 Ｏ～ ９％ ， ０ 这与原发病 的病理 、 肾功损害程度有密切关系 。笔者 对 回顾性分析 ３年来维 持性 血液透 析 （ Ｄ） 者 的顽 固 ＭＨ 患 性高血压 的原 因， 现将具体情况报告如下 。
心脏及腹部超声 、 部 Ｃ 。 胸 Ｔ
２ 结果
系统活性增高 。本组 １ １例患者 透析 中血 压升 高。③ 交感 神 经系统敏感性 增高 ， 会使 ＭＩ － Ｉ 者 的 自主神经 系统功 Ｄ患
能发生紊乱 ， 血管对容量 负荷的反射 敏感性 也 因此 而有所 增高， 会造成高血压发 生或进一 步加 重。此外 ， 贫血 、 甲状 旁腺功能亢进 、 自主神经 病变 、 降压药 物的使用 、 毒症毒 尿
１０— ５ Ｌ ｍｎ 碳 酸 氢 盐 透 析 液 流 量 ５ ０ｍＬ ｒ ｎ 透 析 ５ ２ ０ｒ ／ ｉ， ｎ ０ ／ｎ ， ｉ
本组血压控制不 良患者 ２ ０例 （ ３ ３ ％ ） 其 中顽 固性 ８ ．３ ， 高血压约 ３ ％ 。维持性 血液 透析 患者高 血压 的发生 机制 ０ 主要体现在 ： 约一 半患者发生 高血压 的原因在 于容量依 ① 赖 性高血压 。透析 期 间体重 增加 不正 常 、 透析 不彻 底 、 水 钠 摄 人 不在 正 常的 范 围内 等是 高血 压发 生 的常见 原 因。 本组２ ０例 高血压控制不 良的患者 中， 均存在程度不一 的水
义。
素、 促红素等药物 的使用都会 对透析 患者 的血压有 不同程
度 的影 响 Ｊ 。患者水盐摄人过 多、 析不充分 和家庭 经济 透
１ ８ ０８
Ｖ １ ３ ｏ９ ｏ ２ Ｎ ． ．
Ｊ ｕ ａ ｆＡｅｏ ｐ ｃ ｄｃｎ ｏ ｒ ｌｏ ｒ ｓ ａ ｅＭｅ ｉｉｅ ｎ
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