急性心肌梗死病例模板
急性心肌梗死病例模板
姓名：性别：男年龄： 60岁主诉：持续胸痛 4 小时。
现病史：患者 4 小时前无明显诱因突然出现胸痛，疼痛部位以心前区为主，疼痛范围约手掌大小，呈压榨样疼痛，伴全身大汗、心悸、肩背部及咽喉部放射痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气短、乏力，无咳嗽、咳痰、咯血，自服“速效救心丸”后症状无缓解，急来本院，门诊行心电图检查示“急性下壁心肌梗死”，以“急性下壁心肌梗死”收住我科。
患者自发病以来，精神紧张，未进饮食，小便正常，未排大便。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核等病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物及食物过敏史，否认有害物质及特殊理化毒物接触史，预防接种史不详。
个人史：出生于本地，无长期外地居住史，无烟酒等不良嗜好。
体格检查：体温： 36.5 ℃，呼吸： 18 次/ 分，脉搏： 85 次/ 分，血压： 120 / 80mmHg，发育营养正常，平车推入病室，自主体位，查体合作。
神志清楚，皮肤粘膜正常，浅表淋巴结未触及肿大，五官正，口唇无发绀，无颈静脉怒张，胸廊对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，叩诊心界不大，心率 85 次/ 分，听心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：心电图示Ⅱ、Ⅲ、 aVF 导联 ST 段抬高约 0.2-0.4mV,T 波倒置。
初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心肌梗死泵功能I级诊断依据： 1. 患者老年男性。
主因持续胸痛 4 小时入院。
2.体格检查：脉搏： 85 次/ 分，血压： 120 / 80mmHg，余查体未见阳性体征。
3.辅助检查：心电图示Ⅱ、Ⅲ、 aVF 导联 ST 段抬高约0.2-0.4m V,T波倒置。
鉴别诊断： 1. 心绞痛：该病可因劳力、情绪激动、受寒等原因引起胸痛，多见于中下段胸骨后，可呈压迫、发闷或紧缩性，疼痛程度较急性心肌梗死轻，胸痛时间短多为1-5分钟或15 分钟以内，含服硝酸甘油胸痛可显著缓解。
急性心梗病历模板范文
急性心梗病历模板范文# 急性心肌梗死病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如工人、教师等]5. 入院日期：[具体日期]6. 民族：[具体民族]7. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]8. 联系电话：[电话号码]9. 家庭住址：[详细住址]二、主诉。
“大夫啊，我这胸口就像被大石头压着似的，疼得要命啊，从今天早上[具体时间]就开始了，还老是觉得喘不上气来呢！”三、现病史。
患者于今日早上[具体时间]无明显诱因下突然出现心前区压榨性疼痛，疼痛呈持续性，向左肩部及左臂内侧放射，伴有胸闷、憋气，感觉就像有只大手紧紧地攥着心脏一样。
患者自述疼痛程度难以忍受，大汗淋漓，就像刚从水里捞出来似的。
当时自行舌下含服硝酸甘油[X]片（具体剂量），但是疼痛并没有明显缓解。
发病以来，患者精神差，极度恐惧，害怕自己“一口气上不来就过去了”，未进食，小便正常，大便未解。
患者既往有高血压病史[X]年，最高血压达到[具体血压值]，平时口服[降压药名称]控制血压，但血压控制情况不是特别理想，就像个调皮的小孩，有时候听话，有时候就不听话了。
否认糖尿病、冠心病家族史，不过患者说他平常就爱抽烟，一天能抽[X]根，就像烟是他的“亲密伙伴”一样，而且还经常喝酒，酒量大的时候能喝[X]两白酒呢。
四、体格检查。
1. 生命体征。
体温：[具体体温]℃，就像身体内部的小火炉，温度还算正常。
脉搏：[具体脉搏数]次/分，跳得特别快，像个着急赶路的小马蹄，而且节律不齐，有时候还会漏跳一拍，像是在玩“捉迷藏”。
呼吸：[具体呼吸数]次/分，呼吸急促得就像刚跑完马拉松的运动员。
血压：[具体血压值]mmHg，这血压也不太稳定，比平时高了不少，像是在闹脾气呢。
2. 一般状况。
患者神志清楚，但是看起来非常痛苦，就像霜打的茄子，满脸的疲惫和恐惧，眼睛里充满了对健康的渴望，一直在问大夫自己是不是快不行了。
心肌梗死病例
心肌梗死病例
患者信息
- 姓名：XXX
- 年龄：XX岁
- 性别：男/女
- 身高：XXX cm
- 体重：XXX kg
- 既往病史：无
主诉
患者因胸痛为主诉就诊。
病史
- 发病时间：XX年XX月XX日
- 症状：患者突发胸痛，剧烈程度为10/10，疼痛放射至左臂，伴有恶心、呕吐和出汗等症状。
- 就诊时间：XX年XX月XX日
- 就诊科室：急诊科
体格检查
- 血压：XXX/XXX mmHg
- 脉搏：XXX bpm
- 呼吸：XX 次/分钟
- 体温：XX℃
辅助检查
- 心电图：显示ST段抬高和T波倒置
- 血液检查：肌酸激酶和肌钙蛋白等指标升高
- 冠脉造影：显示冠状动脉闭塞，诊断为心肌梗死
诊断
心肌梗死
治疗方案
- 患者立即接受急诊溶栓治疗，经过X小时后，疼痛症状缓解，并完成冠脉介入手术。
- 给予抗凝治疗、抗血小板治疗和胆固醇调节药物治疗等。
随访
- 患者目前病情稳定，无胸痛及其他不适症状。
- 定期进行病情复查，调整药物治疗方案。
- 强调积极的生活方式改变，包括戒烟、合理饮食和适量运动等。
结论
该心肌梗死病例通过急诊溶栓治疗和冠脉介入手术获得了较好的疗效，患者目前病情稳定。
需继续进行随访和药物治疗，加强生活方式改变，以防止再次发作。
急性心梗病历书写范文
急性心梗病历书写范文
内容:
病历号:
姓名:张三,男,65岁
主诉:胸痛2小时
现病史:患者2小时前突然出现胸骨后区隐约胀痛,并逐渐加重,疼痛呈压榨样,伴出汗,未伴恶心呕吐。
否认跌倒、外伤史。
既往史:有10年高血压病史,间断口服降压药,不规律。
吸烟史:40年,每天1包。
家族史:否认类似病史。
体格检查:: 36.5°,: 92次/分,: 20次/分,: 160/100。
神志清,面色苍白,双肺呼吸音粗,未闻及病理性呼吸音。
心率92次/分,律齐。
心音清,未闻及病理性杂音。
四肢皮温偏低。
双下肢无水肿。
辅助检查:
血常规: 12.5*10^9/, 115/, 245*10^9/。
心电图:典型的急性下壁广泛性心肌梗死表现。
胸片:心影增大,肺野清晰。
诊断:急性下壁广泛性心肌梗死。
治疗:
1. 吸氧,俯卧位。
2. 口服阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素抗凝。
3. 静脉输注硝酸甘油缓释剂降低心肌耗氧。
4. 监测生命体征。
5. 准备进行急诊治疗。
以上内容概括了急性心梗的病历要点,包括病历号、姓名、主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗,可作为急性心梗病历书写的范文参考。
在实际书写过程中,要根据具体病情进行适当修改和补充。
护理病例案例分析模板急性心梗
护理病例案例分析模板 - 急性心梗概述急性心梗是一种心肌缺血或心肌梗死引起的急性冠状动脉综合征。
它是由于冠状动脉突发性发生阻塞或破裂导致心肌供血中断而引起的。
急性心梗是一个紧急的病例，需要及时采取措施进行救治和监护。
病例描述患者，男性，65岁，退休工人。
主诉胸痛持续2小时，伴有呼吸困难和恶心。
患者有高血压、糖尿病、高血脂和吸烟史。
评估1.体征评估：–血压：140/90 mmHg–心率：110 bpm–呼吸率：20 breaths/min–体温：36.8℃–氧饱和度：95%2.神经系统评估：–意识清楚，但有焦虑和不安情绪–皮肤苍白，出汗明显–患者自述有胸痛，位于胸骨后，压迫性，伴有闷痛感–发生呼吸困难时，详细询问呼吸频率、气短感、胸闷感等情况诊断急性心梗（心肌梗死）护理计划目标•缓解患者的胸痛和呼吸困难症状•降低心肌损伤和维持稳定心功能•提供心理安慰和支持，减轻患者焦虑和不安情绪护理措施1. 监测•监测生命体征，包括血压、心率、呼吸率和氧饱和度的变化•定期测量心电图，观察ST段的变化和心律失常•监测血气分析结果，及时调整氧疗和药物治疗2. 缓解疼痛•给予患者止痛药物，如硝酸甘油等，缓解胸痛•提供舒适的环境，减轻焦虑和紧张情绪•采用非药物疼痛缓解措施，如深呼吸、放松技巧和按摩等3. 促进血流•高浓度氧气给氧，维持氧饱和度在90%以上•给予抗栓治疗，如阿司匹林、肝素等，防止血栓形成•协助医生进行血栓溶解治疗或介入手术，恢复冠状动脉通畅并减少心肌损伤4. 安心与鼓励•提供温暖、体贴和关怀的环境•倾听患者的感受和顾虑，提供心理安慰和支持•为患者提供必要的教育，包括疾病知识、生活方式调整和药物佐剂的重要性结果与评估•患者的胸痛得到明显缓解，呼吸困难症状减轻•生命体征平稳，血压和心率恢复正常范围•ST段恢复正常，心电图显示无明显异常•患者焦虑和不安情绪得到缓解，情绪稳定讨论与总结急性心梗是一种常见且危险的心血管疾病，对于护理人员而言，熟悉病情评估、护理计划和护理措施是至关重要的。
医药卫生 - 心肌梗死病历模板
篇二：
部门及员工绩效考评制度
部门及员工绩效考评管理制度 为规范公司对部门和员工的绩效考评制定本制度。 1 ．目的 通过对部门和员工日常工作和行为规范的考核、考评， 建立公司绩效考评管理系统，促进个人工作素养和整体工 作效率的不断提高，防止和纠正部门和员工渎职、失职、
2
有 T 波倒置。 2主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、
腹、腰，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉 瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损 症状，二维超声心动图检查、 X 线、胸主动脉 CTA 或 MRA 有助千诊断。
3急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休 克，但有右心负荷急剧增加的表现如发纣、肺动脉瓣区第 二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿。常有低氧血 症，核素肺通气－灌注扫描异常，肺动脉 CTA 可检测出肺动 脉大分支血管的栓塞。
心肌梗死病历模板
篇一：急性心肌梗死病例模板
姓名：性别：男年龄： 60 岁
主诉：持续胸痛 4 小时。
现病史：患者 4 小时前无明显诱因突然出现胸痛，疼痛
部位以心前区为主，疼痛范围约手掌大小，呈压梓样疼痛，
伴全身大汗、心悸、肩背部及咽喉部放射痛，无恶心、呕
吐，无胸闷、气短、乏力，无咳嗽、咳痰、咯血，自服“速
标和工作任务完成结果为主要依据，按照岗位职能职责标 准对员工进行考核；分别考核原则一按对应的岗位职能 设置考核要素逐项进行考核；主体对应原则一由各自的 直接上级进行考核，并对考核结果及时沟通；部门联动原 则~门经理和一般员工的最终绩效均受部门整体考核 结果的影响；目标考核和专项考核相结合的原则：对各部 门负责人的质量、安全、成本等专项工作，设置相应的权 重，与考核期内的目标任务完成情况一井纳入考核体系。
急性心肌梗死治疗病历
急性心肌梗死治疗病历XXXX-02-07 18:45 首次病程记录患者XXX，女，45岁，农民，因“心悸伴头昏4小时”于XXXX年2月7日18时43分入院。
病史由患者自述，记录及时详细可靠。
一、病例特点：1.患者女性，45岁，急性病程。
2.现病史：患者4小时前（14：30）于突然出现心悸、头昏，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物；非喷射性，感乏力、全身酸软；无气促及呼吸困难；无抽搐、晕厥，无意识丧失及二便失禁。
院外未作特殊处理，患者及家属为进一步诊疗就诊于我院急诊科，于17:58时到达我院急诊科就诊，于18:00时急诊科查心电图示：窦性心动过缓，I°房室传导阻滞，急性下壁心肌梗死，立即请我科会诊考虑诊断：急性心肌梗死St段抬高型（下壁）心功能I级（Killip）；于18:05给予“阿司匹林肠溶片及氯吡咯雷片各300mg嚼服”，经与家属沟通，取得患者及同意并签字后，立即送入导管，拟行急诊CAG+PCI术.患者有糖尿病病史10余年，近3年服用二甲双胍、格列本脲片降糖治疗，血糖控制情况不详。
自诉无中高危病例持续传播地区的旅行史/居住史；未接触过来自中高危病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者；无聚集性发病或与新型冠状病毒感染者有流行病学关联。
3.既往史：既往否认高血压史、脑血管病史、精神病史，否认肝炎史，疟疾史，结核史等传染病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，否认嗜酒史、吸烟史，预防接种史随当地。
4.查体：T：36.6℃，P：50次/分，R：20次/分，Bp：106/66mmHg；神清，精神差，颈静脉无充盈，胸廓正常，肋间隙未见明显异常，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心尖搏动正常，无心包摩擦感，未触及震颤，心界不大，律齐，心率50次/分，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹部平坦，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及包块，Murphy,s征阴性，移动性浊音阴性，肝颈静脉回流征阴性，周围血管征阴性，双下肢无水肿。
急性心肌梗死 护理个案【范本模板】
案例：对一例急性心肌梗死患者的护理体会一、典型案例患者，女性，53岁，因“反复心前区闷痛3年余，加重伴气促、冷汗2小时”于2010年8月29日10：20入院，急诊以“急性心肌梗死"收住住院。
3年前患者因劳累后出现心前区压榨样痛，并放射至左肩部疼痛，持续约几分钟，经休息而缓解，后在家人的劝说下到当地医院做心电图（ECG）提示“冠脉供血不足”，予以扩冠治疗。
以后又多次于劳累过度或情绪激动后出现心前区压榨样疼痛，均经扩冠治疗而缓解。
患者于2小时无明显诱因前出现乏力、胸闷、胸痛、气急、冷汗、颈部发紧、伴有恶心、呕吐数次，含服硝酸甘油无效,急赴“当地医院”就诊,急诊以“急性心肌梗死”收入住院。
既往患糖尿病5年，高血压病3年，高脂血症2年，均规律服用药物控制于正常范围内.无冠心病家族史.查体：体温36。
8℃，脉搏92次/min，呼吸24次/min,血压80/50mmHg。
神志清合作,扶入病房，体型稍胖，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大,对光反射灵敏，颈软,无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心界不大，心率92次/min，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，肝脾未扪及肿大，双下肢无水肿.心电图显示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，宽而深的Q波,T波倒置。
化验室结果示：WBC计数6.2×109/L，中性粒细胞70%;红细胞沉降率增快；CK-MB升高，AST起病后10小时升高，5天后下降至正常.入院诊断:1、冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心肌梗死心源性休克心功能Ⅳ级2、原发性高血压3、糖尿病4、高脂血症二、治疗要点入院后立即置于ICU病房行心电监护抢救,吸氧2—3天，止痛、溶栓抗凝、扩冠、补充血容量、极化液等治疗，1周后患者病情明显好转，情绪稳定，能下床轻微活动,无气急胸闷，胸痛缓解。
三、护理措施（一）一般护理1、饮食护理宜给低盐、低热、低脂、高维生素、适量蛋白易消化清淡的饮食，少吃多餐，最初2～3天流质饮食为主，以后根据病情逐步过渡到低脂、低胆固醇清淡半流饮食或软食。
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姓名：性别：男年龄：60岁
主诉：持续胸痛4小时。
现病史：患者4小时前无明显诱因突然出现胸痛，疼痛部位以心前区为主，疼痛范围约手掌大小，呈压榨样疼痛，伴全身大汗、心悸、肩背部及咽喉部放射痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气短、乏力，无咳嗽、咳痰、咯血，自服“速效救心丸”后症状无缓解，急来本院，门诊行心电图检查示“急性下壁心肌梗死”，以“急性下壁心肌梗死”收住我科。
患者自发病以来，精神紧张，未进饮食，小便正常，未排大便。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核等病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物及食物过敏史，否认有害物质及特殊理化毒物接触史，预防接种史不详。
个人史：出生于本地，无长期外地居住史，无烟酒等不良嗜好。
体格检查：体温：36.5℃，呼吸：18次/分，脉搏：85次/分，血压：120 / 80mmHg，发育营养正常，平车推入病室，自主体位，查体合作。
神志清楚，皮肤粘膜正常，浅表淋巴结未触及肿大，五官正，口唇无发绀，无颈静脉怒张，胸廊对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，叩诊心界不大，心率85次/分，听心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高约0.2-0.4m V,T波倒置。
初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性下壁心肌梗死
泵功能I级
诊断依据：1.患者老年男性。
主因持续胸痛4小时入院。
2.体格检查：脉搏：85次/分，血压：120 / 80mmHg，余查体未见阳性体征。
3.辅助检查：心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高约0.2-0.4m V,T波倒置。
鉴别诊断：1.心绞痛：该病可因劳力、情绪激动、受寒等原因引起胸痛，多见于中下段胸骨后，可呈压迫、发闷或紧缩性，疼痛程度较急性心肌梗死轻，胸痛时间短多为1-5分钟或15分钟以内，含服硝酸甘油胸痛可显著缓解。
心绞痛发作时心电图可见ST段压低，症状消失后恢复，可有T波倒置。
2.主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状，二维超声心动图检查、X线、胸主动脉CTA或MRA有助于诊断。
3.急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克，但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿。
常有低氧血症，核素肺通气-灌注扫描异常，肺动脉CTA可检测出肺动脉大分支血管的栓塞。
4.急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石
症等，均有上腹部疼痛，可能伴有休克。
仔细询问病史、作体格检查、心电图检查、血清心肌酶和肌钙蛋白测定可协助鉴别。
5.急性心包炎：心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期既有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失，全身症状一般不如急性心梗严重，心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。
诊疗计划：心电、血压、呼吸监护，同时予解除疼痛，扩冠，抗血小板，抗凝，营养心肌，调脂等对症治疗，完善相关辅助检查，准备行冠状动脉造影检查，必要时行支架植入术治疗。
(小王医生2016)
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