从2018年新版《精神病学》看精神分裂症急性期的管理

为服药不依从，则需 考虑如何改善服药的 依从性。 • 包括：简化给药方式 （如由一天多次改为
同的另一种药物 • 可以采用交叉换药法，
遵照个体化、足疗程 的治疗原则
一 天 一 次 服 用 ） ，让 • 定期评价第二种药物
患者参与到治疗方案
的疗效和不良反应，
的制定中，增加提醒 服药的措施。 • 也可考虑抗精神病药 长效针剂的注射治疗
首先考虑SGAs，不推荐 氯氮平作为一线治疗
首先考虑SGA，避免 使用奥氮平和喹硫平
2004 APA指南1
2009 PORT指南2
2012 WFSBP指南3
2015 中国指南4
2017 哈佛指南5
推荐除氯氮平和奥氮平之 外的其他抗精神病药作为 一线治疗药物
阿立哌唑、氨磺必利、奥氮平、喹硫平、 帕利哌酮、利培酮和齐拉西酮等SGAs 已经作为首发患者的一线用药选择
帕利哌酮1
喹硫平 利培酮 舍吲哚1,3 齐拉西酮 鲁拉西酮 佐替平
证据级别a A A A A A A A
A
A A A A B B
推荐b 1
1/2 1
1/2 2
1/2 1
1/2
1 1 1/2 1 3 3
Hasan A, et al.. World J Biol Psychiatry. 2012;13(5):318-78.
氟哌啶醇、氟哌噻吨、氯哌噻吨、舒必 必利、五氟利多
利、五氟利多；
口服SGAs：氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫
口服SGAs：氯氮平、利培酮、奥氮平、 平、齐拉西酮、阿立哌唑、氨磺必利、帕利哌
阿立哌唑、喹硫平、佐替平、齐拉西酮、 酮、舍吲哚、洛沙平、阿塞那平、鲁拉西酮、
舍吲哚
布南色林、佐替平、伊潘立酮、哌罗匹隆
括EPS、体位性低血压、
运动障碍的征象(包括
嗜睡、抗胆碱能不良反
EPS和TD)
应以及其他非特异性不
良反应
• 采用对患者有效的最低
剂量。若获得部分缓解，
且不良反应可以耐受，
则可以尝试将药物剂量
向推荐的最大剂量逐渐
增加
• 急性期经常伴有激越/ 攻击、焦虑、睡眠紊 乱，可以使用抗精神 病药或合并BZs进行治 疗；
芮达®帕利哌酮缓释片，中国首个CFDA批准用于青少年(12-17岁，体重≥29kg)精神分裂症患者治疗的二代抗精神病药
传承经典 与时俱进—— 从2018年新版《精神病学》看 精神分裂症急性期的管理
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传承经典， 2018年《沈渔邨精神病学》(第6版)上市发布
经
1979年 精神病学(第1版). 北京医学院主编.
急性期治疗：一般持续8-12周，抗精神病药 达到治疗剂量后，需持续治疗6-8周； 巩固期治疗：在急性治疗后，继续使用急性期 所有的有效药物治疗至少6个月； 维持期治疗：所有患者均进行长期维持治疗， 首发患者维持治疗至少1年，复发患者维持治 疗2-5年，严重患者需要长期持续治疗
口服FGAs：氯丙嗪、奋乃静、三氟拉嗪、 口服FGAs：氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、舒
Si T, et al. Neuropsychiatr Dis Treat. 2015 Jan 6; 11:87-95.
复发患者的药物治疗原则
• 对于反复发作的患者，起始治疗推荐单药治疗 • FGAs和SGAs都有疗效，在药物选择上需要兼顾患者的
疾病特征、药物治疗史、患者躯体状况以及药物本身的 特性，优先选择既往治疗有效且耐受性好的抗精神病药 作为此次发作的治疗药物 • 应根据患者的耐受性、药物的效价特点和剂型，从初始 剂量尽快调整至目标剂量范围；患者的治疗剂量多为中 高剂量 • 不推荐在最初的治疗中频繁更换抗精神病药，需坚持足 疗程、个体化的治疗原则
1. Lehman AF, et al. Am J Psychiatry. 2004 Feb;161(2 Suppl):1-184. 2. Buchanan RW, et al. Schizophr Bull. 2010 Jan;36(1):71-93. 3. Hasan A, et al. World J Biol Psychiatry. 2012 Jul;13(5):318-78.
• 首发患者的复发率高，在急性治疗时应谨慎地权衡疗效、 不良反应以及社会和职业成本，考虑长期治疗的潜在风险 和复发风险，建立治疗联盟，提高治疗依从性，尽可能降 低复发风险
陆林主编.沈渔邨精神病学(第6版).北京：人民卫生出版社.2018.
权威指南：首发患者的药物选择
推荐利培酮、奥氮平、 喹硫平、齐拉西酮和 阿立哌唑
• 伴心境高涨或情绪低 落时，需仔细评估抗 精神病药治疗方案的 风险和获益，酌情使 用心境稳定药和抗抑 郁药。
• 出现不良反应时可给 予相应的干预。
04
05
服药不依从
换药治疗
• 如 果 患 者 在 急 性 期治 • 换药时考虑患者的个
疗表现出服药不依从 ， 体因素和疾病特征，
或者疗效不佳的原因
尽量选择作用机制不
第6版《沈渔邨精神病学》： 急性期药物治疗的注意事项
0治疗前评估
药物剂量和疗程
合并用药
考虑到抗精神病药可能 • 遵循个体化、足疗程的
的不良反应，在开始接
原则
受药物治疗前，应该评 • 给药初期密切注意患者
估患者基线的代谢指标，
包 括 体 质 指 数 (BMI) 、
是否出现不良反应，包
腰围、心率、血压以及
全国精神卫生工作规划(2015-2020年)中强调： 对于急性期患者需及时给予规范治疗
0%
23.5%
需加强支持和监督(0~30) 不同程度的困难(31~70) 中度至无困难(71~100)
25.2%
0.7%
基线
0.7%
第8周
PANSS评分
95.3
100 80 60 40 20 0 基线
PANSS总分 78.5
64.5 52.9 43.6
第1周
第2周
第4周
第8周
PSP: the Personal and Social Performance 个体和社会功能量表
19.0
18.7 15.8
15.6
16.6 P<0.0001
12.9
13.2
13.0
13.1
10
10.4
9.7 7.5
11.0
11.0
9.1
5
8.8
7.5
6.4
5.5
6.0
4.9
0
基线
第1周
第2周
第4周
第8周
PSP评分严重程度患者分布百 分比%
80%
75.8%
74.2%
120
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%
4.赵靖平,施慎逊主编.中国精神分裂症防治指南(第二版).中华医学电子音像出版社.2015 5. David N. Osser, et al. Psychopharmacology Consults from the Psychopharmacology Algorithm Project at the Harvard Medical School Dept. of Psychiatry, South Shore Program. 2017http://psychopharm.mobi/docrootAlgo/dev/html/index.html
• 急性期的治疗目标： ‒ 减轻精神病性思维和行为障碍的严重程度， 减少伤害； ‒ 确定导致急性发作的因素； ‒ 建立治疗联盟； ‒ 尽快恢复功能水平
• 治疗计划需要兼顾短期和长期的疗效，并预防 严重不良反应的发生，还要注意攻击和自杀的 风险
陆林主编.沈渔邨精神病学(第6版).北京：人民卫生出版社.2018.
对EPS敏感或已出现 代谢综合征的患者， 可以考虑换用EPS和 代谢综合征风险小的
药物
• 陆林主编.沈渔邨精神病学(第6版).北京：人民卫生出版社.2018.
第6版《沈渔邨精神病学》： 急性期抗精神病药的选择
• 选择抗精神病药治疗急性精神分裂症需要考虑到疾病特征，患者个体，和药物
特性三个方面的特点
• 精神分裂症的治疗目标包括： ‒ 控制急性发作 ‒ 缩短发作时间 ‒ 降低发作程度 ‒ 减少复发次数 ‒ 减低总体危害 ‒ 提高社会功能、独立性和生活质 量
• 精神分裂症急性期是指首次出现满足精神分裂 症诊断标准的发作，或有精神分裂症病史的患 者出现精神病复发；急性期以幻觉、妄想、精 神运动性紊乱为特征，多伴有情感症状、行为 冲功
PANSS： Positive and Negative Syndrome Scale 阳性与阴性症状量表
• 研究设计：一项中国人群的开放性、单臂、多中心研究，纳入313例首发患者，应用帕利哌酮ER(3-12mg/d)治疗8周
• 帕利哌酮ER剂量分布：终点时8.9%患者3mg/d，66.8%患者6mg/d，22,1%患者9mg/d，2.2%患者12mg/d
第6版《沈渔邨精神病学》 与第五版《精神病学》在精神分裂症治疗上的差异
主要诊断 标准
治疗分期
口服抗精 神病药
《精神病学》(第五版)1
《沈渔邨精神病学》(第6版)2
ICD-10、CCMD-III、DSM-IV
ICD-10、CCMD-III、DSM-5
急性期治疗：首次发病或缓解后复发的 患者，一般疗程为8-10周； 继续治疗：在急性期症状得到控制后， 宜继续治疗1个月左右，然后逐渐减量进 行维持治疗； 维持治疗：时间一般在症状缓解后不少 于两年，若是复发患者，维持治疗的时 间要求更长一些
陆林主编.沈渔邨精神病学(第6版).北京：人民卫生出版社.2018.
世界生物精神病协会联盟(WFSBP)指南推荐—— 帕利哌酮是治疗复发急性期精神分裂症患者的一线治疗选择