“2016WHO丙肝治疗指南”深度解读

“2016年WHO丙肝治疗指南”深度解读

各位丙友大家好，近期来因为吉三代的上市，很多丙友开始咨询一些药物方面的问题，其中比较有代表性的还是对于药物的选择以及药物的可获得性上。借着这个机会，康安途博士团队就给大家讲讲近来国际上的权威组织对于丙肝的防治指南，希望能坚定大家早日战胜病魔的决心。

下图就是今年早些时候（2016年4月）经过世界卫生组织修订的最新版的丙肝治疗指南的封面，大家可以看出图中红色的图形是一个象形的肝脏。

自2014年WHO第一版指南以来这是第一次全面更新，其中借鉴和改进了一部分在2015年美国和欧洲肝病协会指南的内容，在权威性和内容的丰富程度上都有所增加，但是很遗憾的因为时间缘故，新上市的泛基因药物“吉三代”没有被包括在内，相信在下一版指南中会因为日新月异的新药发展也有一个我们可以展望但意想不到的进步。

指南中有方方面面的内容，我们主要想给大家展示的是其中治疗方法的推荐以及临床实践中的思考部分。也就是原文中的第7以及第8章节。

其内容主要包括直接抗病毒药物（DAA）和干扰素+利巴韦林疗法的比较；以及临床中需要注意的诸如治疗反应的监控，副作用的处理以及药物之间相互作用。我们主要给大家介绍DAA目前的使用推荐情况以及一些常见的小问题。

1.首先给大家带来临床试验中疗效和副作用的一个介绍：

第一要跟大家说明的就是所有的指南推荐都是有证据作为基础的，所以首先给大家展示的就是我们使用的证据：索非布韦+雷迪帕韦（“吉二代”）以及我们常用的索非布韦+达卡他韦的组合（图中绿色箭头以及方框所示）在基因分型1和4的患者中持续病毒应答率均超过了96%，远远超过其他方法，一路领先。这也是所有基于此治疗推荐的基石。

而上面这幅图中的实验证据则显示其在治疗中因为副作用而中断治疗的比例，这个比例当然越小越好。我们可以看出我们熟知的索非布韦+雷迪帕韦（“吉二代”）以及索非布韦+达卡他韦的组合仍然显示出了非常大的优势，0.05%的不良反应中断治疗也就是说一万人中只有5人因为种种原因不想继续治疗，可见其安全性。

2.接下来看看首选推荐疗法和疗程

对于治疗方案的首选推荐上，也都清一色的以我们现在推荐大家使用的直接抗病毒药物（DAA）为绝对基石，除了基因分型为2型的患者被推荐使用索非布韦+

利巴韦林为首选治疗外（然而又一些证据表明使用我们所熟知的索非布韦+达卡他

韦效果会更好，因为目前实验证据还不充分，作为备选方案，所以如果对利巴韦林

反应较大的2型患者仍然可以选择使用索非布韦+达卡他韦），其余的治疗方案都选

择了两种以上新型DAA联用方案，这也是基于单用一种DAA容易引起耐药导致治

疗失败的临床证据来进行的推荐。上下两半图显示的分别是没有肝硬化和有肝硬化

的情况，我们可以看出从药物的选择到疗程的长短都会有相应的变化，很多康安途

的患者已经在这种严谨有效的疗法中受益。

值得一提的是，这种药物和疗程的推荐，不仅仅但从药物疗效和副作用出发，还会综合考虑药物在治疗前和治疗中的监控难度，以及药物服用难易度和依从性的

考量（我们熟知的吉二代有个口号就是“一天一片治丙肝，纯口服”，这个也是在

患者中口碑极好优势极大的地方）。

但是，我们都明白，每件事情在历史上都有其局限性，这个在2016年年中的产物，既然发布在吉三代的前夕，也必然如此。那么，我们今天就来看看对于这份指南，是否仍然有一些不尽人意的地方。

大家对这一个表格一定不会陌生，列出了所有涉及的基因型推荐药物以及推荐强度和证据等级。我们可以看到，对于基因型为1,4的患者，其证据等级还是可以接受的，但是对于2型和3型的患者，其证据等级是“低”；而对于5,6型的患者来说，当前的证据等级是“非常低”，甚至在药物推荐的强度上都受到了影响，从强烈推荐变成了一定条件下推荐（在备用替代方案中仍然加入了干扰素作为选项，也或多或少地提示了目前证据不足导致的比较尴尬的局面）。

那么这个局面是怎么造成的呢？是不是说明对于2,3,5,6型患者，这个推荐的药物其实不好呢？其实不能这么说，在已经有的试验中，就如我们上一篇文章中介绍给大家的，在药物效果和副作用上，其实推荐的DAA组合方案都是很优异的，但是为什么仍然证据等级不够高呢？这里面的原因很复杂，但归根究底，其实就是由于实验的数量和对比程度都不足导致的。简而言之，就是没有办法很好地得到样本来进行比较。给大家举个例子，我国这么多患者，为什么没有办法加入这种研究和对比为世界防治肝炎贡献一份力量呢？如果可以加入，

是不是就可以更好地说明这个药物是不是有效呢？这个问题很深奥，我们就不继续讨论了。

当然，指南中着重强调了尽管目前对于这4型丙肝患者的研究在数目上还是很有限的，很多国家也还没有正式批准这个药物进入本国市场，但是目前有限的研究中的数据表明这些药物在这些基因型的作用也是很值得鼓舞和尝试的。指南中着重指出，在印度能获得非常低价的索非布韦，并且呼吁各个国家的掌权决策者（policy-makers）在这个指南之后开始启动引进这些药物的程序，尽管价格仍然可能会很高。

指南中专门提到希望能在之后又更多的研究者参与到2,3,5,6型丙肝对于DAA的作用研究中来，提供一个大数据结果，来支持对于药物的推荐和选择。因为目前对于3型丙肝患者，尤其是伴有肝硬化的3型丙肝患者，无干扰素的12周DAA方案，作用还是很有限的。所以希望在不久的未来，能看到新一代DAA药物能解决这个局面，把丙肝患者从上图那样的紧箍咒中解救出来，再也不用担惊受怕。