一例重症病毒性心肌炎的诊断与鉴别
病毒性心肌炎案例分析
鉴别诊断
• 2.短暂性脑缺血发作：可表现为眩晕、跌倒 发作，一过性黑朦或者是晕厥等，可伴有 面瘫、肢体感觉活动障碍、语言障碍，视 力障碍等，多在1小时内缓解，不遗留神经 功能缺损症状，好发于中老年人（50—70 岁），男性多于女性，高血压、动脉粥样 硬化、糖尿病、高脂血症使其危险因素。 患者有此症状，行头颅CT、MRI有助于明 确检查。
8
鉴别诊断
• 3.心源性晕厥：患者有风湿性心脏病，高血 压性心脏病，扩心病等基础心脏病，心脏 扩大，曾出现恶性心律失常，如室性心动 过速、重度三度房室传导阻滞等，患者有 此症状，行动态二合一、心脏彩超等检查 可有助于明确诊断。
9
鉴别诊断
• 4.直立性低血压：多发生于在体位突然改变 时，主要是由卧位或者蹲位突然站立时发 生晕厥，多见于长期站立于固定位置或者 卧床者。患者有晕厥，但发病与体位变化 无明显关系，故暂时不考虑本病。
1
体格检查
• 体温：36.2 脉搏：60次/分 呼吸20次/分 血压84/48mmhg 一般情况欠佳，神清，检查合作。
• 全身浅表淋巴结未触及肿大，颈动脉无异常搏动，颈静脉 无怒张，肝颈静脉返流征阴性，胸廓无畸形，无异常隆起。 双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心 前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动位于左锁骨中线与第 五肋间交界处内侧0.5cm，波动范围直径约2cm，无负性 心尖搏动。无心尖抬举样搏动，无震颤，无心包摩擦感。 叩诊心界无扩大，心率60次/分，律不齐，无心音分裂， 未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻 及心包摩擦音。腹部平软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌 紧张，肝脾肋下未触及，肝、肾无叩击痛，双下肢不肿。 生理反射存在，病理反射未引出。
10
鉴别诊断
成人急性病毒性心肌炎的诊断参考标准(1)
成人急性病毒性心肌炎的诊断参考标准心肌炎是指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变，可分为感染性和非感染性两大类。
前者由细菌、病毒、螺旋体、立克次体、霉菌、原虫、蠕虫等感染所致，后者包括过敏或变态反应性心肌炎如风湿病以及理化因素或药物所致的心肌炎等。
由病毒感染所致心肌炎，病程在3个月以内者称急性病毒性心肌炎。
心肌炎的症状轻重不一，病情严重程度不等。
轻者可无自觉症状；严重者可表现为猝死、严重心律失常、心源性休克或(和)心力衰竭，导致急性期死亡；也可表现为各种心律失常、心包炎或急性心肌梗塞等。
成人病毒性心肌炎的临床表现大多较新生儿和儿童病毒性心肌炎为轻，急性期死亡率低，大部分病例预后良好。
但暴发型与重型患者少数可出现急性期后持续心腔扩大和(或)心功能不全，临床表现与扩X型心肌病类同，又被称为"亚急性或慢性心肌炎"、"扩X型心肌病综合征"等。
这些患者的自然病程不尽相同。
部分患者病情进行性发展，心腔扩大和心力衰竭致死；也有少数心腔扩大，而无心力衰竭的临床表现，持续数月至数年后，未经治疗，心功能改善并保持稳定；其中一部分患者可能再度病情恶化，预后不佳。
病毒性心肌炎的确诊相当困难。
原因是病毒性心肌炎临床表现及多数辅助检查均缺乏特异性。
如何结合临床表现与实验室检查结果确诊病毒性心肌炎，国际上尚无统一标准。
仅有病毒感染或心肌炎本身的症状都不足以确诊病毒感染心肌。
目前我国临床上对急性病毒性心肌炎的诊断多偏宽，有过病毒感染史及心电图发现早搏或仅有胸闷、心悸等非特异性症状加上某些外周血病毒病原学依据就诊断为急性病毒性心肌炎，给患者造成一定的精神和经济负担。
为了进一步加强临床医师们对急性病毒性心肌炎的认识，本次研讨会在上两次诊断标准草案的基础上又做了修订，以作为现阶段急性病毒性心肌炎诊断时的参考。
一、病史与体征在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，如出现不能用一般原因解释的感染后重度乏力、胸闷、头昏（心排血量降低所致）、心尖第一心音明显减弱、舒X 期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿斯综合征等。
病毒性心肌炎
治法
方药
豁痰活血，化瘀通络。
瓜蒌薤白半夏汤合失笑散加减。
常用药：全瓜蒌、薤白、半夏、姜竹茹、蒲黄、 五灵脂、红花、郁金。
【辨证论治—分型论治】
5.痰瘀阻络
加减：（1）心前区痛甚+丹参、降香理气散瘀止 痛；（2）咳嗽痰多+白前、款冬花化痰止咳； （3）夜寐不宁者+远志、酸枣仁宁心安神。（4） 心包炎用瓜蒌薤白白酒汤+苓桂术甘汤温化痰饮， 豁痰通阳；（5）停痰停饮，胸痛突出用瓜蒌薤 白白酒汤+血府逐瘀汤化痰泄浊活血化淤；痰火 扰心用黄连温胆汤清心化痰。
2．针灸疗法
（1）体针：主穴取心俞、巨阙、间使、神门、 血海，配穴取大陵、膏肓、丰隆、内关。用补 法，得气留针30分钟，隔日1次。
（2）耳针：取心、交感、神门、皮质下，隔日1 次。或用王不留行籽压穴，用胶布固定，每日 按压2~3次。
【西医治疗】
本病目前无特效疗法，主要采取综合措施 及对症治疗。 1．休息 急性期至少应休息到热退后3～ 4周。心功能不全及心脏扩大者绝对卧 床休息。一般总的休息时间不少于3～6 个月。
三、确诊依据
(一)具备临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌 炎。发病同时或发病前1—3周有病毒感染的 证据支持诊断者。 (二同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为 病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一， 可临床诊断为病毒性心肌炎。 (三)凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或 随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎 。
【辨证论治—分型论治】
3.气阴亏虚：加减：（1）心律不齐+磁石、鹿 衔草以镇心安神；（2）便秘常用可诱发或加 重心律不齐，故大便偏干时应重用麻仁， +瓜 蒌、柏子仁、桑椹等养心润肠；（3）脉缓+ 附子；（4）气虚汗多+黄芪、生牡蛎；（5） 夜寐不安+酸枣仁、柏子仁；（6）心悸怔忡+ 苦参、万年青；（7）兼阴虚内热、气滞血瘀, 用麦味地黄丸佐补气活血之品。
病毒性心肌炎
病毒性心肌炎一、概述病毒性心肌炎是病毒侵犯心脏所致的，以心肌的局限性或弥漫性炎性病变为主要表现的疾病。
以神疲乏力，面色苍白，心悸，气短，肢冷，多汗为特征。
发病主要在春秋两季，年龄以3-10岁多见。
首次报道是1956年南非约翰内斯堡医院由CVB3引起10名小婴儿流行。
中医无对应病名，急性感染起病，以“温病”论治；心律失常为主，归属“心悸”、“怔忡”；胸闷胸痛为主，按“胸痹”论治；合并心功能不全，与“心水”相仿。
此外，还与“汗证”、“虚劳”、“猝死”等病证相关。
二、中医病因病机本病主要是正气不足，邪毒侵犯心脉所致。
致病之邪，为风热或湿热之邪。
风热之邪，经鼻咽上受，首先犯肺，继则侵犯心营；湿热之邪，由口而入，先犯胃肠，经由血脉，内传于心。
故前者先期常有发热、恶风、咳嗽、咽痛等邪犯肺卫见症；后者则有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、全身痠痛等胃肠湿热见症。
邪毒内舍于心，损伤心之气阴，出现心悸气短、乏力胸闷等症。
心气不足，血行不畅，可导致气血瘀滞，肺失宣达，或热毒灼津，都可内生痰邪，痰瘀互结，加重心脉痹阻，气血运行更加不畅，故胸痛，唇紫，脉促或结代等。
甚而由于心阳虚衰，阳气敷布不利，不能布达于四末，而四肢厥冷，脉微欲绝。
甚至心阳之气暴脱。
脏腑功能失调是导致本病的内因，邪毒入侵则是外因。
邪毒留伏，痰湿瘀阻是在病程中出现的病理变化。
正气与邪毒的消长变化，使病变过程中产生了虚实寒热错综复杂的变化。
三、病因和发病机制病因包括呼吸道和肠道病毒。
柯萨奇乙组(1～6型)病毒是主要病原。
发病机理尚不完全清楚，包括病毒直接侵袭心肌，病毒感染后的免疫反应，神经体液调节，细胞因子参与等。
四、病理心肌细胞溶解、水肿、坏死，间质有炎性细胞浸润，呈局灶性、散在或弥漫性分布。
严重者病变广泛，心脏苍白，呈灰色条纹状或大片坏死，心肌软弱，缺乏弹性，心脏扩张，重量增加。
五、临床表现（一）前驱症状：发病前数日或2周内有呼吸道或肠道感染，主要为发热，周身不适、咽痛、肌痛、腹泻及皮疹等，。
病毒性心肌炎的诊断及治疗
二、体征：
▪ 1．心率改变：或为心率增快，或为心率缓慢，并与体
温升高不相称 。
▪ 2．心律失常：节律常不规整，以早搏最为常见，为房
性或为室性早搏。其他缓慢性心律失常：房室传导阻滞， 病态窦房结综合征也可出现。
▪ 3．心界扩大 ：病轻者心脏无扩大，一般可有暂时性扩
大，可以恢复。
▪ 4．心音及心脏杂音：心尖区第一心音可有减低或分裂，
心肌炎的病理
▪ 病毒性心肌炎的病理改变可分为局灶性和弥漫性心肌炎；
实质性和间质性心肌炎。实质性心肌炎是以心肌细胞溶解、 坏死、变性和肿胀为主要特征的病理改变。间质性心肌炎 以心肌纤维之间和血管周围结缔组织中有炎性细胞浸润为 主的病理改变。
▪ 部分病毒性心肌炎进入慢性期。其主要病理改变是炎性细
胞逐渐减少，纤维细胞开始增多，形成纤维疤痕组织，部 分心肌可有增生、肥大，在病灶内可钙化以及心脏扩大、 心内膜增厚及附壁血栓形成等等。
病毒性心肌炎的诊断及治疗
历史
▪ 1956年荷兰学者发现病毒性心肌炎 ▪ 1957年Lyon在爱尔兰报告,人柯萨奇病
毒感染的心肌炎
▪ 亚洲从1974年开始报道 ▪ 1978年我国从一例猝死心肌炎患者心肌
组织中分离出柯萨奇B5病毒
定
义
▪ 心肌炎(myocarditis)是指心肌细胞及其组织
间隙局限性或弥漫性的急性或慢性炎症。
▪
1．急性期： 新发病、临床症状和检查发现明显而
多变，病程多在3个月以内。
▪
2．恢复期： 临床症状和客观检查好转，但尚未痊
愈，病程一般在3个月以上。
▪
3．慢性期： 部分病人临床症状、客观检查呈反复
变化或迁延不愈，病程多在1年以上。
急性重症心肌炎病例讨论
治疗经过
◆考虑患者病情进展出现心衰，在营养支 持，营养心肌等治疗基础上给予激素冲 击疗法，静脉注射甲强龙160mgX3天， 80mgX3天，40mgX3天，每3天半量递减 至口服强的松2.5mg/天后停用。 ◆利尿：双氢25mg/po，qd；安体舒通 20mg/po，qd。 ◆洛汀新10mg/po，qd。
讨论一
该患者确诊依据： ◆年轻女性，急性发病。 ◆爆发起病，2-3日内出现心功能全， 极度乏力。心动过速，室速，奔马律； 肺部有湿啰音，肝迅速增大， 双下肢水肿。 ◆心电图有ST-T改变，异常Q波。心肌 酶谱及心肌坏死标志物的升高。
讨论一 不足之处：
◆未做病原学确诊，是否病毒性心 肌炎难以确定。 ◆未做心肌活检，行病理诊断。
治疗经过
◆入院次日，精神萎靡，胸闷加重， 半卧位亦气喘。 ◆BP 80-100/60-70mmHg，R28次/分， 呼吸音弱，双肺湿啰音。心率90130次/分，可闻奔马律。肝区压痛， 肝肋下2cm。双下肢轻度水肿。
治疗经过
◆心电图变化: 1 窦速，HR126bpm，肢导低电压， V1-4呈QS型，ST↑2-9mm，V5-6 ST↓1-2mm。 2 室速，HR85bpm，QRS时限0.14s， 房室分离。
讨论二
◆急性危重期可先静脉滴注氢化可的
松或用甲泼尼龙冲击疗法静脉滴注 连用3d后逐渐减量症状缓解后改口 服泼尼松维持疗程2–4周。
◆主张用短效激素，早期，足量。不单独 使用激素，应在抗病毒，营养心肌，清 除自由基，强心、利尿等基础上，联合 使用激素。
讨论二
心力衰竭的治理 ◆ACEI、β-阻滞剂及利尿剂是心 力衰竭的标准治理。 ◆能明显减轻心脏后负荷，减少氧 自由基，减轻纤维蛋白沉积作用， 阻止肌球蛋白从α 构型向β 构型 转变，从而保持连接蛋白结构防 止扩张型心肌消失。 ◆心电图基本恢复正常，胸部CT平扫胸 水消失，心脏彩超左室舒末内43mm， LVEF76%。 ◆心肌酶及肌钙蛋白I，CRP,BNP，肝 肾功能均在正常范围内。
心肌炎的诊断与临床鉴别诊断
心肌炎的诊断与临床鉴别诊断心肌炎是指心肌的炎症性疾病，其主要发病机制是病毒感染引起的免疫反应。
心肌炎在临床上表现为心脏扩大、心功能障碍、心电图异常等症状。
对于心肌炎的诊断以及与其他心脏疾病的鉴别诊断是非常重要的。
本文将介绍心肌炎诊断的常规方法以及临床上常见的鉴别诊断方法。
一、心肌炎的诊断心肌炎的诊断是一个综合判断的过程，需要结合患者的临床表现、体格检查、辅助检查等方面的信息进行分析。
以下是心肌炎的常规诊断方法：1. 病史询问与体格检查：医生首先会询问患者的病史，包括发病时间、症状持续时间、病程等。
在体格检查中，医生会注意心脏杂音、心律失常、颈静脉压、心脏搏动等指标。
2. 心电图（ECG）检查：心电图是最常用的心肌炎辅助诊断工具之一。
心肌炎患者的心电图可以出现ST段抬高、T波倒置、QT间期延长等异常表现。
3. 心肌酶谱检查：心肌炎患者的心肌细胞受损，会导致心肌酶谱的改变。
常规检查包括肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌钙蛋白（cTnI）等指标。
4. 心脏超声检查：心脏超声检查可以评估心脏的结构与功能。
心肌炎患者的心腔扩大、室壁运动异常等表现可通过超声检查获得。
5. 心脏磁共振成像（MRI）：心脏MRI可以提供更为详细的心脏图像，对心肌炎的定性与定量分析有一定的帮助。
二、心肌炎的鉴别诊断鉴别诊断是指将心肌炎与其他心脏疾病进行区分，使得诊断更加准确。
以下是心肌炎常见的鉴别诊断方法：1. 急性冠状动脉综合征（ACS）：ACS是冠状动脉狭窄或闭塞导致的急性心肌缺血，其表现可与心肌炎相似。
临床上，ACS通常伴有心绞痛、心肌酶谱升高、ST段抬高等症状。
冠脉造影可以确诊ACS。
2. 心肌梗死：心肌梗死是冠状动脉完全阻塞导致的局部心肌缺血坏死，其临床表现与心肌炎相似。
心肌梗死通常伴有持续性胸痛、心电图异常、心肌酶谱升高等特点。
冠脉造影有助于区分心肌梗死与心肌炎。
3. 心包炎：心包炎是指心包的炎症性疾病，其临床表现可与心肌炎相似。
病毒性心肌炎诊断及治疗
引起病毒性心肌炎的常見病毒（1）
很多能引起周身感染的病毒都可引起病毒性心肌炎,不 同型別病毒親心臟性不同,而受感染者的易感性也不相同, 因而導致心肌炎的機率和輕重亦有異。已知目前能引起 心肌炎的病毒有30餘種。最常見的病毒有柯薩奇B組2-5 型和A組9型病毒。其次是艾柯病毒1、3、5-9、11-14、 16、17、19-22、25、29、31、33型及腺病毒,還有流感 病毒、腦、心肌炎病毒、風疹病毒、脊髓灰質炎病毒、 腮腺炎病毒、皰疹病毒、麻疹病毒、副流感病毒、登革 病毒、肝炎病毒、黃熱病病毒、狂犬病病毒、天花病毒 等。國內報導柯薩奇B感染的人中占33-40%,小兒更為明 顯 , 占 43.6%, 其 次 是 腺 病 毒 占 21.2%, 再 為 Echo 病 毒 占 10.9%。
診斷標準---次要參考條件
1.超聲心動圖檢查: Mirlzek等報導有67%的超聲心 動圖檢查異常,心肌收縮力減弱或局灶性或節段性運動 減低或LVEF減低,或有少量心包積液,一般1-2周可吸收, 最快3-9天可吸收。心臟擴大如數周或一年以上心臟持 續擴大,可轉為慢性或擴張性心肌病。
2.X線胸片:病情嚴重者在急性期可有肺淤血, 心臟 擴大,LV擴大或LV、RV均擴大,心胸比增大,經治療一 般3-7天恢復正常。
引起病毒性心肌炎的常見病毒（2）
患者感染病毒後,不是100%均發病,如遇 合適的條件因數,則心肌炎易發病。主要的條 件因數有:細菌感染、發熱、劇烈運動或過度 勞累、精神創傷、缺氧、受冷、過熱、長期 受放射線、輻射、營養不良、分娩或外科手 術等均可激發病毒性心肌炎。
發病機制---病毒直接作用
楊英珍等對病毒感染後心肌細胞進行同位素示蹤發 現，培養心肌細胞鈣離子內流通透性增高，提示病毒 感染可以直接導致心肌細胞損傷。近年來應用原位雜 交等分子生物學技術手段發現，心肌炎患者或實驗動 物心肌組織中可以檢測到病毒核算。Kandoly等證明柯 薩奇B組病毒B3(B3)核酸(RNA)定位於心肌細胞內,受累 的心肌呈多灶性及隨機性分佈,可見受感染的心肌向未 受感染的心肌擴展。心肌細胞感染後1-2天,心肌酶增加 並提示心肌受損。病毒核酸存在與否和受感染細胞的 量與心肌炎的病程有一定的關係。鏡下可見細胞壞死 的徵象,心肌中可分離出病毒。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
一例重症病毒性心肌炎的诊断与鉴别
作者：陆序忠
来源：《现代养生·下半月》2013年第06期
【摘要】青年女性患者，全身酸痛、高热、胸痛，实验室检查示明显心肌损害，本文参照1999年全国心肌炎心肌病学术研讨会确定的诊断标准，详细阐述本病的诊断与鉴别过程。
【关键词】病毒性心肌炎；诊断与鉴别
患者女，33岁，因“全身酸痛伴发热4天”入院。
4天前患者无明显诱因出现全身酸痛、发热，体温高达39.3oC，伴上腹胀痛及胸骨后闷痛，持续不缓解，感胸闷、气促、心悸、头昏；恶心、呕吐，进食即吐。
1天前就诊我院急诊，查肌钙蛋白、心肌酶谱显著升高，血象升高，胸片正常，心电图示完全性右束支传导阻滞，考虑“心肌炎”，经治疗稍好转，为系统治疗入住我科。
体查：血压97/75mmHg，心率81次/分，咽部未见扁桃体肿大及白膜。
双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心界不大，未闻及病理性杂音，肝脾未扪及，未见肠型蠕动波及腹肌紧张，肠鸣音正常，全腹无压痛、反跳痛。
既往无高血压、糖尿病、甲亢、风心病病史。
入院心电图示：窦性心律，100次/分；STv1-v2弓背向上抬高；III度房室传导阻滞，加速性室性自主心律。
血常规：WBC11.94*109/ L，#NEUT10.37*109/L，%NEUT86.8%。
cTnI85.05ng/ml，CKMB168u/l，血淀粉酶110u/l，CRP96.03mg/l，肝肾功、血脂无明显异常，床旁心脏超声未见心包积液。
患者经扩容、升压、抗感染、减轻炎症反应、抗心律失常等治疗后血压仍降至77/45mmHg，后出现室颤，抢救无效死亡。
诊断与鉴别：
病毒性心肌炎的诊断需排除其他疾病引起的心肌损害[1]，故先阐述如下几个问题：
1.患者全身酸痛、高热，考虑感染所致；血象升高，但无咳嗽、咯痰等症状，体查咽部无白膜，肺部无干湿啰音，肝脾无肿大，无中毒面容及玫瑰疹，胸片正常，不支持白喉、伤寒、肺部化脓菌感染等细菌感染性疾病，酸痛、高热考虑病毒感染所致。
2.患者年轻女性，无高血压、糖尿病、高脂血症等高危因素，且胸痛呈持续不缓解，虽cTnI、CKMB显著升高，心电图示STv1-v2弓背向上抬高，患者发生血栓堵塞血管的可能性不大，不考虑冠心病急性心肌梗死。
3.患者既往无胃溃疡、胆道疾病病史，体查腹部无明显异常，血淀粉酶110u/l，排除急性胰腺炎可能，恶心、呕吐不考虑胃肠道疾病所致，当为心肌损伤、心力衰竭引起内脏瘀血所致。
4.自身免疫性疾病多为多个脏器损害，多伴有关节疼痛，患者肝肾功能正常、胸片正常，无关节疼痛、否认既往有免疫性疾病病史，故不考虑自身免疫性疾病致心肌损害。
参照1999年全国心肌炎心肌病学术研讨会确定的诊断标准[2]，结合如上阐述，诊断重症病毒性心肌炎（暴发型）的原因如下：
1.患者有病毒感染病史，感胸闷、头昏、心悸。
2.患者心电图出现心律失常且进行性改变（由完全性右束支传导阻滞发展为III度房室传
导阻滞），STv1-v2弓背向上抬高。
3.cTnI、CKMB显著升高。
4.患者心力衰竭，血压低至77/45mmHg，提示心源性休克，故为重症。
5.患者病毒感染4日后即出现心力衰竭、心源性休克、严重心律失常，分型中属暴发型。
本病例缺乏病原学检查结果，为临床诊断。
参考文献
[1] 王聪霞主编，心肌炎的现代诊断与治疗[M]，陕西科学技术出版社，2007，9：132.
[2] 王聪霞主编，心肌炎的现代诊断与治疗[M]，陕西科学技术出版社，2007，9：124- 125.。