精神病患者健康档案

精神病患者健康档案
编号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
宜丰县精神病患者档案
姓名：
现住址：
户籍地址：
联系电话：
建档单位：
建档人：
责任医生：
建档日期：年月日
江西省宜丰县卫生局制
个人基本信息表
姓名：编号□□-□□□□□
性别
0未知的性别1男2女9未说明的性别□
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
工作单位
本人电话
尿常规*
尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________
其他____________________________________
尿微量白蛋白*
_______________________________________mg/dL
大便潜血*
□/□/□/□/□/□
健康体检表
姓名：编号□□-□□□□□
体检日期
年月日
责任医生
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
1正常2黄染3充血4其他
□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
□
肺
桶状胸：1否2是
□
呼吸音：1正常2异常
□
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他
□
心脏
心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
杂音：1无2有
□
□
肛门指诊*
1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他□
乳腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□
6其他
□/□/□/□/□
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他
□/□/□/□/□
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
□/□/□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
□/□/□
神经系统疾病
1未发现2有
□
其他系统疾病
1未发现2有
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟
□
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
□
日饮酒龄：岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
□/□/□
药物过敏史
1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他
□/□/□/□
既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
母亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
1无2有：疾病名称□
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾
1阴性2阳性□
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
手术
1无2有：名称1时间/名称2时间
□
外伤
1无2有：名称1时间/名称2时间
□
输血
1无2有：原因1时间/原因2时间
□
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
妇科
外阴*
1未见异常2异常□
阴道*
1未见异常2异常□
宫颈*
1未见异常2异常□
宫体*
1未见异常2异常□
附件*
1未见异常2异常□
其他*
血常规*
血红蛋白__________g/L白细胞___________/L血小板___________/L
其他____________________________________
□
健康
评价
1体检无异常□
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1定期随访
2纳入慢性病患者健康管理
3建议复查
4建议转诊
□/□/□/□
危险因素控制：□/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼
5减体重（目标）
6建议疫苗接种
7其他
重性精神疾病患者个人信息补充表
姓名：编号□□－□□□□□
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
状
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/ mmHg
右侧
/ mmHg
身高
cm
体重
kg
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
□/□
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
□
□
□
视力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
□
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
□
查
体
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
□
巩膜
联系人姓名
联系人
电话
常住类型
1户籍2非户籍□
民族
1汉族2少数民族□
血型
1 A型2 B型3 O型4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□
文化程度
1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性2阳性
□
心电图*
1正常2异常
□
胸部X线片*
1正常2异常
□
B超*
1正常2异常
□
宫颈涂片*
1正常2异常
□
其他*
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎

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村,走访精神病患者会议记录

村,走访精神病患者会议记录
走访精神病患者的走访记录表内容如下：
1、对于重性精神疾病患者，在建立民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。

在随访中发现个人信息有所变更时，要及时修订。

2、监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。

3、监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。

4、初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。

5、既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。

6、既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。

若未住过精神专科医院或综合医院精神科，写"0”，住过院的填写次数。

7、最近诊断情况:填写患者最近一次所患精神疾病的诊断名称，并填写医院名称和确诊日期。

8、患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写"0”;若发生过，填写相应的次数。

轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产人轻、重伤的。

肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。

9、关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使佣某种工具(如绳索、
铁链、铁笼等)限制患者的行动自由。

10、填写患者姓名及编号。

重性精神病档案

居民个人健康档案封面个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：医生签字：接诊日期：年月日填表说明1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。

2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。

3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。

4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。

5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。

参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(区、市) 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 村号住院诊断：住院病案号：医院名称：省（区、市）知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省(区、市) 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇)村号联系电话：本人同意下列事项：①为了有利于患者出院后得到连续性的治疗和康复，同意出院后患者在居住地的精防机构登记加入重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②授权医院将患者的基本情况、病情、诊断、治疗方案及在社区/乡镇康复措施等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，通知患者居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

精神病患者建档和随访要求

精神病患者建档和随访要求1、建立健康档案在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。

除个人基本信息外，还应包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等内容。

2、随访内容和要求对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。

随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。

具体内容如下:1）危重情况紧急处理：询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。

若有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。

2）分类干预：若无上述危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。

检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等；并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行以下分类干预：（1）对病情稳定（精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定）的患者：若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。

（2）对病情基本稳定（精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间）的患者：若无其他异常，医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管医生取得联系。

调整过一次剂量后，可连续观察4～6周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。

精神病健康档案管理制度

一、总则为加强精神病健康档案的管理，提高精神病防治工作水平，保障人民群众身体健康，根据《中华人民共和国精神卫生法》、《中华人民共和国档案法》等法律法规，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我国各级医疗卫生机构、精神卫生防治机构、社会福利机构等从事精神病防治、康复、护理等工作的单位和个人。

三、档案管理原则1. 完整性原则：精神病健康档案应当全面、准确地反映患者的病情、治疗、康复等情况，确保档案的完整性。

2. 安全性原则：精神病健康档案应当采取有效措施，确保档案的保密性和安全性。

3. 保密性原则：精神病健康档案涉及患者隐私，应当严格遵守保密规定，未经患者同意，不得向他人泄露。

4. 有效性原则：精神病健康档案应当符合国家相关法律法规和标准，便于查阅、统计和分析。

四、档案管理内容1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、身份证号码、联系方式、住址等。

2. 病情诊断：包括精神疾病的名称、诊断依据、病情严重程度等。

3. 治疗记录：包括药物治疗、心理治疗、康复训练等治疗措施及效果。

4. 康复记录：包括康复训练内容、进度、效果等。

5. 诊疗过程记录：包括就诊日期、就诊科室、就诊医生、诊疗方案、用药情况等。

6. 诊疗费用记录：包括医疗保险、自费等费用情况。

7. 亲属关系：包括患者家属的姓名、联系方式、住址等。

8. 其他相关资料：如患者病情变化、转诊记录、法律文书等。

五、档案管理职责1. 精神病防治机构应当设立档案管理部门，负责精神病健康档案的收集、整理、保管、利用等工作。

2. 档案管理人员应当具备相应的专业知识和技能，熟悉档案管理法规和标准。

3. 档案管理人员应当严格执行档案管理制度，确保档案的完整、准确、安全。

4. 患者有权查阅、复制其本人的精神病健康档案，但需符合国家相关法律法规和保密规定。

六、档案收集与整理1. 档案收集：精神病防治机构应当及时收集患者的基本信息、病情诊断、治疗记录、康复记录、诊疗过程记录、诊疗费用记录、亲属关系等相关资料。

对精神残疾人走访记录

对精神残疾人走访记录
走访精神病患者的走访记录表内容如下：
1、对于重性精神疾病患者，在建立民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。

在随访中发现个人信息有所变更时，要及时修订。

2、监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。

3、监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。

4、初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。

5、既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。

6、既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。

若未住过精神专科医院或综合医院精神科，写"0”，住过院的填写次数。

7、最近诊断情况:填写患者最近一次所患精神疾病的诊断名称，并填写医院名称和确诊日期。

8、患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写"0” ;若发生过，填写相应的次数。

9、关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使佣某种工具(如绳索、铁链、铁笼等)限制患者的行动自由。

10、填写患者姓名及编号。

严重精神障碍档案格式

居民健康档案封面目录1、参加严重精神障碍管理治疗网络知情同意书.............2、个人基本信息表........................................3、严重精神障碍患者个人信息补充表........................4、严重精神障碍患者随访服务记录表........................5、严重精神障碍患者体检表...............................表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人(代表患者)同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加社区网络管理（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊签字人（签名）：签字时间：年月日个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□严重精神障碍患者随访服务记录表编号□□□－□□□□□姓名：姓名：编号□□□－□□□□□健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□。

重症精神病随访健康教育处方(回执)

处方号:
重症精神病人上门随访及健康教育处方（回执）
健康档案号:
姓名性别年龄住址
有无特殊表现：无，有：
患者监护人要求：
病人监护人签名（按手印）：联系号码:
医师：随访日期：年月日
公卫科负责人审核（签字）：院长（签字）：本次随访补助：元。

重症精神病人上门随访及健康教育处方（监护人保存）
处方号:
精神分裂症的康复指导：
1、早发现，早治疗是治好精神病的重要的第一步。

2、不要乱投医问药，应及早到专科医院诊治。

3、遵照医嘱服药，不能自行停药，因停药复发的机率较高。

4、发病期间严加看管，防止自伤，自杀，防止伤人毁物。

5、精神症状缓解后，要尽量鼓励病人参加各项康复活动，恢复社会功能。

6、要关心体贴病人，尊重其人格。

医师随访日期：年月日。

社区重性精神病患者健康档案的动态化管理孙秀美

社区重性精神病患者健康档案的动态化管理孙秀美摘要】建立社区重性精神病患者健康档案不仅是社区卫生服务机构的工作职责，也是基本公共卫生的服务基础，是我国提出的十三项基本公共卫生免费服务之一。

重性精神病患者健康档案的正确收集、整理和存放是社区工作质量的具体表现，对患者的健康档案进行科学统一的动态化管理，建立一个完整、规范的档案管理系统，可以有效提高健康档案的利用价值。

【关键词】重性精神病；健康档案；动态化管理；社区【中图分类号】R473.2 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）33-0351-02社区重性精神病健康档案是指患者的一系列检查、问诊、护理、治疗以及患者外出就医等行为中所形成的文字、影像、图表等一切相关资料的总和[1]。

目前，我国的精神病患者已达到1亿人以上，重性精神病患者已超过1650万人，精神障碍问题已成为我国严峻的公共医疗问题和社会问题[2]。

在本文中，笔者结合在工作中遇到的若干问题，对社区重性精神病患者健康档案的动态化管理进行一些浅薄的探讨。

1.目前社区重性精神病患者健康档案管理存在的问题1.1 不够重视健康档案的建立大部分社区的工作人员的建档意识较为淡薄，只注重完成健康档案的数量，更有甚者对档案进行虚填、瞒填，档案的登记信息与实际情况相脱节，档案甚至成为应付上级检查的工具。

同时，大部分重性精神病患者与家属的建档意识不高，由于档案登记的内容繁杂、耗时，以及对建档人员抱有怀疑态度等，使患者或家属出现缺乏耐心、隐瞒病史、避重就轻、回避等不配合行为，导致建档工作受到阻碍或信息收集不全[3]。

另外，多数重性精神病患者有心理负担和病耻感，无法坦然面对患病事实，故意隐瞒病史难以沟通；低层次的患者对建档工作不理解，高次层的患者大部分有公费医疗，认为没有必要建立社区档案等，以上原因均对健康档案的建立造成不利影响。

1.2 网络资源无法共享目前，社区重性精神病患者的健康档案普遍是纸质管理模式或单机管理模式，信息资源无法实现网络动态共享，也无法实现社区医疗与患者家庭之间的联网[4]。

高淳县重性精神病患者基础管理档案

编号□□□□□□□□-□□口□口重性精神疾病患者管理服务规范一、服务对象辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。

重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。

主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

二、服务内容（一）患者信息管理在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。

（二）随访评估对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访 4 次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。

其中，危险性评估分为6级（0级：无符合以下1〜5级中的任何行为； 1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为； 2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。

能被劝说制止； 3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止； 4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。

包括自伤、自杀； 5 级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合）。

（三）分类干预根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。

1. 病情不稳定患者。

若危险性为 3〜 5 级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。

必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。

对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下， 2 周内随访。