心力衰竭（HF）

心力衰竭（HF）各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。

心力衰竭可分为急性心力衰竭及慢性心力衰竭，也可分为收缩性心力衰竭及舒张性心力衰竭。

冠心病、高血压是慢性心力哀竭的最主要病因。

本文主要介绍慢性收缩性心力衰竭。

本文为教学式用药经验，欢迎大家分享最新经验。

临床表现与分级左心衰竭以肺循环淤血及心排血量降低为主要表现。

1.不同程度的呼吸困难①劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状。

②端坐呼吸：高枕卧位、半卧位甚至端坐肘方可好转。

③夜间阵发性呼吸困难：患者入睡后突然因憋气而惊醒，被迫取坐位，重者可有哮鸣音，称为“心源性哮喘”，多于端坐休息后缓解。

2.咳嗽、咳痰、咯血开始常于夜间发生，坐位或立位时咳嗽可减轻，白色浆液性泡沫状痰为其特点，偶可见痰中带血丝。

急性左心衰发作时可出现粉红色泡沫样痰。

3.组织灌注不足及代偿性心率加快所致的症状表现为乏力、疲倦、运动耐量减低、头晕、心慌。

4.少尿及肾功能损害慢性肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高。

5.体征①肺部湿性啰音。

②心脏体征：除基础心脏病的固有体征外，一般均有心脏扩大及相对性二尖瓣关闭不全的反流性杂音、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。

右心衰竭以体循环淤血为主要表现。

1.消化道症状胃肠道及肝淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。

2.劳力性呼吸困难继发于左心衰的右心衰存在呼吸困难。

3.体征①水肿；②肝颈静脉回流征阳性、颈静脉充盈、怒张；③心脏体征：除基础心脏病的相应体征外，可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音；④肝淤血：肝脏肿大常伴压痛，慢性可致心源性肝硬化。

全心衰竭右心衰竭继发于左心衰竭而形成全心衰竭。

同时具有左心衰竭和右心衰竭的症状和体征，但右心衰竭时右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。

心力衰竭分级美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）的心功能分级方法如下：Ⅰ级：心脏病患者日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。

Ⅱ级：心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状。

Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。

Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。

治疗一般治疗1.病因治疗对所有可能导致心脏功能受损的常见疾病如高血压、冠心病、糖尿病、代谢综合征等，在尚未造成心脏器质性改变前即应早期进行有效治疗。

对于少数病因未明的疾病如原发性扩张型心肌病等亦应早期积极干预，延缓疾病进展。

2.消除诱因常见的诱因为感染（特别是呼吸道感染）、心律失常（特别是心房颤动）、甲状腺功能亢进、贫血等，应积极治疗。

药物治疗包括利尿剂、肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)抑制剂、β受体阻断剂及正性肌力药物，按需要联合用药。

1．利尿剂是心力衰竭治疗中改善症状的基石，是心衰治疗中唯一能够控制体液潴留的药物。

(1)袢利尿剂静脉注射效果优于口服。

但须注意低血钾的不良反应。

用于急性心衰肺水肿。

(2)噻嗪类利尿剂轻度心力衰竭可首选，常与保钾利尿剂合用。

该药因抑制尿酸排泄而引起高尿酸血症，长期大剂量应用可影响糖、脂代谢。

(3)保钾利尿剂多与上述两类利尿剂联用以加强利尿效果并预防低血钾。

常用的有螺内酯、氨苯蝶啶和阿米洛利。

电解质紊乱是利尿剂长期使用最常见的不良反应，特别是低血钾或高血钾均可导致严重后果，应注意监测。

2．RAAS 抑制剂(1)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)改善心室重塑；早期足量应用除可缓解症状，还能延缓心衰进展，降低死亡率。

常用药物：卡托普利、依那普利、培哚普利、雷米普利。

ACEI的不良反应主要包括低血压、肾功能一过性恶化、高血钾、干咳和血管性水肿等。

有威胁生命的不良反应（血管性水肿和无尿性肾衰竭）、妊娠期妇女及ACEI 过敏者应禁用；低血压、双侧肾动脉狭窄、血肌酐明显升高(＞265umol/L)、高血钾(＞5.5mmol/L)者慎用。

(2)当血管紧张素受体拮抗剂(ARB)ACEI 引起干咳、血管性水肿不能耐受时，可改用ARB，已使用ARB且症状控制良好者不需换为ACEI。

目前研究证实对心衰治疗有效的ARB 制剂：坎地沙坦缬沙坦、奥美沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦。

ACEI 与ARB 联用并不能使心衰患者获益更多，反而增加不良反应，特别是低血压和肾功能损害的发生，因此目前不主张ACEI 与ARB 联合应用。

(3)醛固酮受体拮抗剂必须注意血钾的监测，近期有肾功能不全、血肌酐升高或高钾血症者不宜使用。

依普利酮是一种新型选择性醛固酮受体拮抗剂，且尤适用于老年、糖尿病和肾功能不全患者。

(4)肾素抑制剂血浆肾素活性是动脉粥样硬化、糖尿病和心力衰竭等患者发生心血管事件和预测死亡率的独立危险因素。

新一代口服肾素抑制剂阿利吉仑能通过直接抑制肾素，降低血浆肾素活性。

缺乏证据。

3．β受体阻断剂可抑制交感神经激活对心力衰竭代偿的不利作用，长期应用能减轻症状、改善预后、降低死亡率和住院率；常用药为选择性β1受体阻断剂（美托洛尔、比索洛尔）与非选择性肾上腺素能α1、β1和β2受体阻断剂（卡维地洛）。

β受体阻断剂的禁忌症为支气管哮喘、严重心动过缓、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室传导阻滞、严重周围血管疾病（如雷诺病）和重度急性心衰。

所有病情稳定并无禁忌症的心功能不全患者一经诊断均应立即以小剂量起始，滴定增至目标剂量并维持治疗。

用药注意：①从极低剂量开始②治疗前和治疗期间患者必须体重恒定，已无明显液体潴留，利尿剂已维持在最合适剂量。

如患者有体液不足，易产生低血压；如有液体潴留，则有心力衰竭恶化的风险。

③确定β受体阻断剂治疗心力衰竭的剂量，原则与ACE 抑制剂相同，并不按患者的治疗反应来定，清晨静息心率55～60次/分，为达到目标剂量或最大耐受，一般不宜低于55次/分，应避免过快或突然撤药，以防引起病情恶化。

亦应避免发生低血压、心动过缓及房室传导阻滞。

4．正性肌力药物(1)洋地黄类药物地高辛常以每日0.125～0.25mg 起始并维持，70岁以上、肾功能损害或体重低的患者应予更小剂量（0.125mg，qd或qod）起始。

毛花苷C(西地兰)、毒毛花苷K均为快速起效的静脉注射用制剂，适用于急性心力衰竭或慢性心衰加重时。

最佳适应症：伴有快速心房颤动/心房扑动的收缩性心力衰竭是应用洋地黄的，其他适应症。

还包括扩张型心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、陈旧性心肌梗死及高血压心脏病所致慢性心力衰竭。

不用洋地黄的情况：1.代谢异常引起的高排血量心衰如贫血性心脏病、甲状腺功能亢进所致心衰，洋地黄治疗效果欠佳。

2.肺心病常伴低氧血症，易发生洋地黄中毒，应慎用。

3.肥厚型心肌病患者可能使原有的血流动力学障碍加重，禁用洋地黄。

4.风湿性心脏病单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律的肺水肿患者因增加右心室收缩功能可能加重肺水肿程度而禁用。

5.严重窦性心动过缓或房室传导阻滞患者禁用。

(2)非洋地黄类正性肌力药①β体激动剂：多巴胺与多巴酚丁胺是常用的静脉制剂，多巴胺是去甲肾上腺素前体，激动多巴胺受体，可降低外周阻力，扩张肾血管、冠脉和脑血管；两者均只能短期静脉应用，在慢性心衰加重时起到帮助患者渡过难关的作用，连续用药超过72h可能出现耐药，长期使用将增加死亡率。

②磷酸二酯酶抑制剂：包括米力农、氨力农等，通过抑制磷酸二酯酶活性促进Ca2+通道膜蛋白磷酸化，Ca2+内流增加，从而增强心肌收缩力。

磷酸二酯酶抑制剂短期应用可改善心衰症状，但已有研究证明，长期应用米力农治疗重症慢性心力衰竭，患者的死亡率增加。

因此，该药已很少应用，仅对心脏术后急性收缩性心力衰竭、难治性心力衰竭及心脏移植前的终末期心力衰竭的患者短期应用。

用药注意1.治疗心力衰竭不仅要缓解症状，更重要的是降低死亡率和再住院率，改善长期预后。

因此，应当坚持长期使用足够剂量的ACEI和β受体阻断剂，除非患者不能耐受。

2.开始治疗后数日，应监测血钾和肌酐，病情稳定后，可延长检测时间至数周或数月1次。

3.洋地黄中毒及其处理① 洋地黄中毒表现：最重要的表现为各类心律失常，常见有室性期前收缩，多表现为二联律，非阵发性交界区心动过速，房性期前收缩，心房颤动及房室传导阻滞等。

快速房性心律失常伴传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。

胃肠道表现可有恶心、呕吐，神经系统症状可有视力模糊、黄视、绿视等。

②洋地黄中毒的风险因素：地高辛血药浓度＞2.0mg/ml易发生洋地黄中毒，但在心肌缺血、缺氧及低血钾、低血镁、甲状腺功能减退的情况下则中毒剂量更小。

心血管病常用药物如胺碘酮、维拉帕米及奎尼丁等均可降低地高辛的经肾排泄率而增加中毒的可能性。

③ 洋地黄中毒的处理：发生洋地黄中毒后应立即停药。

单发性室性期前收缩、I度房室传导阻滞等停药后常自行消失；对快速性心律失常者，如血钾浓度低则可用静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠。

电复律一般禁用，因易致心室颤动。

有传导阻滞及缓慢性心律失常者可予阿托品静脉注射，此时异丙肾上腺素易诱发室性心律失常，不宜应用。

患者教育1.了解心力衰竭知识患者及家属应得到准确的有关疾病知识和管理的指导，内容包括健康的生活方式、平稳的情绪、诱因的规避、规范的药物服用、合理的随访计划等。

2.日常体重监测能简便直观地反映患者体液潴留情况及利尿剂疗效，帮助指导调整治疗方案。

体重改变往往出现在临床体液潴留症状和征之前。

3.饮食管理心衰患者体内水钠潴留，故控制液体入量、减少钠盐摄入有利于改善上述情况。

4.休息与活动急性期或病情不稳定者应限制体力活动，卧床休息，以降低心脏负荷，有利于心功能的恢复。

但长期卧床易发生深静脉血栓形成甚至肺栓塞，同时也可能出现消化功能减低、肌肉萎缩、坠积性肺炎、压疮等，适宜的活动能提高骨骼肌功能，改善活动耐量。

因此，应鼓励病情稳定的心衰患者主动运动，根据病情轻重不同，在不诱发症状的前提下从床边小坐开始逐步增加有氧运动。

考考你左心衰竭最早出现的症状是A.夜间阵发性呼吸困难B.端坐呼吸C.劳力性呼吸困难D.粉红色泡沫样痰E.乏力右心衰竭最常见的症状是A.腹胀、食欲不振、恶心、呕吐B.夜间阵发性呼吸困难C.端坐呼吸D.劳力性呼吸困难E.粉红色泡沫样痰答案：CA。