汇报病例
病例汇报的总结范文
一、病例简介患者，男性，58岁，因反复咳嗽、咳痰2个月，加重1周入院。
患者既往有慢性支气管炎病史，吸烟史20年，每日约20支。
入院查体：体温37.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。
双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。
血常规：白细胞计数10.0×10^9/L，中性粒细胞比例0.8。
胸部CT检查提示：肺部感染。
二、诊断过程1. 初步诊断：根据患者症状、体征和实验室检查结果，初步诊断为慢性支气管炎急性发作。
2. 诊断依据：（1）患者有慢性支气管炎病史，吸烟史20年，符合慢性支气管炎的临床特点。
（2）患者反复咳嗽、咳痰2个月，加重1周，符合慢性支气管炎急性发作的临床表现。
（3）血常规检查白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高，提示有感染。
（4）胸部CT检查提示肺部感染。
三、治疗方案1. 抗感染治疗：给予患者头孢克肟钠0.5g，每日2次静脉滴注，阿奇霉素0.5g，每日1次口服，治疗7天。
2. 支气管舒张剂：给予患者沙丁胺醇气雾剂，每次200μg，每日3次吸入。
3. 祛痰止咳：给予患者氨溴索片，每次50mg，每日3次口服。
4. 休息与营养：保证患者充足的休息，给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食。
四、治疗效果经过治疗，患者咳嗽、咳痰症状明显改善，体温恢复正常，血常规指标恢复正常。
胸部CT检查提示肺部感染明显吸收。
患者病情好转，于入院后10天出院。
五、总结本病例为慢性支气管炎急性发作，经过抗感染、支气管舒张剂、祛痰止咳等治疗，患者病情得到明显改善。
在治疗过程中，应注意以下几点：1. 早期诊断、早期治疗，避免病情加重。
2. 根据患者病情，合理选用抗生素，避免滥用抗生素。
3. 注意休息与营养，提高患者免疫力。
4. 加强健康教育，指导患者戒烟、避免接触刺激性气体等。
本病例的治疗效果良好，患者病情得到有效控制。
在今后的临床工作中，应继续提高对慢性支气管炎急性发作的诊疗水平，为患者提供优质医疗服务。
病例汇报内容
病例汇报内容以下是 6 条病例汇报内容：1. 嘿，你们知道吗，咱就说那次遇到一个病例简直太特殊了！那是个年轻小伙子，平时看着挺精神的一个人。
有一次他突然就喊头疼得厉害啊，哎呦喂，就跟要炸开了似的。
我们赶紧给他检查，这一查可不得了。
就好比发现了一个隐藏的大秘密！咱大家说说，这平时好端端的，咋突然就这样了呢！后续的诊断和治疗可真是充满挑战，就像在迷雾中找方向一样。
结论就是，每一个病例都可能藏着大惊喜或大惊吓啊！2. 我跟你们讲啊，有个病例我这辈子都忘不了！是位老奶奶，身体一直都还行。
突然有一天就开始频繁咳嗽，那咳嗽声啊，真让人揪心。
这就像平静的湖面突然被扔进了一块大石头！我们一群人围着她，想办法帮她缓解。
医生护士都忙前忙后的，真不容易啊！你们说她好好的怎么就突然这样了呢？最后发现问题还真不简单呢。
结论就是，人的身体真的很奇妙，随时可能出现状况啊！3. 哇塞，那次碰到一个病例简直绝了！一个小朋友，本来活蹦乱跳的，突然就发起高烧来了。
那温度高得吓人呀，就好像小火炉一样。
家长急得不行，我们也紧张得很。
这就像一场战斗突然打响了！给他降温、检查、找原因，一连串的行动。
难道是被什么病菌袭击了？想想都后怕。
结论就是，小朋友的健康可得时刻关注啊！4. 你们晓得不，有个病例真的让我大吃了一惊！是个上班族大哥，整天忙忙碌碌的。
突然有天就觉得心慌气短的，感觉心都要跳出来了。
这多吓人呀，就像心脏要闹罢工一样！我们赶紧给他检查救治，问他最近是不是太累了。
他直点头，说工作压力太大了。
这可咋整？结论就是，压力真能把人身体搞垮呀！5. 哎呀呀，那次有个病例太让人意外了！是个阿姨，本来每天都笑嘻嘻的。
可有一天就不对劲了，整个人变得无精打采的。
这就像阳光灿烂的天突然变得乌云密布！我们怎么逗她都开心不起来。
到底是怎么了呢？后来发现原来是有心事。
结论就是，心理对身体的影响可大着呢！6. 嘿呀，说一个特别的病例。
那是个伯伯，平时能吃能喝的。
病例汇报个人总结范文
尊敬的领导、各位同事：在此，我向各位汇报我在本次病例讨论中的个人总结。
本次病例讨论的主题为某患者的病情分析及治疗方案探讨。
以下是我对本次病例讨论的总结：一、病例概况患者，男，35岁，因“发热、咳嗽、乏力3天”入院。
患者3天前出现发热，最高体温达38.5℃，伴咳嗽、乏力，无咳痰、胸闷、气促等症状。
在当地医院就诊，诊断为“上呼吸道感染”，给予抗病毒、解热镇痛等对症治疗后，症状无明显改善。
为进一步诊疗，转入我院。
二、病例分析1. 病史采集患者否认有慢性病史、手术史、药物过敏史。
吸烟史20年，每天20支，饮酒史10年，每天约200ml。
既往体健，无传染病接触史。
2. 体检体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音。
心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。
3. 辅助检查血常规：白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞百分比83%，淋巴细胞百分比17%。
胸部CT：双肺多发斑片状阴影，考虑感染性病变。
三、治疗方案探讨1. 诊断根据患者病史、体征及辅助检查结果，初步诊断为“肺部感染”。
2. 治疗方案（1）抗感染治疗：根据病原学检查结果，选择合适的抗生素进行治疗。
（2）对症支持治疗：解热镇痛、止咳化痰、补充电解质等。
（3）中医治疗：根据患者体质及病情，运用中医中药进行治疗。
四、个人总结1. 病例分析过程中，我充分运用所学知识，对患者的病情进行了全面分析，明确了诊断。
2. 在治疗方案探讨环节，我积极参与讨论，结合临床经验和相关文献，为患者提供了合理的治疗方案。
3. 通过本次病例讨论，我深刻认识到临床工作中，病史采集、体检、辅助检查等环节的重要性，以及多学科协作在疾病诊疗中的作用。
4. 在今后的工作中，我将继续加强自身业务学习，提高诊疗水平，为患者提供更加优质的医疗服务。
最后，感谢各位领导和同事的指导与帮助，使我能够顺利完成本次病例讨论。
病例报告汇报模板范文
病例报告汇报模板范文引言：本报告通过一个真实的临床病例介绍疾病的诊断、治疗和预后，旨在为医学研究人员和临床医生提供有益的参考和借鉴。
通过对这一病例的详细描述和分析，希望能更好地理解疾病和治疗过程中的相关问题。
1. 病例描述：患者X，男，60岁。
主要症状为持续性头痛、乏力、食欲不振，以及体重减轻。
初次就诊时，患者焦虑不安，表情痛苦，逐渐出现行动不便的情况。
详细询问病史后得知，患者头痛起初较轻微，连续几个月未引起重视，但近期加重，且伴随乏力和食欲不振。
患者无其他明显不适，无发热、咳嗽、呼吸困难等，无凝血功能障碍，家族无类似病史。
2. 体格检查：患者的常规体温、血压、呼吸频率、心率等生命体征均正常。
神经系统检查显示患者的神经肌肉功能、感觉、反射和神经系统记忆等方面都无明显异常。
颅脑CT扫描显示颅内外未见明显异常，脑血流动态显像（SPECT）提示脑血供不足。
3. 实验室检查：头颅磁共振成像（MRI）显示右侧枕叶和顶叶有一较大且不均匀强化肿瘤。
腰椎穿刺液中，蛋白质水平轻度升高，细胞分类正常，未检出肿瘤标志物。
4. 诊断：根据患者的症状、体格检查和实验室检查结果，诊断为中枢神经系统原发性恶性肿瘤。
考虑到患者的年龄和病情，需要进一步明确病变的性质，并制定合理的治疗方案。
5. 治疗：针对患者的病情，与患者及家属进行了详细沟通，并得到患者的理解和同意。
决定进行手术治疗，移除脑部肿瘤。
手术过程顺利，术后给予抗炎、消肿等支持性治疗。
6. 结果及讨论：患者手术后症状明显改善，头痛、乏力和食欲不振等症状逐渐消失，体重也逐渐恢复。
再次进行颅脑MRI检查显示肿瘤已被完全切除。
患者并发症较轻，无明显的神经功能损害。
术后随访显示患者生活质量得到显著提高，未出现复发情况。
7. 结论：通过本病例报告的详细分析，可以得出以下结论：a. 中枢神经系统原发性恶性肿瘤的病情严重，早期诊断和治疗至关重要；b. 颅脑CT、磁共振成像等检查对于确定病变性质起到了重要作用，辅助明确诊断；c. 多学科团队合作、患者与家属的积极配合以及术后的支持性治疗对于患者的治疗和预后具有重要意义。
病例汇报开头发言稿
大家好！我是来自XX医院XX科室的医生，今天很荣幸能在这里向大家汇报一例典型病例。
在此，我要感谢各位领导和专家在百忙之中抽出宝贵时间参加此次病例汇报会，同时也感谢同仁们的辛勤付出。
病例背景：患者，男，45岁，已婚，农民，居住在XX省XX市XX县。
患者于2023年3月8日因“反复咳嗽、咳痰3个月，加重1周”入院。
患者3个月前开始出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫痰，无发热、盗汗、乏力等症状。
在当地诊所就诊，给予抗感染治疗（具体药物不详）后，症状无明显改善。
1周前症状加重，伴有呼吸困难，遂来我院就诊。
入院查体：体温：37.5℃，脉搏：88次/分，呼吸：22次/分，血压：130/80mmHg。
神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。
口唇无发绀，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音及干啰音，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝、脾未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数：9.0×10^9/L，中性粒细胞百分比：78%，血红蛋白：150g/L，血小板计数：300×10^9/L。
2. 尿常规：正常。
3. 胸部CT：双肺多发斑片状影，部分病灶边缘模糊，考虑肺炎。
4. 血气分析：PaO2 60mmHg，PaCO2 40mmHg，SaO2 90%。
5. 血培养：阴性。
6. 痰培养：铜绿假单胞菌。
病例分析：1. 病史特点：患者为中老年男性，有慢性咳嗽、咳痰病史，加重1周，伴有呼吸困难。
2. 体征特点：体温略高，呼吸音粗，可闻及湿啰音及干啰音。
3. 辅助检查特点：血常规白细胞计数升高，胸部CT示双肺多发斑片状影，血气分析提示低氧血症。
综合患者病史、体征及辅助检查，诊断为肺炎。
治疗方案：1. 抗感染治疗：根据痰培养结果，给予头孢哌酮钠舒巴坦钠联合左氧氟沙星抗感染治疗。
2. 支持治疗：给予补液、纠正电解质紊乱、吸氧等支持治疗。
3. 专科治疗：根据病情变化，调整治疗方案。
治疗经过：患者入院后，立即给予抗感染、支持治疗及专科治疗。
病例处置情况汇报模板
病例处置情况汇报模板
尊敬的领导：
我向您汇报我所负责的病例处置情况，具体情况如下：
1. 病例基本信息。
患者姓名，李某。
性别，女。
年龄，35岁。
病情描述，患者因头痛、发热、咳嗽等症状前来就诊。
2. 诊断与处理。
经过详细的检查和询问，初步诊断为感冒并伴有轻微发热。
根据患者病情，我立即为患者进行了以下处理：
给予抗病毒药物治疗，以缓解病毒感染引起的症状；
建议患者多饮水，多休息，注意保暖，并避免外出；
对患者进行了详细的病情告知和预防知识宣教，提醒患者注意个人卫生，避免交叉感染。
3. 随访情况。
患者出院后，我对其进行了电话随访，了解到患者症状有所缓解，体温已经恢复正常，头痛和咳嗽症状也有所减轻。
同时，我再次强调了预防知识，并嘱咐患者在家休息，避免外出，直至症状完全缓解。
4. 总结与建议。
通过此次病例处置，我认识到对于一些常见病症，及时的诊断和处理是非常重要的。
在今后的工作中，我将继续加强对患者的随访工作，确保患者能够得到及时的治疗和关怀。
同时，我也会不断提升自己的专业水平，为患者提供更优质的医疗服务。
感谢领导对我的关心和支持，我会继续努力，为患者的健康贡献自己的力量。
此致。
敬礼。
（您的姓名）。
病例汇报总结范文
一、病例基本信息患者姓名：张某某性别：男年龄：45岁职业：工人主诉：左侧腰痛、下肢放射痛1个月，加重1周。
二、病史采集患者1个月前无明显诱因出现左侧腰痛，呈持续性，活动时加剧。
同时伴有左侧下肢放射痛，疼痛呈放射性，从臀部向下放射至小腿。
患者未重视，未采取任何治疗措施。
近1周来，腰痛、下肢放射痛加重，影响睡眠，故来我院就诊。
三、体格检查1. 神经系统检查：未发现明显异常。
2. 腰椎检查：腰肌紧张，左侧腰骶部压痛明显，棘突旁压痛，直腿抬高试验阳性。
3. 下肢检查：左侧小腿肌肉萎缩，皮肤感觉减退。
四、辅助检查1. X线检查：腰椎正侧位片示L4/L5椎间盘突出。
2. MRI检查：L4/L5椎间盘突出，压迫左侧神经根。
五、诊断腰椎间盘突出症（L4/L5）六、治疗方案1. 休息：患者需卧床休息，避免劳累和剧烈运动。
2. 药物治疗：给予患者抗炎、镇痛药物，缓解症状。
3. 物理治疗：采用热敷、按摩等方法，促进血液循环，缓解肌肉紧张。
4. 保守治疗：行牵引、推拿等保守治疗，缓解椎间盘突出对神经根的压迫。
5. 手术治疗：若保守治疗效果不佳，考虑手术摘除突出椎间盘。
七、治疗效果患者经过1个月的保守治疗，腰痛、下肢放射痛明显减轻，睡眠质量提高。
复查MRI显示椎间盘突出有所改善，神经根压迫缓解。
八、总结本病例为腰椎间盘突出症，患者通过保守治疗取得良好效果。
在临床工作中，对于腰椎间盘突出症患者，应结合患者病情、年龄、身体状况等因素，制定个体化治疗方案。
同时，加强患者健康教育，提高患者对腰椎间盘突出症的认识，预防复发。
病例汇报的顺序及内容
病例汇报的顺序及内容
1. 先得把病例基本信息说清楚呀！就好比你要给人介绍一个新朋友，不得先说说他叫啥、多大年纪之类的嘛！比如，这个病人是个年轻小伙子，还是位上了年纪的奶奶呢。
2. 接着咱得讲讲症状呀！这可太关键了，就像侦探找线索一样重要呢！比如说他是发烧啊，还是咳嗽得厉害呀。
3. 然后千万别忘掉既往病史啊！这就如同建房子得先看看地基咋样，过去的健康状况很能说明问题呢。
比如之前有没有得过什么重病呀。
4. 现病史也得详细说呀，这可关系到病情演变呢！好比一部精彩的剧情，得一点点展开。
像是病情是突然加重还是慢慢变化的呀。
5. 检查结果可不能马虎！这就好像是给病人做了个全身扫描，把问题都给暴露出来啦。
比如某项检查指标超高了之类的。
6. 诊断结果也要明确呀，得给个准信儿！就如同法官宣判一样严肃认真呢。
比如到底是啥病呀。
7. 治疗方案是重中之重啊！这相当于给病人开出的康复秘籍呀。
比如用了什么特别有效的药呀。
8. 最后还得说说预后情况呀！是能完全康复呢，还是可能会留下点儿小问题呢。
就像期待一部电影的结局一样让人期待！比如说这个病人康复后能像以前一样活蹦乱跳啦。
我觉得病例汇报就得这样，把每个环节都讲明白，这样大家才能真正了解这个病例的情况呀！。
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4.实施：实施前的准备+执行护理计划 +完成护理记录 5.评价：收集资料+判断效果+分析原因+修订计划
汇报要求
汇报提示
1.记住“流程”及“过 渡句
以“模板”为基础， 结合专科疾病特征
2.平日在护理工作中 注意随时收集病人信息 3.科室将本科常见病做 成模版，便于护士掌握 要想突破难点，必须了解 和掌握疾病相关知识， 结合临床经验，把握关键 分清主次。
• 阳性化验结果
模 版
1.目前患者阳性检查结果的有： 胸CR示：左侧肺炎、左侧胸腔积液不除外 胸腔超声示：双侧胸腔积液，不宜定位。 头CT示：双侧基底节，放射冠区多发腔隙性梗塞， 部分为脑软化灶。 2.目前患者化验阳性的有（或是有专科意义的化验）： 血常规： WBC15.12ⅹ10^9/L↑(4~10),RBC2.85ⅹ10^12/L↓(4.0~5 .5),HGB80g/L↓(120~160) D二聚体定量测定3.35mg/L↑ (0-0.55mg/L ) 肝系列：TP47.4g/L↓ (64~83),ALB30.7g/L↓ (38~53) 肾系列：CL 113.3↑(96~108mmol/L), CREA肌酐153↑(5397umol/L),尿素氮BUN16.38↑(2.9~8.2mmol/L) 血气PCO2 29.7mmHg↓(35~45),PO2 67.5↓(80~100mmHg) 痰培养示：鲍曼/溶血不动杆菌
八、护理诊断 • 要求责任护士根据患者目前的一般情况， 疾病及治疗情况，实验室及辅助检查提出 护士可以解决的护理诊断。
模 版
根据患者目前情况我提出以下护理诊断问题： 1、清理呼吸道无效：与建立人工气道有关
2、生活自理能力缺陷：与脑梗塞关
3、有误吸的危险：与放置胃管有关
4、潜在并发症：低血糖。
九、专科护理 观察要点
三、入院经过
• 患者发病时间_______、症状、性质________、伴 随症状________、缓解方式_______、用药效果等。 ________来我院/急诊行（检查治疗情况） ________，诊为_______，为进一步诊治入院，患 者（入院方式）_______入病房。患者入院后遵医嘱 给予________级护理，进___饮食，遵医嘱给予 ____吸氧，卧位…… • 患者既往有/无___病___年，（治疗及转归情况） ____。有/无___过敏史__年，症状___。有/无疾 病有关的不良嗜好：吸烟史___年，每日吸烟__支/ 包。饮酒史___年，饮白酒/啤酒，每日___两/瓶。
二 、 病 例 具 体 汇 报
• IMPORTANT MENT
1
2
3
4
开场 介绍
患者一 般情况
入院 经过
现病史
5 入院后23天的生 活情况
10
护理 措施
9
专科护理 观察要点
8
护理 诊断
7
治疗及 用药
6
实验室及 辅助检查
11
12
13
并发症 及预防
健康 宣教
结束语
汇报 流程
一、开场介绍 • 各位老师好： • 我是____病区的责班护士＿＿，职称是 ____。 • 我今天共负责____个房间护理工作，共有 ___个病人。其中特级护理___人，一级护 理___人，二级护理___人，三级护理___ 人。 • 静点___人，陪住___人。
模 版
根据患者目前存在的护理诊断，在临床护理工作中我 们需要重点观察5个方面：
1、生命体征: 体温变化情况，心率/心律的变化最高可达135次/分， 观察有无喘憋症状，呼吸有无频率或节律的改变，血压及瞳孔的变 化。 2、症状：观察痰液的色、量、性状。 3、皮肤及管路：观察患者气管插管，保留胃管、尿管通畅，留置 针敷料清洁干燥，液体顺利输，患者全身及低垂部位肿胀明显，给 予持续抬高。 4、药物作用：莫西沙星的副作用胃肠道反应，中枢神经系统反应。 多索茶碱葡萄糖的副作用使用黄嘌呤衍生物可能引起恶心 、呕吐 上腹部疼痛、头痛、失眠、呼吸急促、高血糖、蛋白尿。 头孢哌酮舒巴坦钠副作用主要胃肠道反应、过敏反应。 甲泼尼龙琥珀酸钠副作用全身性过敏反应 ，糖尿病加重，精神病病 人病情加重并发感染。
模 版
患者发病经过： 患者2012年12月7日因咳嗽、咳白痰、体 温37摄氏度至38摄氏度，急呼120来我院诊断 为：重症肺部感染，Ⅰ型呼吸衰竭。急诊给予 吸氧、心电监护、抗感染等对症治疗，为进一 步治疗平车推入我科。 患者入院后给予特级护理，给予吸氧、心 电监护、鼻饲流食，放置导尿管，完善常规化 验，等待进一步治疗。 患者既往脑梗塞20余年，脑出血17-18年， 后遗右侧肢体活动障碍，卧床3年；高血压20 余年、口服氨氯地平5mg/日；糖尿病20余年， 胰岛素每日40单位左右；无药物过敏史，无特 殊不良嗜好。
模 版
各位老师您好 我是急诊监护病房护士：任秀辉，职称是护士。 我科现有人数6人，均为特级护理。 我今天分管负责的病人共3人，其中输液的3人，无 陪住。
二、所负责患者一般情况
• 其中我组特级护理病人是___床，姓名___， 性别___，年龄___。入院诊断是_______。 其中我组一级护理病人是___床，姓名___， 性别___，年龄___。入院诊断是______。 • 今天我向各位老师重点汇报的是我组___级护 理病情较重的病人___号，患者___，男/女 ___岁，入院诊断是____。患者于__年__月 __日收入院，今日为入院第__天。主管医生 是___，责任护士是我。
责任护士病情汇报 （急诊监护病房）
EICU 任秀辉
概述培训的 目的及要求 内 容 病例具体汇报 （重点）
1.培训目的 2.汇报总体要求 3.汇报内容及其 分值
1.汇报流程 2.每一步骤的具 体内容 3.核心内容总结
一、培训的目的及要求
培训目的• 1.规范并统一“ Nhomakorabea情汇报”的模式及流 程 • 2.使临床护士能够全面掌握和运用汇报 的方法和内容 • 3.使患者获得全程、有效的整体护理服 务 • 4.使管理年检查能够顺利通过 • 5.培训的最终目标——临床护理行为改 变
每周二五家属探视护士要与家属进行沟通，简单说明今日 护理情况，患者皮肤有无异常改变（注意言语），家属如 需进一步了解病情，让其与医生进一步沟通。
十三、结束语
我的病情汇报完毕，请老师指导。
谢谢老师！
总结：病例汇报的流程应遵循
1.评估：资料收集+资料整体分析 2.诊断：确定护理诊断
护 理 程 序
3.计划：排列护理诊断顺序+确定护理目标 +制定护理措施
七、治疗和用药
• 治疗：遵医嘱给予患者___治疗措施。 如：吸氧、雾化、引流、鼻饲、导 尿……
• 用药：遵医嘱严格用药。药名、剂量、 时间、给药途径、主要作用……
模 版
1.患者目前静脉主要用药有 ： （1）消炎：盐酸莫西沙星氯化钠0.4g,ivgtt,1/日， 0.9%NS100ml+头孢哌酮舒巴坦钠1.5g,ivgtt ，3/日； （2）平喘：多索茶碱葡萄糖0.3g,ivgtt,1/日； 0.9%NS100ml+甲强龙40mg,ivgtt,1/日; (3)补液、维持水电解质平衡 5%葡萄糖500ml+葡萄糖酸钙10ml+氯化钾10ml+胰岛素 6u,ivgtt.1/日. 2.患者目前肌注主要用药有： 喘可治注射液 4ml im 2/日，用于平喘、增强免疫力
汇报总体要求
• • • • • 1.时间：15-20分钟 2.人员：检查老师1-2人，责任护士1人 3.环境：安静、光线充足 4.场地：相对独立，避免打扰 5.用物：医疗病历、护理记录、查体用 物 • 6.仪容仪表：站姿、目光、语言：端庄、 自然、有礼；着装按护理部要求
汇报内容及其分值
• • • • • • 病情掌握——50分 护理措施到位——30分 健康教育——10分 出院指导——5分 综合素质——5分 总分——100分
十二、健康教育 • 是自患者入院后为患者制定的完整的健 康宣教计划。
• 包括心理、饮食、用药、活动、各种检 查治疗前后注意事项等方面的内容。
模 版
下面我向老师汇报健康教育方面的内容。 自患者入院后我已为患者制定了一套完整的健康宣教计划， 包括心理、饮食、用药、活动、各种检查治疗前后注意事项 等方面的内容。
模 版
我组特级护理的是：1床，韩志明，男性，82岁，重 症肺感染；2床，张会然，女性，75岁，肺感染、急 性左心衰竭；和3床，黄伟，女性，25岁，有机磷中 毒。 我现在向您重点汇报的是 ： 床号：1床， 姓名：韩志明，男性，82岁， 入院：2012年12月17日入院，今日是入院后第16日 诊断：重症肺部感染，护理级别为特级护理。 主管医生是甄根深，责任护士是我。
• 根据患者目前存在的___个护理诊断，在临床护理工作中我需要 对患者重点观察如下___个方面： • 生命体征：神志、体温、脉搏、呼吸、血压、心率/心律、出入 量… • 症状方面：根据疾病特点体现专科特色。 • 皮肤及各种特殊留置管路： 1）皮肤完整性，有/无压红、破损。 2）穿刺部位及引流管：手术伤口、穿刺部位周围无/有红肿、 渗出；引流管是/否通畅，引流液的性质和量，敷料及皮肤固定 情况。 • 药物作用：重点是药效和副作用的观察。 • 脏器功能监测：体现专科特色。 • 异常化验的观察：体现专科疾病特征
四、现病史
• 主诉、症状、体征。（程度） • 管路、皮肤……
模 版
症状及体征： 患者主因发热10天，出现咳嗽、咳白痰，伴 喘憋、体温37摄氏度至38摄氏度。 管路： 患者呼之不应，持续气管插管接呼吸机辅助 呼吸，有保留胃管，保留尿管，右手背部有 一留置针。
五、入院后生活情况
□心理：患者情绪___，有/无经济负担___，与家人、 邻里关系___，对疾病治疗的态度___，能/否配合治 疗（描述实际情况）___。 □饮食：患者近两日每日___餐，每日主食___两，为 ___饮食。有/无特殊偏好___，每日饮___水约 ___ml。 □睡眠：昨晚连续/间断睡眠约___小时，晨起不感/感 疲乏（原因）__。 □排泄：大便每日___次，为___便（描述颜色性状）， 排便感/部感费力，排便时无/有___伴随症状；小便 每日___次，量约___ml,尿液___(描述颜色性状)， 其中夜尿___次，排尿时无/有尿频、尿急、尿痛。 □活动：目前患者活动方式约___，活动是/否受限，日 常生活是/否需要协助。___。