血液透析中的抗凝治疗
怎么选择血液透析的抗凝治疗
怎么选择血液透析的抗凝治疗如今，在我国医学技术不断发展的背景下，血液透析在治疗慢性肾功能不全中得到了有效应用，患者在治疗阶段，由于一些客观因素的影响，可能会持续一些副作用。
再加上这种方式本身是一种体外循环的治疗模式，在一般情况下需要进行抗凝治疗。
但是，我国的血液透析抗凝治疗方式并不完善，其方案一般为经验性，没有完善的标准化治疗方案。
在此过程中，我们需要清楚血液透析抗凝治疗的主要作用是维持血液在血管通路中的流动状态，促进患者的血液循环，预防由于血液透析等多种情况所引起的血栓栓塞性疾病。
此外，进行血液透析的抗凝治疗，还可以有效预防患者在血液透析中出现炎症反应，有效提高生物的相容性。
那么在临床治疗中，我们应该怎样选择血液透析的抗凝治疗的方式？下面就让我们一起来了解一下。
一、血液透析抗凝治疗的原则在对血液透析治疗方式和特点进行分析时，发现其是一种体外循环治疗，所以患者在此过程中，需应用抗凝剂，主要目的是为防止血液在体外循环的时候发生凝固，也是保障血液透析稳定和顺利进行的保障。
当前，在血液透析治疗中，最常用的抗凝剂有肝素和低分子肝素等。
由于不同患者的肝素用量存在一定的差异性，所以在对其进行应用的时候，需要结合患者的实际情况，控制肝素的用量，如果此物质的用量不够，患者就会出现体外凝血的情况，患者每次透析的时候，还会丢失少量血液，这是导致患者出现贫血的重要因素。
虽然我国血液透析方式在临床治疗中得到了有效应用，但是抗凝治疗方案并不完善，没有标准化的治疗方案。
首先我们需要清楚血液透析抗凝治疗主要的目的是避免由血液透析所引起的血栓等多种疾病。
那么患者在血液透析的时候，为什么需要抗凝呢？首先，因为血液透析需要进行血液体外循环，血液会在血管外的血液回路中进行流动循环。
由于血液流动与其他液体流动是不同的，它与其他物质接触的时候，会出现凝固，为了避免这一特性对治疗效果的影响，需要对患者进行抗凝治疗，结合患者的情况使用药物进行抗凝。
血液透析中的抗凝技术及护理
严重心衰 严重水钠储留 严重肺水肿 需大超滤量及血流动力学不稳定的病人 禁忌症
枸橼酸钠浓度为160-1600mmol/L,血液进入透析器时枸橼酸钠浓度维持在，即可获得满意的抗凝效果
使用方法：
枸橼酸钠与血中游离钙螯合生成难以解离的可溶性 复合枸橼酸钙，使血中钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而起到抗凝作用。
护理
透析结束后观察透析器和管路，是否有血凝现象 以便下次透析时及时调整肝素用量 肝素抗凝后的宣教 由于肝素具有反跳作用，透析结束仍然会有凝血障碍 避免摔倒，擦伤，碰撞等外伤 血液透析后创伤性检查和治疗应在4-6小时后进行 避免进食过烫，过硬食物 保持大便通畅 观察穿刺针处有无出血现象
护理
低分子量肝素抗凝的护理 使用前做好三查七对，咨询患者有无过敏史，出血史 管路预冲同肝素预冲液 准确的配置低分子肝素 透析过程中，每隔30min巡视机器上的静脉压，跨膜压 定期检测凝血功能
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（三）小剂量
（四）局部肝素化
适用于出血倾向或是有出血症候的病人。
肝素由动脉输入，鱼精蛋白由静脉回输，以中和肝素,保持滤器中（体外循环）肝素化，而对全身的抗凝作用轻微。可减少全身出血。但仍存在肝素的过敏反应，另外患有反跳现象。
局部肝素化法比起低量肝素化法并无较多优点，故目前几乎已经不被使用。
膜的材料：膜材影响生物相容性，进而可影响凝血系统 血管通路：导管的打折或者位置的改变；直管部位的选择；导管口径长度，形状。 透析器形状：大口径，血流量的提高，降低了循环阻力减少凝血的危险 治疗模式的选择：前稀释法减少滤器凝血的发生率
影响抗凝效果的因素 历史沿革 血液透析中常用的抗凝技术 目 标 血液透析抗凝的护理
抗凝原理:
四 局部枸橼酸抗凝技术
血液透析中抗凝方法ppt课件
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凝血状态的评估
二、血栓栓塞性疾病发生的风险 ❖ 患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤
的基础疾病 ❖ 既往存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病 ❖ 有效循环血容量不足、低血压 ❖ 长期卧床 ❖ 先天性抗凝血酶III缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶III从尿中丢失过
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抗凝剂的剂量
▪ 一般60～80U/kg iv 无需追加剂量
▪ CRRT可每4～6h给予 30～40U/kg iv
▪ 血液净化前4mg/dl的肝素生理盐水 预冲、保留20分钟
▪ 生理盐水500ml冲洗 ▪ 血液净化治疗过程中每30～60min， 给予100～200ml NS冲洗管路和滤器
▪静脉端0.056mmol/L氯化钙生理盐水40ml/h, 控制体内游离Ca浓度1.0～1.35mmol/L
后稀释 首剂20～30mg 追加8～15mg/h
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抗凝剂的给药方法
常规肝素抗凝法
肝素生理盐水浸 泡透析器和血路 管：血液透析开 始前先以肝素生 理盐水浸泡和循 环15～20min。
予适当的抗凝、促纤溶治疗。
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抗凝治疗的并发症
出血
常见原因： 1）抗凝剂剂量过大 2）合并出血性疾病 预防与处理 1）血液净化前充分评估患者的凝血状态 2）在对患者血液透析前和过程中凝血状态检测和评估的基础上，确立个
体化抗凝治疗方案 3）发生出血的患者，重新评估凝血状态，停止或减少抗凝药物的剂量 4）针对病因处理，并针对不同的抗凝剂给予相应的拮抗治疗
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几种常用的低分子量肝素
血液透析的抗凝
血液透析的抗凝
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五、抗凝治疗监测
血液净化过程中凝血状态监测主要是为了评 定患者血液净化过程中体外循环是否到达充 分抗凝 、患者体内凝血状态受到抗凝剂影响 程度 以及是否易于出血。
肝素作用机制是经过与抗凝血酶Ⅲ结合而加速对凝 血酶等灭活
血液透析的抗凝
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枸橼酸钠 1 、严重肝功效障碍。 2 、低氧血症（动脉氧分压＜ 60mmHg ）和
/ 或组织灌注不足。 3 、代谢性碱中毒、高钠血症。 阿加曲班
合并显著肝功效障碍不宜选择阿加曲班。
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四、抗凝剂剂量
9.4-12.5 s 0.72-1.15 23.3-38.1s 2.00-6.00 g/l 11.00-18.00 s 80-130 %
血液透析的抗凝
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二、凝血指标检测与评定
1 、外源性凝血系统状态评定 选择性检测凝血酶原时间（ PT ）、凝
血酶原活动度或国际标准化比值（ INR ）。 延长：提醒外源性凝血系统凝血因子存在 数量或质量异常，或血中存在抗凝物质；
际标准化比值显著延长患者。
血液透析的抗凝
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枸橼酸钠
用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或 CRRT .
临床惯用普通给予 4%枸橼酸钠为例，4%枸橼酸钠 180ml/h滤器前连续注入，控制滤器后游离钙离子 浓度
0.25～0.35mmol/L； 在静脉端给予0.056mmol/L 氯 化钙生理盐水 （10%氯化钙 80ml加入到1000ml生 理盐水中）40ml/h ，控制患者体内游离钙离子浓度 1.0 ～1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束。
血液透析抗凝技术的应用与护理
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血液透析抗凝技术的护理
抗凝前护理
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评估患者情况
了解患者的病情、凝血功 能、是否有出血倾向等， 以便选择合适的抗凝剂和 剂量。
准备透析器和管路
确保透析器和管路清洁、 无破损，并按照规定进行 预处理，以减少与管路相 关的凝血风险。
患者准备
指导患者进行适当的锻炼 、控制饮食和液体摄入量 ，以改善血液循环和减少 凝血风险。
局部抗凝剂抗凝技术
总结词
局部抗凝剂抗凝技术是通过在透析过程中局部使用抗凝剂，如硫酸鱼精蛋白或卡巴克络 等。
详细描述
局部抗凝剂抗凝技术是在血液透析过程中通过特定的给药方式，如动脉注射或体外循环 回路中加入抗凝剂，以抑制凝血酶的活性。常用的局部抗凝剂包括硫酸鱼精蛋白和卡巴 克络等。这种抗凝方法适用于特殊情况下需要加强抗凝作用的患者，如高凝状态或血栓
个体化抗凝方案的发展
患者特异性因素
个体化抗凝方案将考虑患者的年龄、性别、 体重、健康状况、遗传因素等个体特异性因 素，以制定更加精准的抗凝治疗方案。这种 方案能够更好地平衡抗凝效果和安全性，降 低不良反应的风险。
动态监测与调整
个体化抗凝方案将通过动态监测患者的凝血 状态和抗凝效果，及时调整治疗方案，确保 治疗效果的最佳化。这有助于提高患者的治 疗效果和生活质量。
抗凝技术与其他治疗方法的联合应用
联合治疗策略
为了提高血液透析患者的治疗效果和生活质 量，抗凝技术可以与其他治疗方法联合应用 。例如，抗凝药物可以与抗炎药物、免疫调 节药物等联合使用，以增强治疗效果和减少 不良反应。
跨学科合作
跨学科的合作是实现抗凝技术与其他治疗方 法联合应用的关键。医生、药师、护士等医 疗专业人士需要密切合作，共同制定治疗方
血液透析抗凝方法的选择
血液透析抗凝方法的选择血液透析前应常规检查血小板数量、血浆凝血酶原时间、国际标准化比值、纤维蛋白原定量、D-二聚体等凝血功能指标，必要时检查血小板功能以及凝血纤溶相关指标，充分评估患者凝血状态。
血液透析时，一方面要充分抗凝，保证血液不凝固，透析可以顺利进行，避免清除率下降；另一方面，应避免过度抗凝引发出血。
常用的抗凝方法有普通肝素抗凝、低分子肝素抗凝、无肝素抗凝、枸橼酸钠抗凝和阿加曲班抗凝等。
1.普通肝素抗凝：普通肝素抗凝主要针对临床上无出血性疾病发生风险，无显著脂类或者骨代谢异常，凝血功能正常的患者。
血浆凝血酶Ⅲ活性50%以上的患者，首选普通肝素抗凝。
一般首剂为50U/Kg，动脉端维持剂量为500~2000U（持续静脉输注），在透析结束前30~60min停止维持剂量，透析时根据患者凝血状态调整剂量。
有中度出血倾向的患者可使用小剂量肝素抗凝，使激活全血凝固时间（ACT）维持150~200s，无首剂或者小剂量首剂750U，维持剂量为250~2000U/h，每30分钟监测1次ACT。
局部体外抗凝做法是动脉管路中输入肝素，静脉管路中注入鱼精蛋白，1mg鱼精蛋白可以中和100U肝素，使管路和透析器中ACT 维持在150~200s，同时监测患儿体内ACT水平。
需注意鱼精蛋白引起的过敏反应，以及2~4h后鱼精蛋白同肝素解离后可能出现反跳性出血。
肝素诱发的血小板减少症（HIT），发病率为0~1.2%，是指应用肝素类制剂5~10d内血小板下降50%以上或降低到10×109/L以下，合并血栓形成或原有血栓加重。
HIT抗体呈阳性，停用肝素5~7d 后血小板数目可恢复至正常。
发生HIT需停用肝素类制剂，并予以抗血小板、抗凝、促纤溶治疗，一般禁止再使用肝素类制剂；如再次使用可能诱发伴有全身过敏反应的急性HIT。
2.低分子肝素抗凝相比于肝素，低分子肝素对凝血因子Ⅹa抑制作用增强，血小板减少发生率低，出血副作用少。
血液透析的抗凝方法
由于本药对凝血酶的抑制具有高度选择性，对凝血因子X和纤溶 酶的抑制作用很小，因此本药不引起出血时间的延长。
为什么
尿毒症患者常常合并出血倾向
尿毒症患者因各种代谢产物等毒素作用，患者血小板 功能低下，常常导致尿毒症患者的出血倾向。
过强的抗凝治疗必将加重尿毒症患者的出血倾向。
尿毒症患者实施血液透析治疗时抗凝剂的 使用应精确调整。
国内的现状
仅仅少部分患者实施了凝血指标检测，选择的指标 多为APTT和纤维蛋白原
合并血栓性疾病的危险。 减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应。
提高生物相容性，保证血液透析治疗的有效进行
尿毒症患者的凝血状态
众多的研究表明： 尿毒症患者普遍存在血浆PF1+2、TAT 、FPA水平和PIC、D-
dimer水平以及PF4、βTG水平的升高，提示尿毒症患者存在 凝血活性亢进、继发性纤溶活性增强以及血小板活化。 以糖尿病肾病、系统性红斑狼疮、血管炎等合并血管病变作 为原发疾病的患者凝血活性进一步增强。 尿毒症患者处于高凝血状态，易于血栓形成 。
肝素药理作用特点
肝素的副作用
• 出血倾向 • 肝素诱发的血小板减少症 • 高脂血症 • 骨质脱钙 • 加重尿毒症性心包炎患者心包填塞的危险
肝素药理作用特点
HIT的诊断
• 应用肝素治疗后5~10日内血小板下降50%以 上或降至10万/μl以下
• 合并血栓、栓塞性疾病（深静脉最常见） • HIT抗体阳性 • 停用肝素5~7日后，血小板数可恢复至正常
血液透析的抗凝技术
血液透析的抗凝技术一、全身肝素化抗凝（一）常规肝素抗凝法1.预冲血液透析开始前先以肝素生理盐水（生理盐水500ml+肝素20mg）冲洗透析器及管路。
2.持续给药法肝素持续给药时血液中肝素浓度稳定，抗凝作用稳定。
（1）体内首剂肝素：于血透开始前5-15分钟。
肝素2000iu（16mg）从内瘘静脉端一次性推注。
（2）维持剂量：肝素500-2000iu/h从动脉端管路持续泵注。
（3）必要时监测凝血常规，并酌情调整剂量，使凝血指标维持在相应的目标范围。
（4）肝素平均半衰期为50分钟，血透结束前30-60分钟停止肝素注入。
（二）肝素不良反应及其防治1. 不良反应（1）出血：某些患者可发生急性脑出血、大呕血等；某些患者表现为长期隐性出血，如出血性心包炎、消化道出血等。
（2）血小板减少症：部分患者在长期应用标准肝素后发生血小板减少，少数患者在应用肝素后3-4天即发病。
（3）过敏反应：发生率较低，个别患者有荨麻疹、皮疹、哮喘等过敏症状。
（4）血脂异常：肝素激活脂蛋白酶，促进脂肪分解，使游离脂肪酸（FFA）增多，使血液甘油三酯浓度增高。
（5）骨质疏松：见于长期应用肝素的患者，与累积肝素剂量有关，其发生机制尚不完全清楚，可能与肝素在骨组织中蓄积影响骨矿化有关。
（6）激活补体、引起白细胞下降、脱发等。
2. 防治正常人肝素半衰期为（37±8）分钟。
尿毒症患者可延长到60-90分钟，并且每个透析患者对肝素的敏感性存在个体差异，故对高危出血患者不宜使用肝素；对于潜在出血危险的患者，可选择低分子量肝素抗凝。
对血液透析中突发出血的患者，应立即停用肝素，并给予鱼精蛋白中和。
鱼精蛋白剂量为透析时肝素总剂量的1/2。
由于鱼精蛋白半衰期较短，可出现反跳性出血，这时可再给予原剂量的1/2。
使用前先用生理盐水将鱼精蛋白稀释后缓慢推注，再用生理盐水讲内瘘针残余的鱼精蛋白缓慢推入，以防因剂量不足而反跳引起出血。
每个血液透析患者应定期监测血小板、血红蛋白等，一旦发现异常应立即停用肝素，并根据医嘱给予其他抗凝方法。
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6000
2.7
Ardeparin(Normiflo)
Peroxidative dpm
6000
1.9
Trizaparin(lnohep)
Heparinase
4500
1.9
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低分子量肝素(LMWH)的应用
– 使用方法：低分子肝素仅需静脉注射一次，可维持4小时透析，
– 目前常用的制剂有法国的Fraxiparine（速避凝）和瑞典生产的 Fragmine（法拉明），但两者采用不同的单位制，一般要求根据体重选用
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9
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10
标准肝素抗凝（SUFH）副作用
– 出血 – 血小板减少 – 过敏性休克 – 高脂血症 – 发热、关节痛 – 荨麻疹 – 脱发 – 骨质疏松等。
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低分子量肝素(LMWH)的应用
– 成份：酶或化学法从肝素降解制备，MW 4000-6000 D – 机理：保留抗Xa因子活性。 – 无需监测凝血时间和APTT – 注意：根据患者个体差异作剂量调整。
Advantages Simple Single IV dose administration No anticoagulant monitoring No need for heparin pumps etc Saves dialysis nurse time Reduced short and long term heparin complications,e.g., thrombocytopenia, osteoporosis No lipid disturbance-possible
4200
3.8
Nadroparin(Fraxiparine)速必凝 Nitrous acid dpm
4500
3.6
Reviparin(clivarine)
Nitrous acid dpm chromatography 4000
3.5
Dalteparin(Fragmin)法安明
Nitrous acid dpm
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12
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13
Comparison of LMW Heparin Preparations
Product
Preparation Method
Mean MW Anti-Xa/anti-lla ratio
Enoxaparin(Lovenox, Clexane) Benzylation and alkaline dpm
– Extracorporeal device modification
• 普通肝素为抗凝治疗中最常用且使用最多的抗凝剂，为透 析患者常规使用的抗凝剂。
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6
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7
标准肝素抗凝（SUFH）
– 成份：硫酸糖蛋白，从哺乳动物肠粘膜和肺组织分离出来 ， MW 6000-30000 D 。
– 机理：结合Ⅱa，Ⅹa 。 – 监测：使凝血时间延长两倍左右。（APTT延长2倍左右，
血液透析中的抗凝治疗
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1
背景
• 血液透析中抗凝治疗 血透时，血液在体外与透析器接触，根据透析膜生物 相容性不同，可引起内源性凝血系统的激活
4
理想抗凝剂
– 抗凝作用 – 无副作用 – 使用简单 – 无需监测 – 性价比合理
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5
抗凝治疗药物
目前使用的抗凝药物： – 标准肝素（SUFH） – 低分子量肝素（LMWH） – 盐水冲洗（saline flushing） – 局部枸橼酸（trisodium citrate or ACD） – 前列环素（PGI2） – 水蛭素 Hirudoids（r-Hirudin） – Protease inhibitors
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水蛭素
– 多肽凝血酶抑制剂 MW 7000D 对血小板无影响 – 0.05-0.1MG/KG – 肾脏排泻 半衰期达100小时 – 有出血危险,无对抗剂
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血透过程中凝血的监测
–体外循环管路的肉眼观察 –循环血路压力测定
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血透过程中凝血的监测
凝血试验： – 试管凝血时间（LWCT） – 全血部分凝血活酶时间（WBPTT） – 活化部分凝血酶时间（APTT） – 活化凝血时间（ACT）
不同剂量，
– 使用速避凝按<50kg，50－69kg和70kg以上分别选用0.3ml，0.4ml和 0.5ml的剂量，若血透时间超过4小时，应酌情补充小剂量。
– 使用法拉明按60-80u/kg，一般一次性给予4000u-5000u剂量可以完 成常规透析。
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15
LMW Heparin of Hemodialysis
用于凝血检查的血标本应取自动脉血路，在输入肝素部位 的近端，以反映患者体内的凝血状态。
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出血倾向危险度分级
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30
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盐水冲洗
– 无肝素透析用于高危活动性出血患者
– 操作方法：以肝素盐水预充透析器（包括膜外）及透析管
路，每15－30分钟夹闭动脉端管路，以普通盐水100－
250ml冲洗滤器。
透析中保持高血流量（250－300
ml/min）,不断重复，直至透析结束。
– 用PGI2单独抗凝时，在透前15分钟按4ng/(min.kg)给药， 以6±0.6 ng/(min.kg)剂量维持。
– 有时可加用少量肝素，50U/kg首剂，30U/(h.Kg)维持， 同时 给 PGI2 5 ng/(min.kg),可达抗凝治疗效果。
– 因为诱发低血压，恶心，头疼低血压休克，临床使用有限。
ACT维持在200－250秒。） – 个体差异，为避免出血，治疗剂量应个体化
.
8
肝素抗凝使用方法
– 持续肝素化法：首剂30-50u/kg，12-15u/kg维持 – 间歇肝素化法：首剂3000-5000u ，1000-2000u/2h – 小剂量肝素化法：首剂10-20u/kg 10u/kg维持 – 局部（体外）肝素化法：A端肝素，V端鱼精蛋白对抗肝素
benefit Less fibrin/clot formation(viz,reuse)
Disadvantages increased direct cost risk of interdialytic bleeding
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22
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前列环素
– 前列环素（PGI2）可刺激血小板膜核苷酸环化酶，使血小板 cAMP水平升高，从而起到抗血小板凝聚和血栓形成的作用。