肝硬化门脉高压的发病机制
门静脉高压分类及分级
门静脉高压分类及分级
门静脉高压是一种临床常见的疾病，通常是由于肝脏疾病或其
他因素导致的血液回流受阻而引起。
在门静脉高压的诊断和治疗中，对其进行分类和分级是非常重要的。
本文将讨论门静脉高压的分类
及分级，以便更好地理解和处理这一疾病。
门静脉高压可以根据其病因进行分类。
最常见的原因是肝硬化，这是肝脏组织发生病理性改变，导致血液在肝脏内无法正常流动。
其他原因还包括肝静脉血栓形成、肝静脉阻塞、肝脏肿瘤等。
根据
病因的不同，门静脉高压可以采取不同的治疗策略，因此对病因进
行准确分类非常重要。
在临床上，门静脉高压还可以根据其临床表现和病情严重程度
进行分级。
一般而言，可以分为轻、中、重三个级别。
轻度门静脉
高压患者可能只有轻微的症状，如腹胀、腹水等，病情相对较轻。
中度门静脉高压患者症状可能较为明显，如腹水增多、腹胀加重等。
重度门静脉高压患者症状严重，可能出现严重的腹水、腹胀、肝性
脑病等并发症。
对门静脉高压进行分类和分级有助于医生更好地了解患者的病
情，选择合适的治疗方案。
对于轻度门静脉高压患者，可以通过药
物治疗、饮食调理等方式进行治疗。
对于中度门静脉高压患者，可
能需要进行介入治疗或手术治疗。
对于重度门静脉高压患者，可能
需要进行紧急的治疗，如腹水穿刺、肝移植等。
总之，门静脉高压的分类及分级对于临床诊断和治疗非常重要。
通过对患者病因和病情的准确分类和分级，可以更好地制定治疗方案，提高治疗效果，减少并发症的发生，提高患者的生存率和生活
质量。
门静脉高压
手术治疗
（1）经颈静脉肝内门体静脉分流术。 （2）门体分流术：脾肾分流术；肠系膜上静脉－
下腔静脉侧侧吻合术；限制性门腔静脉侧侧分流 术；远端脾肾静脉分流术。
（3）贲门周围血管离断术. （4）脾切除术：脾切除作为上述各种相应手术的
附加步骤可以采用，慎用于单纯为改善脾功能亢 进患者。
（5）原位肝移植：治疗终末期肝病合并门静脉高 压症、食管胃底静脉曲张出血的方法之一，需严 格掌握适应症。
高
直肠上静脉 直肠静脉丛 直肠下静脉
髂内静脉
胸腹壁静脉
肝门静脉 附脐静脉 脐周静脉网
食管静脉丛
压 时
胃左静脉
直
脾静脉
肠
静
肠系膜下静脉
脉
曲
髂总静脉 下腔静脉
下腔静脉 腹壁浅静脉
直肠上静脉 髂总静脉
张 破 裂
髂内静脉
导
直肠静脉丛
直肠下静脉
致
便
血
③通过脐周静脉网形成肝门静脉系的附脐静脉与上腔静脉系的胸腹壁静脉 和腹壁上静脉或与下腔静脉系的腹壁浅静脉和腹壁下静脉之间的交通。
头臂静脉
肝 门
上腔静脉
静 脉
食管静脉丛
高 压
胃左静脉
时
脾静脉
食 管
肠系膜下静脉
静 脉
曲
直肠上静脉
张 破
髂总静脉
裂
髂内静脉
导 致
直肠下静脉
呕
血
。
②通过直肠静脉丛形成肝门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的
•
直肠下静脉和肛静脉之间的交通。
肝
肝门静脉 肠系膜下静脉
锁骨下静脉 胸外侧静脉
门
头臂静脉
静 脉
肝硬化合并门脉高压PBL总结
问题3.本例患者为什么会出现蛙形腹及下肢指压性 水肿？长期失代肝硬化患者可能发生肝昏迷（肝性 脑病），请讨论其生化机制。
• 由于肝功能受损，造成白蛋白合成受阻，血浆胶体渗透压降低，形成 腹水，肝硬化失代偿期患者75%以上出现腹水，大量的腹水可出现呼 吸困难、心悸、下肢水肿、脐疝，腹部膨隆呈蛙状腹，给患者带来心 理和生理的不适；肝性浮肿，各种肝炎发生肝硬变后，由于肝脏合成 白蛋白减少，造成低蛋白血症， 血浆渗透压降低，可引起下肢浮肿。
•
问题4 体格检查：患者前胸上部可 见蜘蛛痣，讨论其发生机制。
• 形成蜘蛛痣变体有放射性排列的毛细血管扩张， 是肝功能衰竭的警示灯，常见于急 .慢性肝炎或肝 硬化。肝脏是人体性激素代谢的调节和灭活器官， 当其发生病变时，对雌激素的灭活能力下降，结 果造成雌激素在体内大量堆积，引起体内小动脉 的扩张，肝病变时由于雌激素在肝脏代谢障碍， 使体内雌激素水平增高而易引起蜘蛛痣变换血管 是小动脉血液从蛛体流向周缘而后流入毛细血管 网，而不是真性动静脉的吻合。蜘蛛痣出现部位 多在上腔静脉分布的区域内，如颈部、面部、前 胸上部、手背及手指背侧、上臂、肩部等处，很 少、刘明凯、 鲁金、马钰
问题1.肝硬化患者糖代谢将会发生哪些 变化？为什么？
首先糖代谢途径包括｛糖的无氧氧化、糖的有氧氧化、磷酸 戊糖途径、糖原的合成与分解、糖异生｝ 1.肝细胞中催化葡萄糖磷酸化生成葡糖-6-磷酸的酶是葡糖激 酶。它有两个特点：一是对葡萄糖的亲和力很低，其Km 值为10mmol/L左右；二是受激素调控，它对葡糖-6-磷酸 的反馈抑制并并不敏感。这些特性葡糖激酶对于肝维持血 糖稳定至关重要，只有当血糖异常升高时，肝才会加快对 葡萄糖的利用，起到缓冲血糖水平的调节作用。 2.正常进食时，肝仅氧化少量葡萄糖，主要由氧化脂肪酸获 得能量。进食后，胰高血糖素分泌减少，胰岛素分泌增加， 果糖-2,6-二磷酸的合成增加，加速糖酵解，主要生成乙酰 CoA以合成脂肪酸；饥饿时胰高血糖素分泌增加，抑制了 果糖-2,6-二磷酸的合成和丙酮酸激酶的活性，这样才能有 效进行糖异生，维持血糖水平。
门脉高压产生的机制
门脉高压产生的机制1. 介绍门脉高压是一种疾病，通常由多种因素引起，包括肝硬化、肝脏病变、血栓形成等。
本文将探讨门脉高压产生的机制，以便增进对该疾病的理解和治疗。
2. 肝硬化与门脉高压2.1 肝硬化的定义和病因肝硬化是肝脏慢性疾病的一种表现形式，其主要特征是正常肝脏组织被疤痕组织取代。
肝硬化的病因包括长期饮酒、慢性病毒性肝炎等。
2.2 肝硬化对门脉的影响肝硬化导致肝脏功能丧失，进而影响门脉的正常血流。
由于肝脏功能减退，血液无法被充分清除，增加了门静脉的压力。
3. 血管阻力与门脉高压3.1 血管阻力的定义和影响因素血管阻力是指血液通过血管时遇到的阻碍，其大小由多种因素决定，包括血管直径、血流速度、血液粘稠度等。
3.2 门脉高压的血管阻力因素门脉高压引起的血管阻力增加，主要是由于肝硬化导致肝血管的狭窄和扩张。
这种血管阻力的改变导致门脉的压力升高。
4. 血浆渗透压与门脉高压4.1 血浆渗透压的定义和作用血浆渗透压是指血浆中溶质分子浓度对水分子渗透的能力，其大小与溶质浓度成正比。
血浆渗透压的变化会影响组织间液体的分布和血容量。
4.2 门脉高压的血浆渗透压变化门脉高压会导致肝脏内的血液淤积，使血浆渗透压增加。
这种增加会引起血容量的改变，从而进一步增加门静脉的压力。
5. 门脉高压的病理生理效应5.1 基础代谢的改变门脉高压导致肝脏功能丧失，影响体内的蛋白质、糖类和脂肪的合成、代谢和分解过程。
5.2 循环系统的改变门脉高压会影响循环系统的功能，包括高血压、心脏增大等。
5.3 消化系统的改变门脉高压使血液无法顺利通过肠道，导致肠道黏膜缺血、坏死等病变，影响消化系统的正常功能。
5.4 其他系统的改变门脉高压还会对肾脏、免疫系统等产生负面影响。
6. 门脉高压的治疗方法6.1 药物治疗门脉高压的药物治疗主要包括利尿剂、β-受体阻滞剂等，以减轻门静脉压力和预防并发症。
6.2 非药物治疗非药物治疗包括经颈静脉肝内门体分流术、肝脏移植等手术治疗，以及饮食控制、运动等辅助治疗方法。
肝硬化诊疗要点(2024)
肝硬化诊疗要点（2024）肝硬化是由多种因素导致的以弥漫性肝细胞坏死、肝细胞异常再生、血管新生、纤维组织大量增生和假小叶形成为组织学特征的进行性慢性肝病。
本文根据中国肝硬化临床诊治专家共识意见，对肝硬化临床表现及临床治疗手段进行了总结，供大家参考。
01肝硬化腹水形成的主要机制1. 门静脉高压：门静脉高压是腹水形成的始动因素。
门静脉系统血管内压增高，毛细血管静脉端静水压增高，液体漏入腹腔。
当门静脉压力< 23 mmHg（1 mmHg = 0.133kPa）时，很少形成腹水。
2. 钠水潴留：肝硬化门静脉高压时，血循环中扩血管物质水平升高、全身炎症反应加重，引起内脏和外周血管扩张，有效循环血容量下降，进而激活交感神经系统、RASS 等，导致肾脏血管收缩和钠水潴留。
门静脉高压与内脏血管扩张相互作用改变了肠道毛细血管压力和通透性，有利于液体在腹腔积聚。
3. 低白蛋白血症：肝细胞白蛋白合成功能减退，血浆胶体渗透压降低，促使液体从血浆中漏入腹腔，形成腹水。
02肝硬化的分期根据病程进展可将肝硬化分为代偿期和失代偿期，根据患者是否伴有食管胃静脉曲张（EGV）、出血、腹水、肝性脑病、黄疸等表现，肝硬化分为6 期。
1 期无静脉曲张和任何其他并发症，根据肝静脉压力梯度（HVPG）是否≥10 mmHg 分为1a 和1b 期；2 期出现静脉曲张，但无食管胃静脉曲张出血（EGVB）或腹水；3 期出现EGVB，但无腹水或肝性脑病等失代偿表现；4 期出现除EGVB 以外的任意一项失代偿表现，包括腹水、显性肝性脑病（OHE）、确定部位的细菌感染（以肺部感染和SBP 为主）、非梗阻性黄疸等，以腹水最为常见；5 期出现2 种失代偿表现；6 期表现为反复发作的感染、肝外脏器功能障碍、慢加急性肝衰竭（ACLF）、顽固性腹水、持续性肝性脑病或黄疸。
其中1 和2 期为代偿期，3～5 期为失代偿期，6 期为晚期失代偿期，失代偿期肝硬化主要表现为肝功能减退和门静脉高压所致的两大症候。
门静脉高压症的发病机制及治疗现状
肝外型门静脉高压症
肝外型门静脉高压症是由于肝外门静 脉阻塞或狭窄引起的。常见的原因包 括门静脉血栓形成、腹腔肿瘤压迫等 。
肝外型门静脉高压症会导致门静脉血 流受阻，引起门静脉扩张和侧支循环 开放，进而引发一系列症状和并发症 。
病理生理学特点
门静脉高压症会导致门静脉系统血流受阻，引起门静脉扩张 和侧支循环开放。侧支循环开放会导致胃底食管静脉曲张、 腹壁和脐周静脉曲张等症状。
门静脉高压使食管胃底静脉扩张，易破裂出 血。
其他症状
如黄疸、肝功能减退等。
02
门静脉高压症的病理生理机 制
肝内型门静脉高压症
01
肝内型门静脉高压症是由于肝内 血管阻力增加，导致门静脉压力 升高。常见的原因包括肝炎、肝 硬化、肝癌等肝脏疾病。
02
肝内型门静脉高压症会导致门静 脉血流受阻，引起门静脉扩张和 侧支循环开放，进而引发一系列 症状和并发症。
定期复查
教会患者自我监测病情的方法， 如观察是否有出血征象、测量腹 围等。
指导患者定期到医院复查，以便 及时调整治疗方案和评估治疗效 果。
感谢您的观看
THANKS
预防食管胃底静脉曲张破裂出血
使用止血药、生长抑素等药物，控制出血，减轻 病情。
3
改善肝功能
使用保肝药、利尿剂等，改善肝功能，延缓病情 进展。
手术治疗
门腔静脉分流术
01
通过手术将门静脉血液分流至腔静脉，降低门静脉压力，缓解
症状。
脾切除贲门周围血管离断术
02
通过手术离断贲门周围的血管，减少出血风险，预防食管胃底
05
门静脉高压症的预防与护理
预防措施
定期健康检查
通过定期进行肝功能、超声等检查，及早发现门 静脉高压症的迹象，采取相应措施。
肝硬化门静脉高压症资料
第一题肝硬化、门脉高压症导致侧支循环开启，引起脐周浅静脉高度扩张，形成“海头蛇”呕血的原因：肝硬化压迫肝门静脉，导致肝门静脉回流受阻，此时肝门静脉系的血液经上述交通途径形成侧支循环，通过上、下腔静脉系回流。
由于血流量增多，交通支变得粗大和弯曲，出现静脉曲张，如食管静脉丛、直肠静脉丛和脐周静脉丛曲张。
如果食管静脉丛和直肠静脉丛曲张破裂，则引起呕血和便血。
肝门静脉系统的胃左静脉、胃短静脉和胃后静脉，在食管下段和胃底处，与腔静脉系统奇静脉的食管静脉相吻合。
在肝门静脉高压症时，血液可经胃左静脉至食管静脉、奇静脉流入上腔静脉，因此可发生食管、胃底静脉曲张。
曲张的静脉易受物理性或化学性损伤和粘膜面溃疡糜烂而破裂，引起急性大出血。
存在出血潜在危险的部位1、脾静脉(splenic vein)：由数条小静脉在脾门处汇合而成，经过胰的后方，脾动脉下方向右行进，与肠系膜上静脉以直角汇合成肝门静脉。
脾静脉回收脾、胰及部分胃的静脉血，还常收纳肠系膜下静脉。
2、肠系膜上静脉(superior mesenteric vein)：走行于小肠系膜内，与同名动脉伴行。
收集十二指肠至结肠左曲以上肠管、部分胃和胰腺的静脉血，并与脾静脉一起构成门静脉。
3、肠系膜下静脉(inferior mesenteric vein)：与同名动脉伴行，在胰头后方注入脾静脉或肠系膜上静脉，少数注入上述两静脉汇合处的夹角。
肠系膜下静脉收集降结肠、乙状结肠及直肠上部的静脉血。
4、胃左静脉(left gastric vein)：与胃左动脉伴行，收集胃及食管下段的静脉血直接注入门静脉。
（胃左静脉在贲门处与食管静脉吻合，食管静脉吻合可注入奇静脉和半奇静脉，借此，门静脉可与上腔静脉相交通）。
5、胃右静脉(right gastric vein)：与胃右动脉伴行，在胃小弯处可与胃左静脉吻合，并在注入肝门静脉前收纳幽门前静脉（此静脉是胃与十二指肠的分界标志之一）。
胃右静脉收纳同名动脉分布区的血液。
病理学肝硬化
主要病变：小结节性肝硬化，食管静脉曲张，脾肿大， 距贲门 3cm处粘膜见0.2cm破裂口。
病理诊断： 小结节性肝硬化，食管静脉曲张破裂出血。 死亡原因： 食管静脉曲张破裂大出血。
析死亡原因。
肝硬化
肝细胞持续反复弥漫性变性坏死
弥漫性纤维组织增生
肝细胞结节状再生
肝脏变形，质地变硬（肝硬化） 肝小叶结构及血管系统 破坏改建
晚期，肝功能不全，门脉高压
一、病因
引起肝细胞反复持续变性坏死的各种因素
（一）病毒性肝炎 （五）长期肝内胆汁淤积
（二）慢性酒精中毒 （六）血吸虫病
（三）代谢障碍
假小叶：
肝硬化时由纤 维组织包饶的肝细 胞团，不具备正常 肝小叶结构称为假 小叶
（四） 肝内血管系统破坏和改建
肝脏正常血液循环
A
肝内血管系统破坏和改建
1．再生结节压迫肝静脉分支
2．大量肝窦闭塞，肝内血管网 减少 （弥漫纤维化致）
3．肝内血管异常吻合： ⑴门静脉—肝动脉
假小叶
⑵门静脉—肝静脉
⑶肝动脉—肝静脉
病例讨论
55岁男性患者，10年前曾患急性肝炎住院治疗， 3个月后病愈出院。近4年每逢劳累后感周身乏力、 食欲不振、腹胀、消化不良，休息后症状可以缓解。 近1年来无诱因上述症状加重，常有牙龈出血和鼻 衄。近2个月来逐渐出现腹部隆起、尿量减少、下 肢水肿。6天前突然呕血，既往除有吸烟和饮酒嗜 好外，否认其他病史。
（二）病因学分类 根据引起肝硬化的原因
1．病毒性肝炎肝硬化 2．酒精性肝硬化 3．寄生虫性肝硬化 4．毒物和药物性肝硬化 5．代谢性肝硬化 6．肝静脉回流受阻性肝硬化 7. 胆汁性肝硬化 8．营养不良性肝硬化 9．隐源性肝硬化
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肝硬化门脉高压的发病机制
门静脉高压（portal hypertension，PH）是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其可定义为：门静脉和下腔静脉之间的压力差即门脉压力梯度（portal pressure gradient，PPG）超过正常上限的5mmHg。
PPG的正常值范围为1-5 mmHg。
在肝硬化患者中，当PPG超过正常值上限5-10 mmHg时，临床症状轻微或并不显著；当PPG超过正常值上限10 mmHg（如出现静脉曲张、腹水）时，患者就会有明显的临床表现。
门静脉高压症基本病理生理特征是门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成。
在引起PH的所有原因中，第一推动力是门脉血流阻力的增加，随后是门脉流入量的增加。
其可用公式表述为：
PH=门静脉流入量×流出阻力
肝硬化是引起PH的最常见原因，其次是门静脉血栓形成（portal vein thrombosis，PVT）。
在后者当中，门静脉主干阻塞（血栓）是始发原因，因此发病机制更为明确。
相较而言，肝硬化PH 的发病机制较为复杂（图1），故本文就肝硬化PH的发病机制作一综述。
图1 PH的发病机制
注：NHs=神经体液系统（neurohumoral system）；RAAs=肾素-血管紧张素-醛固酮系统
（reninangiotensin-aldosterone system）
一、肝内阻力增加
在肝硬化中，肝内阻力增加是由肝窦结构改变（窦性纤维化、再生结节）和肝内血管功能性收缩（由窦内皮细胞产生的血管扩张剂减少而导致）共同作用的结果。
1. 肝血管结构紊乱
任何原因引起的慢性肝病都会引起肝窦的病理改变，其主要是由于肝星状细胞（HSC）和窦内皮细胞（SEC）的表型和功能的改变。
正常情况下HSC参与维生素A的代谢和贮存，以及细胞外基质的合成和降解；肝脏损伤后，HSC发生激活，其大量分裂增生并向肝损伤部位迁徙，并合成胶原、纤维连接蛋白和蛋白多糖等细胞外基质，最终致使肝脏发生纤维化，造成肝窦结构改变。
SEC位于肝窦，将肝窦腔与窦周间隙分隔开来。
SEC参与了正常肝细胞的物质交换；肝硬化时，SEC 增生活跃，细胞体肿胀，伸入窦腔，细胞变厚，SEC窗孔数量减少或消失，并通过基底膜的沉积导致肝窦内皮毛细血管化。
肝窦内皮的毛细血管化可能在肝内阻力增加和纤维化形成早期发挥着作用。
2. 血管内皮功能障碍
内皮依赖的血管舒张功能受损，称为血管内皮功能障碍。
正常情况下，血管内皮细胞层能够感受血流量和血管张力的变化，可通过释放血管舒张因子，抑制血流量或血管收缩引起血压升高。
肝损伤后，内皮依赖的血管扩张剂如一氧化氮（NO）的产生受到抑制，生物利用度降低；而内皮起源的收缩因子氢化前列素（PGH2）/血栓素TXA2的释放增加，进一步促进了血管收缩。
3. 肝内血栓形成
肝硬化患者常伴有凝血功能障碍。
传统观点认为，促凝因子合成障碍和血小板减少会增加出血风险，但也能预防血栓形成。
然而，目前有证据表明，肝硬化患者同时伴有抗凝因子减少，故上述观点受到了挑战。
实际上，这些变化的最终结果是止血再平衡状态。
但这种再平衡状态并不稳定，在一定条件下可能发生出血或血栓。
一些数据表明，在实验和临床模型中，血栓形成前状态与肝纤维化和PH的加重之间存在密切关联。
在肝硬化患者中，肝内静脉和肝窦的血栓性阻塞会导致内膜纤维化和静脉阻塞，最终使相邻肝细胞丢失并被纤维组织替代。
此外，肝窦内血栓的形成可通过蛋白酶激活的受体激活HSC，从而导致细胞外基质的沉积。
上述理论得到了“抗凝治疗可改善肝纤维化和PH”这一研究结果的支持。
二、内脏血管扩张
肝内血管阻力的增加导致门静脉系统压力的增加，从而导致引流至门静脉的内脏动脉释放NO等血管扩张剂，内脏动脉明显扩张，进一步使门静脉血流增加。
因此，内脏动脉血管扩张是PH进展和恶化的主要因素。
内脏血管舒张也影响到了体循环，导致平均动脉压降低，有效动脉血流量减少，反过来，导致神经体液系统的激活，钠水潴留，心输出量增加，进入高动力性循环状态，门脉压力进一步增高。
三、全身炎症或细菌移位的作用
细菌或细菌产物从肠腔进入系统循环在失代偿期肝硬化中更为突出，但也可能发生在代偿期。
目前认为，细菌移位既是PH的后果也是导致PH加重的因素。
肠道细菌的产物可刺激激活HSC和Kupffer 细胞，进一步促进肝纤维化的发生。
此外，细菌诱导的炎症可导致系统高动力性循环状态的恶化和肠外器官（如心脏、肾脏、大脑）功能障碍。
译自：Laura T, Guadalupe GT, Portal Hypertension Pathogenesis and Diagnosis. Clin Liver Dis 23 (2019) 573–587.
https:///10.1016/j.cld.2019.07.007。