钙化病变
冠状动脉钙化病变处理的技术与策略
工作机理
球囊扩张时螺旋形的金属丝滑动和旋转，线性切割斑块 在低压下有效扩张病变，稳定不滑动 球囊回缩后，笼子回缩变为原来紧缩的形态 较双导丝球囊及切割球囊具有更长的线性切割能力
病理改变
切割球囊
• 损伤近位于刀片部位 • 中膜完整，无明显中断 • 内皮层相对完整
普通球囊
• 中膜多处明显撕裂 • 内皮层完全破坏 • 血肿形成
Boston Scientific Confidential -- For Internal Use Only. Do Not Copy, Display or Distribute Externally
Angiosculpt Scoring Balloon
半顺应性球囊，3条镍钛合金丝包绕球囊表 面形成一个笼子样结构
• 快速交换或OTW球囊 • 激光切割镍钛旋笼
Boston Scientific Confidential -- For Internal Use Only. Do Not Copy, Display or Distribute Externally
推荐 级别
IIa
证据 级别
C
不建议常规应用于原位或支架内再狭窄病变
III A
Boston Scientific Confidential -- For Internal Use Only. Do Not Copy, Display or Distribute Externally
JACC 2011; 57:1920
技术与策略
Part 1 Part 2 Part 3 Part 4 Part 5 Part 6
旋磨装置 切割球囊 Angiosculpt积分球囊 双导丝聚力球囊 轨道旋切装置 临床应用要点
动脉粥样硬化钙化病变的研究进展
动脉粥样硬化钙化病变的研究进展——郑州大学第一附属医院张金盈刘琮琳血管钙化是异位钙化一种，分为中膜钙化和内膜钙化，中膜钙化相关的疾病有肾病、糖尿病等，而内膜钙化主要与动脉粥样硬化有关。
动脉钙化是粥样硬化的特征性病变之一，动脉粥样硬化钙化病变的程度直接与粥样硬化疾病的斑块负荷及血管事件发生率有关，是心血管事件的危险标志。
因此，研究动脉粥样硬化钙化病变对动脉粥样硬化的防治具有重要意义。
1 动脉粥样硬化钙化的形成机制动脉粥样硬化钙化( atherosclerotic calcification, AC)是动脉粥样硬化斑块发展到一定程度，钙盐在斑块中沉积而形成的。
目前人们对动脉粥样硬化钙化的形成机制尚不清楚。
Bobryshev运用电镜和免疫组织化学方法研究人和载脂蛋白E (Apo E) 基因敲除鼠斑块的细胞类型时发现坏死的脂质核周围出现类软骨样细胞(chondrocyte-like cells)，且这些区域中，一些平滑肌细胞表现出了软骨样细胞的特征，当软骨样细胞裂解后，细胞间隙出现许多羟磷灰石结晶的小囊泡，推测可能是平滑肌细胞分化为软骨样细胞，最终导致AC。
观察体外血管平滑肌细胞钙化模型可发现斑块的钙化主要是由平滑肌细胞表型的改变造成。
Tada Y等的研究也发现，过度氧化应激和血管平滑肌细胞向成骨细胞转化参与了糖基化终末产物介导的血管钙化过程。
随着分子生物学和免疫组化等技术的发展，发现粥样硬化动脉的钙化是一个与新骨形成极为相似的受基因调控的主动性代谢过程，在这一过程中有多种功能复杂的糖蛋白、mRNA、谷氨酸羟基酶等参与，这些糖蛋白主要是与新骨生成和钙化有关的蛋白，如骨桥素、骨连接素、骨钙素以及骨形成蛋白-2a等，因此目前认为动脉粥样硬化钙化是一个有组织、有调控的主动性过程，其钙盐的主要成分是羟磷灰钙，而不是原来认为的磷酸钙，此过程需要基因调控并通过以下基因/蛋白包括基质GLA蛋白和骨保护蛋白、端粒、碱性磷酸酶、Ⅰ型胶原和BMP-2。
钙化病变PCI
历史沿革
• 斑块旋磨术最早于１９８０ 年应用于临床,理论上这种斑块消蚀术应
该获得很好的预期效果。ERBAC研究显示旋磨术比球囊成型术具有 更高的短期成功率。
• 但早期旋磨后常予低压扩张和或金属裸支架置入术处理，这些辅助措
施并不能减少死亡率或靶血管血运重建 ,且其操作过程中慢血流、无 复流、夹层、血管破裂、穿孔、心动过缓、急性心肌梗死等并发症的
请教问题：
1、PTCRA术中微导管或OTW球囊是否为必须的？
2、PTCRA中雷帕霉素和紫杉醇支架哪个更有优势？ 分叉病变或者CTO患者行PTCRA的可行性及操作技巧
谢谢！
病病 • 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 窦性心律 心功能II级
钙化病变，下一步治疗………………
Part II： 文献复习
钙化病变与长病变
虽然药物洗脱支架植入较球囊扩张无论在短期效果还是在长期再狭窄方面都具有明 显的优势，但是医生们发现，对于高度钙化的冠脉病变，不仅球囊/支架输送、扩张 困难，而且支架血栓和再狭窄的发生几率亦升高；支架不能充分扩张，导致亚急性 血栓发生率增高；采用高压力球囊扩张时还容易发生夹层和血管壁破裂。 冠脉长病变是指病变长度≥20mm的冠脉病变，长度＞20mm的支架为长支架。 Kobayashi等对725例冠脉弥漫病变患者支架置入后随访1年发现，20～35mm支架 和＞35mm支架的再狭窄率分别为34.6%、47.2%（P＜0.01），多因素方差分析显
风险明显增加，所以在药物洗脱支架应用临床前对其热情一度降至低
谷。 • 进入药物洗脱支架时代后，燃起了各国学者对复杂病变治疗的热情，
其中包括纤维钙化病变的治疗。
应用现状
• 目前对于简单的Ａ／Ｂ１ 型病变不推荐常规使用旋磨术。对于严重 钙化，病变不能完全被扩张，使即刻获得的管腔面积减少，增加再狭 窄风险和支架内血栓形成的风险 ，而增大压力扩张势必更易引起严 重的血管损伤和冠脉穿孔及急性心包填塞等并发症，药物洗脱支架较
冠状动脉钙化病变处理的技术与策略研究学习课件
切割球囊
球囊
非顺应性材料PTE 型号：2～4mm，长度 6mm、10mm和15mm
切割球囊
3～4个纵向平行的微手术刀片，间隔90°～120° 高度为0.010″（工作高度0.005～0.006″） 宽度0.006″（工作宽度0.003″） 3.5～4.0mm球囊有4个刀片，其他型号有3个刀片
折叠时刀片形态
建议
球囊或支架难以通过的严重钙化或纤维化病变
推荐 证据 级别 级别
I
C
EHJ 2010:31; 2501–2555
2014 ESC/EACTS血运重建指南
EHJ 2014:35; 2541–2619
技术与策略
Part 1 Part 2 Part 3 Part 4 Part 5 Part 6
旋磨装置 切割球囊 Angiosculpt积分球囊 双导丝聚力球囊 轨道旋切装置 临床应用要点
旋磨装置 切割球囊 Angiosculpt积分球囊 双导丝聚力球囊 轨道旋切装置 临床应用要点
旋磨装置 切割球囊 Angiosculpt积分球囊 双导丝聚力球囊 轨道旋切装置 临床应用要点
旋磨装置
旋磨导管操纵器
旋磨头
控制台
差异切割
有弹性的组织
钙化纤维组织
• 清除纤维化或钙化斑块，弹性组织在高速旋磨头通过自动弹开 • 旋磨头不切割有弹性的组织和正常冠状动脉
控制颗粒大小
旋磨后微颗粒 红细胞
• 快速交换或OTW球囊 • 激光切割镍钛旋笼
工作机理
球囊扩张时螺旋形的金属丝滑动和旋转，线性切割斑块 在低压下有效扩张病变，稳定不滑动 球囊回缩后，笼子回缩变为原来紧缩的形态 较双导丝球囊及切割球囊具有更长的线性切割能力
AngioSculpt扩张后OCT检查
复杂钙化病变的处理
准分子激光冠脉成形术（ELCA） 有报道称手术成功率较高。使 钙化破裂而不是清除，对一些 不能扩张的病变是有效的。术 后再狭窄率较高为4050％。已 经被旋磨取代
钙化病变的处理策略——Rotablator
rotational atherectomy catheter
Olive-shaped diamond burr rotates at extremely high speed
子母导管技术 深插技术
增强支撑力的技术
双导丝（或多导丝）技术 球囊锚定技术 … …
回旋支近端钙化成角，支架不容易通过，前降支 3.0X15mm锚定，支架很容易到位
前降支和回旋支SKS双支架
充分支架后扩张！
支架到位后扩张不充分
3.0*15mm高压球囊28个 大气压，1分钟
小结
注意识别钙化病变 高压球囊, 旋磨装置为较理想器械 应用适当的技巧可提高治疗成功率 旋磨+药物支架有望改善近远期效果
钙化病变的处理策略——切割球囊
适应症： 表浅钙化 钙化弧<180度的钙化
非适应症: 不建议使用于钙
化弧>180度的钙化
钙化病变的处理策略—— Laser
Some catheters have also been fitted with special lasers which can photo-dissolve the tissue obstructing the arteries.
钙化病变
介入医生担心 陷阱多，并发症多 结果不容易完美
什么是钙化病变
Calcium is quantified by measuring the “arc” it encompasses
Calcium is classified by its location within the plaque
股腘动脉钙化病变治疗方法选择
• Crack and Pave技术，以及震波球囊的技术，提 供了新思路。尤其是针对严重钙化病变
THANK YOU
保重身体 享受工作 享受生活
高压球囊-Pave and Crack
震波球囊（Lithoplasty）
总结
• 下肢动脉钙化病变相比于冠脉更为复杂，钙化碎 片和钙化片层是最为常见的钙化病变。中膜钙化 也广泛见于外周动脉
• 钙化病变导致管腔获得困难，以及阻止DCB药物吸 收是腔内介入治疗的难题。为管腔准备提出了更 高的要求
• DAART，DCB适用于钙化病变，旋切需要放置远端 保护伞
股腘动脉钙化病变治疗方法选择
南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科 冉 峰Βιβλιοθήκη 李晓强股腘动脉钙化非常常见
造影
CT
组织学
X光
股腘动脉钙化非常常见
下肢动脉钙化斑块分型
内膜钙化 vs. 中膜钙化
钙化病变管腔准备的难点
所谓DCB时代的管腔准备标准3L1M
钙化病变的治疗流程
斑块旋切+DCB Definitve AR研究
刻痕原理
刻痕球囊临床获益
刻痕球囊通过降低血管圆周应力，从而提高血管的顺应性。 • 降低血流限制性夹层的发生率和严重程度 • 管腔获得效率更高，同时管腔维持更加容易，降低弹性回
缩 • 聚焦扩张，提高对于斑块扩张的准确度和稳定性 • 增加药物吸收，促进药物渗透到中膜层
高压球囊
高压球囊-Pave and Crack
乳腺MRI对X线检出的BI-RADS3~5类钙化性病变的诊断价值的开题报告
乳腺MRI对X线检出的BI-RADS3~5类钙化性病变的诊断价值的开题报告一、研究背景乳腺病变是女性常见疾病之一，其中钙化性病变是一种影像学表现，通常出现在乳腺X线检查中。
根据美国影像诊断与报告数据系统（BI-RADS）的分类标准，乳腺钙化性病变分为3~5级。
其中，BI-RADS 3级的钙化病变属于“良性病变可能”，BI-RADS 4级属于“可疑非恶性病变”，BI-RADS 5级属于“高度可疑恶性肿瘤”（Breast Imaging Reporting and Data System, BI-RADS, Fourth Edition Revised, 2003，Am College of Radiology）。
由于乳腺X线检查对钙化病变的诊断存在一定局限性，因此乳腺MRI作为一种新型的乳腺影像学技术，其对钙化病变的诊断价值备受关注。
二、研究目的本研究旨在探讨乳腺MRI对BI-RADS3~5类钙化性病变的诊断价值，为提高乳腺疾病的早期诊断率和准确性提供支持。
具体目的如下：1. 比较乳腺MRI与X线检查在BI-RADS3~5类钙化性病变的检出率和诊断准确率上的差异；2. 探讨乳腺MRI对钙化性病变的特异性和敏感性；3. 分析乳腺MRI的影像学表现特征，为临床诊断和治疗提供参考。
三、研究方法1. 研究对象本研究选取200例年龄在20~60岁的女性，经乳腺X线检查后诊断为BI-RADS3~5类钙化性病变患者进行MRI检查，无乳腺肿物或乳房切除等手术史，无严重心、肝、肾等脏器疾病，无孕期或哺乳期。
2. 研究方法采用Siemens Magnetom Avanto 1.5T MRI机进行乳腺MRI检查。
研究过程中，所有患者均按照MRI检查操作规程进行检查，并在检查前进行必要的准备工作。
检查过程中，患者采用头向头外仰位（prone）和仰卧位（supine）进行扫描，扫描时选择T2加权成像（T2WI）和增强扫描（CE-MRI）。
冠脉严重钙化病变的处理
Deep
Deep
The Cardiovascular Research Foundation
Lenox Hill Heart and Vascular Institute of New York
Calcium
Bright echos (brighter than the adventitia) Obstructs the penetration of ultrasound (acoustic shadowing) Only the leading edge is detected and thickness cannot be determined
WHC 1996
refer ves
Rota 3.16
final mld 2.08
final DS 34%
TLR 32%
Stent Rot+St p < 3.36 3.35 0.0001
2.82 13%
25%
3.27 0.0001
4%
12%
0.0001
0.02
150例连续性严重钙化病人
小结
注意识别钙化病变 高压球囊, 旋磨装置进行病变预处理 应用适当的技巧可提高治疗成功率,减少并 发症
Vessel Biomechanics VesselBiomechanics–Cutting Balloon Cutting Balloon
切割球囊治疗钙化病变的适应症
表浅钙化 钙化弧<180度的钙化
非适应症: 不建议使用于钙化弧>180度的钙化
旋磨术的功能
斑块被磨成小的颗粒 称为微颗粒 微颗粒的大小:小于5 微米（比红细胞小) 微颗粒被人体吞噬细 胞系统降解
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
辅助检查
全胸片：心胸比例60%。 心脏超声：左室舒张功能减退，舒张 期：左室间隔厚度10mm,左室后壁厚 度10mm，左室内径53mm,EF:62%。
入院时心电图
入院诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病： 急性冠状动脉综合征 心功能II级 2.高血压病3级（极高危）
冠状动脉造影（左冠）
冠状动脉造影（左冠）
钙化病变分类及特点
表浅性钙化----内膜面钙化 常影响球囊与支架充分扩张，常需要旋 磨。 深层钙化—外膜或斑块基底部钙化。 冠脉造影显示明显，但对PCI操作影响 不大，常不需旋磨。
钙化病变对介入治疗的影响
器械通 过困难 球囊、支 架难以充 分扩张
并发症发生率高： 夹层、血管破裂、支架 脱载、心包填塞； 手术失败
术后心电图
钙化病变治疗启示
钙化病变属于复杂病变，介入难度增 加，并发症发生率增加，识别血管与 病变的钙化对介入治疗有指导作用。
钙化病变识别
DSA透视与电影----沿冠脉走形的钙化影； 优缺点：方便，敏感性低，不能识别内膜钙化。 冠脉CT成像----沿冠脉走形的CT值增强影（CT值 >130HU)； 优缺点：具有很高的敏感性与特异性，术前可准备评估 钙化病变长度与钙化负荷。但钙化影响对官腔狭窄程度 判断。 IVUS----超声反射波增强影+反射波减弱的暗带。 优缺点：可准确识别钙化，并可准确判断钙化部位及程 度，但操作较复杂，价格相对昂贵。
一例钙化并扭曲病变 患者PCI的启示
安徽省安庆市第一人民医院 严卫国 彭杰成 2014-06-24
病史特点
患者,男,67岁; 因“反复胸痛7年，再发1小时”入院； 高血压病8年，最高血压190/120mmHg。吸烟 20支/天*30余年。近期服用“阿司匹林0.1/天， 阿托伐他汀10mg/天，单硝酸异山梨酯缓释片 40mg/天，酒石酸美托洛尔12.5mg，一日两次， 贝那普利10mg/天”。 PE：P:68bpm；BP:120/80mmHg。神清，精神 欠佳。双肺呼吸音稍低，未闻及干湿性啰音。 HR：68bpm，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂 音。双下肢无浮肿。
总
结
对钙化病变要有充分的识别，合并扭曲手术难度 增加； 增强GC支撑力：选择强支撑力GC，深插，选择 亲水导丝、双导丝，锚定技术；5进6；股动脉路 径； 充分预扩张； 必要时考虑旋磨或应用切割球囊； 选择通过性能好、短支架； 后扩张保证支架贴壁良好； 有条件最好在IVUS指导下进行评估； 术后多体位透照。
辅助检查
血常规、凝血常规：正常； 随机血糖、肾功能：正常； 心肌酶学：正常； 超敏肌钙蛋白I:0.25ug/l(0-0.11)。 NT-proBNP:111ng/l。 血脂：CHOL:4.1mmol/l，TG:2.83mmol/l， LDL: 2.75 mmol/l,HDL:0.78mmol/l； 第二日复查心肌酶学：正常； 超敏肌钙蛋白I:0.20ug/l(0-0.11)。
策略更改
充分预扩张： 2.5*20mmSprinterLegend, 16ATM。
选用短支架：3.0*23mmFirebird2支架通过狭 窄，再序贯植入3.0*18mmFirebird2支架。
高压后扩张：3.0*15mmNC Sprinter 14-18ATM后扩张。
LAD开口定位，4.0*15mmPartner支架， 14ATM。
球囊内径由小到大，一般选择比血管直 径小0.5mm的顺应性球囊，可选择非顺 应性高压球囊；扩张压力自命名压以上， 循序渐进，逐渐增加压力，直至球囊切迹 消失，切忌快速高压扩张。 球囊未能充分扩张，切忌植入支架。 球囊无法扩张，可考虑旋磨或应用切割 球囊。
Байду номын сангаас
宜选择通过性佳、支撑力强的支架，长 支架无法通过可选择多个短支架。 重度钙化小血管病变，支架释放切忌高 压释放，建议<16atm以减少冠脉破裂风 险； 合理后扩张保证支架贴壁，长支架可稍 高于命名压（10-12atm),再用短的高压 后扩张球囊后扩张。 IVUS有助于指导PCI决策。
冠状动脉造影（右冠）
PCI过程
指引导管：6FEBU3.5; 导丝：Runthrough(一根）; 预扩张：2.0*15mmSprinter Legend，8-14ATM。 支架：3.0*36mmPartner支架，深插GC均不能通过病变。 平行导丝(buddy wire):BMW，仍不能通过病变。
高压扩张 有支架断裂 风险
再狭窄、支 架内血栓发 生率高
介入技巧
选择强支撑力GC，5进6或5进7，优先选择股 动脉路径，7F或8FGC。 选择亲水涂层导丝有利于通过病变；选择强支 撑力导丝有助于器械通过病变； 平行导丝技术拉直扭曲血管，起到滑轨作用， 有利于支架通过病变；甚至三导丝。 球囊锚定增加支撑力； 充分的预扩张，建议选择外径小、通过性好且 推送杆推送力佳的球囊；