钙化扭曲成角病变的介入治疗-王伟民
1例机械循环装置辅助CHIP病人行冠状动脉内旋磨术的围术期护理
1例机械循环装置辅助C H I P 病人行冠状动脉内旋磨术的围术期护理田 野,朱 平,王 莹,陶 通,王 羽,潘利飞,董志超,张 波,汪正艳摘要 总结1例机械循环装置辅助复杂高危具有介入治疗指征病人(C H I P )行冠状动脉内旋磨术的护理配合经验㊂护理要点包括导管室仪器设备合理布局,术中密切配合医生完成体外膜肺氧合㊁主动脉球囊反搏的建立以及冠状动脉内旋磨术的配合,做好手术相关并发症观察与护理㊁目标导向抗凝管理㊁精准水化与循环容量管理㊁清醒镇痛护理㊂术后体外膜肺氧合脱机并转入心脏重症医学科,术后第1天病人主动脉球囊反搏脱机并转入冠心病病房,术后第4天康复出院㊂关键词 体外膜肺氧合;主动脉球囊反搏;复杂高危具有介入治疗指征;冠状动脉内旋磨术;围术期护理K e yw o r d s e x t r a c o r p o r e a l m e m b r a n e o x y g e n a t i o n ;i n t r a -a o r t i c b a l l o o n p u m p ;c o m p l e x h i g h e r -r i s k a n d i n d i c a t e d ;r o t a t i o n a l a t h e r e c t o m y ;p e r i o p e r a t i v en u r s i n gd o i :10.12104/j.i s s n .1674-4748.2024.02.046 冠状动脉钙化普遍存在于冠心病病人中,随着年龄的增长而增加,在60~69岁人群中的发生率约为80%,对于扭曲㊁成角㊁弥漫的严重钙化病变,将增加介入手术治疗的风险与难度[1]㊂冠状动脉内旋磨术(r o t a t i o n a l a t h e r e c t o m y ,R A )作为目前治疗严重钙化病变的主要策略,是斑块销蚀和斑块修饰的重要手段,病人术后具有良好的即刻和远期预后[2-3]㊂相较于常规病人,复杂高危具有介入治疗指征病人(c o m pl e x h i gh e r -r i s ka n d i n d i c a t e d p a t i e n t s ,C H I P )介入治疗的特点为手术策略复杂㊁时间长㊁对比剂用量多,同时运用R A 行完全血运重建,术中将面临血流动力学不稳定㊁急性血管闭塞以及病人无法耐受等情况,手术的风险极高,对术中护理提出挑战[4]㊂研究证实,机械循环装置辅助C H I P 行冠状动脉介入治疗,能明显提高病人心排血量和重要脏器血流灌注,具有更高的生存率和良好的神经学结局[5-6]㊂冠状动脉介入治疗的机械循环装置包括静脉-动脉体外膜肺氧合(v e i n -a r t e r ye x t r a c o r p o r e a lm e m b r a n eo x y ge n a t i o n ,V A -E C MO )㊁主动脉内球囊反搏(i n t r a -a o r t i c b a l l o o n p u m p,I A B P )㊁轴流泵(i m pe l l a )和左心房股动脉旁路泵(t a n d e m h e a r t )[7]㊂目前尚无机械循环装置辅助C H I P 病人R A 的报道,本文总结了1例V A -E C MO 联合I A B P 辅助左主干严重钙化病变病人行R A 的护理经验,现报道如下㊂1 病例介绍病人,男,87岁,因活动后胸闷㊁气短加重1周入院㊂病人7个月前发生急性下壁心肌梗死,冠状动脉造影显示左优势型,罪犯血管右冠状动脉2段闭塞,左基金项目 辽宁省省直医院改革重点临床科室诊疗能力建设项目青年项目,编号:L N C C C -D 18-2015㊂作者简介 田野,主管护师,本科,单位:116021,大连医科大学附属第一医院;朱平㊁王莹㊁陶通㊁王羽㊁潘利飞㊁董志超㊁张波㊁汪正艳(通讯作者)单位:116021,大连医科大学附属第一医院㊂引用信息 田野,朱平,王莹,等.1例机械循环装置辅助C H I P 病人行冠状动脉内旋磨术的围术期护理[J ].全科护理,2024,22(2):391-393.主干及前降支重度狭窄伴钙化,在I A B P 辅助下开通罪犯血管,左主干及前降支在血管内超声(i n t r a v a s c u l a ru l t r a s o u n d ,I V U S )提示下为弥漫性360ʎ环形钙化,运用预扩㊁后扩㊁切割球囊多次扩张均未充分缓解,复查造影情况好转后术毕㊂病人出院后胸闷㊁气短持续存在,1周前症状加重㊂入院心电图显示V 1~V 3导联S T 段略上抬,交界性逸搏心律;心脏彩超提示左室壁节段性运动异常,左心室功能下降,主动脉瓣㊁二尖瓣钙化伴轻中度关闭不全㊁少量心包积液;实验室检查超敏肌钙蛋白I 0.185μg /L ㊁B 型脑钠肽前体5335n g/L ㊁肌酐232μm o l /L ㊂经多学科专家会诊,考虑病人87岁高龄合并急性肾功能不全,入院后多次因心肌缺血诱发急性左心衰竭,既往左主干及前降支钙化狭窄存在,病情危重随时有猝死的风险,冠状动脉旁路移植术围术期风险极高,因此采取机械循环装置辅助方式行冠状动脉介入治疗㊂完善术前准备,局部麻醉下行 V A -E C MO 置入术+I A B P 置入术+临时起搏器安置术+R A+I V U S 检查术+冠状动脉支架植入术㊂术终体外膜肺氧合(E C MO )脱机,撤除临时起搏,携I A B P 转入心脏重症医学科,次日病人I A B P 脱机并转入冠心病病房,术后第4天出院㊂2 护理2.1 导管室仪器设备布局手术应用仪器设备较多,布局时预留出手术床移动的空间和数字减影血管造影仪C 型臂转动的角度,术中需对各管路用止血钳固定牢靠,合理控制仪器与手术床的距离,防止脱管与撞击的发生㊂心电监护仪㊁除颤仪㊁输液泵㊁吸氧湿化瓶集成于移动吊塔在手术床头左后方,麻醉机㊁心血管四维彩超机在手术床头右后方(备用),E C MO 主机㊁I A B P 主机㊁旋磨仪依次排在手术床左侧中尾段的显示屏后方,临时起搏器㊁对比剂和液体挂在手术床输液架㊂2.2 E C MO ㊁I A B P 护理配合心外科医生对病人右侧股动脉㊁静脉进行切开,护士同时检查E C M O 各部件是否齐备㊁自检主机和水温箱维㊃193㊃全科护理2024年1月第22卷第2期持正常工作状态,执行E C M O标准作业程序上机管路预冲[8]㊂血管切开分别置入17F动脉插管和21F静脉插管,护士将E C M O动脉㊁静脉管路无菌盒递给台上心外科医生进行连接,管路对接完成后,医生㊁护士分别核对管路连接,排液准确无误后先松开静脉阻断钳,调节泵流量转速到2250r/m i n,再松开动脉阻断钳,运转E C M O;观察血流方向和流量读数,打开气体流量仪,观察动静脉血颜色及动静脉血氧饱和度,观察静脉引流情况,注意病人血流动力学变化㊂E C M O流量控制50~75m L/(k g㊃m i n),维持平均动脉压50~60m m H g,水温箱温度36.5ħ㊂心内科医生用8F左股动脉穿刺插管,根据病人身高选择50c c I A B P插管套包,插入球囊导管至降主动脉,连接盐水管路和氦气管路,调零后I A B P辅助频率设置为1ʒ1,心电触发模式,反搏压为M a x㊂2.3 R A护理配合护理配合的熟练程度直接影响R A的成功率及并发症的发生率,R A要求护士能规范熟练地使用旋磨设备及心脏起搏术,识别并应对术中可能发生的紧急情况及并发症[9]㊂护士术前仪器调试到位,将选定的旋磨导丝㊁旋磨头和推进器递予台上,以右肱动脉入路将旋磨导丝通过7FE B U3.5指引导管送达前降支远端,在X线透视下以低速模式60000~90000r/m i n 缓慢将旋磨头送至左主干开口,切换至高速模式以120000~170000r/m i n对血管病变部位使用慢进快退的手法推送旋磨头进行旋磨,同时保证旋磨液(0.9%氯化钠500m L+5000U肝素+2.5m g硝酸甘油)以每分钟60~80滴速度持续冲刷,注意首次旋磨头作用血管病变部位2~3s后快速回撤至指引导管内,使冠状动脉血流恢复,以便冲刷旋磨下的碎屑并促使心肌恢复灌注,减少心肌缺血㊂护士需实时报告旋磨转速㊁持续时间和旋磨次数,要求每次旋磨时间不超过15s,间隔时间>30s,旋磨过程中降速超过10000r/m i n 及时通知医生;同时密切监测病人的意识状态㊁心电图㊁心率㊁动脉压力等变化,可以适时进行心理安慰,最大限度地保证病人的安全㊂2.4术中并发症的观察与护理2.4.1冠状动脉痉挛/慢血流/无复流密切观察病人心电图S T段及心率㊁血压变化,询问病人有无胸痛㊁胸闷等不适主诉,若有上述症状,立即停止R A并保持旋磨液冲刷,根据病人血压㊁心率情况应用维拉帕米㊁尼可地尔等扩张血管剂,检查旋磨冲洗液是否处于高压冲刷状态,待血流恢复后方可继续操作,同时可考虑选用更小的旋磨头或更低的转速并延长旋磨的间隔时间㊂本例病人在术中发生过2次慢血流,病人诉胸闷㊁胸痛,心电监护示心率减慢,腔内动脉压力降低,通过冠状动脉内给予扩张血管剂,E C MO 转速调整至3000r/m i n,起搏频率每分钟70次等措施,病人症状及体征恢复平稳㊂2.4.2循环灌注不足观察与护理 V A-E C MO循环灌注不足并发症包括置管侧远端肢体缺血㊁缺血性脑卒中㊁癫痫㊁缺血缺氧性脑病㊂研究显示,V A-E C MO置管同侧远端肢体缺血发生率为10%~70%[10-11],轻度肢体缺血无需干预,明显肢体缺血可导致骨筋膜室综合征和缺血坏死,严重者甚至可能面临截肢[12]㊂护士应定时观察病人下肢皮肤的温度㊁颜色㊁足背动脉搏动情况及有无发绀㊁肿胀等情况,警惕南北综合征,必要时建立下肢循环辅助通路㊂V A-E C MO引起的神经系统并发症不能忽视,一篇系统评价纳入78项研究共计5万余例病例显示, 27%的病人至少存在1种类型的神经系统并发症,其中缺血缺氧性脑病占23%,缺血性卒中和癫痫的发生率均为6%[13]㊂尽早识别㊁尽快处理是预防神经系统并发症的关键㊂术前运用E S S E N脑卒中风险评估量表[14]对病人进行评估,得分为5分,属中危;术中应密切关注病人意识状态,若病人出现意识障碍㊁头痛㊁呕吐㊁口角歪斜等神经系统症状,及时请神经内科医生会诊㊂2.5目标导向抗凝管理E C MO在循环辅助支持中作用效果明显,但管路内血栓形成㊁病人体内血栓和(或)出血事件等相关并发症也成为临床工作人员必须面对的棘手问题[15]㊂研究显示,E C MO机体并发症中,插管或手术部位出血发生率为45.8%[16],24h内出血是治疗后院内死亡的危险因素,减少出血最主要的方法是预防㊂V A-E C M O运行期间需维持活化凝血时间(a c t i v a t e dc l o t t i n g t i m e, A C T)180~220s,I A B P运行需维持A C T200~300s, R A过程需维持A C T300~350s,抗凝目标不同,对术中的抗凝管理提出了挑战,无论出血还是血栓对于病人来说都是致命的,因此把控血栓形成与出血的动态平衡成为管理的重中之重[17]㊂本例病人介入治疗期间使用肝素进行全身抗凝,每30m i n监测1次A C T,R A 过程追加肝素使A C T>300s㊂护士手术期间需密切观察各导管穿刺部位有无出血及皮下血肿,查看有无口腔㊁鼻腔黏膜出血,皮肤瘀斑,血尿等,定时评估病人意识状态,警惕颅内出血的发生㊂护士定时检查E C M O管路有无血栓形成,每20m i n对I A B P管路预冲1次,保证管路通畅㊂病人起始肝素用量为7000U,起始A C T为315s,术中A C T维持在278~315s㊂2.6精准水化与循环容量管理病人诊断有急性肾功能不全,术中过量使用对比剂会加重其肾脏损害㊂术中需严格监控液体容量,若静脉端液体输注过多,会加重右心室前负荷,引起心功能衰竭㊂手术时间长㊁介入鞘口的体液流失过多使身体有效循环血容量降低,合并冠状动脉灌注不足会诱发急性左心衰竭甚至休克症状㊂因此,术中严格的容量管理既能满足对比剂的水化需要,减少肾脏损害,又能维持血液循环的相对血容量,减轻右心室前负荷㊂医生护士共同制订补液方案:目标值设定收缩压维持在90~130mmH g,舒张压维持在60~90mmH g,中㊃293㊃C H I N E S EG E N E R A LP R A C T I C E N U R S I N G J a n u a r y2024V o l.22N o.2心静脉压(c e n t r a l v e n o u s p r e s s u r e,C V P)维持在7~ 12c mH2O,维持尿量ȡ100m L/h㊂术中0.9%氯化钠溶液以250~300m L/h速度进行扩容,若C V P>12c m H2O,则降低补液速度;若血压低于目标值,则用去甲肾上腺素升压治疗;若尿量<100m L/h,则予利尿剂㊂护士密切观察病人有无肺水肿征象㊁尿液的颜色和量,每隔30m i n听诊肺部呼吸音1次,若有异常随时通知医生㊂通过上述方案,病人术中静脉(包含冲洗液)入量1100m L,尿量700m L㊂应用0.9%氯化钠49m L+去甲肾上腺素2m g,以10~20m L/h持续泵入,术中收缩压为90~132mmH g,舒张压为60~88mmH g, C V P为7~11c mH2O㊂术中对比剂用量为300m L,术前术后血肌酐值无明显波动㊂2.7清醒镇痛护理清醒状态下机械循环装置辅助治疗既能减少与镇静㊁插管和机械通气相关的并发症,又能降低左心室后负荷㊁减轻心肌耗氧量,促进心肺功能的恢复[18-19]㊂手术采取清醒镇痛局部麻醉的方式,术中疼痛的原因包括各穿刺点及右腹股沟切口的疼痛㊁心肌缺血引起的疼痛,应用0.9%氯化钠50m L+布托啡诺2m g,以5~ 10m L/h持续泵入镇痛㊂护士使用修订版W o n g-B a k e r 面部表情疼痛评估法[20]对病人每隔30m i n进行1次双向或单向评估㊂疼痛评估得分为0~2分,无需任何干预;疼痛评估得分为4~6分,调高布托啡诺泵速;疼痛评估得分为8~10分,请麻醉医生协助处理㊂本例病人在手术进行3h左右诉右腹股沟切口疼痛,疼痛评估得分为4分,考虑利多卡因药效减弱,遵医嘱调高布托啡诺泵速后疼痛逐渐缓解㊂3小结C H I P病人具有复杂的冠状动脉疾病和高风险的心血管状况,相较于传统的冠状动脉介入治疗可能面临一些困难和风险㊂机械循环装置辅助可以稳定血流动力学和氧气供应,减少术中心肌缺血和心肌损伤的风险,机械循环装置辅助C H I P病人冠状动脉介入治疗是一种有潜力的治疗策略㊂机械循环装置辅助冠状动脉介入治疗也存在一些挑战和限制,需要专业的医疗护理团队来进行操作和管理㊂术中要点包括导管室仪器设备合理布局,护士各司其职对机械循环辅助装置及手术进行配合,定时评估病人镇痛情况和抗凝状态,根据结果及时做出调整,密切调控循环容量,减少心力衰竭诱发因素,密切观察病人症状和生命体征,尤其是神经系统症状,需及时准确识别并发症并应对处理,以确保手术的安全和有效性㊂参考文献:[1]王伟民,霍勇,葛均波.冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识(2021版)[J].中国介入心脏病学杂志,2021,29(5):251-259.[2] S A K A K U R A K,I T O Y,S H I B A T A Y,e t a l.C l i n i c a l e x p e r tc o n s e n s u sd o c u me n t o n r o t a t i o n a l a t h e r e c t o m yf r o mt h e J a p a n e s ea s s o c i a t i o n o fc a r d i o v a s c u l a ri n t e r v e n t i o n a n dt h e r a p e u t i c s[J].C a r d i o v a s c u l a r I n t e r v e n t i o na n dT h e r a p e u t i c 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血管内超声指导下冠状动脉内旋磨术联合药物洗脱支架治疗严重钙化病变
血管内超声指导下冠状动脉内旋磨术联合药物洗脱支架治疗严重钙化病变张建起;王燕;梁国庆;刘军祥;姜铁民【期刊名称】《医疗卫生装备》【年(卷),期】2011(032)007【摘要】目的:评价血管内超声指导下冠脉内旋磨术联合药物洗脱支架治疗严重钙化病变的疗效.方法:17例患者23处严重钙化病变在血管内超声指导下行旋磨术与药物洗脱支架治疗.观察治疗的即刻成功率及随访结果.结果:所有患者均成功进行了旋磨术与血管内超声指导下的药物洗脱支架植入,手术成功率100%.最小管腔直径由(0.71±0.28)mm增加到(3.24±O.48)mm(P＜O.05);直径狭窄率由(88.40±7.82)%缩减到(5.26±10.41)%(P＜0.01).21处病变只选择了1个磨头,占91.30%.9例患者(52.34%)完成了9个月造影复查,无明显支架内再狭窄.结论:血管内超声指导下,冠状动脉内旋磨术联合药物洗脱支架可安全用于冠状动脉严重钙化病变,提高介入治疗成功率.【总页数】3页(P55-56,58)【作者】张建起;王燕;梁国庆;刘军祥;姜铁民【作者单位】300162,天津,武警医学院附属武警医院心内科;300162,天津,武警医学院附属武警医院心内科;300162,天津,武警医学院附属武警医院心内科;300162,天津,武警医学院附属武警医院心内科;300162,天津,武警医学院附属武警医院心内科【正文语种】中文【中图分类】R318.11【相关文献】1.冠状动脉旋磨术联合药物洗脱支架置入术治疗冠状动脉严重钙化病变的临床研究[J], 赵兵兵;李滔;田刚;孙中华2.冠状动脉旋磨术联合药物洗脱支架置入术治疗冠状动脉严重钙化病变的临床研究[J], 刘健;席晓霞;王伟民;马玉良;李琪;刘传芬;王昭;卢明瑜;赵红3.冠状动脉旋磨术联合药物洗脱支架治疗冠状动脉严重钙化病变的临床研究 [J], 叶慧明;卢明瑜;王伟民;刘健;赵红;马玉良;李琪;刘传芬4.血管内超声指导下冠状动脉旋磨术联合药物支架治疗严重钙化病变的临床应用[J], 王永新;庞文跃5.冠状动脉旋磨术联合药物洗脱支架置入术治疗冠状动脉严重钙化病变的临床分析[J], 李健因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
王伟民：救死扶伤是医生的天职
王伟民：情况，我们那时就很纳闷，不知道到底怎么回事。
第二天早上病人突然出现较大的呕血，大量的出血造成出血性休克。
最后，尽管我们给他想了很多办法还是没能抢救过来。
我们给他做的球囊扩张手术，当时在全国一年也做不了几十例，而且还是高龄病人。
这个事件虽然过去 30年了，我依然感触特别深，我们那时候年轻，只看到我们都能做这个手术就很了不起，但是忽略了临床上的细微观察，如果能再细心一些，很可能这个病人会避免一些恶性事件，当然即使是仔细观察了也可能还是相同的结果，但起码要考虑到这个方面。
所以为什么有时候我讲课的时候，有的人讲技术， 我就会反问，你们在临床怎么样，是否掌握了病人的整体情况。
我们做临床工作的，不能只追求某一项技术，那样就会变成一个手术匠，而不是一个全面的心血管大夫。
所以，对于年轻医生来讲，第一，要重视临床，重视医学人文，真正为病人着想，把病人利益放在第一位，大部分问题都能解决。
第王伟民 北京大学人民医院心脏中心副主任王伟民，北京大学人民医院主任医师，博士生导师，现为北京大学人民医院心脏中心副主任，华医心诚医生集团发起专家之一。
长期以来坚持临床一线工作，有丰富的临床经验。
擅长于冠心病、瓣膜病、心律失常、高血压病、心力衰竭的诊治，尤其在介入性心脏病学方面有较深的造诣。
承担或参与了 863 计划、十一五国家科技支撑计划项目子课题、北京市科委科技攻关项目等课题。
目前正在承担国家重点研发计划项目 ( 十三五 )“急性心肌梗死全程心肌保护体系构建及关键技术研究”子课题“早期康复质量评定改进体系对AMI 后 HF 发生率影响的研究”项目。
担任北京市医师协会心血管分会副会长、中华医学会中国胸痛中心认证专家委员会副主任委员、卫生部心血管介入质控中心专家委员会委员、欧洲心脏学会委员、美国心脏介入协会委员。
冠状动脉钙化病变的介入治疗现状
在球 囊预扩 张的基 础上支 架植入 也是钙化 病变
随着 社 会 的老 龄 化 ， 心 病 的 患 病 率 呈 上 升 趋 势合 ， 酸 盐 再 与 钙结 合 成 磷 酸 钙 沉 着 于 磷
局 部 ； 有 报 道 认 为 类 脂 质 中磷 脂 酰 丝 氨 酸 对 钙 的 亲 和 性 亦 强， 引起 了钙 盐 的 沉 积 … 。 而 近 年来 分 子 生 物 学 和 免 疫 组 化 研 究 表 明 ， 状 动 脉 钙 化 是 一 种 与 新 骨 形 成 极 为 相 似 的 受 调 冠 控 的 主 动性 代 谢 过 程 ， 钙 盐 的 主 要 成 分 是 羟 磷 灰 钙 ， 不 其 而 是 原来 认 为 的磷 酸 钙 』 。
董平栓 ， 陈瑞 晓 ， 相 勇 刘
摘
要： 目的
钙 化病变 特点及 介入 治疗方法 的研究 进展 。结果
介绍 冠状动 脉钙化病 变影像 学特点 及介 入治 疗研 究状 况 。方法 以国 内外文 献 为依 据 综 述 光 学相 干断层成 像术对 钙化病 变 的识 别优 势明显 冠脉 内超声
将钙化病变的特点 、 入治疗现状作一概述。 介
１ 冠状 动脉 钙 化 的发 病 机 制
冠 状 动 脉 钙 化 是 指 在 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 中 的 钙 盐
沉着 ， 以往 认 为组 织 细 胞 的 变 性 、 死 与 钙 化 的 发 生 密 切 相 坏 关 ， 织 和细 胞 内 的蛋 白质 变 性 后 暴 露 出 反 应 基 团 与 细 胞 分 组
冠脉介入治疗后的再次血运重建_王伟民
再狭窄的发生率
金属裸支架的再狭窄率20％－35％ 药物涂层支架的再狭窄率约8％－10％
BMS:支架再狭窄的特点
BMS支架内再狭窄发生率较高 BMS后再狭窄多为弥漫性（恶性）
DES :支架再狭窄的特点
DES使支架内再狭窄发生率降低 DES后再狭窄多为局灶性（良性）
再次支架置入（药物洗脱支架） 球囊扩张（包括切割球囊）
CABG 斑块旋磨术 斑块旋切术 准分子激光冠状动脉成形术 冠脉内放疗
BMS再狭窄治疗的特点
再狭窄多为弥漫性(难治性、恶性) 再次PCI（BMS）再狭窄仍然较高 多次PCI？ 选择DES(2009 中国PCI指南)
PCI方法的选择-DES
病情稳定的原位病变，参考血管直径2.25~4.00 mm I
病变长度<30 mm
能够长期依从双联抗血小板治疗
IC
慢性完全闭塞
IB
BMS置入后再狭窄病变 分叉病变的主支血管置入DES、侧支球囊扩张 有选择的无保护左主干病变 长病变（病变长度＞30 mm） 急性心肌梗死
Ⅱa B Ⅱa B Ⅱa B Ⅱa B Ⅱa B
研究表明，DES用于治疗支架内再狭窄 的结果是有效的、安全的
DES治疗ISR
DES再狭窄的治疗特点
再狭窄多为局限性(良性)囊扩张(包括切
割球囊) ✓ 对局限的支架内再狭窄病变，再次置入DES仍为重
要的治疗 ✓ 选择再次置入DES时多采用同种或不同药物的DES
5 mm
Within 5 mm from Stent Margin
支架再狭窄病变
再狭窄的分型
I型（局限性）：长度≤10mm，在支架内或在支架 边缘的局部
II型（弥漫性支架内狭窄）：长度>10mm，不超 出支架的边缘
介入治疗在老年钙化性心脏瓣膜病治疗中的现状与未来
２ 现 状
分＜ ８分， 口面积 ０ ６ Ｉ５ ｍ２主动脉瓣无病变或仅合并 瓣 ．－． ， ｃ 轻度反 流或狭窄， 无左心房血栓， 无风湿活动， 心功 能 Ⅱ、 Ⅲ 级为理想 的适应证。一系列随访结果肯定了 Ｐ Ｍ Ｂ Ｖ良好的 疗效， 国内亦有相关类似报道【 。Ｐ ＭＶ的关键技术 ①穿 ５ Ｂ ］ 刺房间隔：穿刺点定位仍 以左心房影 一脊柱定位法最为实 用。 即取左房影中下 １ ／ ３横线与脊柱中右 １ 纵线的交点作 ／ ３
导丝经股静脉通过房间隔到达左心房，插入二尖瓣导向探 条， 边后退球囊导管边 逆时钟 向转动探条 ， 即朝 向二尖 球囊 瓣 口进入左心室。 回移动球囊 ， 实未卡在腱索间， 来 证 将导管 轻 轻 向后 拉 ， 球 囊 中 央嵌 入 二 尖 瓣 口， 加 压 推 注 造 影 使 迅速 剂， 使球囊完全充盈（ 约需 ３ 秒钟） ， 再迅速回抽 吸瘪。一般扩 张一次即可成功。如未达理想疗效， 可重复扩张之。二尖瓣 球囊成形术具有安全 、 快速和有效 的优点。 目前大宗病例报 道的手术技术成功率均在 ９ ． ％ 一 ９ ３ ８ ２ ９ ． ％之间ｆ ７。在经 ６ １ ， 验丰富的中心，０ ９ ％以上患者在手术后可 以达到 明显 的瓣 膜功能改善， 口面积可达到 １５ｃ 瓣 ． ｍ２以上。影响即刻手术 效果 的因素是多方 面的［ ， ８ 主要有患者 年龄 、 】 瓣膜条件 、 过
冠状动脉旋磨治疗的中国经验探索
心电与循环2019年第38卷第5期马玉良，博士，北京大学人民医院心内科副主任医师，主要研究方向为冠心病、冠心病介入治疗。
师从于著名心血管介入治疗专家王伟民教授，从事冠状动脉介入治疗10余年，熟练掌握和处理复杂冠状动脉高危病变，如左主干病变、分叉病变、钙化扭曲病变、小血管长病变等；特别是对严重钙化病变，熟悉钙化病变处理流程，掌握冠状动脉旋磨技术、激光消融技术等。
同时，熟悉并掌握有创冠状动脉评估手段：包括血管内超声（IVUS ）、光学相干断层扫描（OCT ）和冠状动脉血流储备分数（FFR ）。
主要社会兼职：国家卫健委心血管疾病介入诊疗培训基地导师，《中国循环杂志》第六届编辑委员会通讯编委，北京医学会心血管病学分会第九届委员会血脂和动脉粥样硬化学组委员、心血管急重症学组委员，中国心脏联盟晕厥学会委员等。
近年来，随着经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention ，PCI ）治疗在我国的广泛开展和介入技术的不断进步，介入治疗越来越多地涉及到复杂高危患者（complex higher －risk/and indicated patients ，CHIP ）。
从介入手术难度和预后看，钙化病变是CHIP 治疗中的一个重点和难点，特别是伴有扭曲、成角、弥漫的严重钙化病变，手术即刻的并发症以及早期和晚期主要不良心血管事件的发生率明显增加。
冠状动脉旋磨技术（rotational atherecto-my ，RA ）是处理严重冠状动脉钙化病变的重要手段，为药物洗脱支架（drug-eluting stent ，DES ）时代钙化病变的介入治疗开启了新的篇章。
随着我国介入技术的进步和器械的不断进展，严重钙化病变的旋磨治疗得到介入医生的广泛认可，并在实践中积累了丰富的临床经验。
在此基础上，结合中国专家的临床实践和共识，我国在2014年和2017年先后发表了《冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识》[1]和《冠状动脉内旋磨术中国专家共识》[2]，起到指导中国心血管介入医师在DES 时代规范临床应用RA 的作用。
钙化扭曲成角病变的介入治疗策略
扭曲、成角病变
Peking University People’s Hospital
扭曲病变的定义
冠脉近段扭曲病变： 靶病变近端有2个或2个以上75°的弯曲，至少一
个近端弯曲90 °
靶病变近端血管大于45 °的弯曲数目分级：
无或轻度扭曲：近段血管存在0～1个弯曲 中度扭曲：近段存在2个弯曲 重度扭曲：近段血管存在3个或3个以上的弯曲
当病变钙化严重、弥漫导致支架难以到位，可以
放入两个强支撑导丝（buddy wire）将近端血管 拉直有助于支架通过病变 如果导丝缠绕（1）用力推送支架解除缠绕；（2） 从两根导丝缠绕起点重新放置第一根导丝；（3） 球囊或支架远端缠绕者可将导丝回撤到球囊头端， 然后重新放置于远端血管腔
Peking University People’s Hospital
冠脉近段扭曲及成角病变PCI的共同问题
多体位投照并仔细分析靶病变近段情况，重视和
发现扭曲成角病变 选择器械的原则：超支持力。同时强调导引导管 的同轴性和支持性、导丝近段长杆的支持力 导引导管深插可以增强支持力，但可能损伤冠脉 开口 常见并发症：病变近、远端内膜撕裂、血管痉挛、 成角病变斑块未被完全覆盖而突出管腔
Peking University People’s Hospital
成角病变的定义
多数学者认为成角45°者定义为成角病变
轻度成角：<30° 中度成角：45 °～60 ° 中、重度成角：> 60 °
严重成角： > 90 °
Peking University People’s Hospital
支架通过困难，易造成支架脱落率增加 如用高压力（>16atm）仍未使支架充分扩张者，
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采用更高压力（ >20atm ），仍可能不会达到满意 的支架扩张 支架不能充分扩张，亚急性血栓发生率增加 内膜夹层、撕裂率增加 球囊破裂、血管破裂、心包填塞增加
Peking University People’s Hospital
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成角病变的定义
多数学者认为成角45°者定义为成角病变
轻度成角：<30° 中度成角：45 °～60 ° 中、重度成角：> 60 °
严重成角： > 90 °
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钙化、扭曲、成角病变的
介入治疗策略
王伟民 北京大学人民医院心内科
Peking University People’s Hospital
钙化病变
Peking University People’s Hospital
“中－重度钙化（B型）病变是导致冠状
动脉球囊成形术（PTCA）手术失败和血管
急性闭塞的主要危险因素”
IVUS显示钙化病变对PTCA术后的夹层形成有直接作 用。钙化的病变中，冠脉夹层的发生率高，程度重。
冠脉夹层发生的部位在钙化与非钙化斑块的移行处，
与球囊扩张过程中所产生的不均匀的剪切力有关 夹层的发生率从旋磨后的22％增加到辅以球囊扩张后 的77％，夹层分离的部位也从钙化斑块的内（旋磨后） 移至钙化斑块的外（PTCA后）
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钙化病变的支架术治疗
严重的钙化增加了支架不能完全扩开的危险性和再 狭窄率。当严重钙化斑块被旋磨预先治疗后，支架后
的最小管腔直径可能小于没有钙化的病变。
如果一个病变没有被完全扩开，放置支架是禁忌的。
不完全支架的释放增加支架血栓及再狭窄发生的危险。
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局灶钙化病变的治疗（无条件IVUS检查）
造影显示严重钙化
旋磨术
血管<2.5mm （球囊） 血管2.5mm
PTCA/结果不
理想者植入支架
PTCA/支架
DES
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局灶钙化病变的治疗（IVUS）
造影严重钙化
表浅和深部钙化 旋磨
血管<2.5mm 血管2.5mm
IVUS
深部钙化
DES
血管<2.5mm 血管2.5mm
PTCA/结果不 理想者植入支架 PTCA或支架
旋磨+PTCA 或PTCA
旋磨+PTCA 旋磨+支架 PTCA/支架
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单纯球囊扩张（PTCA）
成功率低（74％），夹层率高，急性血管闭塞率高
球囊扩张＋支架术
可改善球囊扩张后的效果，提高成功率
严重钙化病变，单凭高压力植入支架，并发症高、
再狭窄率高
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钙化病变介入治疗的评价（II）
旋磨术
支架 环状或缠绕支架柔软性好，但是结构松散，易与斑
块相抵触，不易通过钙化病变，建议选择设计有桥连 接的支架 设计良好的管状支架，闭环系统、辐射力好、金属覆 盖率好。能够使支架更合理扩张、血栓率低、再狭窄 率低
Peking University People’s Hospital
钙化病变的器械选择（III）
DES时代钙化病变治疗的要点
钙化病变预扩张 支架完全覆盖病变 支架释放压16-18ATM 后扩张 血管内超声
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深部钙化病变的治疗
深部钙化（位于或接近中膜－外膜
交界），通常不影响PTCA或支架植入。 可以基于病变特点，预先采用或不采 用旋磨术处理。
错误，可直接导致手术失败
植入支架后的再狭窄率高 旋磨术适于内膜弥漫钙化病变，利于支架充分植入，
长期疗效更好，“无复流现象”增加
斑块切除术（DCA、TEC、ELCA）对钙化病变帮助
较小
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钙化病变介入治疗的难点（II）
直接支架植入应当慎重
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成角病变的PCI
成角病变（>45º ）的PTCA手术风险增 ~60º
钙化病变的操作要点（III）
当深插导引导管、超支持力导丝、球囊预
扩张及旋磨后，支架仍然不能通过钙化病 变：首选采用较大旋磨头再次旋磨、小于 血管直径0.5mm球囊扩张，并平行植入另一 超支持力导丝辅助支架植入。
Peking University People’s Hospital
钙化病变的操作要点（IV）
经皮冠脉球囊成形术（PTCA）
即刻效果
冠脉钙化与手术成功率的关系看法不一。管腔扩 大不理想的机制包括病变不能扩展和发生弹性回缩
再狭窄
多数研究没有显示钙化病变和PTCA后再狭窄之间的 关系
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经皮冠脉球囊成形术（PTCA）
冠脉夹层
冠脉近段扭曲及成角病变PCI的共同问题
多体位投照并仔细分析靶病变近段情况，重视和
发现扭曲成角病变 选择器械的原则：超支持力。同时强调导引导管 的同轴性和支持性、导丝近段长杆的支持力 导引导管深插可以增强支持力，但可能损伤冠脉 开口 常见并发症：病变近、远端内膜撕裂、血管痉挛、 成角病变斑块未被完全覆盖而突出管腔
钙化病变的评价手段
冠脉造影
对轻至中度钙化病变的敏感性较差，明显钙化的 敏感性仅为中等。一项研究显示，11％造影所见
的钙化病变，经IVUS检查ຫໍສະໝຸດ 无钙化 血管内超声（IVUS）
对于钙化程度和部位的评价更准确，能更好地指
导治疗
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钙化病变介入治疗的评价（I）
当病变钙化严重、弥漫导致支架难以到位，可以
放入两个强支撑导丝（buddy wire）将近端血管 拉直有助于支架通过病变 如果导丝缠绕（1）用力推送支架解除缠绕；（2） 从两根导丝缠绕起点重新放置第一根导丝；（3） 球囊或支架远端缠绕者可将导丝回撤到球囊头端， 然后重新放置于远端血管腔
Peking University People’s Hospital
Peking University People’s Hospital
钙化病变的操作要点（I）
预扩张：非常重要！
支架往往不能直接通过病变；支架直接植入常会 导致支架不能充分扩张 球囊扩张 选择比血管直径小0.5mm以上的半顺应性、耐高压 球囊，扩张压在8atm以上，逐渐增加压力，直至 球囊切迹消失
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严重钙化病变的处理原则
旋磨
严重钙 化病变
改变血管 顺应性 球囊 切割球囊
双导丝球囊
解除张力 祛除斑块 增加管腔
植入支架
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钙化病变介入治疗的难点（I）
单纯依靠冠脉造影评价钙化程度欠准确，如果指导
去除钙化斑块可增大管腔、提高严重钙化病变的 PCI成功率（94％）；但并不改善再狭窄率
其他斑块消蚀成形术
准分子激光对钙化病变无效，DCA，TEC亦不适合
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钙化病变单纯PTCA的局限性
Peking University People’s Hospital
Peking University People’s Hospital
钙化病变的介入治疗
定向旋切术（DCA）
具有较大的局限性。严重钙化或者病变近端有严重
钙化应该避免使用。钙化－切割器（Flexi-cut装 置）可能增加钙化病变中DCA的应用
准分子激光冠脉成形术（ELCA）
有报道称手术成功率较高。使钙化破裂而不是清除， 对一些不能扩张的病变是有效的。术后再狭窄率较 高为4050％。已经被旋磨取代
钙化病变的器械选择（I）
导引导管：
提供最好的支撑力是严重钙化病变PCI成功的关键 导引导丝： 远端亲水涂层导丝利于通过病变；支撑力好，利于 球囊和支架通过 球囊导管： 外径小、推送杆推送力好的球囊
Peking University People’s Hospital
钙化病变的器械选择（II）
Peking University People’s Hospital
经皮冠脉球囊成形术（PTCA）
技术要求
常需要高压扩张，增加了球囊破裂和夹层分离的
危险。尽管89%的病变能用充盈压<10atm的压力
成功扩张，但是，旋磨能增加病变的顺应性，使
病变对低压扩张的反应性更好，减少夹层的发生率
Peking University People’s Hospital
旋磨头
依据血管直径，从小到大更换，最大旋磨头应 选择直径小于血管直径的75％。多选1.5mm 直径的旋磨头旋磨后，球囊扩张，再植入支架。
Peking University People’s Hospital
钙化病变的器械选择（IV）
切割球囊的使用