消化道穿孔的影像诊断
消化道影像诊断
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食管癌(溃疡型)
Ø食管中段粘膜皱襞破 坏、中断、消失
Ø偏侧不规则充盈缺损 Ø龛影（ ） Ø管腔狭窄、狭窄以上扩张 Ø钡剂通过受阻
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食道癌（缩窄型）
肿瘤累及管壁的全周 管腔环形狭窄（）
女，43岁，进行 性吞咽困难3月余。
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食管癌并纵隔瘘
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• 增加胃肠道蠕动药：肌肉注射新斯的明或口服胃 复安（灭吐灵），使造影剂更快的通过消化道， 缩短检查时间。例如：全消化道造影由2-6小时缩 短至一小时左右。
• 胃肠道钡剂造影操作注意要点：
透视与照片结合
形态与功能并重
触诊加压的使用
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17
• 造影前准备
• 1）检查前禁饮禁食、水6-12h， • 2）造影前停用重金属药物，铋剂和钙剂。 • 3）活动性出血应一周后再检查。 • 4）幽门梗阻病人，抽空胃液 • 5）结肠造影需要清洁肠道。
鉴别诊断
• 食管平滑肌瘤 局限性肿块，边缘光滑锐利，表面 粘膜光整，典型表现：病灶上下端与正常食管成弧 形压迹并成锐角；
• 食管静脉曲张 蚯蚓状，串珠状充盈缺损，食管张 力低，蠕动弱，钡剂排空延迟，但无梗阻
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食道病变----食管静脉曲张
• 是门脉高压的重要并发症，常见于肝硬化。 • 门静脉和上腔静脉之间有侧枝循环形成。 • 具体的侧枝循环径路如下： 门静脉-胃冠状静脉-
胃底、胃体大弯侧：锯齿状---粘膜斜行或横行 排列；
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83
胃窦：收缩时纵行为主；舒张时横行为主 胃粘膜皱襞是可朔性的，形状可变。 大弯侧皱襞1cm左右，其余部位<0.5cm • 功能： 蠕动：开始于胃体上部，向幽门方向节律性推进， 逐渐加深，胃壁柔软，2～3个蠕动波； 胃窦无蠕动波，整体收、扩张 排空：受张力、蠕动、幽门功能及精神状态影响 2～4小时
消化道穿孔的影像诊断与鉴别诊断
>X线。 > CT(窗宽、窗位的调整及多平面重建可提高穿孔部位定位的准确性）。
解剖
>腹膜腔： 壁腹膜与脏腹膜相互延续、 移行， 围城不规则的潜在性腔隙。
>小网膜： 从肝门向下移行至胃小弯 和十二指肠上部的双层腹膜结构。
> 网膜囊： 小网膜和胃后方的扁窄间 隙， 属于腹膜腔的一部分， 又称小 腹膜腔， 腹膜腔的其余部分则称为 大腹膜腔。
解剖
> 网膜孔： 又称Winslow孔， 上界为肝尾状叶， 下界为十 二指肠上部起始段（球部）， 前界为肝十二指肠韧带游离 缘， 后界为腹膜覆盖的下腔 静脉的腹后壁腹膜； 沟通网 膜囊和大腹膜腔。
PART02
影像学表现-X线
>典型表现： 立位片示膈下游离气体 。 >注意： ✓消化道穿孔为消化道造影的禁忌症。
>病变肠管壁增厚/肿块： ✓ 胃肠道肿块穿孔最为多见， 溃疡病穿孔仅表现穿孔周围肠壁水肿稍增厚。 ✓ 典型： 胃肠壁增厚、肿块、溃疡缺损和周围淋巴结肿大及邻近组织侵犯。
积气 、积液位置与穿孔定位
小网膜囊 腹膜后 结肠旁沟
积气
积液
胃 、十二指肠穿孔较可靠定位 小网膜囊 、肝脾周围、 提示胃 、十二指肠球
征象
胆囊窝
部穿孔
推断间位器官十二指肠第2 、3 小网膜囊 、肾前筋膜 十二指肠水平段穿孔 段及升 、降结肠穿孔
周围发现小气泡提示结肠穿孔 结肠旁沟
结肠穿孔
小肠系膜区 发现小气泡提示小肠穿孔
肠间隙
空 、回肠穿孔
PART03
ห้องสมุดไป่ตู้CT
CT病因评估
> 胃、十二指肠穿孔常见原因： 消化性溃疡 、溃疡性恶性肿瘤（如腺癌、 淋巴瘤）； CT上主要依赖周围组织结构炎症改变进行诊断， 气体存在 时， 常沿着肝镰状韧带分布。
胃穿孔
胃穿孔胃穿孔是溃疡病患者最严重的并发症之一。
病人的胃穿孔主要是暴饮暴食所致，暴饮暴食能引起胃酸和胃蛋白酶增加，而很容易诱发胃穿孔。
胃穿孔治疗不及时就可死亡。
溃疡病人进食不能快，要细嚼慢咽，平时也不能过饥。
粗糙、过冷、过热和刺激性大的食品，如辣椒、胡椒、浓茶等要避免，同时戒烟、酒。
疼痛剧烈时可进食一段时间豆浆或牛奶等，吃多餐，每天5～8次，病情好转后可改稀饭和面条，逐步回到正常饮食。
疾病病因胃穿孔最常见的原因是消化性溃疡。
由于溃疡不断加深，穿透肌层，浆膜层，最后穿透胃或十二指肠壁而发生穿孔。
穿孔后可发生几种不同后果。
如穿孔前溃疡底已和胰肝等邻近脏器发生粘连，形成穿透性溃疡，此为慢性穿孔，少数病例溃疡底和横结肠粘连，穿孔后形成胃结肠瘘。
以上两种情况大多发生在胃，十二指肠后壁溃疡穿孔，如溃疡穿孔后迅速和大网膜或附近脏器发生粘连，则可穿孔周围形成脓疡。
疾病症状一、腹痛突然发生剧烈腹痛是胃穿孔的最初最经常和最重要的症状。
疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也有阵发生性加重。
疼痛很快扩散至全腹部，可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。
二、休克症状穿孔初期，患者常有一定程度休克症状，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹，病人可再次出现中毒性休克现象。
三、恶心、呕吐约有半数病人有恶心、呕吐，并不剧烈，肠麻痹时呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状。
四、其他症状发烧、脉快、白细胞增加等现象，但一般都在穿孔后数小时出现。
并发症1、休克穿孔后剧烈的化学性刺激可引起休克症状。
病人出现烦躁不安、呼吸浅促、脉快、血压不稳等表现。
随着腹痛程度的减轻，情况可趋稳定。
此后，随着细菌性腹膜炎加重，病情又趋恶化，严重者可发生感染(中毒)性休克。
2、急性腹膜炎全腹肌紧张如板状，压痛显著，拒按，全腹可引出反跳痛。
实验室检查：可见白细胞增高，一般急性穿孔的病例，白细胞计数在1.5万～2万/mm3之间，中性白细胞增加；血红蛋白和红细胞计数因有不同程度的脱水，亦都升高。
消化系统影像学表现(详细、全面)
三、CT检查
分为平扫和增强扫描两种方式，主要应 用于肝胆胰脾、急腹症、胃肠道肿瘤、 腹腔积液等病变的检查
四、MRI检查
分为平扫和增强扫描两种方式，主要应 用于肝胆胰脾等器官检查
五、ERCP检查
应用于胆道系统
三、正 常 表 现
（一）食道
1、解剖特点：
肌性器官，分粘膜、粘膜下、肌层和外膜 四层，无浆膜层
1 粘膜破坏
☆概念 正常粘膜被病理 组织所替代
☆X线征 粘膜皱襞中断、 消失，代之以不规则的 钡斑影
☆意义 多见于恶性肿瘤
2 粘膜纠集
☆概念 粘膜及粘膜下病变癍 痕形成，导致附近粘膜向 病变区集中
☆X线征 粘膜呈放射状向病 变区集中
☆意义 多见于慢性溃疡
3 粘膜增粗和迂曲
☆概念 粘膜及粘膜下炎性浸润、 肿胀和结缔组织增生引起
临床特点： 便血，腹泻与便秘
交替，大便形状和习 惯改变，腹部肿块。
病理 分三型： ①增生型：肿瘤向腔内生长，呈菜花状，表面
可有浅溃疡。肿瘤基底宽，肠壁增厚；
②浸润型：癌瘤主要沿肠壁浸润，使肠壁增 厚，病变常绕肠壁呈环形生长，使肠腔呈向 心性狭窄；
1 直接征像：龛影
表现为类圆形或米粒状密度增高影，边缘 光整，周常有透明带，或有放射状粘膜纠集； 可以是单个或多个。
2 重要征像：
球部恒定变形 （呈山字、三叶 或葫芦形等）。
球部变形主要是 由于痉挛、疤痕 收缩、粘膜水肿 所致
பைடு நூலகம்
3 间接征像：
①激惹征：钡
剂到达球部后 不易停留，迅 速排出。 ②幽门痉挛。
☆意义 肿瘤征象
2、龛影
☆概念 食管或胃肠壁 局部溃烂，形成凹陷， 被钡剂充填所致
消化道穿孔的评估方法
消化道穿孔的评估方法概述:评估胃肠道穿孔，也称为消化道穿孔，对于及时诊断和适当治疗至关重要。
这种情况发生在消化道壁上有一个洞或撕裂，允许胃肠道系统的内容物泄漏到腹腔。
胃肠道穿孔的评估包括对患者的临床表现、病史、体格检查结果和诊断检查的综合评估。
本文将讨论用于评估胃肠道穿孔的各种方法，包括临床评估、影像学检查和实验室检查。
身体:1. 临床评估:1.1病史:获得详细的病史是评估胃肠道穿孔的必要条件。
医疗保健提供者应询问症状的发生和持续时间，任何既往胃肠道手术，腹部创伤或损伤史，以及任何可能使患者易发生穿孔的潜在医疗条件。
此外，评估相关症状如发热、腹痛、恶心、呕吐和排便习惯的改变也很重要。
1.2体格检查:全面的体格检查可为评估胃肠道穿孔提供有价值的线索。
医疗保健提供者应仔细检查腹部压痛、膨胀或僵硬的迹象。
触诊腹部可发现局部或全身性压痛、守卫性或反跳性压痛。
腹部听诊可发现肠音缺失或减少。
在严重的情况下，可能出现腹膜炎的迹象，如板状腹部或不自觉的守卫。
2. 成像研究:2.1 x线:腹部x线平片，包括直立胸片和仰卧位和/或直立位腹部x线片，通常用于评估胃肠道穿孔。
这些影像学检查可以帮助识别隔膜下的自由空气，这是提示穿孔的典型发现。
x光片上可能显示穿孔的其他征象包括肠袢扩张、肠壁增厚或异常气体形态。
2.2计算机断层扫描(CT): CT扫描是评估胃肠道穿孔的一种有价值的成像方式。
它可以提供腹部器官的详细图像，帮助确定穿孔的位置和程度。
提示穿孔的CT扫描表现包括自由空气、口腔造影剂外渗、肠壁增厚和腹腔积液。
此外，CT扫描可以帮助识别任何相关的并发症，如脓肿形成或肠梗阻。
3. 实验室测试:3.1全血细胞计数(CBC): CBC可为评估胃肠道穿孔提供有价值的信息。
白细胞计数升高(白细胞增多)可能提示炎症反应或感染。
此外，血红蛋白水平降低可能提示穿孔部位持续出血。
3.2血液化学检查:可以进行血液化学检查，包括肝功能检查和电解质水平，以评估患者的整体健康状况，并确定可能导致胃肠道穿孔的任何潜在医疗状况。
消化道穿孔诊疗指南2022最新
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急性消化道穿孔的超声特征性表现
网膜 囊及 肠间积液 ， 积液透声不 良。
直接征 象 ： 由于 穿孔 区局 部积 液可 起到 声 窗作用 ， 直接 可 观察到穿 孔 区肠 壁不连续 ， 中断 区向腹腔 内流动 的液体及 气体
回声 ， 尤其 对于十 二指肠球 部溃 疡 、 胃窦部溃 疡穿孔 ， 由于网膜
囊 内积液 可作 为声 窗 ， 清晰 显示 穿孔 部位及 面 积 ， 可 穿孔 区周 围 胃及肠壁 增厚 ， 回声减低 ， 蠕动减弱或 消失 。在腹 部病灶处 肠 可见形态 不规则 低 回声 团块 ， 界线欠 清 ， 形态 不规则 ， 团块 周 围
４ 讨 论
急性 消化道穿孔是外科急腹 症之一 ，而消化道穿孔 常见继 发于 消化 道炎症 、 溃疡 、 肿瘤 、 外伤 ， 且消化道 溃疡穿孔常见 于 胃 小弯角切迹 、 门管及 十二指肠球部最 为多见 ， 时明确 的诊断 幽 及 可为临床提供更加有力 的诊断依据 ， 佳的治疗 时机 。 最 既往急性 消化 道穿孔 以 ｘ线检 查为其诊断首选手段 ，随着 超声技术 的发展及超声 医生经验的积累 ，随着 ｘ线检查盲 区的 增多（ 当穿孔 面积小 、 游离气 体少且局限时 ｘ线极易漏诊 ）超声 ， 检 查 的无 禁忌证 、 速 、 快 安全无 损伤 ， 尤其 穿孔后急性 水肿 网膜 包裹 所形成声窗 ， 更为超声诊 断提 供了先决条件 ， 超声 检查越来 越多 的弥补了 ｘ线检查 之不足 ，临床 医生也越来 越多采用超声
２０ 年 ５ ０９ 月第 ４ 卷第 １ 期 ７ ４
・
医学 影像 ・
急 性消化道穿 超声 孔的 特征性表现
秦丽娇
（ 黑龙江省鸡西矿业集 团总医院超声科 ， 黑龙江鸡西 １ ８０ ） ５ １０
【 要】目的 探讨急性消化道穿孔 的超声特征性表现 。方法 对我 院近年来 收治 的急性 消化道穿孔 的病人 ５ 摘 ５例进行 回顾性 分析和总结 ， 归纳空腔脏器穿孑 超声 的间接及直接征象特点 。结果 急性消化道穿孔超声检查与手术及 ｘ线对照发现 ， Ｌ 超声 检查符合率为 ８ ％。结论 胃及十二指肠球部穿孔 的超声 声像 图改变是 有其 特异性 的，本组病例 中 ２ ５ Ｏ例 胃及十二指肠是
ct报告 消化道穿孔
消化道穿孔的CT报告1. 引言消化道穿孔是一种严重的消化系统疾病，其可以发生在胃、小肠、大肠等消化道的任何部位。
穿孔可以导致消化道内容物泄漏进入腹腔，引起严重的感染和其他并发症。
CT（Computed Tomography）是一种常用的医学影像技术，可以诊断消化道穿孔并提供有关病变位置和严重程度的信息。
本文将介绍CT报告的撰写步骤，以便医生和患者更好地了解消化道穿孔的情况。
2. 检查技术CT扫描是通过使用X射线和计算机技术来创建人体内部的详细图像。
在消化道穿孔的检查中，通常使用腹部或盆腔CT扫描。
扫描过程中，患者需要保持平躺的姿势，并在呼吸暂停时进行扫描，以获得清晰的图像。
3. 检查结果根据CT扫描的结果，可以得出以下信息：•穿孔位置：CT图像可以显示穿孔发生的具体位置，如胃、小肠或大肠的哪个部位。
•穿孔形态：CT图像可以显示穿孔的形态特征，如大小、形状等。
•穿孔情况：CT图像可以评估穿孔的程度和严重程度，有助于判断穿孔的大小和对周围组织的影响。
•并发症：CT图像还可以检测是否存在其他并发症，如腹腔感染、腹腔积液等。
4. 分析和诊断根据以上信息，医生可以做出以下分析和诊断：•消化道穿孔的类型：根据穿孔的位置和形态特征，可以确定穿孔属于胃、小肠或大肠的哪个部位，进而判断穿孔的类型。
•穿孔的严重程度：通过评估穿孔的大小和对周围组织的影响，可以判断穿孔的严重程度，并决定后续的治疗方案。
•并发症的存在：根据CT图像的检查结果，可以确定是否存在腹腔感染、腹腔积液等并发症。
5. 治疗和预后消化道穿孔的治疗方法通常包括手术和非手术治疗。
手术治疗是最常用的方法，可以通过修复穿孔口或进行部分切除等方式来修复穿孔部位。
非手术治疗包括使用抗生素和胃肠减压等方法来控制感染和减轻症状。
预后取决于穿孔的严重程度、治疗及时性和患者的整体健康状况等因素。
对于早期发现和治疗的患者，预后通常较好。
然而，如果穿孔导致严重感染或其他并发症，预后可能较差。
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消化道穿孔的影像诊断
1 概述及解剖
2 影像表现
3 CT病因评估
4 鉴别诊断及小结CONTENTS
CONTENTS
PART01
概述
消化道穿孔是临床常见的急腹症，多不同病因下胃肠道壁穿孔、内容物外溢至腹膜腔，导致局限性或弥漫性腹膜炎，而产生相应表现。
胃、十二指肠是胃肠道穿孔最常见部位。
典型临床表现：起病急骤、剧烈持续性上腹痛，并迅速波及全腹，腹膜刺激征、肠鸣音减弱、消失；可有厌食、恶心、呕吐及原发病症状。
消化道穿孔病情凶险，需要及时、明确诊断和治疗，其诊断主要依靠影像检查。
穿孔的位置不同，手术方式不同，术前明确穿孔的位置，可以提前预知手术的难易程度，制定适当的手术方案。
病因和诱因
病因：诱因：
溃疡：胃及十二指肠常见。
饱餐、酗酒、进食刺激性食 憩室。
物或粗糙食物。
创伤：刀伤、外伤；医源性损伤，如结肠 剧烈咳嗽、腹压增加。
镜检查、剖腹手术、活检。
药物：如类固醇、激素等。
炎症：溃疡性结肠炎、急性阑尾炎坏死、
Crohn病。
肿瘤：多见于结肠，坏死所致。
异物。
影像学检查目的：
明确腹腔内有无游离气体、排除医源性因素引起的腹腔积气。
判断穿孔部位。
评估引起穿孔的原发病。
检查方式：
X线。
CT(窗宽、窗位的调整及多平面重建可提高穿孔部位定位的准确性）。
腹膜腔：壁腹膜与脏腹膜相互延续、移行，围城不规则的潜在性腔隙。
小网膜：从肝门向下移行至胃小弯和十二指肠上部的双层腹膜结构。
网膜囊：小网膜和胃后方的扁窄间隙，属于腹膜腔的一部分，又称小腹膜腔，腹膜腔的其余部分则称为大腹膜腔。
网膜孔：又称Winslow孔，上界为肝尾状叶，下界为十二指肠上部起始段（球部），前界为肝十二指肠韧带游离缘，后界为腹膜覆盖的下腔静脉的腹后壁腹膜；沟通网膜囊和大腹膜腔。
PART02
影像学表现-X线
典型表现：立位片示膈下游离气体。
注意：
✓ 消化道穿孔为消化道造影的禁忌症。
✓ 未见有膈下游离气体，不能除外胃肠道穿孔：•穿孔很小。
• 游离气体量少（如小肠及阑尾穿孔）。
• 非膈下游离气体（如：胃后壁溃疡穿孔时气体可局限于小网膜囊；腹膜间位或腹膜后空腔脏器穿孔，气体可进入肾旁前间隙或其它腹膜后间隙等）。
• 慢性穿孔，部分气体被吸收。
影像学表现-CT
直接征象：肠壁连续性中断；肠道内容物、对比剂外溢。
间接征象：
✓腹腔内、外游离气体。
✓胃肠壁外局限性小气泡聚集。
✓周围脂肪间隙模糊。
✓病变肠壁增厚/肿块。
✓腹腔积液、脓肿。
直接征象
A 、十二指肠溃疡穿孔
B 、食管下段穿孔肠
壁
连
续
性
中
断
肠
道
对
比
剂
外
溢
✓ ✓ ✓
✓
间接征象
腹腔游离气体：
胃、结肠穿孔气体较多； 阑尾、小肠穿孔气体较少。
气体较多时， 可在肝脾周围、前腹壁下方形成新月形积气。
气体较少时， 多在肝门肝裂、胆囊周围、小网膜囊区、肠系膜 间区形成小气泡影。
注意调整窗宽、窗位 （骨窗/肺窗） 。
软组织窗
肺窗
骨窗
胃肠壁外局限性小气泡聚集：
✓ 小气泡多聚集在肠管周围；或在周围模糊的脂肪间隙内。
A、消化道溃疡穿孔，周围多发小气泡聚集。
B、乙状结肠憩室炎，穿孔周围脂肪间隙模糊，多发小气泡聚集。
肠管周围脂肪间隙模糊：
✓病理基础是肠内容物直接渗出、继发蜂窝织炎或周围组织损伤出血、
或肿瘤对周围组织的侵犯等所致。
✓CT表现为片絮状、条索状密度增高影。
病变肠管壁增厚/肿块：
✓ 胃肠道肿块穿孔最为多见，溃疡病穿孔仅表现穿孔周围肠壁水肿稍增厚。
✓ 典型：胃肠壁增厚、肿块、溃疡缺损和周围淋巴结肿大及邻近组织侵犯。
积气、积液位置与穿孔定位
积气积液
小网膜囊胃、十二指肠穿孔较可靠定位
征象
小网膜囊、肝脾周围、
胆囊窝
提示胃、十二指肠球
部穿孔
腹膜后推断间位器官十二指肠第2 、3
段及升、降结肠穿孔
小网膜囊、肾前筋膜十二指肠水平段穿孔结肠旁沟周围发现小气泡提示结肠穿孔结肠旁沟结肠穿孔
小肠系膜区发现小气泡提示小肠穿孔肠间隙空、回肠穿孔
PART03 CT
CT病因评估
胃、十二指肠穿孔常见原因：消化性溃疡、溃疡性恶性肿瘤（如腺癌、淋巴瘤）；CT上主要依赖周围组织结构炎症改变进行诊断，气体存在时，常沿着肝镰状韧带分布。
空、回肠穿孔常继发于克罗恩病、憩室炎、缺血或源于肠梗阻、肠扭转、肠套叠及外伤等，穿孔部位周围肠壁增厚、脂肪间隙模糊、小气泡聚集。
阑尾炎伴穿孔的CT征象：管腔外气体、腔内粪石、蜂窝织炎或脓肿、阑尾壁连续性中断。
结肠穿孔常见原因：憩室炎、肿瘤、炎症性肠病、肠缺血。
CT病因评估
十二指肠球部溃疡穿孔
胃溃疡穿孔
CT病因评估
嵌顿性股疝并穿孔降结肠憩室炎并穿孔
克
罗
恩
病
并
穿
孔
急
性
阑
尾
炎
伴
穿
孔
CT病因评估
乙状结肠癌伴穿孔
外伤后十二指肠水
平段穿孔
误食枣核后乙状结肠穿孔
男，57岁，突发全腹痛7小时
胃溃疡伴穿孔
男，66岁，腹痛1天
2019-01-29平扫
十二指肠
球部穿孔2019-01-30直增
女，83岁，腹痛3天
十二指肠球部溃疡并穿孔
男， 71岁， 腹痛8小时余
空肠： 中分化管状腺癌 、穿孔
男， 47岁， 突发下腹痛1天余， 加重半天
结肠憩室病伴多发溃疡︐灶区穿孔
女， 81岁，突发腹痛半天余（乙状结肠：溃疡型中分化腺癌，周围肠壁穿孔）
男， 56岁，腹痛、腹泻5天
乙状结肠穿孔；直肠溃疡型中分化腺癌
女， 57岁，转移性右下腹痛14小时余
急性化脓性阑尾炎伴穿孔
PART04
鉴别诊断
真性气腹
人工气腹或人工气胸后。
腹部手术或腹腔穿刺术后残留气体。
气体通过输卵管进入。
产气性腹膜炎：由产气细菌所致腹膜炎。
肠气肿。
假性气腹
膈下脓肿。
间位结肠和间位小肠。
膈肌发育异常。
横膈下脂肪垫。
肝脓肿。
肺气肿。
小结
详细了解病史，更好得利用CT评估病因。
腹部立位平片：膈下游离气体。
CT表现：
✓ 直接征象：肠壁连续性中断；肠道内容物、对比剂外溢。
✓ 间接征象：腹腔游离气体及小气泡；周围脂肪间隙模糊；腹腔积液；病变肠壁增厚等。
谢谢。