胃肠道穿孔的影像学诊断
消化系统(急腹症：胃肠道穿孔,肠梗阻)影像学表现
特殊X线表现：
（1）假肿瘤征 （2）咖啡豆征 （3）花瓣征或香蕉征 （4）长液平征 （5）空回肠转位征 （6）多液量征（串珠现象）
假肿瘤征
小肠及其系膜扭 转——空、回肠转 位征。
此征象出现的必要 因素：扭转度数为 180°的奇数倍。
空-回肠换位征
咖啡豆征
咖啡豆：壁袢是咖啡豆，中间有致密线。 由于肠系膜扭转水肿而缩短，致使扭转肠 袢受牵拉而卷曲，属不完全梗阻。
咖啡豆 征
咖啡豆征
小肠内长液平征
小肠内多液量征(串珠征)
易见于近端梗阻严重,或完全性 肠梗阻,气体散布于充满液体的肠曲 粘膜皱襞之间,典型者呈串珠状。
花瓣征
香蕉征
乙状结肠扭转
概
乙状结肠扭转是乙状结肠袢沿其系膜
念
长轴旋转而造成的梗阻。多见于男
性老年人。
表 现
（1）卧位乙状结肠极度扩张穿孔与膈下游离气体的辩证关系；
不同类型肠梗阻的特点。
急腹症是腹部急性疾病的总称。
• 炎症性 • 脏器穿孔性或破裂性 • 脏器梗阻性或绞窄性 • 脏器扭转性 • 出血性 • 损伤性
异常X线表现
• 腹腔积气 • 腹腔积液 • 实质器官增大 • 胃肠道积气、积液、扩张 • 腹腔内肿块 • 腹腔内高密度影 • 腹/盆脂线改变 • 胸部改变
钡灌肠： • 杯口状充盈缺损，通过受阻； • 袖套状或弹簧状。
空气灌肠： • 软组织肿块。
肠套叠（充盈像）
肠套叠（双对比像）
套鞘
套入部
肠套叠的整复
肠套叠的整复
肠套叠的整复
整复成功
• 钡/空气进入小肠； • 盲肠充盈良好； • 痛止安睡； • 腹块、血便消失。
本课复习
消化道穿孔的影像诊断与鉴别诊断
>X线。 > CT(窗宽、窗位的调整及多平面重建可提高穿孔部位定位的准确性）。
解剖
>腹膜腔： 壁腹膜与脏腹膜相互延续、 移行， 围城不规则的潜在性腔隙。
>小网膜： 从肝门向下移行至胃小弯 和十二指肠上部的双层腹膜结构。
> 网膜囊： 小网膜和胃后方的扁窄间 隙， 属于腹膜腔的一部分， 又称小 腹膜腔， 腹膜腔的其余部分则称为 大腹膜腔。
解剖
> 网膜孔： 又称Winslow孔， 上界为肝尾状叶， 下界为十 二指肠上部起始段（球部）， 前界为肝十二指肠韧带游离 缘， 后界为腹膜覆盖的下腔 静脉的腹后壁腹膜； 沟通网 膜囊和大腹膜腔。
PART02
影像学表现-X线
>典型表现： 立位片示膈下游离气体 。 >注意： ✓消化道穿孔为消化道造影的禁忌症。
>病变肠管壁增厚/肿块： ✓ 胃肠道肿块穿孔最为多见， 溃疡病穿孔仅表现穿孔周围肠壁水肿稍增厚。 ✓ 典型： 胃肠壁增厚、肿块、溃疡缺损和周围淋巴结肿大及邻近组织侵犯。
积气 、积液位置与穿孔定位
小网膜囊 腹膜后 结肠旁沟
积气
积液
胃 、十二指肠穿孔较可靠定位 小网膜囊 、肝脾周围、 提示胃 、十二指肠球
征象
胆囊窝
部穿孔
推断间位器官十二指肠第2 、3 小网膜囊 、肾前筋膜 十二指肠水平段穿孔 段及升 、降结肠穿孔
周围发现小气泡提示结肠穿孔 结肠旁沟
结肠穿孔
小肠系膜区 发现小气泡提示小肠穿孔
肠间隙
空 、回肠穿孔
PART03
ห้องสมุดไป่ตู้CT
CT病因评估
> 胃、十二指肠穿孔常见原因： 消化性溃疡 、溃疡性恶性肿瘤（如腺癌、 淋巴瘤）； CT上主要依赖周围组织结构炎症改变进行诊断， 气体存在 时， 常沿着肝镰状韧带分布。
消化系统影像诊断学
二、基本病变表现
（一）X线平片的基本病变表现：
1、腹腔积气：游离气体（穿孔、术后、感染） 2、腹腔积液：炎症、外伤、肿瘤、坏死 3、实质器官肿大： 4、空腔脏器积气、积液并扩大： “双泡征”— 十二指肠降段梗阻，近端 的胃和十二指肠球部明显扩大。
5、腹腔内肿块影：肿块、假肿瘤 6、腹内高密度影：阳性结石，钙化，异物 7、腹壁异常： 8、下胸部异常：
绞窄性小肠梗阻
立位
卧位——香蕉征
绞窄性小肠梗阻
立位——空回肠转位
卧位——香蕉征
绞窄性小肠梗阻
立位
卧位——8征
绞窄性小肠梗阻
立位——腹水
卧位——肠壁厚
假肿瘤征 咖啡豆征
绞窄性小肠梗阻
（三）麻 痹 性 肠 梗 阻
——急性腹膜炎、术后、外伤、低钾 血症、腹膜后感染、血肿等。 1、肠曲胀气明显，累及大肠与小肠。 全结肠积气——重要依据 2、液平少 3、肠蠕动减弱
CT表现： 实质脏器内血肿——高、低密度 实质脏器破裂——周围隐窝内血肿、积液 实质脏器包膜下破裂——脏器边缘血肿
食
管
一、检查技术
（一）X线检查 1、X线平片：价值不大 2、造影检查：钡餐透视——常用 （二）CT、MRI检查
二、影像观察与分析
（一）正常钡餐造影表现：
上接下咽部C6 ，下连贲门T11，宽2-3cm的光整 的肌肉管道，有数条纤细纵行而平行的粘膜皱襞。 ＊二个狭窄——上口与咽连接处；膈肌食管裂孔 ＊三个压迹（右前斜位）——主动脉弓；左主支 气管；左心房 ＊一个膨大（深吸气时）——膈上4-5cm一过性 扩张（膈壶腹） ＊胃食管前庭段——贲门上方3-4cm长一段，从食管 过渡到胃的区域，特殊神经支配， 为高压区，防止胃内容物返流。
57胃肠道穿孔的影像学表现
未见气腹不能完全排除胃肠穿孔。
影像学表现 : X线
哪些情况，存在穿孔，
但没有膈下游离气体征象呢？
影像学表现 : X线
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
①小肠及阑尾 穿孔
②胃后壁溃疡 穿孔
③腹膜间位或 后位肠道
小肠及阑尾内一般无或有少量气体， 穿孔后极少出现膈下游离气体
如网膜孔不通，气体积聚在网膜囊 内，中腹部见气腔，而膈下无游离 气体
定义
胃肠道穿孔： 是指胃肠道病变穿透胃肠壁导致内
容屋溢出至腹膜腔的过程，是常见的急 腹症。
临床与病理 1. 胃肠道肠穿孔常继发于溃疡、创伤和肿瘤。 2. 胃、十二指肠溃疡穿孔是最常见的原因。
临床与病理
胃、十二指肠 溃疡穿孔
前壁，穿孔直径约0.5cm， 易导致气腹和急性腹膜炎
慢性穿孔
多后壁，较少造成气腹
向腹膜后间隙穿孔， 无膈下游离气体
影像学表现 : X线
腹腔内积液及气液征象： 相邻肋腹脂线模糊、肠曲反应性淤积、肠麻痹
影像学表现 :CT
CT 对穿孔后腹腔积气、积液和腹腔脓肿 显示较好。
（1）气腹：以腹腔内游离气体为典型表现。 （2）腹腔积液：CT检查可确认积液以及积液的
部位和量，特别是能显示少量积液。 （3）腹腔内脓肿：可显示软组织肿块，器官受
D、肠腔扩张
2.临床怀疑胃肠道穿孔首先考虑行哪项检查（ ）
A、CT
B、X线
C、MR
D、超声
同学们
下节课再见！
这两种情况可通过变化体位，采取侧卧位水 平投照观察气体位于胃肠道内还是胃肠道外。
病例（一）
患者，男性，53岁，腹痛1天
病例（一）
患者，男性，53岁，腹痛1天
急腹症影像学诊断
单纯性小肠梗阻CT表现
一、肠梗阻
（二）绞窄性小肠梗阻
1. 概述：绞窄性肠梗阻（strangulated obstruction）是肠梗阻合并肠系膜血运受阻， 致使肠管血液循环发生障碍，引起小肠坏死。
2. 临床与病理：多见于肠扭转、内疝、套叠和粘连等。 主要病理改变：①血液的丢失，由于小肠发生绞窄后静脉回流障碍，黏膜充血和淤血， 小血管破裂，产生出血性梗死；②毒素的吸收，绞窄性肠梗阻肠腔内可产生大量细菌， 毒索吸收后可造成毒血症③体液、电解质的丢失，体液的丢失而不能回收，失水迅速等 造成病情危重、休克，甚至死亡。 临床症状与体征，均较单纯性肠梗阻为重。
➢ 胃、小肠和大肠等均积气、扩张，其中大肠积气更为显著。立位可见液平面， 但液面少于机械性小肠梗阻。多次复查肠管形态改变不明显。如果不合并有 腹膜炎，则扩张的肠曲互相靠近，肠间隙正常。如果同时合并腹腔内感染， 则肠间隙可增宽，腹脂线模糊。
CT：腹腔内大小肠均充气扩张，肠管内可见气液平面，积气较积液明显。
三、腹部外伤
（三）影像学表现
1. 实质脏器包膜下破裂：超声检查时肝、脾、肾形态失常，包膜基本完整，并与 实质部分分离，其间为代表血肿的无回声区，内部可见散在小光点回声，并有飘 浮感；随时间延长，其内出现条索状回声和中高回声改变，为血凝块所致。CT平 扫，包膜下血肿呈高或略高密度影，且随时间延长而密度减低；脏器实质显示受 压内陷；增强检查，血肿部分无强化。
二、胃肠道穿孔
（一）概述
胃肠道穿孔（gastro-intestinal perforation）是常见的急腹症，影像学检查对其诊 断具有重要作用。胃肠道穿孔常继发于溃疡、创伤破裂、炎症及肿瘤。最常见的原因 为胃及十二指肠溃疡穿孔。肿瘤穿孔是因肿瘤坏死导致穿孔。创伤性穿孔多合并其他 脏器损伤。
急性胃肠道穿孔的CT诊断
【 Ａｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ 】
Ｏｂ ｊ ｅ ｃ ｉ ｔ ｖ ｅ Ｔ ｏ ａ ｎ ａ ｌ ｙ ｚ ｅ ｔ ｈ ｅ Ｃ Ｔ ｉ ｆ ｎ ｄ ｉ ｎ ｇ ｓ ｏ ｆ ａ ｃ ｕ ｔ ｅ ｇ ａ ｓ ｔ ｒ ｏ—ｉ ｎ ｔ ｅ ｓ ｔ ｉ ｎ ｌ ａ ｐ ｅ ｆ ｒ ｏ ｒ ａ ｉ ｔ ｏ ｎ ａ ｎ ｄ ｉ ｔ ｓ ｖ ｌ ａ ｕ ｅ ｆ ｏ ｒ ｔ ｈ ｅ ｄ ｉ ａ ｇ ｎ ｏ ｓ ｉ ｓ ． Ｍｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ｓ
（ 江苏省徐州医学 院第二附属 医院放射科 ， 江苏
【 摘
要】 目的 分析急性 胃肠道穿孔的 ｃ Ｔ表现及其诊断价值 。 方 法 收集 ｌ ７ 例急性 胃肠道穿孔患者术前腹部 ｃ Ｔ检查资
料， 与 手 术 结果 对 照 。 结果 胃窦 前 壁 穿 孔 ４例 ，幽 门 前 壁 穿 孔 １例 ， 胃 小 弯 前 壁穿 孔 ５例 ， 十 二 指 肠 球 部 穿 孔 ４例 ， 肠 穿孔 ３例 。
维普资讯
实用医学影像杂志２ ０ ０ ７ 年第 ８ 卷第 ２ 期 Ｊ Ｐ Ｍ Ｉ ， ２ ｏ ｏ ７ １ ０ １ ． ！ ：
・
８ｌ ・
急性 胃肠 道 穿孔 的 Ｃ Ｔ诊 断
张 涛， 汪瑞 民，潘 士成
徐州 ２ ２ １ ０ ０ ６ ）
ｐ ｅ ｉｐ ｒ ｈ ｅ ｒ ｙ ｆ ｏ ｅｒ ｐ ｆ ｏ ａｔ ｒ ｉ ｏ ｎ ．ｗｈ ｉ ｌ ｅ ｉ ｎ ｄ ｉ ｒ ｅ ｃ ｔ ｓ ｉ ｎｓ ｇ ｆ ｏ ｔ ｈ ａ ｔ ｉ ｎ ｃ ｌ ｕ ｄ ｅ ｄ ｉ ｎ ｔ ｒ ａ—ａ ｂ ｄ ｏ ｍｉ ｎ ｌ ａ ｓ ｃ ａ ｔ ｔ ｅ ｒ ｅ ｄ ｎｄ ａ ｆ ｒ ｅ ｅ ｇ ａ ｓ ａ ｄ ｎ ａ ｓ ｅ ｉｅ ｒ ｓ ｆ ｏ ｔ ｈ ｅ ｃ ｏ ｍｐ ｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ｓ ｅ ｃ — ｏ ｎ ｄ ａ ｒ ｙ ｏ ｔ ｔ ｈ ｅ ｅｒ ｐ ｆｏ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ． Ｃｏ ｎ ｃ ｌ ｕ ｓ ｉ ｏ ｎ Ｃ Ｔ ｓ ｃ ａ ｎ ｓ ｉ ｎ ｔ ｈ ｅ ｄ ｉ ａ ｇ ｎ ｏ ｓ ｉ ｓ ｆ ｏ ａ ｃ ｕ ｔ ｅ ｇ ａ ｓ ｔ ｏｉ ｒ ｎ ｔ ｅ ｓ ｔ ｉ ｎ ｌ ａ ｐ ｅ ｆ ｒ ｏ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ，ｅ ｓ ｐ ｅ ｃ ｉ ａ ｌ ｌ ｙ ｉ ｎ ｔ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗ ｉ ｔ ｈ ｍｉ ｌ ｄ
胃肠穿孔(急诊医学)
胃肠穿孔1.胃肠穿孔（gastrointestinal perforation）多继发于溃疡、炎症、外伤或癌肿。
2.突发刀割样剧烈腹痛，呈持续性，迅速波及全腹，如在炎症基础上发生穿孔，则原来的腹痛可能突然加重，范围迅速扩大；有明显的腹膜刺激征，一般多为全腹压痛、反跳痛和腹肌紧张；常伴有休克；腹部移动性浊音可阳性；肝浊音界缩小或消失；肠鸣音消失。
3.X线检查约有80%患者可在膈下见到半月形的游离气体影，必要时可行诊断性腹腔穿刺辅助诊断。
4.疑似胃肠穿孔的患者应进抢救室，密切监测生命体征，并给予吸氧，建立静脉通路，迅速评估患者病情。
5.若患者出现面色苍白、出冷汗、肢体发冷、脉搏细速等休克症状，应积极抗休克治疗。
6.无紧急手术指征者可行非手术治疗，并动态观察患者症状和体征的变化。
7.有明确紧急手术指征或非手术治疗无好转甚或加重者，应及时行手术治疗。
消化道穿孔诊断流程病历摘要患者男性，46岁，因“上腹突发剧烈疼痛，伴有恶心、呕吐2小时”急诊就诊。
既往2年前患者开始出现嗳气、反酸伴周期性上腹部疼痛症状，腹痛多发生于饭后1个小时左右，持续1～2小时可自行缓解。
查体：T 37.1℃，P 105次/分，R 23次/分，BP 147/85mmHg，意识清，痛苦面容，屈曲位，出汗较多。
腹肌较紧张，压痛、反跳痛存在，肝浊音界消失，肠鸣音消失，心肺（-）。
【问题1】如何评估该患者病情？可能的疾病是什么？思路1：患者目前生命体征尚平稳，意识清楚，改良的早期预警评分（MEWS）3分，但患者腹痛明显，腹肌紧张，压痛、反跳痛存在，不排除危重病存在的可能。
应留院观察，密切监测生命体征，吸氧，建立静脉通路，做心电图，测指尖血糖。
思路2：患者既往有胃肠道症状，虽未明确诊断，但临床表现符合溃疡病的症状，此次查体有腹膜炎体征，应警惕胃肠穿孔的可能，但也要与引起急性腹痛的其他疾病相鉴别。
需要通过辅助检查来明确。
【问题2】下一步需要做何检查明确诊断？全血细胞计数；肝肾功能，血生化，血淀粉酶；凝血功能（PT/APTT）+D-二聚体；腹部平片；必要时腹部B超或CT。
胃肠道穿孔的ct诊断
• 十二指肠水平段穿孔积液：小网膜囊及肾前间隙 • 空、回肠穿孔积液：肠襻间及邻近的结肠旁沟 • 结肠穿孔时积液：结肠旁沟 • 积液较多时则会出现盆腔积
陈淑锋 十二指肠球部 穿孔周围局限性积液
肠管周围脂肪间隙模糊
• 病理基础是肠内容物直接渗出、继发性蜂窝组织炎或周围损伤出血、或肿瘤对周围组 织的侵犯等所致。
小气泡
• 单独征象对诊断价值有限 • ①小气泡出现在伴有周围脂肪间隙模糊的肠管附近。 • ②多量的小气泡聚集在肠管周围。 • ③出现在最低平面的肠管周围小气泡。 • 2个或以上上诉征象能提高诊断的准确性。
结肠脾曲溃疡型中分化管状腺癌并穿孔 十二指肠球部溃疡穿孔
胃窦部小弯侧溃疡穿孔 胃窦部多量小气泡聚集
增厚或肿块、壁间气泡等。
穿孔破口
• 文献报道溃疡病穿孔直径小，多在O．3～ o．6 cm，CT不易直接显示其孔道。 • 病例：穿孔破口的径在0.2cm-4cm之间，溃疡病穿孔径约5mm左右，一般小于1.5cm。仅
少数穿孔病例CT可显示胃肠道壁的破口，其径一般大于1.5cm。
小肠穿孔
直肠溃疡型中分化腺癌，乙状结肠穿孔
• CT表现为絮片状、条索状密度增高影。 • 在体型肥胖的病人容易观察到，但出现大量腹盆腔积液及弥漫性腹膜炎时较难辨认。 • 其往往出现在与穿孔部位相邻处。
胃窦部小弯 侧见一溃疡 4X4X2.5CM ,壁厚，呈 炎性水肿， 质地硬，中 央见一穿孔， 病径理1.：0溃cm疡，型穿孔X线诊断
• 既往临床判断胃肠道穿孔主要依靠腹 部立位平片显示膈下游离气体，然而 文献报道其阳性率70％～80％.
• 腹部平片出现假阴性的原因较多：
✓ 穿孔小 ✓ 慢性穿孔 ✓ 含气少的阑尾和小肠穿孔 ✓ 非膈下积气，如后腹膜、小网膜囊腔、肠系膜间
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胃肠道穿孔的影像学诊断
胃肠道穿孔是一种严重的疾病，临床上常常需要进行影像学检查以诊断和鉴别
诊断。
在本文中，我们将介绍胃肠道穿孔的常见影像学检查方法及其优缺点，为临床医生提供参考。
X线检查
X线检查是一种最为常见的影像学检查方法，主要适用于胃肠道穿孔的初步诊断。
在X线检查中，常常使用胃肠钡餐或空气钡剂造影的方式进行，可以观察到
钡剂从穿孔处渗出的情况。
X线检查的主要优点是操作简单、无创伤以及适用于大多数胃肠道穿孔的初步
诊断。
但是，X线检查的缺点也十分明显，其中最为重要的是X线检查无法确定
穿孔部位以及识别炎症或肿瘤等其他结构的存在。
另外，X线检查还不够灵敏，很难查到微小的穿孔以及穿孔周围的炎症或肿瘤等。
因此，X线检查只能作为胃肠道穿孔的初步筛查，并需要结合其他影像学检查
进行综合诊断。
CT检查
CT检查是胃肠道穿孔诊断中的重要方法之一，可用于定位和评估穿孔处并评
估肠道外的病变。
而且，随着CT技术的不断进步，CT检查对于胃肠道穿孔的诊
断和鉴别诊断的准确性和敏感性不断提高。
CT检查的优点主要在于可以清晰地显示穿孔部位，病变范围的大小及形状、
穿孔的大小等。
CT检查对腹部器官胃肠道、腹膜等图像清晰，可以同时观察到穿
孔点所在的结构和距离，从而早期诊断和鉴别诊断。
另外，CT检查还能标志是否
存在共存病变或其他并发症。
CT检查的缺点主要在于较高的辐射量以及费用较高。
另外，对于急性胃肠道
穿孔的检查不能延迟，一旦检查条件不成熟或者患者体验不到位容易出现假性阴性。
MRI检查
MRI检查也是胃肠道穿孔的一种有效检查方法，但是受到MRI检查的特殊性质，这种技术并不是所有机构都能够提供。
MRI检查的优点在于操作非常安全、无创害，避免了X射线辐射；此外，在分辨率、空间分辨率和对比度方面，MRI显示器器优于CT，可以更明确地显示穿孔
点周围的炎症区域。
MRI检查的缺点主要在于费用高昂，以及不能对部分患者适用。
在实践中，MRI检查通常仅用于胃肠道穿孔的综合诊断或建议病情严重的患者进行检查。
胃肠道穿孔的综合诊断
对于疑似胃肠道穿孔患者的诊断，需要结合患者的病史、临床症状和多种影像
学检查手段，综合诊断并排除其他胃肠道疾病。
有兴趣的医生可以参考以下综合诊断方案:
1.对于怀疑胃肠道穿孔患者，应当进行X线检查以了解回肠静间(以下
简称GIP)内是否有钡影，确定胃肠道穿孔的位置以及穿孔范围。
2.对于X线的检查结果，要进一步做CT扫描以明确胃肠道穿孔的大小、
形状及其周围的炎症情况，以及其他结构的病变情况。
3.可以考虑使用MRI检查以明确穿孔点周围的炎症等细节形成更清晰
的图像，同时对其他结构的病变提供更准确的定位和评估。
4.结合患者的病史、临床症状，进行综合诊断和鉴别诊断，以排除一些
其他可能的病变，如肿瘤、结肠炎等。
结论
胃肠道穿孔是一种常见的严重疾病，影像学检查在胃肠道穿孔的诊断和鉴别诊
断中发挥了重要作用。
X线检查、CT检查和MRI检查是目前常见的三种影像学检
查手段，临床医生应根据患者的病情和检查结果进行综合诊断，以确定最佳治疗方案。