高阻力病变中钙化的处理策略
冠状动脉钙化病变处理的技术与策略
工作机理
球囊扩张时螺旋形的金属丝滑动和旋转，线性切割斑块 在低压下有效扩张病变，稳定不滑动 球囊回缩后，笼子回缩变为原来紧缩的形态 较双导丝球囊及切割球囊具有更长的线性切割能力
病理改变
切割球囊
• 损伤近位于刀片部位 • 中膜完整，无明显中断 • 内皮层相对完整
普通球囊
• 中膜多处明显撕裂 • 内皮层完全破坏 • 血肿形成
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Angiosculpt Scoring Balloon
半顺应性球囊，3条镍钛合金丝包绕球囊表 面形成一个笼子样结构
• 快速交换或OTW球囊 • 激光切割镍钛旋笼
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推荐 级别
IIa
证据 级别
C
不建议常规应用于原位或支架内再狭窄病变
III A
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JACC 2011; 57:1920
技术与策略
Part 1 Part 2 Part 3 Part 4 Part 5 Part 6
旋磨装置 切割球囊 Angiosculpt积分球囊 双导丝聚力球囊 轨道旋切装置 临床应用要点
QCA法评估冠状动脉钙化病变需行冠状动脉旋磨术的预测因素研究
QCA法评估冠状动脉钙化病变需行冠状动脉旋磨术的预测因素研究王天保;关汝明;夏霏【摘要】目的通过量化冠状动脉造影(quantitative coronary angiography,QCA)评估钙化病变,探究冠状动脉钙化病变需行冠状动脉旋磨预处理的相关因素.方法回顾性收集2017年1月至2018年8月于辽宁省人民医院行冠状动脉造影提示存在2～4级钙化病变且行介入治疗患者103例,根据治疗方式不同分为常规治疗组及被动旋磨组.通过QCA方法(西门子影像分析系统)比较两组冠状动脉钙化病变的相关影像学指标的差异.结果旋磨组与常规治疗组病变在狭窄直径,狭窄程度,钙化厚度,内膜钙化等方面比较存在统计学差异,P均＜0.05.Logistic回归模型分析提示狭窄程度及内膜钙化是冠状动脉钙化病变需行旋磨术干预的危险因素,P值分别为0.001及0.027,OR值分别为1.11(95％ CI 1.04-1.18)及0.25(95％ CI 0.07-0.85).对狭窄程度指标进行ROC曲线分析提示曲线下区域面积0.76(95％ CI 0.66-0.81).结论QCA在冠状动脉钙化病变是否行旋磨术中具有预测和指导价值.冠状动脉钙化病变的狭窄程度与内膜钙化是该病变需行冠状动脉旋磨术预处理的相关因素.【期刊名称】《大连医科大学学报》【年(卷),期】2019(041)004【总页数】4页(P311-314)【关键词】量化冠状动脉造影;冠状动脉钙化;冠状动脉旋磨术【作者】王天保;关汝明;夏霏【作者单位】大连医科大学研究生院,辽宁大连116044;辽宁省人民医院心内科,辽宁沈阳110016;辽宁省人民医院心内科,辽宁沈阳110016【正文语种】中文【中图分类】R541.4冠状动脉钙化病变是冠状动脉粥样硬化性心脏病中的高阻力病变，也是冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention， PCI)中器械通过失败、支架膨胀不良及冠状动脉破裂等事件发生的高危险因素，并与PCI近期及远期预后明确相关[1-2]。
冠状动脉钙化病变的处理策略及操作技巧
术者的经验及技术水平 手术室条件设备（切割球囊，IABP,带膜支架，旋磨，心包穿刺。。。） 医院配套（心脏外科）
叶尼窑侥叶郑面懒臃抠功劣某暇备迈钻阻示卢昌锦阑搁服胯宙晚消多耿桔冠状动脉钙化病变的处理策略及操作技巧冠状动脉钙化病变的处理策略及操作技巧
介入治疗禁忌：左主干严重狭窄及钙化；全程弥漫钙化；严重钙化及成角 不推荐介入治疗：小血管；心功能不全时非梗死相关血管；钙化病变处有大分支 谨慎进行介入治疗
内容提纲
钙化病变病理特点及临床分型 钙化病变介入治疗特点及风险 钙化病变介入治疗策略 钙化病变介入治疗操作技巧
吕漳沼同碾戳畜潦埂呼抨也桃寺标冉鸳沸蛆稠脓鸡胳差师节廓踞苗是夷虫冠状动脉钙化病变的处理策略及操作技巧冠状动脉钙化病变的处理策略及操作技巧
钙化病变的病理学特点
动脉粥样硬化过程中的钙质沉积，钙化部位质硬，易碎，少有滋养血管，平滑肌细胞减少，纤维化重，病变部位钙化呈不均一形分布 不透或少透X光线，表现为不规则阴影
钙化病变造影征象
汕诉只它茵俭吏压肆声豫赴费锣惭驴娃尸般孕皆肮喳酒狸识终守费盟小月冠状动脉钙化病变的处理策略及操作技巧冠状动脉钙化病变的处理策略及操作技巧
钙化病变IVUS征象
80°
Superficial
Deep
Deep
奎惰糕果镰让丙旱鼎夯讯堪拽招顾死蛇峪胸躲陪项纸贫汗荤蛙寞驱席捂妄冠状动脉钙化病变的处理策略及操作技巧冠状动脉钙化病变的处理策略及操作技巧
钙化病变的临床分型
范围：局限钙化，弥漫钙化 位置：内膜钙化，外膜钙化，全层钙化 与病变关系：病变前钙化，病变处钙化，病变后钙化 有无成角：成角病变钙化，非成角病变钙化
矮瘪纷粤飘锨拈椒吻舜郊撬孽窃柏褐皂越耘盘咕像卑傲镀镜得笺馁交桌近冠状动脉钙化病变的处理策略及操作技巧冠状动脉钙化病变的处理策略及操作技巧
冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识(全文)
冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识（全文）随着经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的不断发展，介入治疗更多涉及到更为复杂的病变，而冠状动脉钙化病变经常贯穿于各种复杂病变，增加了冠状动脉介入治疗的难度，是心血管介入医师所面临的主要挑战之一，尤其是严重钙化病变，或伴有扭曲、成角、弥漫的严重钙化病变，手术即刻的并发症以及早期和晚期主要不良心血管事件的发生率明显升高。
正确地识别、评估钙化病变，选择恰当的介入治疗技术，对于提高手术成功率、减少手术相关并发症、改善患者近、远期预后都非常重要。
其中，冠状动脉斑块旋磨术是处理冠状动脉严重钙化病变的重要手段，正确使用可有效地消蚀冠状动脉钙化病变，为最终置入冠状动脉支架创造良好的手术条件。
在复习该领域相关资料和研究进展的前提下，来自国内的介入心脏病学专家共同起草了《冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识》，以期对钙化病变的介入治疗提供指导。
一、冠状动脉钙化病变的流行病学及对冠状动脉介入治疗的影响流行病学资料显示，冠状动脉钙化随年龄增加而增加，在40～49岁人群中的发生率为50％，60～69岁人群中的发生率为80％。
冠状动脉狭窄程度越高，通常伴有钙化的概率也越大。
高龄、脂质代谢异常、糖尿病、甲状旁腺功能亢进、慢性肾病、肾透析及高钙血症的患者是冠状动脉钙化病变的高发人群，而且其病变的钙化程度较严重。
与钙化程度低的患者相比，钙化程度高的患者其所有的冠心病事件、非致死性心肌梗死及冠心病猝死事件的相对危险度更高。
冠状动脉钙化病变的存在，尤其是严重内膜钙化病变，明显增加了PCI 的难度和风险，其难度在于如下几点。
(1)钙化病变往往伴随血管成角、扭曲病变，以及对血管扩张的反应较差，所以增加了介入相关器械通过的难度，增加了PCI相关并发症，如介入器械不能到位、支架脱落、导丝断裂、支架纵向压缩等风险的发生。
(2)钙化病变属于高阻力病变，球囊扩张时难以充分扩张，甚至会发生球囊破裂等情况；通常需要较高的压力扩张钙化病变，发生血管夹层、穿孔、破裂、无复流等概率明显增加。
冠脉钙化病变介入治疗的常见问题与处理（附流程图）
冠脉钙化病变介入治疗的常见问题与处理（附流程图）1什么是钙化病变？•钙化：矿物盐在血管壁上沉积，主要成分羟基磷灰石•血管钙化：钙矿物羟磷灰石在动脉壁细胞外基质中的病理性沉积。
简而言之，就是钙矿物羟磷灰石在冠状动脉管壁或粥样硬化斑块内沉积。
2钙化病变的分类根据冠状动脉CT造影，判断钙化病变严重程度，常用Agatston 积分，分为4级：当冠状动脉钙化积分＞100时，诊断性冠脉造影证实的冠心病（狭窄＞50%）的敏感性为95%，特异性为79%；当冠状动脉钙化积分为0时，除外冠心病（狭窄＞50%）的阴性预测值为96~100%。
冠状动脉造影不能判断钙化与管腔的关系，对钙化病变敏感度较低，因此常用血管内超声（IVUS）进行更准确的诊断——金标准，敏感性90%，特异性100%。
根据钙化病变累及血管腔的范围分为Ⅰ~Ⅳ级：（1）Ⅰ度：钙化范围＜90°；（2）Ⅱ度：钙化范围91°~180°之间；（3）Ⅲ度：钙化范围181°～270°之间；（4）Ⅳ度：钙化范围＞271°。
根据钙化在IVUS图像上血管壁内分布的位置分为：（1）内膜钙化：钙化分布于内膜间隙，钙化斑块使血管管腔变形，多呈严重的偏心性狭窄。
部分病变造影显示钙化不明显，但事实上存在严重内膜钙化。
（2）基底膜钙化：钙化分布在冠脉粥样硬化斑块基底部，常与纤维斑块并存。
（3）混合钙化：钙化弥漫性分布在管壁的浅表和深部。
在临床应用上，钙化病变的分布对治疗有影响，在外膜的钙化虽然造影中比较明显，但管腔相对通畅，对治疗影响较小；仅存在于基底部的钙化病变，放置导丝、球囊、支架时较易于通过，对治疗影响也不大；而内膜钙化，较严重，导丝、球囊多难以通过，是临床中最难以处理的，容易出现并发症的病变。
3治疗难点与预防方法治疗难点1. 钙化病变往往伴随血管成角、扭曲病变，以及对血管扩张的反应较差，所以增加了介入相关器械通过的难度，增加了PCI相关并发症，如介入器械不能到位、支架脱落、导丝断裂、支架纵向压缩等风险的发生。
血液透析患者钙化防御的治疗策略
血液透析患者钙化防御的治疗策略钙化防御多见于终末期肾病患者，其特征是小血管钙化和微血栓形成导致的难以愈合的皮肤溃疡坏死，病死率高，治疗极具挑战性。
一些控制钙化防御进展的有效方法已经提出，本文将结合近年来国内在该病治疗方面进行的有益尝试，对钙化防御治疗的整体策略进行综述。
钙化防御的主要治疗目标是减缓血管钙化进程、提高患者生活质量、防治败血症等严重并发症及延长患者生存期。
钙化防御进展迅速且凶险，所以一旦临床怀疑钙化防御，应尽快干预，制定全面且个性化的管理方案。
综合运用肾脏病学、皮肤病学、伤口护理、营养及疼痛管理等多学科的技术手段会带来最佳治疗效果。
一、加强风险因素管理及优化支持治疗1. 慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常管理：钙化防御患者应避免过度补钙及使用高钙透析液，推荐使用非含钙磷结合剂来治疗其高磷血症。
伴有血清全段甲状旁腺素（intact parathyroid hormone，iPTH）明显升高的钙化防御患者需加用拟钙剂或手术治疗，但应避免iPTH短时间内迅速下降及过度抑制而影响骨骼转运状态，防止诱发钙化防御进展。
本课题组研究发现，当患者长期或大剂量使用活性维生素D及其类似物时，钙化防御的发生率更高。
因此，使用这类药物时需从低剂量开始，根据iPTH应答进行药物调整。
2. 其他风险因素管理：虽然目前没有足够的数据支持减少或停止潜在的触发因素，如使用华法林、铁化合物及皮下注射（如胰岛素或肝素）相关创伤等，能够改善钙化防御预后，但是鉴于现有的流行病学数据显示这些因素与钙化防御发病率和病死率之间的相关性，建议对华法林和铁剂等药物的持续治疗进行细致的风险-收益分析。
例如，当患者高凝状态被确定为风险因素或存在其他抗凝指征时，可考虑是否有替代华法林的抗凝选择；对于皮下注射，建议间断更换注射部位并避免局部损伤；透析患者使用静脉铁剂治疗时，需综合考虑权衡利弊后设定个体化目标，适量补铁，警惕铁过载。
3. 优化透析处方及营养支持：延长透析持续时间、增加透析次数和采用血液滤过等方式可以优化透析，确保透析充分性，使患者维持较好的临床状态，有助于钙化防御的综合治疗。
钙化及夹层的介入治疗
严重冠脉钙化的介入治疗冠状动脉钙化(Coronary artery calcification, CAC)可导致血管僵硬度增加，顺应性降低，心肌灌注受损。
临床研究表明, CAC程度能够预测心肌梗死和突发冠脉事件死亡的危险，无论在普通人群还是进行血运重建的冠心病患者，CAC的出现都提示预后不良。
目前其发病机制尚未完全阐明, 近年来证实血管钙化是一个与骨发育类似的主动的、可预防和可逆转的高度可调控的生物学过程。
许多因素都参与了血管钙化的发病过程。
多项研究表明,冠脉钙化病变处植入药物洗脱支架(DES)比裸支架（BMS）更有效。
与BMS相比，植入DES组新生内膜增生面积小，再狭窄率低，再次血运重建率低。
然而，即使DES的植入在一定程度上改善了冠脉钙化患者的预后，但CAC患者PCI手术难度高、成功率低、并发症多、预后差，是介入手术中最大的难题之一，亟待解决。
目前临床上常运用一些辅助设备改善钙化病变的顺应性，提高手术成功率。
由于旋磨技术为严重冠脉钙化的介入治疗的主要手段，本节主要介绍冠状动脉旋磨术2.1 切割球囊介入医生常常选择切割球囊处理轻、中度钙化病变的。
切割球囊使用的关键是掌握好适用证、禁忌证，不用于Ⅲ～Ⅳ级钙化病变、弥漫病变、直径小于2mm 病变、高度成角和迂曲病变等。
Bittl JA等发表的一篇Meta分析显示与普通球囊扩张术相比，切割球囊得到类似的再狭窄率和MACE事件，且心梗和穿孔率更高。
而近期Vaquerizo等将切割球囊与旋磨术进行对照，发现中短期预后无明显统计学差异，应用切割球囊在钙化病变中进行预扩张可使支架充分膨胀，是PCI 术中处理钙化病变的重要辅助方法。
2. 2 准分子激光冠脉斑块消融术上个世纪90年代，就有人尝试应用激光来攻克介入治疗的难题如再狭窄等。
但是如何选择合适波长的激光，既能消融病变又不对正常血管进行损害并不容易。
所以尽管早期应用激光治疗冠状动脉狭窄其近期效果尚可，但由于可能发生的并发症和难以确定远期预后，以及药物涂层支架的出现，激光治疗淡出人们的视野。
血管内超声指导下冠状动脉内旋磨术联合药物洗脱支架治疗严重钙化病变
【 键 词】 旋 磨 ； 物 洗 脱 支 架 ； 管 内超 声 关 药 血 【 中国 图 书 资 料 分 类 号］ Ｒ １．１ 【 献 标识 码 】 Ａ 【 章 编 号】 １０ — ８ ８ ２ １ ）７ ０ ５ — ３ ３８１ 文 文 ０ ３ ８６ （０ １０ — ０ ５ ０
医 械 临 床 Ｉ ｉｉ ｌ ｄｃ ｌ ｑ ｉｍｅ ｔ ｎｃ Ｃｌ ａ Ｍｅ ｉａ Ｅ ｕｐ ｎ
・５ ５・
血管内超声指导下冠状动脉 内旋磨术联合药物洗脱支架 治疗严重钙化病变
张建起 ， 王 燕 ， 国庆 ， 军祥 ， 梁 刘 姜铁 民
［ 要 】 目的 ： 价 血 管 内超 声指 导 下冠 脉 内旋 磨 术联 合 药 物 洗脱 支 架 治疗 严 重 钙 化 病 变的 疗 效 。方 法 ：７例 患者 ２ 摘 评 １ ３
Ｅｆ ｃｅ ｃ ｆＲｏ ａ ｉ ｎａ ｈｅ ｅ ｔ ｍ ｙ ｗｉｈ Ｄｒ －ｅ ｕ ｉ ｅ ｓｂｙ Ｉ ｒ ｖ ｓ ｕｌ ｒ ｉ ｆ ｉ ｎ ｙ ｏ ｔ ｔｏ ｌＡｔ ｒ ｃ ｏ ｔ ｕｇ ｌ ｔｎｇ Ｓｔ ｎｔ ｎｔ ａ ａ ｃ ａ
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高阻力病变中钙化的处理策略
高阻力病变是目前PCI中遇到的较常见的复杂病变，通常表现为器械通过困难甚至通过不了病变段，导致后续操作困难。
高阻力病变主要由中重度纤维化病变，钙化病变，CTO病变组成。
主要类型包括血管内膜的钙化、偏心性钙化、严重突入管腔的钙化病变、深层的钙化，IVUS 根据钙化病变范围分为Ⅰ～Ⅳ级，Ⅰ级为钙化范围小于90°；Ⅱ级为钙化范围在91°～180°之间；Ⅲ级为钙化范围在181°～270°之间；Ⅳ级为大于271°的钙化病变。
由于钙化密度较高，超声不能穿透，IVUS只能探测到钙化病变的前缘而不能检测其厚度。
钙化病变处理的挑战在于三个主要方面：一、钙化病变往往伴有血管的成角、扭曲，增加了介入相关器械通过的难度，如支架难以到达病变处；增加了PCI相关并发症如支架脱落等的发生。
二、钙化病变属于高阻力病变，球囊难以充分扩张，甚至会发生球囊破裂等情况。
高压扩张后，发生血管夹层、穿孔及血管破裂的机率也明显增加。
三、在未充分扩张的钙化病变段内植入支架，容易出现支架膨胀不全、贴壁不良等情况。
对于严重钙化病变，如不经过斑块旋磨处理，很难达到支架的满意释放，是引起急性、亚急性和晚期支架内血栓发生的高危因素。
钙化病变除了会产生不良缺血事件，也会对PCI手术造成极大的影响。
研究显示钙化可能在PCI手术各个阶段引起手术并发症。
在PCI
术前，钙化会导致在球囊扩张或预扩时发生夹层、甚至球囊孔状破裂，以及球囊充分扩张困难；在PCI术中，钙化会导致支架扩张不全、输送无法到位、贴壁不良等多种并发症；在PCI术后，钙化病变会刮蹭支架涂层，导致药物释放不充分和术后再狭窄。
处理高阻力病变的方法很多，包括使用支撑力好的导丝，指引导管，通过性好的球囊支架等。
甚至需要使用特殊器械例如切割球囊，Guidezilla延长导管和旋磨等处理高阻力病变。
这里我们讨论一下旋磨治疗。
冠状动脉钙化病变的治疗策略中，对于严重钙化病变使用斑块旋磨术联合DES置入具有较好的即刻和远期效果。
建议介入心脏病学医师首先要正确识别和评估钙化病变，有条件的医院尽量用IVUS评价钙化病变，掌握不同程度钙化病变的治疗策略，认真了解旋磨术的适应证和禁忌证，熟练掌握旋磨术相关器械的操作流程，掌握旋磨术相关并发症的预防和治疗措施
旋磨术主要适用于钙化病变和球囊无法通过或扩张的病变。
冠脉钙化病变是PCI术者的大敌，处理不当可导致冠脉夹层、闭塞、破裂、支架脱载、支架血栓等几乎所有的严重并发症。
旋磨术以其强大的去除斑块能力，可以有效减轻钙化负荷，改良病变的顺应性，是处理严重钙化
病变的有效方法。
还有一些球囊无法通过或者球囊无法扩开的病变，如果使用高压球囊硬扩，会导致气压性损伤（如夹层、撕裂，甚至穿孔）。
此时旋磨术可以有效开通管腔，方便球囊通过并扩张，在植入支架后保证支架的贴壁。
部分CTO病变，导丝能通过，球囊不能通过，如果旋磨导丝可以通过闭塞血管段进入远端血管真腔，也可使用旋磨术磨通管腔，为后续器械的输送带来帮助。
处理方法：
轻度浅表的钙化病变与无钙化病变患者的治疗大致相同。
钙化位于斑块基底部（深部钙化），造影表现为明显与血管走行相同条索状钙化阴影，对PCI操作影响不大，无需旋磨术治疗。
斑块位于内膜（浅表钙化）而且钙化较严重者会使球囊扩张困难，通常需要切割球囊或旋磨术治疗。
多数钙化病变用球囊以＜16 atm的压力即可展开，当球囊扩张压力达到16 atm未充分扩张病变时，不宜强行扩张，可行旋磨术治疗。
对严重钙化者可直接选择旋磨术，尤其是长病变和开口病变；IVUS检查提示大于270°范围的内膜钙化，可直接选择旋磨术，再行球囊预扩张后植入支架。
2011年ACC/AHA/SAAI联合推出的PCI指南，将球囊不能通过或不能扩张的严重钙化（或纤维化）病变支架植入前的斑块旋磨术列为Ⅱa类适应证，证据级别为C级。
总之，对于严重钙化病变，旋磨是唯一有效的利器。
旋磨对于传统器械无法提供血管通路时，是一个必不可少的工具，旋磨能使复杂病变简单化！然而，目前需要更多的循证医学数据和研究结果来指导旋磨手术操作优化。
我们相信，国内旋磨数量将不断增长，大中心较为成熟的旋磨术者也越来越多，惠及更多严重钙化病变的冠心病患者。