第八章 脑血管病

病因和发病机制
1、血液动力学改变
2、微栓子学说
3、其他因素
临床表现
TIA基本临床特征 发作性 短暂性 可逆性 反复性 好发于中老年男性（50-70岁）

临床表现
（一）颈内动脉系统TIA表现为： 1、常见症状 发作性单瘫、轻偏瘫、面瘫和舌瘫，发作性偏身感觉 障碍。 2、特征性症状 眼动脉交叉瘫病变：病侧眼征，对侧偏瘫及感觉障碍 Horner征交叉瘫：病侧Horner征，对侧偏瘫 失语、失用：优势半球受累。 3、可能出现的症状：同向性偏盲
度影提示为出血性梗塞。 腰穿可正常，有脑水肿时颅压可升高，出 血性梗塞可有红细胞 心电图可见心律失常、心肌梗塞等
治
疗
1、脑栓塞治疗：治疗原则与脑血栓形成基本相同 2、原发病治疗： 感染性栓子：抗生素治疗，禁用溶栓或抗凝治疗。 脂肪栓塞：肝素、脂溶剂等 心律失常：纠正心律失常 空气栓塞：高压氧治疗 3、抗凝治疗 肝素预防再栓塞或栓塞继发血栓形成。
概
人群分布特征： 北高南低 疾病类型分布： 缺血性脑卒中 出血性脑卒中 未分类

述
55.3-68.1% 34.1-40.7% 2.2%
脑血管疾病的分类
按起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。
缺血性
按性质
TIA 脑梗死 脑出血 脑血栓形成 脑栓塞 腔隙性梗死
出血性
蛛网膜下腔出血
临床表现
（二）椎—基底动脉系统TIA表现： 1、常见症状 眩晕，平衡障碍、眼球运动异常和复视。 2、特征性症状 跌倒发作 短暂性全面性遗忘症（TGA） 双眼视力障碍发作
辅助检查
CT、MRI检查大多正常。 CTA、MRA、DSA检查可见血管狭窄、动脉粥
样硬化斑块。 TCD检查可发现颅内动脉狭窄。
脑栓塞
定

义
脑栓塞（cerebral embolism）是指各种拴 子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞， 引起相应供血区脑组织缺血性坏死及功能 障碍。
病因及发病机制

脑栓塞根据栓子来源不同，可分为： 1、心源性：最常见 房颤（最常见） 2 癌栓塞 3、来源不明。
治
疗
（二）特殊治疗 1、溶栓治疗 起病6h内（TTW）进行。 ①尿激酶100-300万U，30min～2h滴完； ②重组组织型纤溶酶原激活剂0.9mg／kg，总 量小于90mg，此药宜在起病后的3h内进行。 用溶栓药一定要排除颅内外出血性疾病， 用药后一定要监测凝血时间和凝血酶原时间。
治
疗
2、抗血小板聚集治疗 阿司匹林：48h内口服，100-325mg/天 氯匹格雷：口服，75mg/天。 3、抗凝治疗（预防用药） 肝素、低分子肝素、华法林（房颤首选） 4、护脑治疗
临床表现
4、椎-基底动脉系统 视功能障碍 眩晕、呕吐、 共济失调 交叉性瘫痪等。
辅助检查
1、血液及心电图检查 2、脑脊液检查：一般正常 3、影像检查（CT和MRI） 脑CT扫描：发病24h内缺血病灶显示不明显。 MRI：早期（发病2h内）即可显示缺血病灶。
CT显示梗死灶
MRI显示梗死灶
血栓形成机制
动脉粥样硬化 动脉内膜炎 管腔狭窄、闭塞 血流缓慢、停止 血管内 皮损伤
TXA2、5-HT、 PAF
血小板 黏附
红色血栓
白色血栓
病
4/5
理
发生于颈内动脉系统 1/5 发生于椎-基底动脉 系统 闭塞好发的血管依次为： 颈内动脉、大脑中动脉、 大脑后动脉、大脑前动脉 及椎-基底动脉系统等。
预
死亡率为5－15%
后
存活者50－60%可复发。
预防：防治各种原发病。
单选题
1、诊断短暂性脑缺血发作（TIA），下列哪 项最重要？ A、脑局部缺血反复发作 B、多由微栓塞引起 C、神经症状在24小时内完全恢复 D、好发于中老年病人
2、女性，62岁，诊断为脑血栓形成，神志清 醒，偏瘫，偏身感觉障碍和偏盲，最常见 于下述哪一条血管闭塞？ A、大脑前动脉 B、大脑中动脉 C、大脑后动脉 D、小脑后动脉
脑血管疾病的危险因素
可干预 高血压 糖尿病 心脏病 肥胖 酗酒、吸烟等

不可干预 年龄 性别 种族 遗传因素

第一节 短暂性脑缺血发作 （transient ischemic attack, TIA）
短暂性脑缺血发作（TIA）
TIA是指脑血管病变引起的短暂性、局限性 脑功能缺失或视网膜功能障碍。一般每次 发作持续数分钟至数小时，24小时内完全 恢复。 TIA好发于50～70岁，男性多于女性。TIA 患病率为180/10万。
脑血管疾病的病因
（一）、血管壁病变 1、血管损害：最常见 高血压性动脉硬化（小动脉） 动脉粥样硬化（大动脉） 2、动脉炎：风湿，结核，钩体病。 3、先天异常：动脉瘤，畸形 4、外伤、中毒，肿瘤等。
脑血管疾病的病因
（二）、心脏及血液动力学改变： 高血压 、低血压或血压急骤波动 各种心脏疾病 （三）、血液成分及血液流变学异常： 高粘血症 凝血机制异常 （四）、其它 各种栓子，脑血管受压、外伤和痉挛等。
3、脑血栓形成最常见的病因是： A、动脉粥样硬化 B、风湿性心脏病 C、高血压 D、颅内肿瘤
4、男性，75岁，2天前晨起时发现左侧肢体 无力，嘴歪斜，午后病情加重，无头痛， 呕吐，血压140/80mmHg，神志清，心肺正 常，左侧中枢性面舌瘫及上下肢瘫，左侧 Babinski征（+），左侧偏身痛觉减退，应 诊断下列哪一种病最合适？ A、脑出血 B、脑血栓 C、脑栓塞 D、短暂性脑缺血发作
治
疗
2、预防性的药物治疗： 抗血小板聚集药 阿司匹林、双嘧达莫、奥扎格雷、 氯匹格雷。 抗凝药物： 肝素、华法令（合并房颤首选） INR控制在2.0-3.0 钙离子拮抗剂:尼莫地平、盐酸氟桂利嗪 其他：活血化瘀的中药
治
疗
3、外科治疗 严重狭窄（〉70%），经药物治疗无效 的TIA患者可考虑。 血管内介入治疗 动脉内膜切除术 动脉搭桥术
第八章 脑血管疾病(CVD) cerebrovascular disease
长沙医学院内科教研室 主讲：丑三元
教学要求
1、掌握脑血管病、脑卒中、TIA定义。 2、掌握TIA的临床表现、诊断、鉴别诊断及 治疗方法。 3、熟悉脑血管病的分类 4、了解脑血管病的病因及发病机制。 5、了解辅助检查及预后。
脑血栓形成
定 义

脑血栓形成是指在各种 原因引起的血管壁病变 基础上，出现脑动脉管 腔狭窄、闭塞或血栓形 成，引起该血管供血范 围内的脑组织梗塞性坏 死，出现相应的神经系 统症状和体征。
病

因
脑动脉粥样硬化(最常见) 高血压常与动脉硬化并存， 好发于动脉交叉处及管径大 于500um以上的动脉。 脑动脉炎 其他 如红细胞增多症、弥漫性 血管内凝血的早期等
诊

断
主要根据病史确诊： 1、突然出现 2、局灶性脑功能损害症状 3、短时间内症状完全恢复（最长不超过24小时） 4、反复发作 5、影像检查无相关责任病灶。
鉴别诊断
1、癫痫的部分性发作 2、梅尼埃病 3、心脏疾病（阿-斯综合征） 4、其他
治
疗
1、病因治疗 高血压患者：Bp〈140/90mmHg 糖尿病伴高血压患者：Bp〈130/85mmHg 高血脂患者：胆固醇〈5.2mmol/L LDL 〈2.58mmol/L
预

后
颈动脉狭窄患者，70%预后不好。 1/3发展为脑梗死 1/3继续发作 1/3可自行缓解
第二节 脑梗死（CI） Cerebral infarct
概

述
脑梗死，又称“缺血性的脑卒中”，脑部 血液供应障碍导致的脑组织缺血、缺氧性 坏死，出现相应神经功能缺损。 在脑血管疾病中最常见，占70%。 临床最常见的类型： 1、脑血栓形成 2、脑栓塞 3、腔隙性脑梗死
病理与病理生理
多见于颈内动脉系统，尤其是左侧大脑中动脉。 病理：与脑血栓形成基本相同。 病理生理： 栓子突然堵塞动脉，侧支循环不能迅速建立， 供血区急性缺血，同时常伴有血管痉挛，故起病 时脑缺血范围较广，症状较严重，当痉挛缓解， 栓子碎裂、溶解，侧支循环建立时，症状可有所 缓解，但也可致缺血坏死的血管壁在血压作用下 发生出血。
脑血液循环

脑血液供应
脑底动脉环（WILLIS环）
大脑 中动脉 大脑 后动脉 大脑 前动脉
基底动脉 椎动脉
皮 层 支 和 深 穿 支 的 分 布
脑部血液供应
颈内动脉分出：
1、眼动脉
2、后交通动脉 3、脉络膜前动脉 4、大脑前动脉 5、大脑中动脉
脑部血液供应
椎-基底动脉分出：
1、小脑下前动脉
临床表现
2、大脑中动脉闭塞的表现：
（1）主干闭塞：对侧三偏症状、失语、体相障碍、 意识障碍。 （2）皮质支闭塞：对侧面部、上下肢瘫痪和感觉缺 失，上肢重于下肢。失语、体相障碍 （3）深穿支闭塞 ：对侧轻偏瘫、偏身感觉障碍、 偏盲。皮质下失语。
临床表现
3、大脑前动脉闭塞 截瘫 二便失禁 意志缺失 运动性失语综合征 额叶人格改变

临床表现
1、任何年龄均可发病，但以青壮年多见。 2、多在活动中突然发病。 3、局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展 到高峰，是CVD中发病最快者。 4、大多数病人意识清楚或轻度意识模糊， 大面积脑栓塞 有昏迷或死亡的危险 基底动脉主干栓塞 5、大多数病人有栓子来源的原发疾病。
辅助检查
头部CT有低密度病灶，低密度区中有高密
治
疗
5、血管内治疗 血管狭窄〉70%可考虑 经皮腔内血管成形术 血管内支架臵入术
治
疗
6、外科治疗 血管狭窄〉70%，内科治疗无效时 颈动脉内膜切除术 骨瓣减压术等减压术 7、康复治疗 功能锻炼、理疗、体疗、针灸等