暑期学校师生健康管理及出行情况摸排表
中小学幼儿园师生健康状况排查表
滞留外 地人数
取得“绿码 ”或证明人
数
确诊 病例
疑似 病例
密切接 触人数
病亡
发热 人数
学生数
参加网 络学习
人数
滞留外 地人数Βιβλιοθήκη 取得“绿 码”或证明人数
确诊 病例
疑似 病例
密切接 触人数
网络学习缺课人
病亡
发热数
数
其他
洪湖市沙口镇第二 小学
0 0 00 0
00
00
注：幼儿园不填参加网络学习情况，但要填发热学生数。发热为体温37.3度以上。
4月2日发热数其他洪湖市沙口镇第二小学000000000密切接触人数病亡参加网络学习人数滞留外地人数取得绿码或证明人数确诊病例疑似病例中小学幼儿园师生健康状况排查表教职工情况学生情况网络学习缺课人数注
中小学幼儿园师生健康状况排查表
日期： 4 月 2 日
教职工情况
学生情况
乡镇（学校）名称
人数
参加网络 教学人数
师生健康摸排表
是否医 学观察 是否 /居家 同意 隔离14 返校
天
2020年1月XX日至X月X日在
XX市/国旅行，X月X日返冶
备注 XX国
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
说明：1、目前身体状况：健康填正常，异常填症状，如发热、咳嗽或干咳、腹泻、呕吐、咽喉疼、乏力等； 2、是否曾为“四类人员”，填否或1、2、3、4或5；
表1
复学前师生健康状况摸排表
单位：
日期：
排查人：
序 号
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
学校名称
1 XX镇XXX学校
姓名
新冠肺炎疫情期间 是否曾为“五类人
是否有
性 别
年 龄
目前 员”： 1、确诊 绿色健 身体 病例；2、疑似病 康码或 状况 例；3、发热患者； 健康证
4、密切接触者；以 及5、无症状感染者
明
有无某某市外旅行史
（如实填写。）
3、某某市外旅行史时间范围为2020年1月23日至3月30日，如期间没有填“无”，有则填报外出地、时间及返冶时间；如期间有出国、出境（港澳 台）旅行史要特别注明。
学生暑假去向及健康统计表
学生暑假去向及健康统计表
为了做好新型冠状病毒感染肺炎的防控，请各位同学做好暑假去向及疫苗接种情况统计，谢谢配合。
1、姓名【填空题】
________________________
2、学号【填空题】
________________________
3、手机号【填空题】
________________________
4、当前所在实时位置【多项填空】
地址________________________
经度________________________
纬度________________________
5、今天是否去过/打算去外地？【单选题】
○ 否
○ 是，请具体说明位置
6、当前体温（例：36.1）【填空题】
________________________
7、目前健康码颜色【单选题】
○ 绿色
○ 黄色
○ 红色
8、最近14天内是否有发热、感冒等症状？【单选题】
○ 无
○ 是，具体时间、情况描述
9、近期，家人是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？【单选题】
○ 无
○ 是，具体时间、情况描述
10、暑假期间（14天内）是否到过中高风险地区？是否有同确诊或疑似病例接触？【单选题】
○ 否
○ 是，请详细描述
11、疫苗接种情况【单选题】
○ 已完成接种
○ 尚未接种，愿意接种
○ 尚未接种，不愿接种
○ 已接种第一针，等待预约第二针
○ 已接种第一针，成功预约第二针
○ 身体原因，无法接种疫苗
12、请上传接种完成证明文件（健康码页面疫苗接种记录）：【填空题】
________________________。
2020年学校学生健康管理及出行情况摸排表
学校 班级： 2020年月日
情形
姓名
健康排查及出行情况摸排（流行病学史筛查）
是否有发热等可疑症状？
本人或家庭成员是否为密切接触者？
21天内居住社区（村居）是否发生过疫情？
14天内本人或家庭成员是否到过国内外中、高风险等疫情重点地区旅居地
（没有到过请不填，到过请填写具体市、县）
无
无
无
市 区（县）
健康检测（自开学前14天起）
天数
检测日期
健康码
（1）红码
（2）黄码
（3）绿码
早体温
晚体温
是否有以下症状
（1）发热（2）乏力（3）咳嗽或打喷嚏（4）咽痛（5）腹泻（6）呕吐（7）黄疸（8）皮疹（9）结膜充血（10）都没有
如出现以上症状是否排除疑似传染病
（1）是
（2）否
1
2
3
4
5
6
7
8
9
11
12
13
14
本人及监护人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，愿承担责任及后果。本人签字： 监护人签字： 联系电话：
2021年秋学期开学前14天中小学生教师健康情况体温监测及出行情况摸排表登记卡4份
校 测温
－:目,J。.-
时间
14
天体 体 温℃
斗4皿目
返校前 14 天身体健
康状态
家庭成员身体 健康状态
是 否曾 往 返疫区 、 或 境 外 ？ （具 体时间 ）
是否曾接触疫 区或境外人 员 ？ （具体时 问〉
既往疾病 及过敏史
是否曾离湛或 从外地来湛 （具体时间 ）
其他说明 本人签名 ：
家长签名 ：
日期 ：
班级 ：
2021 年秋季学期学生体温检测健康卡
姓名 ：
学号 ：
日期
体温检测
晨
午
晚
健康状况
8 月 17 日
8 月 18 日
8 月 19 日
8 月 20 日
8 月 21 日
8 月 22 日
8 月 23 日
8 月 24 日
8 月 25 日
8 月 26 日
8 月 27 日
8 月 28 日
8 月 29 日
14
8 月 30 日
本人承诺： 以上信息属 实 ， 如有虚报、目前报 ， 愿 承担责 任及后果 。
本 人签字 ：
家长签字 ：
联系电话 ：
学生返校前 14 天健康情况监测卡
（请务必实事求是、准确填写）
年级 ： 姓名
班级 ： 性别
出生 年月
.，，.，与口
子亏 ：
籍贯
联系电话
家庭地 址
返 日期 8. 17 8. 18 8. 19 8.20 8. 21 8. 22 8. 23 8.24 8. 25 8. 26 8. 27 8. 28 8.29 8. 30
如 出现 以上 症状是否排 除疑似传染
病
学校教职工健康状况及旅居史及家庭成员健康状况排查表
13 6月13日
14 6月14日
15 6月15日
16 6月16日
17 6月17日
18 6月18日
19 6月19日 20 6月20日 21 6月21日 22 6月22日 23 6月23日
24 月26日
27 6月27日
28 6月28日
29 6月29日 30 6月30日 31 7月1日 32 7月2日 33 7月3日
初三开学时间为4月7日倒推14日为3月24日填表从3月24日开始填至各年级复学时间泰华学校学生前14日健康状况及前14天的健康状况及旅行居住史和及家庭密切接触成员健康状况排查管理台账表序号时间体温早体温中体温晚有无旅行居住史健康情况家庭密切接触成员健康状况是否接触疫区及疫情高中风险人群16月1日26月2日36月3日46月4日56月5日66月6日76月7日86月8日96月9日106月10日116月11日126月12日136月13日146月14日156月15日166月16日176月17日186月18日196月19日206月20日216月21日226月22日236月23日246月24日256月25日266月26日276月27日286月28日296月29日306月30日317月1日327月2日337月3日347月4日357月5日367月6日377月7日387月8日397月9日407月10日417月11日427月12日437月13日447月14日457月15日467月16日姓名
34 7月4日
35 7月5日
36 7月6日
37 7月7日
38 7月8日
39 7月9日 40 7月10日 41 7月11日 42 7月12日
43 7月13日
44 7月14日
45 7月15日
46 7月16日
开学前14天学生员工身体状况监测和出行情况摸排表
开学前14天学生员工身体状况监测和出
行情况摸排表
背景
为确保学校的安全和预防疾病传播，开学前需要对学生员工的
身体状况进行监测和了解他们的出行情况。
监测措施
1. 每位学生员工需要自觉进行每日体温监测，并记录在下表中。
2. 学生员工还需填写每日的身体状况，包括是否出现咳嗽、喉
咙疼痛、乏力等症状。
3. 学生员工需要提供过去14天内的出行情况，包括是否去过
疫情高风险地区、是否与确诊病例有过接触等。
身体状况监测和出行情况摸排表
注意事项
1. 学生员工应按时填写监测表，并如实填写相关信息。
2. 如有出现体温异常或疑似感染症状，学生员工应及时联系学
校相关部门，并按照相关防控措施进行处理。
3. 学校将严格保密学生员工的个人信息，只用于疫情防控工作。
以上是开学前14天学生员工身体状况监测和出行情况摸排表
的内容，请学校全体学生员工积极配合填写，并共同做好疫情防控
工作。
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健康检测（自开学前14天起）
天数
检测日期
健康码
（1）红码
（2）黄码
（3）绿码
早体温
晚体温
是否有以下症状
（1）发热（2）乏力（3）咳嗽或打喷嚏（4）咽痛（5）腹泻（6）呕吐（7）黄疸（8）皮疹（9）结膜充血（10）都没有
如出现以上症状是否排除疑似传染病
（1）是
（2）否
1
8.18
2
8.19
3
8.20
4
8.21
5
8.22
68.2378. Nhomakorabea48
8.25
9
8.26
10
8.27
11
8.28
12
8.29
13
8.30
14
8.31
本人及监护人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，愿承担责任及后果。
本人签字： 监护人签字： 联系电话：
附件1：
暑期学校师生健康管理及出行情况摸排表
学校 班级： 2020年8月16日
情形
姓名
健康排查及出行情况摸排（流行病学史筛查）
是否有发热等可疑症状？
本人或家庭成员是否为密切接者？
21天内居住社区（村居）是否发生过疫情？
14天内本人或家庭成员是否到过国内外中、高风险等疫情重点地区旅居地
（没有到过请不填，到过请填写具体市、县）