流出道室早起源定位
I 导联正向向量在左室流出道室性早搏定位中的诊断价值(全文)
I 导联正向向量在左室流出道室性早搏定位中的诊断价值（全文）室性早搏是临床上最常见的心律失常之一，可起源于心室的各个部位，尤以心室流出道（包括右室流出道和左室流出道）最为常见【1】。
频发室性早搏可引起心律失常性心肌病，因此根治室性早搏具有重要的临床意义【2】。
流出道起源的室早具有典型的心电图特征，即下壁导联QRS 波群呈高大的R波，胸前导联多呈完全性左束支阻滞形态，部分也可为右束支阻滞形态。
近些年来，导管射频消融术广泛运用于流出道室早的临床治疗中，成功率高达90％左右【3】，但相比于右室流出道室早，左室流出道室早的射频消融成功率较低，风险也较大【4】，这可能与左室流出道解剖结构较复杂，室性早搏定位困难有关。
因此，从体表心电图分析左室流出道室早的起源点具有重要的临床意义。
本研究分析起源于主动脉瓣上和瓣下室早的不同体表心电图特征，报道如下。
1.资料与方法1.1 一般资料回顾性分析2015年1月～2017年12月华中科技大学同济医学院附属同济医院成功行射频消融术治疗左室流出道室早的21例患者的体表心电图特征。
根据最终消融靶点位置，将其中10例分入瓣上组(即在主动脉瓣上消融成功)，11例分入瓣下组(即在主动脉瓣下的流出道消融成功)。
所有患者均符合导管射频消融治疗快速性心律失常的指征。
1.2 I 导联正向向量的定义I 导联正向向量是指室性早搏时，十二导联体表心电图上I 导联的正向波振幅的绝对值减去负向波振幅的绝对值。
当I 导联呈现正向波为主时，该指标为正值；当I 导联是负向波为主时，该指标为负数。
1.3 电生理检查标测室早起源及射频消融治疗采用EnSite 三维标测系统，结合体表心电图，主要采用激动顺序标测的方法，大头电极V 波领先体表QRS 波群至少20 ms 为消融理想靶点。
对于电生理检查时室早较少的患者，同时采取起搏标测，若起搏时的QRS波形至少有十一个导联与临床型室早形态一致，即认为是理想靶点。
行射频消融术之前先进行冠脉造影，以明确冠脉开口的位置及冠脉走向。
流出道室性早搏的体表心电图定位
刘兴鹏：流出道室性早搏的体表心电图定位THE SURFACE ECG POSITIONING OF PREMATURE VENTRICULAR CONTRACTIONS FROM THE OUTFLOW TRACT关键字：流出道室性早搏心电图定位2013-10-0914:40首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心副主任流出道起源的室早体表心电图具有特征性，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。
根据起源点不同又可以细分为右室流出道起源（前间隔，后间隔和游离壁）及其延伸部位（肺动脉瓣上）、左室流出道起源（左冠窦、右冠窦和左右冠窦交界）、心大静脉远端（DGCV）和主动脉二尖瓣环连接处（AMC）。
室性早搏（Premature Ventricular Contractions，PVCs）是临床上最常见的心律失常，可以起源于心室的任何部位，但心室流出道是其好发部位。
此处的室早导管消融的成功率可达90％～95％。
体表心电图对室性早搏的定位诊断具有重要意义，准确判断消融靶点的位置可以节约手术时间，减少无效消融次数，从而减少发生并发症的风险。
体表心电图是由心脏三维立体除极向量的二次投影而形成，心脏三维立体除极向量首先投影至一平面，形成平面除极向量环，再次投影至某一个心电图导联，形成这一导联的心电图波形。
流出道起源的室早体表心电图具有特征性，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。
根据起源点不同又可以细分为右室流出道起源（前间隔，后间隔和游离壁）及其延伸部位（肺动脉瓣上）、左室流出道起源（左冠窦、右冠窦和左右冠窦交界）、心大静脉远端（DGCV）和主动脉二尖瓣环连接处（AMC）。
一、右室流出道起源的室性早搏右室流出道起源的室早占所有流出道起源的70％左右，体表心电图上呈完全性左束支传导阻滞图形，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。
aVL导联以负向波为主，胸导联一般移行在V3导联或以后。
如何培训心内科医师通过心电图定位流出道起源室性早搏
师 排除 器质 性 心脏 病 ，致 心律 失常 性右 心 室发 育不 良 （ Ａ Ｒ Ｖ Ｃ）易
累及右室危险三角，其 中包括右室流出道 ，该部位起 源的室早及
室 速 并 非 少 见 ，但 Ａ Ｒ Ｖ Ｃ患 者普 通 心 电图 可 见 右胸 前 导 联 ｖ ． 一 Ｖ
ｓ ＨＩ Ｘｉ ａ ｎ ｇ ｍｉ ｎ ＣＨＥ Ｎ Ｆ ｕ ｋ ｕ ｎ Ｌ Ｉ Ａ ＮＧ ｚ ｈ ｕ ｏ Ｌ Ｉ Ｊ ｉ ａ ｎ ｘｉ Ｎ Ｑｉ ａ ｎ Ｌ Ｉ Ｎ Ｋｕ ｎ 导联 Ｑ Ｒ Ｓ 波 终末 Ｅ ｐ ｓ ｉ ｌ ｏ ｎ波 ，且 伴有 Ｔ波倒 置 。室早 时 Ｉ 导联 Ｑ Ｒ Ｓ Ｇ ｌ ＤＪ ｉ ａ ｎ ｐ ｉ ｎ ｇ Ｓ ＨＡ ＮＺ ｈ ａ ｏ ｌ ｉ ａ ｎ ｇ ， Ｄｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆＣ ａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ ，Ｔ ｈ ｅ Ｇｅ ｎ ｅ ｒ ａ ｌ
现 将我 们 培训 流 出道室 早 心 电图定 位 的方法 总结 如下 。 １ 明确是 否 为功 能性 流 出道 室早
流 出道 起 源 室早 心 电图 表 现 为 Ｉ Ｉ ，Ｉ ｌ ｉ ，Ａ Ｖ Ｆ下壁 导 联 为 单 相 【 关键词 】 流 出道 ； 室性 早搏 ； 心 电图 ； 射频 消融 ； 心内 科 医师 ； 培训 【 中图分类号 】 Ｒ４ ７ ３ 【 文献标 识码 】 Ｂ Ｒ波，Ａ Ｖ Ｒ及 Ａ Ｖ Ｌ导联为 Ｑ ｓ型。心 电图易于识别。功能性流出 【 文章编号 】１ ６ ７ ４ — ９ ３ ０ ８（ ２ ０ １ ５ ） １ １ — ０ ０ ０ １ — ０ ３ 道 室早 是 射 频 消 融 的适 应 征 ，因此接 诊 患 者 后首 先 要 引导 年 轻 医
Ｉ Ａｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ １ Ｏｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ Ｔ ｏ ｉ ｎ ｖ ｅ ｓ ｔ ｉ ｇ ａ ｔ ｅ ｔ ｈ ｅ ｅ ｆ ｆ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ ｔ ｒ ａ ｉ ｎ ｉ ｎ ｇ ｍｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ｔ ｏ
室早定位
室速定位特发性室性心动过速（IVT, idiopathic ventricular tachycardia, 特发性室速）约占所有室速病人的10％，表现为无器质性心脏病，以局灶起源为主，其中最常见的为流出道室速，特别是右室起源的流出道室速，其他还包括左室分支性室速，起源于瓣环（二尖瓣或三尖瓣）或左室乳头肌等部位的室速等。
以形态而论，流出道室速从部位上又可以分为右室或左室流出道心内膜、肺动脉瓣上、主动脉窦、甚至心外膜起源如心大静脉远段或前室间静脉近段等。
由于特发性室速起源部位较多，而同一或相近形态的室速可能起源位置不同，给其电生理标测和消融带来一些困难。
通过室速发作时的体表心电图形态尽可能判断出特发性室速的起源，对选择合适的标测和消融方法，提高消融成功率具有重要意义。
本文就特发性室速的体表心电图定位作一讨论。
1.概论由于特发性室速大多数为局灶起源，并由相近部位向远离部位扩布，体表心电图可以将这一特点反映出来。
一般来说，左室游离壁室速表现为完全性右束支阻滞图形（RBBB），而右室或室间隔部位起源的室速表现为完全性左束支阻滞图形（LBBB），表1可以大致初步判断室速的起源。
另外，靠近间隔部位的室速QRS波时限相对较窄而游离壁起源的室速QRS波时限相对较宽，靠近心底部的室速在胸导上更多地表现为QRS波主波正向而靠近心尖部的室速在胸导上更多地表现为QRS波主波负向。
表1 体表心电图与室速起源判断2.流出道室速（OT-VT，outflow tract-ventricular tachycardia）流出道室速可分为右室流出道室速（RVOT-VT）和左室流出道室速（LVOT-VT），主要表现为II、III、aVF大单向R波，右室流出道室速多表现为V1呈左束支传导阻滞，R波在V3V4过渡，反复发作VT或单形性室早，心动过速周长常有变化；左室流出道室速多表现为V1呈右束支传导阻滞或左束支传导阻滞，R波在V2过渡，非持续性，R-R间期可有变化。
如何培训心内科医师通过心电图定位流出道起源室性早搏
如何培训心内科医师通过心电图定位流出道起源室性早搏时向民;陈福坤;梁卓;李健;辛倩;林琨;国建萍;单兆亮【摘要】目的：探讨培训心内科医师通过心电图快速准确定位流出道室性早搏的有效方法。
方法流出道起源室性早搏是临床最常见的功能性室性早搏，集中于左，右室流出道及心外膜，射频消融治疗具有较高的成功率。
术前通过心电图准确预判室早的起源部位，对缩短手术时间，减少X线曝光量，提高手术成功率至关重要。
在培训过程中采用简化的术前心电图定位法则及假设推断相结合的方法预判室早位置，再根据术中实际标测靶点位置，分析术前定位准确或失败的具体原因。
2013年6月～2014年6月共16名医师接受了培训。
结果16名医师包括博士，硕士研究生及进修生分别为6，8，2名，所有医师均在3个月内熟练掌握了流出道室早的定位流程，对流出道室早的定位准确率超过90%。
结论简化的术前心电图定位法则结合假设推断及术后对照分析的方法，循序渐进，可有效增强医师对流出道室早定位的准确性。
%Objective To investigate the effective training method to achieve accurate and rapid localization of ventricular premature contractions (PVC) with outflow tract origin by means of electrocardiogram analysis in junior cardiologist.MethodsPVC of outlfow tract origin are common in clinical practice, most of which locate in left, right outflow tract and epicardium, catheter radiofrequency ablation has been proved to effectively eliminate this type of arrhythmia. Prophylactic electrocardiographic localization the origin of PVC within outlfow tract plays an important role in shortening procedure time, reducing X ray exposure and improving success rate of procedure. In the process of training, simpliifed localization algorithm in combination with method ofhypothesis deduce were applied in the primary determination of PVC origin, and the reason of success or failed locialization were investigated based on the result of success target of ablation, a total of 16 junior cardiologists received training between 2013 June to 2014 June.Results16 trainees, including doctor, master candidate and visiting doctors 6, 8, 2 respectively, mastered electrocardiographic localization algorithm with accuracy rate greater than 90%, in 3 months. ConclusionSimpliifed localization algorithm in combination with method of hypothesis deduce and post procedure analysis could effectively improve accuracy of electrocardiographic localization of PVC with outlfow tract origin.【期刊名称】《中国继续医学教育》【年(卷),期】2015(000)011【总页数】3页(P1-3)【关键词】流出道;室性早搏;心电图;射频消融;心内科医师;培训【作者】时向民;陈福坤;梁卓;李健;辛倩;林琨;国建萍;单兆亮【作者单位】100853北京，解放军总医院心内科;100853北京，解放军总医院心内科;100853北京，解放军总医院心内科;100853北京，解放军总医院心内科;100853北京，解放军总医院心内科;100853北京，解放军总医院心内科;100853北京，解放军总医院心内科;100853北京，解放军总医院心内科【正文语种】中文【中图分类】R473流出道室性早搏多发生于无器质性心脏病患者中[1]，表现为心悸，胸闷等不适，也可无任何症状，病情易反复，病程迁延多年，但临床预后良好，通常称为功能性室性早搏，但近年研究发现如早搏数目较多，24小时大于总心搏10%，联律间期较短（早搏落入短绌期）则可导致左心室扩大，射血分数降低，即室早诱发的心肌病[2]。
右室流出道室性早搏的心电图及定位诊断（RVOT）
右室流出道室性早搏的心电图及定位诊断（RVOT）1）右心室流出道室性心动过速心电图起源定位，首先肯定是在右心室流出道起源:①V1导联呈左束支传导阻滞（LBBB）图形；②Ⅱ、Ⅲ、aVF导联、V3～V6导联主波向上，呈R波；③aVR、aVL导联QRS波主波向下，呈QS型；④心前区导联QRS波移位（第1个R/S ＞1的胸导联），不早于V3导联，大多在V3导联之后，大多出现在V4导联。
2）右心室流出道间隔部起源的室性心动过速的心电图定位:①I、aVL导联QRS波主波向下（呈QS型）多为前间隔部，如QRS波主波向上（呈R型或QRS型）多为后间隔；中间隔呈正向或负向；② aVL 导联QRS主波向下为间隔部；③QRS时限＜140ms、Ⅱ、Ⅲ导联单向R波且无切迹（如无RR或Rr）。
心前区移行较早；④间隔部起源的室性期前收缩，其胸前导联移行稍早，一般在V3或V3与V4之间，下壁导无顿挫3）右心室流出道游离壁起源的室性心动过速的心电图定位:①QRS波呈三相的RR或Rr，可能反映QRS时限较长（＞140ms），激动自右心室游离壁向左传导（图3-1-16、17）；②aVL导联QRS 波主波向上为游离壁（左侧壁）室性心动过速；③游离壁起源的室性期前收缩，其S波在V3导联较深（＞3.0mV），胸导联移行一般在V4导联或以后，并且部分患者下壁导联QRS波存在顿挫，这种顿挫的特异性较高，可能反映左室激动。
4）右心室流出道左侧（前内侧部分）与右侧（后外侧部分）室性心动过速的心电图定位:通常I导联的QRS波呈QS型时，室性心动过速起源于前间隔或靠近前间隔的位点（仰卧前后位观察，位于右心室流出道的最左侧部分）。
随起源点右侧移动（位于间隔或游离壁）导联出现R波，并逐渐占主导，QRS波的电轴更向左。
因此:①QRS波振幅呈avl＞**，提示起源点位于右室流出道的左侧；②QRS波振幅呈aVL＜aVR，提示起源点位于右室流出道的右侧。
5）右心室流出道上部与下部室性心动过速的心电图定位:起源点越靠近上部和左侧，V1和V2导联R波振幅越较大。
室性早搏的定位特点（一）
室性早搏的定位特点（一）本期主题：室性早搏的定位特点内容精要：室性早搏的定义、临床表现经典室性早搏的定位胸导联移行的定位意义左右室流出道的定位特点及鉴别诊断以下是课件内容，记得看完哟！（文末彩蛋）室早定位简洁版1. 起源于右心室QRS波群主波方向在V5及Ⅰ导联向上，在V1导联向下，即类似左束支传导阻滞（LBBB）波形。
右心室流出道早搏① QRS波群呈LBBB伴电轴右偏；②QRS波群主波Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联向上呈高幅R型；③aVR导联主波向下；④QRS时限≥0.12 s。
右心室流入道早搏① QRS波群呈LBBB；②QRS波群主波Ⅱ、Ⅲ、aVF导联向下；③Ⅰ、aVL导联向上。
2. 起源于左心室QRS波群主波方向在V1~V3导联向上，V5、V6导联向下，即类似右束支传导阻滞（RBBB）波形。
左心室流出道①QRS波群呈RBBB；②QRS波群主波Ⅱ、Ⅲ、aVF导联向上；③Ⅰ、aVL导联主波向下。
左心室流入道①QRS波群呈RBBB；②QRS波群主波Ⅱ、Ⅲ、aVF导联向下；③Ⅰ、aVL导联呈r(R)S型。
3. 起源于右束支①Ⅰ、aVL、V5、V6导联呈单向宽大R波；②V1、V2导联呈QS 或Rs型，其r波小于窦性r波；③额面QRS电轴正常或轻度偏左；④早搏起源于右束支近端，QRS时间＜0.12 s，起源于右束支远端者QRS时间≥0.12 s。
4. 起源于左束支①胸壁导联室早呈不完全或完全性右束支阻滞图形；②额面电轴正常。
左束支主干早搏①V1导联呈rsR'、rR'或R型；②Ⅰ、aVL、V5、V6导联呈Rs 型，S波宽钝；③QRS时间≥0.10 s；④QRS之前无相关的P波。
左前分支性早搏①V1导联呈rsR'、rR'或R型，V5、V6导联呈RS或Rs型；②肢体导联呈左后分支阻滞图形，即Ⅰ、aVL 导联呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR，电轴≥ 110°。
左后分支早搏①胸壁导联呈右束支传导阻滞图形，V1导联呈rsR'型，V5、V6导联的S波宽钝有时增深，呈Rs、RS或rS型；②肢体导联呈左前分支阻滞图形，即Ⅰ、aVL 导联呈qRs型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，电轴在-45°~-90°之间。
右室流出道室早的心电图定位和消融
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大头靶点的A波为何如此提前？
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三尖瓣环造影图
LAO 45°
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AP位
大头位置造影图
LAO 45°
AP
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大头位置图
LAO 45°
AP
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CS口
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靶点图
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消融点
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消融 点2
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慢旁路-evidences：
1.Ebstan畸形并发旁路常见。 2.SVT自发终止于A（不像AT）。 3.RVB程序刺激1.300ms 1:1逆传，逐渐延长。 4.靶点位于瓣环房侧，小V大 A。（打成是王道，不像
VT) 5.术后验证： 1.300ms 非1:1逆传。 2.350ms VA间距
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RVB-Ziper 刺激
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RVB-Ziper 刺激
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靶点图
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RVA=300 pacing(术后）
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RVA=350 pacing(术后）
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RVA=400 pacing(术后）
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小贴士：术前与术后RVA pacing对照：
术前：1.300ms 1:1逆传；2.350ms VA间距变化很大 3.S1频率递增性递减传导.4.S2逐渐延长。。
RAO
L精AO品课件
肺动脉瓣 主动脉窦
RVOT解剖毗邻
左室流出道
心大静脉
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RVOT影像解剖
RAO
LAO
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室早定位原理
精品课件
心电图12导联的空间信息
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流出道室早起源定位
室性早搏（室早）是临床上最常见的心律失常，可以起源于心室的任何部位，但流出道是其好发部位，此处的室早导管消融的成功率可达90％~95％。
特征：唯一特征就是下壁导联（II、III、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。
分类：1.右室流出道起源（前间隔，后间隔和游离壁）及其延伸部位（肺动脉瓣上）
2.左室流出道起源（左冠窦，右冠窦和左右冠窦交界）
3.心大静脉远端（DGCV）
4.主动脉二尖瓣环连接处（AMC）。
一、右室流出道起源的室性早搏
右室流出道起源的室早占所有流出道起源的70％左右，体表心电图上呈完全性左束支传导阻滞图形，下壁导联（II、III、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。
aVL导联以负向波为主，胸导联一般移行
在V3导联或以后。
.I导联以负向波为主时，提示起源点偏前，反之则偏后。
根据形态分为：
间隔部室早
游离壁室早
肺动脉瓣上室早
二、左室流出道起源的室性心律失常
左室流出道起源的室早比右室于右胸导联，移行更早，根据起源点不同分为：
左冠窦起源
右冠窦起源
左右窦交界起源
主动脉与二尖瓣连接处（AMC）
心大静脉远端起源
1. 左冠窦起源的室早：除下壁导联QRS波呈高大直立的R形外，左冠窦起源的室早通常胸前导联移行在V1或V1，V2之间，I导联为rs（rRII，QSaVL＞QSaVR。
2. 右冠窦起源的室早：同左冠窦起源的室早相比，右冠窦起源的室早移行较晚，通常移行在V2，V3导联。
其II、III、aVF也是直立呈单向R型，且RII＞RIII，QSaVR＞QSaVL，但I导联多呈直立的R 型。
3. 左右冠窦之间交界处起源的室早：左右冠窦交界处也可以产生室早。
此处的室早，V1-V3导联至少有一个呈qrS型具有较大的预测价值。
4. 主动脉瓣和二尖瓣环连接处的室早（AMC）：此处的室早胸前导联R波单向直立，常有顿挫。
QSaVL＞QSaVR，下壁导联正向波为主，伴降支切迹。
5. 心大静脉远端起源的室早：该处起源的室早在胸前移形较早（V1或V2），V6导联无S波，胸前导联R波可见顿挫波，I导联呈Rs或rS（图7）。
6.无冠窦起源室早。