心肺复苏术后护理常规
2021成人心肺复苏后护理指南(全文)
2021成人心肺复苏后护理指南(全文)2021年成人心肺复苏后护理指南是XXX（XXX）和XXX（ESICM）根据2020年《关于心肺复苏科学的国际共识与治疗建议》制定的，旨在为成人提供复苏后的全面护理指南。
该指南涵盖了心脏骤停后综合征、心脏骤停原因诊断、氧气和通气控制、冠状动脉输液、血液动力学监测和管理、癫痫发作控制、温度控制、一般重症监护管理、预后、长期结果、康复和器官捐献等主题。
2015年，XXX和ESICM合作制定了首份复苏后联合护理指南，并在《复苏与重症监护医学》上发表。
该指南在2020年进行了广泛更新，纳入了自2015年以来发布的科学。
本次更新的指南主要变化包括：在持续的ROSC之后立即开始复苏后治疗，对于院外心脏骤停，考虑送往心脏骤停中心并诊断原因，对于心肌缺血，首先进行冠状动脉造影术，住院时可以通过进行脑部和胸部CT扫描来早期识别呼吸系统或神经系统疾病等。
在气道和呼吸方面，ROSC后应继续进行气道和通气支持。
对于有过短暂心脏骤停、大脑功能恢复正常和呼吸正常的患者，可以通过面罩给氧，但如果动脉血氧饱和度低于94%，则应进行气管插管。
对于ROSC后仍处于昏迷状态的患者或有镇静和机械通气的其他临床适应症的患者，应进行气管插管，且应由经验丰富、成功率高的操作者进行。
这份指南为临床医生提供了全面的成人心肺复苏后护理指南，有助于提高患者的生存率和康复率。
气管导管的正确放置需要通过波形二氧化碳描记仪来确认。
对于缺乏经验的气管插管人员，插入声门上气道(SGA)或使用基本的技术维护气道是合理的，直到有熟练的插管器。
在ROSC后，应使用100%（或最大可用）吸氧，直到可以可靠地测量动脉氧饱和度或动脉血氧分压。
一旦可以可靠地测量动脉血氧饱和度或获得动脉血气值，应滴定吸入氧，使动脉氧饱和度达到94-98%或动脉血氧分压(PaO2)达到10-13 kPa或75-100 mmHg（图2）。
需要避免ROSC后的低氧血症(PaO2 < 8 kPa或60 mmHg)，以及高氧血症。
心肺复苏护理常规
心肺复苏护理常规1 首先护士应独立或配合医师快速准确进行“ABC”步骤心肺复苏，即保持气道通畅、人工呼吸、建立人工循环。
2 尽快建立心电监护和静脉通路。
立即建立2条静脉通路，复苏时首选取正中静脉，距心脏较近，可输入大量的液体。
中心静脉可取股静脉，虽距心脏较远，但复苏抢救工作可以不必间断，并发症也较少。
3 对于发生室颤的患者应实施有效的非同步直流电除颤。
4 复苏给药途径应首选静脉给药，其次选择气管给药，遵医嘱准确快速应用肾上腺素、阿托品、利多卡因、碳酸氢钠等复苏药物。
5 建立抢救特护记录，详细记录抢救用药、抢救措施、病情变化、出入量及生命体征等。
6 密切监测生命体征变化，观察有无呼吸急促、烦躁不安、皮肤潮红、多汗和二氧化碳潴留而致酸中毒的症状，并及时采取医治措施。
7 维持循环系统的稳定，复苏后心律不稳定，应予心电监护。
同时注意观察脉搏、心率、血压、末梢循环（皮肤、口唇颜色、四肢温度、湿度、指/趾甲的颜色及静脉充盈情况等）及尿量。
8 保持呼吸道通畅，加强呼吸道管理，注意呼吸道湿化和清除呼吸道分泌物。
对应用人工呼吸机患者应注意呼吸机参数（潮气量、吸入氧浓度及呼吸频率等）的监测和记录，吸入气体的湿化，观察有无人工气道阻塞、管路衔接松脱，皮下气肿、通气不足或通气过度等现象。
9 加强基础护理，预防褥疮、肺部感染和泌尿系感染等并发症的发生。
10 保证足够的热量，昏迷患者可给予鼻饲高热量、高蛋白饮食。
11 定期监测动脉血气，维持水电解质平衡。
急性中毒护理常规1 迅速清除毒物，立即脱离中毒环境，终止继续接触毒物。
2 吸入性中毒，将患者迅速脱离中毒环境，移至空气新鲜处，必要时给予吸氧和人工呼吸，保持呼吸道通畅。
3 接触性中毒，应迅速脱去患者的一切污染衣物，彻底清洗污染部位。
4 洗胃，为减少毒物的继续吸收，神志清醒的病人，可采取口服催吐洗胃。
昏迷患者以及服用大量药物者必须尽快采用洗胃管洗胃，一般在服用药物后4~6小时内洗胃效果最佳。
专科疾病护理常规
专科疾病护理常规一、心肺复苏后的护理1、专人专班护理,实行保护性隔离,平卧或侧卧,抬高床头50o-30o.2、持续心电监护,严密监测生命体征、意识、瞳孔变化,每15-30min观察和记录一次,出现心律失常立即报告医生.准确记录24h出入量.3、维持有效呼吸.持续吸氧,随时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅.气管插管超过48-72h,做好气管切开的准各和护理.4、维持有效循环,保持血压在正常或稍高于正常水平.5、保证热量供给,可采用胃肠外营养,待胃肠功能恢复后给予鼻饲饮食.6、按冬眠低温疗法护理常规.7、观察有无因胸外按压所致的肋骨骨折、血气胸等并发症.8、复苏后留置导尿管,观察并记录每小时尿量,定时监测血、尿素氮等,以便及时了解肾功能.9、用药护理：使用脱水剂时确保药物快速滴入；使用糖皮质激素时,注意观察应激性溃疡的先兆；正确使用冬眠药物.10、昏迷者按昏迷病人护理常规,加强基础护理,防止并发症.如肺部感染、压疮、泌尿系感染和肢体废用性萎缩等.二、休克病人的护理1、体位：取仰卧中四位.2、氧气吸入,保持呼吸通畅.3、快速建立两条或两条以上静脉通道,一条选择大静脉快速输液.另一条缓慢而均匀地滴入血管活性药物.4、持续心电监护,每15-30min测体温、脉搏、呼吸、血压一次,观察意识、皮肤肢端温度及尿量等,记24小时出入量.5、严格执行查对制度,保证用药准确无误,并严密观察用药效果及副作用.6、注意保暖和降温,忌用热水袋局部加温,以免烫伤或使皮肤血管扩张加重休克.高热时应采用物理降温,也可用4℃冷盐水100ml灌肠.7、防一止意外损伤,烦燥或意识不清者,应加床栏或约束带,并专人守护.8、昏迷者按昏迷病人护理常规,加强基础护理,预防并发症.三、昏迷病人的护理1、按一般疾病护理常规.2、密切观察病情变化：根据需要或按医嘱定时观察血压、脉搏、呼吸及瞳孔大小、对光反射、肢体活动或肌力等并记录.经常呼唤患者,以了解意识情况,如有病情变化,应及时报告医师.3、预防意外损伤.躁动不安者,须安装床栏,必要时应用保护带,以防坠床.用热水袋时严防烫伤,有痉挛抽搐时,应用牙垫垫于牙齿咬合面,以防舌咬伤.如有活动假牙,应予取出,以防误入气管.舌后坠者,及时用舌钳牵出,经常修剪指甲,以防抓伤.4、预防肺炎：2-3h翻身拍背一次,并刺激患者咳痰或予吸痰.患者平卧时,应将头转向一侧.日中有分泌物或呕吐物时,应及时吸出.注意保暖,避免受凉.5、预防口腔炎：每日早晨及饭后,用生理盐水清洗口腔,口唇干裂合时,涂以润滑油.6、预防角膜损伤：患者眼睑不能闭合时,应涂以抗生素眼膏,加盖湿纱布,经常保持湿润及清洁.7、预防压疮：按压疮护理常规.定时翻身、擦洗、按摩等.8、预防泌尿道感染：留置导尿管道,每日行尿道口擦洗二次,并间断放尿以训练膀肤舒缩功能.9、长期昏迷者应预防肢体畸形、挛缩.保持肢体功能位,尽早进行被动功能锻炼.10、给予高营养饮食.不能进食时,按医嘱给予鼻饲.3天未解大便者,可按医嘱给缓泻剂或小量不保留灌肠.11、每班详细记录病情及出入量,并床旁交接班.四、急性肺水肿的急救护理一典型表现；病人突然出现呼吸困难、气促、咳嗽、咯粉红色泡沫痰,严重时痰液从口鼻涌出,两肺可出现湿罗音.二处理：1、取坐位或双腿下垂位,必要时止血带轮流结扎四胺,每15min轮换一次.2、高流量给氧,6-8L/min,湿化瓶内加20-30%的酒精.3、按医嘱给予镇静剂丸扩血管药和弧心剂等.4、加强病情观察及生命体征监测.实施心电监护,记录出入液量.5、积极解除加重急性左心衰竭的诱因,度、纠正心律失常等.五、心绞痛护理心绞痛护理达到二个目标：1、缓解急性发作；2、预防再发作.1、缓解急性发作方法：①立即停止所有活动坐下或卧床休息,保持安静；②立即舌下含服消心痛或硝酸甘油.2、减少或控制诱发因素预防再复发：①避免焦虑和情绪紧张；②戒烟禁酒；③劳逸结合保证睡眠；④控制体重,避免高热量、高胆固醇饮食,宜高纤维素饮食；⑤适当运动,避免重体力劳动；⑥外出时随身携带硝酸一甘油以备急救.六、急性心肌梗死的护理1、绝对卧床休息1-3天,取平卧或半卧,4-6天可做床上活动,1周后床边活动.2、吸氧、止痛：持续吸氧6L/分,疼痛减轻或消失后改3-4L/分；疼痛剧烈时依医嘱给予杜冷丁吗啡或消心痛舌下含化.3、饮食护理：疼痛剧烈时禁食.以低脂、低胆固醇,易消化食物为主,少食多餐.4、用药护理：严格遵医嘱准时准量给药,用药后特别是溶栓后要严密观察溶栓效果及出血情况.5、排便护理：急性期说服病人养成床上排便习惯,保持大便通畅,1次八-2天,避免因用力排便增加心脏负担,必要时低压清洁灌肠.6、持续心电监护：详细记录监护情况,备抢救车和除颤器于床旁.7、心理护理：耐心做好解释、安慰工作,消除紧张心理,配合治疗.8、出院指导：①合理安排工作与休息,劳逸结合,避免劳累；②合理饮食,控制体重,预防便秘；③外出时随身携带硝酸甘油以备急用；④如疼痛发作频繁,含服硝酸甘油无效时,应立即就地休息,同时拨打“120”急救.七、高血压病人的护理1、头痛、眩晕、视力模糊者：卧床休息、抬高床头.保持室内安静和情绪稳定,减少刺激.2、合理膳食；每日食钠量<6g,低热量、低胆固醇、低脂饮食,戒烟酒和刺激性饮料.3、督促和指导病人严格遵医嘱服用降压药,观察用药后疗效和付作用.4、向病人讲解坚持正规治疗的必要性及高血压的诱发因素.如过度劳累、剧烈活动、情绪激动、用力排便等.5、定时规范地测量血压并记录.对血压持续升高者,密切观察意识万瞳孔变化,及时发现高血压急症的先兆表现.随时做好抢救准备工作.6、心功能受损病人应按心力衰竭护理.7、高血压急症按其护理常规给予急救处理.8、出院指导：①强调规律服药,坚持治疗的重要性,详细告知所服药物的名称、用法及副作用：②合理饮食,防止便秘,戒烟酒；③坚持有氧运动,劳逸结合：④保证充足睡眠和情绪稳定；⑤冬季注意保暖；⑥教会病人和家属正确测量血压的方法；⑦定期门诊复查,如有不适及时、就诊；⑧如出现剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍、失语等症状,立即就地休息,避免搬动,并拔打“120”急救.八、脑出血的护理1、绝对卧床休息4周.避免搬动,头部制动,抬高床头15o-30o以减轻脑水肿,翻身时,注意保护头部,以免加重出血.2、保持呼吸道通畅,及时清除口腔及呼吸道分泌物和呕吐物,防止误吸及窒息.3、保持病房安静,严格限制探视.4、给氧气吸入,保护脑细胞,头部忌热敷.昏迷和凡有意识障碍者应按昏迷病人的常规护理,有抽搐持续发生者应给予镇静、止痉剂.5、定时观察病人的意识、瞳孔及生命体证变化并做记录,如有脑病的先兆表现,及时报告医生.6、及时准确按医嘱给脱水剂,准确记录24小时出入液量,防止水电解质紊乱.7、昏迷和鼻饲者,每日口腔护理二次.保持肢体功能位置.8、加强皮肤护理,注意皮肤清洁卫生,定时翻身叩背,预防褥疮及坠积性肺炎.9、保持大便通畅,留置导尿者观察尿液色、量,会阴或尿道口擦洗每日2次,定期作尿培养.必要时行膀耽冲洗,预防泌尿系感染.10、病情稳定后,适当行功能锻炼,给按摩、电运动,促进肢体功能恢复.11、出院指导：①保持正常心态；②戒烟酒、低盐、低脂清淡饮食；③保持大便通畅,避免用力排便；④康复训练应循序渐进,持之以恒；⑤定期复查血压、血糖、血脂等,如出现头痛、肢体麻木等及时就诊.十、脑梗塞的护理1、急性期绝对卧床休息,取头低位或放平床头；独复期枕头也不宜过高,保持肢体功能位.2、病情危重者吸氧,行溶栓治疗者按溶栓治疗后的护理.3、观察意识、瞳孔变化,定时测血压,注意急性期血压维持在发病前平时血压或稍高水平,一般不用降压药,以免减少脑血流量灌注而加重梗塞.理想血压水平在130-140/80-90mmHg 之间,过低时给予升压药如：多巴胺、阿拉明.4、按医嘱给予脱水剂,防止脑水肿.5、饮食易消化、低盐、低脂、高热量、高维生素、高蛋白饮食.6、及早做好肤体被动或主动运动,如按摩、电运动等.7、出院指导：①合理饮食；②坚持康复训练；③定时不得擅自停药、换药、加药等；④定期到门诊复诊.十一、肺炎病人的护理1、卧床休息,保持室内空气新鲜,每日通风2次,温丈立适宜.2.鼓励病人多饮水,饮食以清淡、高热量流质或半流质为响：.3、鼓励病人深呼吸,协助翻身及进行胸部叩击,必要叼雾化吸入,促进排痰,出现呼吸困难和发纷予以吸氧.4、胸痛或剧烈咳嗽者,可卧向患侧或给镇咳药.5、监测体温变化,高热者给予物理降温,做好口腔和皮肤护理.6、指导患者正确留取痰标本,并观察痰液的颜色、量、性状及气味等.7、出院指导：①注意休息,劳逸结合；②加强体育锻炼及呼吸运动锻炼；③加强营养；进食高热量,高蛋白,易消化饮食；④戒烟酒；⑤预防受凉.十二、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病的护理1、评估病人呼吸困难程度,活动量及生活自理能力,制汀活动计划.2、保持环境舒适和室内空气新鲜,合适的温湿度.3、严重呼吸困难或伴右心衰者,卧床休息,取坐位或半坐位,持续低流量、低浓度氧气吸入.并做好抢救准备工作.4、详细观察咳嗽、咳痰情况,教会病人正确排痰方法,协助其翻身,拍背深吸气后咳嗽、痰液粘稠者行雾化吸入,痰多无力咳痰者给予电动吸痰,保持呼吸道通畅.5、给予高热量、高蛋白、高维生素饮食,鼓励多饮水.水肿、尿少者,限制钠水摄入量.6、右心衰竭病人,密切观察生命体征及尿量变化,记24小时出入量.7、指导病人正确的唔方法；在咳嗽时用手接压胸壁以减轻咳嗽对肺泡造成的压力,防止自发性气胸.8、指导病人掌握有效呼吸技巧,做缩唇式呼吸,以提高呼吸功能.9、用药护理：接医嘱使用抗菌药和祛痰、镇咳、平喘药,忌用弧镇咳药,以免抑制咳嗽中枢；使用利尿药应注意观察药效和副反应.控制输液速度；<30滴/分.10、出院指导：①注意防寒保暖,防止呼吸道感染；②戒烟；③坚持呼吸锻炼和缩唇式呼吸：④如有呼吸困难、胸痛、咳嗽咳痰剧烈,应及时就医.十三、支气管哮喘病人的护理1、哮喘急性发作时,立即给予舒适的体位,被迫端坐位时应在床上放跨床小桌,使病人伏桌休息.2、保持室内适宣的温湿度及空气流通,避免一切可疑的过敏原.3、持续低流量氧气吸入,指导病人作缓慢的深呼吸和正确使用糖皮质他幸类气雾剂,注意口腔护理.4、饮食指导：营养丰富、高维生素的食物,忌食鱼、虾、蛋等.5、密切观察病情,及时了解呼吸困难程度,特别要加强夜间巡视和观察.6、严密观察用药效果及不良反应.7、出院指导；①避免诱发因素,忌食牛奶、蛋、鱼、虾类易过敏食物及生姜,胡椒等刺激性食物；戒烟酒；诱发哮喘的药物如阿斯匹林、喇噪美辛等；不饲养猫、狗、鸟类；忌使用羊毛毯,羽绒服等.②保持乐观情绪.③出门随身携带止喘气雾剂.④加强耐寒锻炼,注意保暖.十四、上消化道出血的护理1、绝对卧床休息,取平卧头偏向一侧.保持室内安静,安慰病人,消除恐惧、紧张情绪.2、饮食指导：①急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食；②少量出血无呕吐,临床表现无明显活动出血者可选用温凉、清淡无刺激性流食；③门静脉高压引起出血者,止血后l-2天渐进高热量、高维生素流食,限制钠和蛋自质摄入.3、建立1-2条静脉通路,保持血容量的及时补充.4、严密观察病人面色、表情及生命体征的变化,必要时心电揽护,发现异常及时报告医生,准确记录24小时出入量.5、做好输血前准备,备齐各种急救药品、物品.6、注意观察呕吐物,排泄物的颜色、性状及量并记录.呕血停止后做好口腔护理.7、遵医嘱正确使用止血药物,并观察止血效果.8、协助做好内镜检查或内镜下止血.9、出院指导：避免疲劳,忌用刺激性饮食或药物,发现黑便及时就诊.十五、糖尿病病人的护理1、心理护理：向患者介绍相关疾病知识,使病人充分了解疾病,增强战胜疾病的信心.2、饮食护理：制定饮食计划,并指导病人正确进食.选择低碳水化合物,如蔬菜,瓜果等,指导患者严格定时、定量进食,严格限制甜食,控制总热量.3、药物护理：A.指导患者正确应用降糖药,注意用药剂量及时间准确.B.注射胰岛索护理；应在餐前30min,严格按医嘱剂量注射,严格无菌操作,经常更换注射部位上臂部外侧、大腿内侧、臀部、腹部,一周内同一部位不得注射二次.C．注射胰岛素后及夜间注意低血糖的发生.4、适当的运动,有利于减轻体重,提高胰岛敏感性,如散步、慢跑、做体操等.5、加强基础护理,预防感染.6、严密观察意撇生命体征的变化,随时监测血糖变化,预防糖尿病酮症酸中毒及高渗性昏迷等并发症,发现异常及时报告医生处理.,7、健康指导；①指导病人自我监测和自我护理能力,定期查血糖或尿糖：②掌握降糖药的应用方法和不良反应；③遵守饮食计划；④适当进行体育锻炼；⑤生活规律戒烟酒,注意个人卫生,做好足部护理.十六、肺结核的护理1、保持病室环境安静、整齐、舒适,并严格消毒隔离.2、活动性肺结核病人应增加休息时间,重症病人应卧床休息.3、加强营养,给予高热量、高维生素、富含蛋白质的食物.4、做好盗汗、高热、胸痛的对症护理和胸腔穿刺的护理配合工作.5、指导患者及家属必须坚特规律、全程用药,建立按时服药的习惯,并注意观察药物的不良反应.6、咯血病人取患侧卧位,遵医嘱使用止血药物,密切观察病情变化及药物疗效.如出现窒息先兆,应将病人置于头低脚高45o的俯卧位,轻拍背部,迅速排出积血,报告医生配合抢救.7、出院指导：指导病人制定合理的休息和活动计划,避免过劳,加强营养,坚特规则用药,定期随诊.6、有创呼吸干预治疗当病人出现呼吸窘迫综合征时,应尽早进行气管插管,采用正压机械通气,选择合理的通气模式,结合最佳呼吸正压通气和间断肺泡复张操作,改善通气血流V/Q比值.在技术条件允许时,采用快速诱导气管插管技术.呼吸窘迫综合征呼吸机治疗过程中会排放大量的气体,应进行有效处理,可使病房维持相对洁净状态,避免污染病毒的气体重复吸入,同时进行有效吸绒和冲洗气管导管,并使患者保持呼吸系统平静,减少和预防医护人员被传染.十七、颅内压增高的护理一临床表现：剧烈头痛、喷射状呕吐,视神经盘水肿及“二慢一高”脉搏、呼吸慢、血压高.二紧急处理：1、卧位：绝对卧床休息取头高位,抬高床头15-3O度,以利于静脉回流,减轻脑水肿.2、降低颅内压：应用高渗脱水剂或利尿药物,减轻脑水肿.3、低温治疗,减低脑细胞代谢及耗氧量,减轻脑水肿.4、密切观察病人的瞳孔、血压、呼吸及体温的变化.5、高流量氧气吸入：改善脑缺氧,使脑血管收缩,降低脑血流量.6、控制液体摄入量：成人输液量不超过2000ml/d,液体滴入应在24小时内均匀输入,并准确记录24小时出入量.7、避免颅内压增高因素：①保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物.②防止剧咳及便秘,二日未解大便者给予轻泻剂.③防止癫痛发作.。
一例使用HFMEA模式心肺复苏术后患者的安全转运的护理个案
一例使用HFMEA模式心肺复苏术后患者的安全转运的护理个案摘要：总结一例使用HFMEA模式心肺复苏术后患者院内转运的护理过程，根据医疗潜在失效因素去分析，提出针对性的前瞻性的干预措施并实施，以提高患者院内转运的安全性以及家属对转运工作的满意度。
结论：通过对潜在失效因素的分析加强了医护的危机意识，将转运途中的危险因素一一去除，最终将危重患者安稳送至重症监护病房。
关键词：HFMEA，院内转运，危重症患者、安全管理前言院内转运是指同一个医疗单位不同医疗区域之间进行的转移和运送。
[1]重症患者骤然离开熟悉的区域，会导致病情加重。
特别心肺复苏术后的患者病情极其严重，需要各种高级生命支持和多种药物同时维持生命体征的稳定，转运过程中往往存在较大的风险以及难以预知的病情变化，并且稍有不慎会引起医疗纠纷，给岌岌可危的医疗环境，医患关系一大重击。
急诊科根据《急危重症患者转院转运共识—标准化分级转运方案》制定了转运计划，再采取HFMEA模式降低危险的发生，通过前瞻性的干预，提高患者院内转运的安全性以及家属对转运工作的满意度，降低风险。
1.病史摘要：患者，男，72岁，疾病诊断：心肺复苏术后；2.急性心肌梗死1.1 病程变化：患者2小时前无明显诱因开始出现咽痛，休息后不能缓解，无头晕，由家属送到急诊科，完成床边心电图提示心肌缺血，行肌钙蛋白T检查，等候过程中患者突发意识不清，伴气促，不能触及颈动脉搏动，即予心肺复苏术，强心，及气管插管接呼吸机辅助呼吸，经过7分钟的积极抢救，恢复自主心律，约130次/分，考虑病情危重，转运至ICU进一步治疗。
1.2 体查：BP 104/65mmHg,P 114次/分，R 21次/分，SPO2 99%；神志呈昏迷浅状态，GCS 7分，偶有躁动,面色发绀，呼吸稍促，全身皮肤未见皮疹及出血点。
双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音。
双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm,对光反射存在。
2．护理过程2.1 护理评估2.1.1 常规评估病情评估：MEWS（改良早期预警评分）：4分；管道评估：经口气管插管，输液通道2条。
护理常规正文
第一节一般护理常规一、入院护理常规1、热情接待新病人，立即安排床位，引导病人至床边。
如为急诊病人，应由急诊室护士护送至病区，立即安臵病人，同时通知医生及时处臵。
2、认真做好入院宣教，如床位医生、床位护士、病区环境、作息探视时间等，并协助病人或家属熟悉病区环境和生活设施。
3、评估病人情况，测量体温、脉搏、呼吸、血压、及体重，收集临床资料。
4、做好入院病人的各种登记，完成护理病历，执行各项医嘱，指导病人留取各项检验标本。
5、按分级护理要求进行护理，做好健康教育。
二、出院护理常规1、床位医生开出出院医嘱，护士及时执行，停止一切医嘱，并及时通知住院处。
2、协助、指导病人或家属正确办理出院手续。
3、床位护士应根据病人的病情和康复情况，对患者进行出院指导，包括出院后的注意事项、服药、饮食、休息、功能锻炼及复诊时间等。
4、病人结账后，凭借帐发票将门诊病历、出院小结、等交给病人或家属保管。
5、协助病人整理用物，清点病区用品，护送病人至病区电梯口。
6、病人离开病区后，做终末处理。
7、完成相关护理记录，整理病历，并做好出院登记。
三、围手术期护理常规（手术前后护理常规）一、手术前护理常规1、按整体护理程序对患者进行评估，实施相应护理措施。
2、针对患者及病情出现的相关心理问题，实施心理干预。
3、针对不同手术、麻醉方式及可能出现的护理问题，进行相关知识的健康教育。
(1) 相关疾病及麻醉知识教育。
(2) 疼痛表述及无损伤止痛知识。
(3) 有效咳嗽、咳痰技巧，对保持肺功能的意义。
(4) 床上大、小便技巧。
(5) 放松技术及缓解心理压力的方法。
(6) 术后留臵各种导管相关知识教育。
(7) 术前戒烟的意义。
(8) 术后可能出现的不适反应，及应对方法。
4、遵医嘱做好术前准备：(1) 相关检查、备血（血交叉，配血）。
(2) 个人清洁卫生，根据具体情况按相应手术行手术区备皮。
(3) 做药物过敏试验，并记录。
(4) 禁食、禁饮。
(5) 按手术需要做好胃肠道准备。
心肺复苏后的护理
（五）酸碱平衡的监护
• 心跳吸骤停后自于组织严重缺氧，复苏后各组织 缺氧状态并不能在很短时间内完全纠正，导致代 谢性酸中毒；同时，二氧化碳在体内大量潴留引 起的高碳酸血症，形成呼吸性酸中毒。这类混合 性酸中毒必须迅速得到纠正，否则会进一步加重 颅内循环障碍，并加重对心肌的损害从而严重影 响复苏后心肺功能的稳定。这也是造成复苏失败 的又一关键原因。
• 加强呼吸道管理，经常注意呼吸道的湿化 ，及时清除呼吸道分泌物。如有气管切开 ，应注意更换敷料．预防感染。此外，还 应注意观察有无导管堵塞、衔接松脱、气 管黏膜溃疡、皮下气肿、通气过度或通气 不足等现象。
• 2、肺部并发症的监护
• 因心脏骤停后呼吸停止、肺循环中断、 咳嗽反射停止，机体抵抗力低下再加上各 种对呼吸道有侵袭性急救治疗措施等因素 的影响，肺部感染是复苏后期病人较常见 的并发症。因此，必须严密观察并及早防 治，应遵医嘱应用抗生素制定周密的护理 计划，如定时翻身拍背、湿化气道，促进 呼吸道分泌物排出。
• 3、维持合适的体温：①低温冬眠治疗者， 降温、复温过程须缓慢平稳的进行。②复 苏后，体温过低者予保暖。③对发热病人 ，采取降温措施。 4、防治肾功能衰竭： 维持循环稳定，纠正酸中毒，遵医嘱使用 肾血管扩张药，利尿剂等。 5、纠正酸中 毒和电解质紊乱。6、积极处理原发病。
心理护理
• 帮助患者家属稳定情绪。 • 注重与患者家属沟通。 • 体贴关怀患者。 • 向病人家属宣教复苏的基本知识和要
• 呼吸系统的监护 • 循环系统的监护 • 脑缺氧的监护 • 肾功能的监护 • 维持酸碱平衡 • 防治并发症
心肺复苏护理常规
心肺复苏护理常规１首先护士应独立或配合医师快速准确进行“ＡBＣ"步骤心肺复苏,即保持气道通畅、人工呼吸、建立人工循环。
2 尽快建立心电监护与静脉通路、立即建立2条静脉通路,复苏时首选取正中静脉,距心脏较近,可输入大量得液体。
中心静脉可取股静脉,虽距心脏较远,但复苏抢救工作可以不必间断,并发症也较少。
3 对于发生室颤得患者应实施有效得非同步直流电除颤、４复苏给药途径应首选静脉给药,其次选择气管给药,遵医嘱准确快速应用肾上腺素、阿托品、利多卡因、碳酸氢钠等复苏药物。
5 建立抢救特护记录,详细记录抢救用药、抢救措施、病情变化、出入量及生命体征等。
６密切监测生命体征变化,观察有无呼吸急促、烦躁不安、皮肤潮红、多汗与二氧化碳潴留而致酸中毒得症状,并及时采取医治措施。
7维持循环系统得稳定,复苏后心律不稳定,应予心电监护。
同时注意观察脉搏、心率、血压、末梢循环(皮肤、口唇颜色、四肢温度、湿度、指／趾甲得颜色及静脉充盈情况等)及尿量、8 保持呼吸道通畅,加强呼吸道管理,注意呼吸道湿化与清除呼吸道分泌物。
对应用人工呼吸机患者应注意呼吸机参数(潮气量、吸入氧浓度及呼吸频率等)得监测与记录,吸入气体得湿化,观察有无人工气道阻塞、管路衔接松脱,皮下气肿、通气不足或通气过度等现象。
9 加强基础护理,预防褥疮、肺部感染与泌尿系感染等并发症得发生。
10 保证足够得热量,昏迷患者可给予鼻饲高热量、高蛋白饮食、11 定期监测动脉血气,维持水电解质平衡。
急性中毒护理常规1 迅速清除毒物,立即脱离中毒环境,终止继续接触毒物。
2 吸入性中毒,将患者迅速脱离中毒环境,移至空气新鲜处,必要时给予吸氧与人工呼吸,保持呼吸道通畅。
３接触性中毒,应迅速脱去患者得一切污染衣物,彻底清洗污染部位。
４洗胃,为减少毒物得继续吸收,神志清醒得病人,可采取口服催吐洗胃。
昏迷患者以及服用大量药物者必须尽快采用洗胃管洗胃,一般在服用药物后４～6小时内洗胃效果最佳。
icu护理常规
一、ICU护理常规1．病人常规监护(1) 新转入病人测量并记录入室时的生命体征及神志精神状况。
(2) 新转入病人立即进行血气分析、电解质、血常规及血糖测定。
(3) 持续24小时心电监测，动态观察病情变化，至少每小时记录HR、NBP，有动脉置管者持续ABP监测，每4小时测量并记录体温及CVP。
(4) 持续24小时RR、SpO2监测，每小时记录，观察呼吸幅度及呼吸状态，进行肺部听诊。
(5) 监测病人中枢神经系统变化，如意识、瞳孔、光反射、语言、运动及各种反射等。
(6) 记录病人出入量，每日5pm进行10小时、7am进行24小时两次出入量总结计算。
2．酌情给氧，必要时面罩加压给氧或机械辅助呼吸。
鼓励病人深呼吸、咳嗽，翻身叩背，协助病人排痰，必要时雾化吸入，预防肺部感染。
3．保持各种引流管通畅，妥善固定，有效引流，观察并记录引流物性、状、量。
4．妥善固定各种导管，保持导管在位、通畅。
5．保持输液通路通畅，液体均匀输入，用药及时准确，必要时用输液泵控制输液速度。
6．做好病人晨晚间护理。
口腔护理、皮肤护理一日两次，病人大、小便后及时作好皮肤护理，留置导尿管病人会阴擦洗一日两次。
7．危重病人睡气垫床，每2小时翻身拍背，保持病人卧位舒适、肢体功能位，保持床单位整洁，预防压疮。
8．清醒病人做好心理护理，避免“ICU紧张综合征”发生。
9．对家属讲明ICU监护特点，探视制度，留下联系方式，以便及时取得联系。
10．如有气管插管、气管切开、通气机、床旁血滤仪等特殊监护或治疗仪器时按各项护理常规护理。
二、ICU疾病护理常规（一）急性呼吸窘迫综合征护理常规急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)系多种原发疾病如休克、创伤、严重感染、误吸等疾病过程中发生的以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为主要特征的急性呼吸衰竭。
护理措施1．病人全身情况的监护。
2．严密监测病人的呼吸情况，及SPO2和双肺呼吸音情况，观察有无呼吸困难的表现。
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心肺复苏术后护理常规
【概念】
心跳呼吸骤停和意识丧失是临床最紧急的危险情况，针对这一情况采用一系列人工急救措施，使患者迅速建立有效地循环和呼吸，恢复全身血氧供应，促进脑功能的恢复，称为心肺复苏。
心肺复苏分为：初级心肺复苏和高级心肺复苏。
初级心肺复苏即基础生命支持，包括胸外按压、开放气道、人工呼吸、除颤前三者简称为CAB三部曲。
【护理评估】
1、严密监测生命体征，意识状态，瞳孔等变化。
2、准确评估尿量，尤其是每小时尿量。
3、评估患者皮肤是否完好。
4、评估患者的心理反应，有无恐惧、害怕等。
【护理问题】
1.自理能力缺陷;与意识障碍，自理能力丧失有关
2.潜在的并发症：心跳呼吸再次骤停，酸碱失衡有关
3.皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关
营养失调：与机体需要量，疾病消耗有关
【护理措施】
1、给予心电监护，严密观察生命体征、意识、瞳孔等变化，判断昏迷程度，出现异常立刻通知医生。
2、持续吸氧，机械通气者执行机械通气护理常规。
3、抬高床头15°～30°，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。
4、保持呼吸道通畅。
气管切开或插管者按气管切开或气管插管护理常规护理。
5、亚低温治疗，控制肛温在33℃～35℃之间，并及早使用冰帽，保护脑组织。
遵医嘱给予脱水剂、激素、促进脑细胞代谢等药物，从而减轻脑缺氧，降低颅内压，防止脑水肿。
6、留置导尿，记录24小时出入量，注意每小时尿量变化。
7、做好基础护理，防止压疮和皮肤冻伤。
8、保持肢体功能位，预防肢体畸形，足下垂。
9、做好随时抢救的准备。
【健康指导】
1、安抚和鼓励患者，使其树立战胜疾病的信心。
2、与家属沟通，取得其理解与配合。