食管疾病第八版
NCCN食管癌中文版指南2018.v2
·检查：修改第七条“无 M1 不可切除疾病证据时，超声内镜”
3 of 4 T2-4，N0-N+，T4b；二联治疗；
NCCN 指南——食管和食管胃结合部癌 2018.V2
如果病人可能能耐受额外的针对复发的治疗，推荐影像学检查（胸部腹部增强 CT，除非有禁忌症）每 6 月进行一次，持续 2 年。内镜每 3-6 月 1 次， 共 2 年；后每 6 月 1 次，共 1 年。之后依据临床提示适时进行。癌胚抗原和其他肿瘤标志物价值不明确。
NCCN 指南——食管和食管胃结合部癌 2018.V2
食管和食管胃结合部癌
2018 V2——2018.5.22
NCCN 指南——食管和食管胃结合部癌 2018.V2
2018.v2 版较 2018.v1 版更新要点 一、ESOPH-F 1. 对于所有的推荐治疗方案采用新的 NCCN 优先级分类方案 2.用药方案和用药剂量更新以反应上述改动 二、ESOPH-J 生存者随访指南 新增了一个章节，包括疾病远期后遗症的治疗和管理，讨论了包括健康行为，癌症筛查，随访计划和协调的内容。 三、MS-1 更新反应算法改动。
NCCN 指南——食管和食管胃结合部癌 2018.V2
2. 姑息管理 “局部复发无预先放化疗行食管切除术”后修改：“同步放化疗（氟尿嘧啶和紫杉类为基础）首选”。
六、ESOPH-B 病理评估和生物标记检测原则 1. 标题修改：“病理评估和生物标记 HER2 检测原则 2.本章节广泛修改并新增了包括 MSI（微卫星不稳定性）或 MMR（错配修复）检测以及 PD-L1 检测的内容。 七、ESOPH-F 系统治疗原则
病理分期（pTNM）
新辅助治疗后分期（ypTNM）
外科学——第三十章食管疾病
第三十章食管病【第一节食管癌】一、流行病学：发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤，是常见的消化道肿瘤，占各部位癌症死亡的第二位，仅次于胃癌。
二、病因:1)化学病因：亚硝胺。
2)生物性因素：真菌，可促进亚硝胺及前体的形成。
3)缺乏某些微量元素：如钼、锰、铁、氯、氟、锌、钾、钠、磷、碘等。
4)缺乏维生素：缺乏维A、B2、C、以及运动蛋白、新鲜蔬菜、水果摄入不足等。
5)烟酒、热食、热饮、口腔不洁等因素。
6)食管癌遗传易感因素。
食管的分段及长度：成人食管全长25~30厘米。
1、正常食管的三个生理性狭窄1）：咽和食管的连接处2）：主动脉和支气管的交界处3）：在穿过膈肌的食管裂孔处2、食管分段:颈、胸、腹三部。
颈段：自食管入口至胸骨柄上缘的胸廓入口处。
胸段：分：上、中、下三段。
上段—自胸骨柄上缘至气管分叉平面中段—自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半。
下段—自气管分叉平面至贲门口全长度的下一半。
腹段：通常讲食管腹段包括在胸下段内。
胸中段与胸下段食管交界处接近肺下静脉平面内。
发病：中段最多见，下段次之，上段最少。
多系鳞癌。
亦有贲门腺癌侵犯下端食管。
三、病理：早期：为多限于粘膜表面，称原位癌，肉眼所见局部充血、糜烂、斑块或乳头状。
中、晚期：可累及食管全周，肿块突入腔内，还可穿透食管壁全层，侵及纵隔和心包。
食管病理分型：①髓质型：管壁明显增厚并向腔内外生长。
癌肿浸润食管壁全层及全周。
恶性度高，切面呈灰白色，如“脑髓”。
②蕈伞型：瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突起，境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平。
③溃疡型：瘤体粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡。
溃疡大小、外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻。
④缩窄型：又称硬化型。
可形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞。
扩散及转移：直接扩散：最先向粘膜下层扩散。
淋巴转移（主要）：颈段：喉后、颈深及锁骨上淋巴结。
胸段：↗胸顶纵隔淋巴结食管旁淋巴结气管、支气管、肺门↘贲门周围的膈下、胃血行转移：肝脏、脑、肺、骨多见，发生晚。
食管疾病(外科学第9版)精选全文
临床表现
• 外侵症状：如肿瘤侵及胸膜或脊神经，则可在胸背部产生疼痛；侵及气管或支气管可 出现刺激性咳嗽；形成食管-气管瘘可表现为进食呛咳；侵及喉返神经可出现声音嘶 哑；穿透大血管可出现致死性大呕血。
X线检查
• 食管X线钡餐检查是诊断食管癌最主要的方法之一。
早期食管癌
• 早期食管癌X线检查不易发现，如用稀钡浆，多轴 透视，注意食管黏膜相变化（包括黏膜增粗、中断、 迂曲、小溃疡及食管壁僵硬及局灶性小充盈缺损） 可能发现早期食管癌。
三、临床表现
1.误服腐蚀剂后，立即引起唇、口腔、咽、胸骨后以及上腹部剧烈疼痛。 2.随即有反射性呕吐，呕出物常带血性。 3.若灼伤涉及会厌、喉及呼吸道，可出现咳嗽、声音嘶哑、呼吸困难。严重者可出现昏迷、 虚脱、发热等中毒症状。 4.瘢痕狭窄形成后可导致食管部分或完全梗阻。因不能进食，后期常出现营养不良、脱水、 消瘦、贫血等。如为小儿，其生长发育也会受到影响。
颈部吻 合
• 非开胸食管癌切除术 食管内翻拔脱术 食管钝性分离切除术 颈胸骨部分劈开
外科治疗
经食管裂孔食管切除术
外科治疗
• 早期食管癌及癌前病变可以采用氩离子束凝固术（APC）或内镜下黏膜切除术 （EMR）治疗。
外科姑息治疗
• 对一些晚期食管癌已无法切除，应考虑作转流手术或胃、空肠造瘘术等，以解决进 食困难、维持营养，争取再作其他治疗。
国际TNM分期
• N——区域淋巴结 N0 无区域淋巴结转移 N1 1~2枚区域淋巴结转移 N2 3~6枚区域淋巴结转移 N3 ≥7枚区域淋巴结
• 局部淋巴结包括： 颈段：颈部淋巴结，锁骨上淋巴结 胸段：纵隔淋巴结，胃周围淋巴结，除外腹腔动脉旁淋巴结
• M——远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移
胃食管反流病临床路径(2019年版)
胃食管反流病临床路径（2019年版）一、胃食管反流病临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为胃食管反流病（ICD-10：K21）。
（二）诊断依据根据《临床诊疗指南小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005），《诸福棠实用儿科学》（江载芳、申昆玲、沈颖主编，第8版，人民卫生出版社，2015）。
1.临床表现：原因不明的呕吐、胸及上腹痛、反酸、胃灼热，小婴儿喂食困难、营养不良、发育停滞等症状，反复发作的慢性呼吸道感染、治疗无效的哮喘等，应当考虑胃食管反流病可能。
注意需要与食物过敏引起的反流或嗜酸细胞性食管炎鉴别。
2.实验室检查：通过食管钡餐造影；食管下段24小时pH值联合阻抗监测；胃镜检查有助于诊断。
（三）治疗方案的选择根据《临床诊疗指南小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005），《诸福棠实用儿科学》（江载芳、申昆玲、沈颖主编，第8版，人民卫生出版社，2015）。
1.体位治疗。
2.饮食治疗。
3.药物治疗：胃肠促动力剂（尚无合适推荐的幼儿用药）、抑酸剂（法莫替丁，0.5mg/kg/次，每天2次，最大剂量每次不超过40mg；奥美拉唑：5～10 kg：5 mg qd；10～20 kg：10 mg qd；≥20 kg：20 mg），黏膜保护剂。
4.外科治疗。
（四）标准住院日为3～5天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD–10：K21胃食管反流病疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入院后第1～2天1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规和隐血;（2）C反应蛋白（CRP）;（3）肝肾功能、电解质；（4）食管下段24小时pH值联合阻抗监测。
2. 根据患者病情可选择的检查项目：（1）血气分析;（2）胸部、腹部X线平片;（3）腹部超声;（4）食管钡餐造影;（5）胃镜检查。
（七）选择用药1.胃肠促动力剂（尚无幼儿合适的推荐药物）。
最新肺癌TNM分期（第8版）
最新肺癌TNM分期（第8版）出版⽇期：2017年12⽉9⽇。
这是对肺癌TNM第8版的总结，这是⾃2017年1⽉1⽇以来⾮⼩细胞肺癌分期的标准。
它由IASLC（国际肺癌研究协会）颁发，取代了TNM第7版。
表中显⽰了第8版TNM分类的⾮⼩细胞肺癌，与第七版的不同之处⽤红⾊表⽰。
符合以前的版本有三个组成部分，描述肿瘤的解剖范围：T为原发肿瘤的程度，N为淋巴结受累，M为转移性疾病。
使⽤CT进⾏T分类，使⽤CT和PET-CT进⾏N分类和M分类。
可⽤于术前影像学和临床分类iTNM / cTNM，但也可⽤于明确的病理分期pTNM，治疗后yTNM 再分期和复发rTNM的分期。
第七版与第⼋版的区别在新的TNM第8版中，⼏个T类别的⼤⼩有所下降，并引⼊了⼀些新的基于病理学的类别。
此外，还介绍了关于胸外转移性疾病的新M类别。
肺实质病灶的⼤⼩被定义为肺窗三个正交平⾯中任何⼀个的最⼤直径。
在亚组织病变中，T分类由固体组分的直径定义，⽽不是完整的⽑玻璃病变的直径。
第8版TNM在肺癌中的肺癌分期T，N和M类别的亚组分为⼀些阶段，因为这些患者的预后相似[1]。
例如，cT1N0疾病（IA期）具有77-92％的5年存活率。
另⼀⽅⾯是任何M1c疾病（IVB期），其5年⽣存率为0％。
肺癌在冠状和⽮状⾯重建上具有明显的穿透⾎管⽣长（Transfissural）; 肺叶切除不再是可能的如果存在以下情况，通常不可能进⾏肺叶切除术：Transfissural增长。
肺⾎管侵袭。
主⽀⽓管⼊侵。
涉及上下叶⽀⽓管。
这些是要报告的具体项⽬。
为了最好地展⽰与周围结构的关系，薄层图像和三平⾯重建是必要的。
在不确定⼊侵的情况下，多学科肿瘤委员会应根据个案和合并症来决定是否给予怀疑。
T-分类T0：影像学上没有原发肿瘤Tis：原位癌，不论⼤⼩；这只能在切除肿瘤后才能诊断出来。
T1肿瘤 - 左下叶典型的T1肿瘤，完全被肺实质包围。
T1肿瘤⼤⼩≤3cm；肿瘤≤1cm=> T1a；肿瘤> 1cm但≤2cm=> T1b；肿瘤> 2cm但≤3cm=> T1cT1a（mi）病理确诊来源于“微创”的，与⼤⼩⽆关。
胃食管反流性疾病
胃食管反流性疾病胃食管反流性疾病（GERD）是一种食管胃动力性疾病。
下食管扩约肌（LES）松弛期间，胃内容物反流人食管称胃食管反流（GER）胃食管存在生理反流和病理性反流两种。
生理性反流是由LES自发性松弛引起，有利于胃内气体排出，食管会出现推动性蠕动将胃液推进到胃里，正常情况下不造成食管部膜损伤。
病理性反流是多种因素引起的胃食管抗反流功能不全，所造成的一种病理现象。
胃食管反流性疾病是胃或十二指肠内容物反流人食管引起的疾病。
常合并食管炎，人群中约10％－20％有胃辅反流症状，但X线内镜检查可无异常发现，可能在相当长时间不被认识。
持续发展可导致严重并发症，如：食管狭窄、溃疡、出血及巴瑞特(Barrett)食管，后者为癌前期病变。
还可能发生食管外的并发症。
如酸性喉炎、呼吸道痉挛、肺的损伤并发症等。
胃食管反流性疾病病因：病因分类引起胃食管反流性疾病的因素众多，大致可分为两类：一、原发性胃食管反流原发性食管下括约肌关闭不全，是原发性胃食管反流性疾病的原因。
通过对有反流症状的患者进行多方面的检查，均证明有胃食管反流。
但有一部分患者追查不到引起反流的任何原因；故称原发性食管下括约肌关闭不全。
此种情况多见于老年人，可能与老年人结缔组织松弛、隔食管裂孔部位的“弹簧夹”作用减弱、食管下扩约肌（LES）的内在功能衰退有关。
二、继发性胃食管反流任何引起食管下括约肌压力下降的因素均可造成胃食管反流性疾病。
分述如下：（一）食管裂孔疝由于裂孔疝破坏了食管裂孔的正常解剖关系，造成LES的关闭不全，则产生胃食管反流。
滑动性食管裂孔疝，食管与胃的连接部呈垂直方向，也就是同心型的结构，因此His角消失，食管与胃的连接呈垂直的通道而失去抗反流的瓣膜作用；腹食管上移人胸腔失去腹内压的对抗作用；隔食膜被拉长，变得软弱无力，消除了食管下括约肌的支撑作用；裂孔被撑大，则隔脚的“弹簧夹”作用丧失。
以上这些食管下括约肌的辅助作用在裂孔疵存在时都被消除了，使食管下括约肌不足以对抗腹内压力，就必然会发生胃食管反流。
AJCC第8版肺癌TNM分期标准
第7组
隆突下淋巴结 淋巴结位于气管
隆突下方，但和 肺内的下叶支气 管和动脉不相连。
第十一页，共32页。
第8组
食管旁淋巴结 隆突水平以下，淋
巴结位于食道两侧， 邻近食道壁，不包 括隆突下淋巴结。
第十二页，共32页。
第9组
肺韧带淋巴结 淋巴结位于肺韧
带内，包括位于 下肺静脉后壁和 下部的淋巴结。
国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control, UICC)第8版肺癌TNM分期标准将于 2017年1月1日开始颁布实施，此版分期包含 了1999-2010年间94708例肺癌患者，来自16 个国家的35个数据库。
第一页，共32页。
胸部淋巴结分组
上纵隔淋巴结
第八页，共32页。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
第5组
主动脉弓下淋巴结 （主肺动脉窗淋巴结） 淋巴结位于动脉韧带、 主动脉和左肺动脉的外 侧，左肺动脉第一分支 的近侧，并位于胸膜反 折点以内。
第九页，共32页。
第6组
主动脉弓旁淋巴结 （升主动脉、膈神经） 淋巴结位 于升主动 脉、主动脉弓及无名 动脉的前方或外侧。
第十页，共32页。
第13组
段淋巴结
淋巴结邻近段支气管。 第14组 亚段淋巴结
亚段支气管周围淋巴结
第十六页，共32页。
第十七页，共32页。
第十八页，共32页。
第十九页，共32页。
第二十页，共32页。
第二十一页，共32页。
第二十二页，共32页。
第二十三页，共32页。
第二十四页，共32页。
第二十五页，共32页。
胸部淋巴结分组?上纵隔淋巴结?1最上纵隔?2上气管旁?3血管前和气管后?4下气管旁包括奇静脉淋巴结?主动脉淋巴结?5主动脉下主肺动脉窗?6主动脉旁升主动脉或膈神经旁?下纵隔淋巴结?7隆突下?8食道旁隆突水平以下?9肺韧带?n1淋巴结?10肺门?11叶间?12叶?13段?14亚段1
第九版食管疾病ppt课件
– Nx区域淋巴结转移不能确定 – N0无区域淋巴结转移 – N11~2枚区域淋巴结转移 – N2 3 ~6枚区域淋巴结转移 – N3 身7枚区域淋巴结
• M分期远处转移
– M0无远处转移 – M1有远处转移
篮球比赛是根据运动队在规定的比赛 时间里 得分多 少来决 定胜负 的，因 此，篮 球比赛 的计时 计分系 统是一 种得分 类型的 系统
篮球比赛是根据运动队在规定的比赛 时间里 得分多 少来决 定胜负 的，因 此，篮 球比赛 的计时 计分系 统是一 种得分 类型的 系统
第27章 食管疾病
解剖(anatomy)
• 食管是连接咽与胃之间 的长管状的肌性器官， 长约25～30cm，门齿距 食管入口约15cm，终止 于腹腔内的胃食管连接 部
第27章 食管疾病
病理(pathology)
• 早期病变多限于黏膜（原位癌），表现为黏 膜充血、糜烂、斑块或乳头状，少见肿块
• 至中、晚期癌 肿长大，逐渐累及食管全周， 肿块突入腔内，还可穿透食管壁全层，侵入 纵隔和心包
篮球比赛是根据运动队在规定的比赛 时间里 得分多 少来决 定胜负 的，因 此，篮 球比赛 的计时 计分系 统是一 种得分 类型的 系统
临床表现（clinical features)
• 中晚期食管癌的症状
– 典型症状为进行性吞咽困难，即先是难咽固体食 物，继而半流质食物，最后液体也不能咽下
– 病人逐渐消瘦、脱水、无力 – 当癌肿梗阻所引起的炎症水肿暂时消退，或部分
癌肿脱落后，梗阻症状可暂时减轻，常误认为病 情好转
篮球比赛是根据运动队在规定的比赛 时间里 得分多 少来决 定胜负 的，因 此，篮 球比赛 的计时 计分系 统是一 种得分 类型的 系统
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肿瘤分化程度（Histologic Grade，G）
Gx：分化程度不能确定----按 G1分期；
G1：高分化癌； G2：中分化癌； G3：低分化癌；
弋矶山医院胸心外科
Tumor stages
鳞状细胞癌（包括其他非腺癌类型） *：肿瘤部位按肿瘤上缘在食管的位置界定，X指未记载肿瘤部位。
部位* Any Any Any 下段，X 中、上段 下段，X 中、上段 Any Any Any Any Any Any Any Any
弋A矶ny山医院胸心外科
Tumor stages
腺癌 分期 0 IA
T is (HGD) 1
IB
1
2
IIA
2
IIB
3
1-2
IIIA
1-2
3
4a
IIIB
3
IIIC
4a
Contents
1
2
3 4 4 5
食管癌 食管良性肿瘤 腐蚀性食管灼伤 贲门失弛缓症
食管憩室
n
y
一、食管癌
1.概论
➢发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤 ➢全世界每年约30万人死于食管癌 ➢男多于女，年龄＞40岁 ➢我国是食管癌的高发区之一，每年平均
病死约15万人
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2.流行病学
（1）食管癌发病率
4.病理形态
（6）病理分期
(1）国内临床病理分期：
分期
长度
围
早期 0
不规定
）
（－）
I <3cm
早侵）
（－）
中期 II 3～5cm
（－）
范 转移
限于粘膜（原位癌
侵及粘膜下层（
侵及部分肌层
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(7)国际TNM分期 （国际抗癌联盟，UICC，2009版） 原发肿瘤（Primary Tumor，T）
4b
Any
IV
Any
N
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Any
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G 1，X 1-2，X
3 1-2，X
3 Any Any Any Any Any Any Any Any Any
A弋ny矶山医院胸心外科
弋矶山医院胸心外科
4.病理形态 （1）早期表现
1. 梗噎感 2. 胸骨后烧灼感 3. 异物感 4. 胸骨后针刺样疼痛、隐痛 症状时重时轻
4.病理形态
（4）缩窄型
瘤体形成明显的环 形狭窄，累及食管 全部周径，较早出 现阻塞。
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4.病理形态
（5） 扩散和转移
1）直接扩散：最先向粘膜下层扩散
2）淋巴转移(主要)
颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结
胸顶纵隔淋巴结
胸段：食管旁淋巴结
气管、支气管、肺门
贲门周围的膈下、胃
弋矶山医院胸心外科
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3.病理
（1）食管的分段及长度
临床分段
颈段：入口或环状软骨下缘→胸骨柄上缘平面
胸段：分胸上、中、下三段
胸上段：胸廓入口→ 气管分叉平面
胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长 的上半
胸下段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长
的下半
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3.病理
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分期 0 IA IB IIA IIB IIIA
IIIB IIIC
IV
T is (HGD) 1 1 2-3 2-3 2-3 2-3 1-2 1-2 3 4a 3 4a 4b Any Any
N
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0
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Any
1
G 1，X 1，X 2-3 1，X 1，X 2-3 2-3 Any Any Any Any Any Any Any Any Any
男性 31.66/10万 女性 15.93/10万 占各部位癌死亡第二位 仅次于胃癌
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2.流行病学
（2） 食管癌高发区
国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人 以及巴西、智利等地的居民
国内:江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、 湖北、山东、广东 河南居全国之最
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2.流行病学
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（2）进展期表现 1. 进行性吞咽困难（典型症状） 2. 常吐粘液样痰 3. 逐渐消瘦、脱水、无力
弋矶山医外周：持续胸痛或背痛、气管瘘、呛 咳
2. 神经受累：声音嘶哑、Horner综合征 3. 恶病质：消瘦、贫血、低蛋白 4. 远处转移：黄疸、腹水、昏迷
Tx：原发肿瘤不能确定； T0：无原发肿瘤证据； Tis：重度不典型增生； T1：肿瘤侵犯粘膜固有层、粘膜肌层、或 粘膜下层；
T1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层； T1b：肿瘤侵犯粘膜下层； T2：肿瘤侵犯食管肌层； T3：肿瘤侵犯食管纤维膜； T4：肿瘤侵犯食管周围结构； 弋矶山医院胸心外科
区域淋巴结（Regional Lymph Nodes，N）
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4.病理形态
（2）蕈伞型
卵园形扁平肿块，向 腔内呈蘑菇样突起。 边缘与其周围的粘膜 境界清楚，瘤体表面 多有浅表溃疡，其底 部凹凸不平
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4.病理形态
（3）溃疡型
瘤体的粘膜面呈深 陷而边缘清楚的溃 疡，溃疡大小外形 不一，深入肌层， 阻塞程度较轻
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国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人 以及巴西、智利等地的居民
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2.流行病学
国内:河南居全国之最 江苏、山西、河北、 福建、陕西、安徽、 湖北、山东、广东
林 县
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3.病因
1）化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐, 亚硝胺等 2) 生物性病因：真菌、黄曲霉菌毒素等 3）微量元素缺乏：钼、铁、锌等 4）维生素类缺乏：Vit A、B2、C等 5)不良饮食习惯：烟、酒、热食热饮等 6) 遗传易感因素
Nx：区域淋巴结转移不能确定；
N0：无区域淋巴结转移；
N1：1-2枚区域淋巴结转移；
N2：3-6枚区域淋巴结转移；
N3：≥7枚区域淋巴结转移。
注：必须将转移淋巴结数目与清扫
淋巴结总数一并记录
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远处转移（Distant Metastasis ，M）
M0：无远方转移； M1：有远方转移。
3.病理
25cm
颈段
上 段 中 胸段 段 下 段
腹段
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3.病理
（2）好发部位及发病率
80% 60% 40% 20%
0% 上段 中段 下段
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3.病理
（3）病理类型 鳞癌（多见） 腺癌（少见）
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4.病理形态
（1）髓质型
管壁明显增厚并向腔 内外扩展，使癌瘤上 下端边缘呈坡状隆起 。多数累及食管周径 的全部或绝大部分。 切面为灰白色，为致 密的实体肿块