西雅图国际专家共识：重型颅脑损伤患者颅内压监测的管理方案解读2019
颅内压监护治疗创伤性脑损伤受质疑
对于创伤性脑损伤患者而言，常规的标准护理仅仅就是实施开颅手术，这是由华盛顿大学的一组研究人员和玻利维亚及厄瓜多尔的六所医院的同事共同制定的。
一项发表在《新英格兰》杂志上的研究表明，颅内压监测（严重脑外伤的标准护理）与基于影像和临床检查的诊断与治疗相比并无明显不同。
Randall Chesnut 是华盛顿大学医学院的一名神经外科医生，在西雅图的港景医学中心工作，并且是这项研究的主要研究者。
他说，在脑外伤的治疗领域中，这项研究具有变革意义，我们之前的治疗都是由颅内压的数值来指导的，而并不是按照疾病的病理生理学来治疗。
该研究是第一个有关脑外伤的国际性随机对照试验，它是由美国卫生研究所资助。
这种类型的研究在拉美还是首例。
当出现脑外伤时，控制患者的颅内压低于20 mm（毫米汞柱）是首要治疗，即使此时患者需要实施开颅手术。
颅内压上升说明中枢神经系统（神经的）和血管（血管的）组织正在受到压迫，并且可能会导致永久性脑损伤和死亡。
Chesnut 说，我们推测，一个主要问题是20mm（毫米汞柱）并不是一个决定治疗标准的神奇数字，患者需要的是一个更为复杂的治疗方案。
《难治性颅内压增高的监测与治疗中国专家共识》要点
《难治性颅内压增高的监测与治疗中国专家共识》要点难治性颅内压增高是指在经过标准治疗后仍然无法控制颅内压的病情。
该病情常见于重度颅脑损伤、脑肿瘤、脑脓肿、颅脑手术等高危病例中，并且常常伴随多器官功能衰竭。
针对难治性颅内压增高的监测和治疗问题，中国专家联合制定了《难治性颅内压增高的监测与治疗中国专家共识》。
下面是该专家共识的主要要点。
1.颅内压监测：颅内压监测是评估颅内压增高程度和病情变化的重要手段。
传统的颅内压监测方法包括外科置管和全身皮肤下重力引流系统，而现代技术中数字化脑内压监测装置(DTI)则具有更高的精度和安全性。
2.维持脑灌注压：有效维持脑灌注压是控制颅内压的关键。
常见的维持脑灌注压的方法包括合理控制血压、调整呼气末正压(PEEP)水平和维持血氧饱和度。
3.脑复苏：对于伴有难治性颅内压增高的患者，脑复苏是必不可少的一环。
脑复苏的目标是尽可能减少细胞缺氧和复苏脑组织。
常见的脑复苏措施包括恢复血流量、降低体温和合理使用镇静药物。
4.药物治疗：药物治疗在控制难治性颅内压增高中起着重要作用。
具体的药物包括高渗药物、镇痛药物、镇静药和神经肌肉阻滞剂等。
在使用药物治疗时需要充分考虑患者的病情和具体情况，避免药物的不良反应和副作用。
5.神经监测：神经监测是评估患者神经系统功能的关键手段，能够及时发现并处理可能出现的神经功能损害。
目前常见的神经监测方法包括脑电图(EEG)、脑组织氧合饱和度监测(NIRS)和脑功能监测(BIS)等。
6.手术治疗：对于难治性颅内压增高患者，手术治疗是常见的治疗方法之一、主要的手术治疗方法包括颅骨开窗术、去除颅内占位性病灶和行颅骨去除术等。
手术治疗应根据患者的具体情况和病情来选择最适合的技术与方式。
7.积极治疗原发病：对于难治性颅内压增高的患者，治疗原发病是非常重要的。
只有通过积极治疗原发病，才能有效控制颅内压增高的发展，减轻患者的痛苦。
综上所述，《难治性颅内压增高的监测与治疗中国专家共识》根据国内外临床实践和专家经验，对于难治性颅内压增高的监测与治疗给出了具体的指导和建议，为医生在临床实践中处理该病症提供了一定的依据。
重型颅脑损伤颅内压监测及护理
重型颅脑损伤颅内压监测及护理【摘要】目的：探讨颅内压监测在重型颅脑损伤的应用及护理。
方法：对31例重型颅脑损伤患者进行颅内压监测。
结果：本组患者31例。
9 例ICP 0.69-1.96KPa（5～15mmHg），生命体征稳定；15例ICP 2.65-5.33KPa（20～40 mmHg），处置后病情恢复良好；7例ICP高于5.33KPa（40 mmHg），4例行急诊开颅血肿清除术挽回生命，3例患者死亡。
结论：重型颅脑损伤行颅内压监测，有利于指导临床诊断及治疗，提高疗效，减少并发症，降低病死率及致残率【关键词】重型颅脑损伤；颅内压监测；护理重型颅脑损伤患者病情严重，损伤后直接造成的继发性损害是颅内高压，病死率及致残率极高，且术后常并发继发性脑出血、脑水肿、脑血管痉挛等。
邱炳辉[1]等认为重型颅脑损伤最重要的就是防治继发性损伤，而降低颅内压和维持合适脑灌注压是防治继发性脑损伤的基础。
ICP监测目前已被认为是直接诊断颅内高压最迅速、客观和准确的方法，也是观察颅脑损伤患者病情变化、判断手术时机，指导临床用药和评估预后的必备手段之一。
颅内压监测是采用专门的监测仪，通过探头和传感器，依靠压力应变的原理来持续动态测定ICP的一种方法。
此方法简便，测压准确，是检测ICP最准确的方法[2]。
本科自2014年2月～2015年10月对31例重型颅脑损伤患者进行持续ICP 监测，现将其应用及护理体会报告如下。
1资料与方法1.1一般资料本组患者31 例，其中男性22例，女性9例。
年龄最大75岁，最小21岁，平均年龄31.5岁。
所有患者有明确外伤史，交通伤18例，坠落伤7例，暴力伤4例，其他伤2例。
急诊科复苏及维持气道通畅后紧急收入神经外科。
受伤到入院的时间2-72h，GCS评分≤8分，其中3-5分12例，6-8分19例。
CT扫描硬膜外血肿8例，硬膜下血肿10例，脑挫裂伤和（或）脑内血肿7例，弥漫性脑损伤4例，开放性脑损伤2例，其中多发伤患者7例，以伴有四肢及肋骨骨折多见。
重型脑外伤颅内压监控
伤后第2天，ICP监测后
25mmHg
伤后第2天
ICP 初压24mmHg
ICP 25-36mmHg
25mmHg
伤后第3天
• 高渗脱水治疗 • 镇痛、镇静 • 维持血钠的目标值145-155mmol/L • 维持血浆白蛋白>35g/L • 维持血浆渗透压目标值300-320mmol/L
病例一
第2天 第3天 第4天 第5天 第6天 第7天 第8天 第9天
2 监测数值准确性的判断 结合临床、CT、按压两侧颈静脉后观察ICP变化
3 给予降颅压治疗的阈值 未去骨瓣：大于20mmHg 或25mmHg， 大骨瓣减压后：大于15mmHg
4 主要的并发症 穿刺道损伤出血、感染、脑脊液渗漏
5 监测持续的时间 一般7-10天
ICP监测的停止时机
1.一般7天内撤机，不超过14天； 2.ICP稳定于15mmHg以下24-36小时； 致数据不准
血钠
137.3 148.2 151.1 138.5 147.8 143.0 146.1 141.7
（mmol/L） 144.7
146.2
148.2
血浆渗透压 296 311 （mmol/L）
血清白蛋白 46.6 （g/L）
323 307 39.2
316 305 41.3
311 307 38.5
25mmHg
左侧额颞部脑挫裂伤清除术后
监测示颅内压逐渐下降恢复正常， 避免右侧手术或去骨瓣，术后2天患者清醒
mmHg
术后颅内压变化 20
15
10
5
0
1
2
3
4
5
6
7
天
系列1
例3，男，45岁，坠落伤，GCS 8分
颅内压增高的监测与治疗专家共识
颅内压增高的监测与治疗专家共识内压（ICP）增高可引起严重不良后果，常见于颅脑外伤、颅内感染、脑血管病和脑肿瘤等脑疾病。
准确监测颅内压变化，合理确认颅内压干预界值，有效控制颅内压，成为降低病死率，改善神经功能预后的关键。
颅内压监测一颅内压监测指征急性重症脑损伤伴颅内压增高临床征象，影像学检查证实存在严重颅内病变和显著颅内压增高征象时，可考虑颅内压监测，以评估病情、指导治疗（专家共识，A级推荐）。
二颅内压监测技术1.有创性颅内压监测有创ICP监测优选顺序为脑室内、脑实质、硬膜下、硬膜外（2～3级证据，B级推荐）。
颅脑外伤（TBI）首选脑室内ICP监测，脑出血（ICH）首选同侧脑室内ICP监测，大脑半球大面积脑梗死（LHI）可选对侧脑室内或同侧脑实质ICP监测（2～3级证据，B 级推荐）。
2.无创性颅内压监测可选择眼压计测量眼内压（2级证据，C级推荐）或眼部超声测量视神经鞘直径（1级证据，B级推荐）分析ICP，也可试用经颅多普勒超声（TCD）、体感诱发电位（SEP）、闪光视觉诱发电位（FVEP）和脑电图（EEG）技术分析ICP（2～3级证据，B级推荐），但准确性有待监测与分析技术改进，可靠性尚需更多研究证实。
颅内压增高的治疗一ICP干预界值TBI患者部分颅骨切除减压术前ICP（脑室内或脑实质）干预界值为20 mmHg（2级证据，B级推荐），术后ICP干预界值为15 mmHg（4级证据，C级推荐）。
应避免ICP≥20 mmHg持续30 min以上，或ICP≥25 mmHg持续10 min以上，或ICP≥30 mmHg持续5 min以上（2级证据，C级推荐）。
LHI患者部分颅骨切除减压术前和术后ICP（脑实质）干预界值均为15 mmHg（4级证据，C级推荐）。
ICH的脑出血ICP干预界值为20 mmHg，脑室出血ICP干预界值为30 mmHg（2级证据，B级推荐）。
蛛网膜下腔出血（SAH）的ICP（脑室内或脑实质）干预界值为20 mmHg（2级证据，C级推荐）。
颅脑手术中的颅内压监测和控制
颅脑手术中的颅内压监测和控制颅脑手术是一种高风险的医疗过程，需要高度的专业技术和仪器设备的支持。
在颅脑手术过程中，颅内压的监测和控制显得尤为重要。
本文将探讨颅脑手术中颅内压的监测方法和控制措施，以及其在手术中的应用。
一、颅内压的监测方法1.1 脑室内压监测脑室内压（Intracranial Pressure, ICP）是指脑实质和颅内其他内容物对颅骨内的压力。
脑室内压的监测是颅脑手术中最常用的方法之一。
通过将导管植入脑室内，可以获得连续准确的颅内压数据，并能够进行及时调整。
1.2 颅内压监测仪颅内压监测仪是一种专门用于监测颅内压的设备。
它通过连接到患者的脑室导管或者通过其他传感器，实时地记录颅内压变化，并将数据传输到监护系统中。
医生可以根据监测数据来判断患者的病情，并采取相应的措施。
二、颅内压的控制措施2.1 药物治疗药物治疗是颅内压控制的一种常见方法。
通过使用降低脑组织代谢和减少脑血管收缩的药物，如甘露醇、地塞米松等，可以有效地降低颅内压。
此外，还可以通过应用镇静剂和肌松剂来减少患者的脑代谢率，从而降低颅内压。
2.2 头位调整颅内压的控制还可以通过头位调整来实现。
通常，将患者的头部抬高至30度左右的角度，有助于降低颅内压。
此外，还可以通过调整患者的体位，如侧卧位或半卧位，来减少脑组织的水肿，从而降低颅内压。
2.3 呼吸支持颅内压控制还需要注重患者的呼吸支持。
维持正常的动脉二氧化碳分压（PaCO2）水平对颅内压的控制至关重要。
通过调整患者的通气参数，可以控制动脉二氧化碳分压的水平，从而调节颅内压。
三、颅脑手术中的颅内压监测和控制的应用在颅脑手术中，颅内压监测和控制是不可或缺的。
首先，通过颅内压的监测，医生可以及时了解患者的颅内压状况，并对手术过程中的异常做出及时反应。
其次，通过采取相应的控制措施，如药物治疗、头位调整和呼吸支持，可以有效地降低颅内压，保护患者的脑组织。
此外，在一些复杂的颅脑手术中，颅内压的监测和控制也可以帮助医生进行手术计划的制定。
颅脑创伤患者脑监测技术中国专家共识解读PPT课件
04
脑电图监测在颅脑创伤中应用
脑电图基本原理及波形识别
脑电图（EEG）是通过电极记录大脑 皮层神经元的自发性、节律性电活动 。
波形识别是EEG解读的基础，需熟悉 各种波形的正常表现和异常变化。
EEG波形包括α波、β波、θ波、δ波等 ，各有不同的频率、振幅和形态特点 。
脑电图在颅脑创伤中作用和价值
血流动力学监测指标与患者预后密切相关，通过监测可以预测患者的预后情况，为制定治 疗方案提供参考。
常用血流动力学参数解读
血压
包括收缩压、舒张压和平均动 脉压，是反映循环状态的重要
指标。
心率
心率的变化可以反映心脏的代 偿能力和交感神经系统的兴奋 性。
中心静脉压
反映右心房或胸腔段腔静脉内 压力的变化，可了解全身血容 量与右心功能之间的关系。
流行病学现状分析
01
发病率
颅脑创伤是全球范围内导致死亡和残疾的主要原因之一。根据不同地区
、年龄段和性别的统计数据，颅脑创伤的发病率存在差异。
02
死亡率
颅脑创伤的死亡率较高，尤其是重型颅脑创伤患者。死亡原因主要包括
颅内血肿、脑挫裂伤、脑水肿等严重并发症。
03
伤残率
颅脑创伤患者即使经过积极治疗，仍可能遗留不同程度的神经功能障碍
挑战
如何将这些先进的监测技术普及到基层医院，让更多的颅脑创伤患者受益，是未 来需要面临的挑战。
倡导多学科协作救治模式
组建多学科救治团队
共识倡导组建由神经外科、神经内科 、重症医学科、影像科等多个学科组 成的救治团队，共同参与颅脑创伤患 者的救治。
制定多学科协作流程
制定颅脑创伤患者多学科协作救治流 程，明确各学科的职责和任务，确保 患者能够得到及时、有效的救治。
颅内压监测在重型颅脑损伤患者预后评估中的价值
颅内压监测在重型颅脑损伤患者预后评估中的价值陈刚; 黄源【期刊名称】《《中国继续医学教育》》【年(卷),期】2019(011)010【总页数】3页(P121-123)【关键词】颅脑损伤; 颅内压; 有创颅内压监测; 预后【作者】陈刚; 黄源【作者单位】重庆市合川区人民医院神经外科重庆 401520; 重庆市合川区人民医院急诊医学科重庆 401520【正文语种】中文【中图分类】R651颅脑损伤是因暴力引起的常见外伤，可单独存在，也可合并其他外伤。
重型颅脑损伤即伤后昏迷6小时以上，或者发生再次昏迷者，此类患者颅脑损伤严重，并危及生命安全，且经治疗后仍会伴有意识障碍、癫痫、感觉障碍、肢体活动障碍等多种后遗症[1-3]。
加强对颅内压的监测更利于掌握患者病情变化情况，及时调整治疗方案，能够尽可能的降低死亡率，减轻后遗症发生程度，利于改善患者预后[4]。
因颅内压无创监测设备技术及精度相关要求较高，临床尚不能推广应用，因此有创颅内压监测技术仍是临床最常用的颅内压监测方法。
本研究在重型颅脑损伤患者中应用有创颅内压监测技术，旨在探讨其对患者预后的影响。
现将结果示下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择2016年4月—2018年4月我院收治的60例重型颅脑损伤患者为研究对象，采用随机数表法分为两组，每组各30例。
该研究经医院伦理委员会审核批准；纳入标准：（1）所有患者均确诊为重型颅脑损伤；（2）参与研究时处于生存状态；（3）患者对研究知情，且自愿参与，并签订知情同意书。
排除标准：（1）为中轻度颅脑损伤者；（2）合并脑血管疾病、颅脑肿瘤或其他相关疾病者；（3）存在脑部、脊柱等短期手术史者；（4）合并凝血、免疫、精神等功能障碍者。
对照组中女13例，男17例；年龄18～69岁，平均年龄（42.7±4.5）岁；受伤至入院时间1～14 h，平均时间（6.8±2.5）h；弥漫性脑损伤12例，脑挫裂伤6例，硬膜下血肿例9，硬膜外血肿3例。
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西雅图国际专家共识：重型颅脑损伤患者颅内压监测的管理方案解读2019
翻译：常涛杨彦龙郭清保史正华鲁华山
审校：李立宏
空军军医大学附属唐都医院急诊科重症创伤中心
概述
1. 42位不同地区、洲际的临床专家（神经重症专家10人，神经外科专家23人，神经病学专家5人，创伤外科专家2人，急诊内科专家2人）组成协商工作组。
2. 八次重复问卷调查及评论，面对面会议包括小组讨论，全体修订、投票表决的形式，达成共识的方案需要获得至少80％的专家同意。
最终形成0级基础管理方案（图1）和3级干预方案（更高的级别存在更高干预的风险）（图2），18项干预措施，10项不宜应用措施（表1）；危重神经功能恶化及管理的方案（图3）；根据交通信号灯模型对颅内压撤除、中断镇静评估神经功能状态的意见制定热图（图4，5）。
3. 专家意见汇总方式德尔菲法。
4. 患者影像评估方法采用Marshall CT分级，术后患者的影像分级与术前评估方法一样，例如术后的表述方法为EML/DI IV。
5. 讨论部分：专家共识（简称共识）借鉴2016版颅脑创伤救治指南启动颅内压/脑灌注压管理阈值为22mmHg/60mmHg。
共识并非要求临床医师僵化的按照三级方案进行临床干预，如果低级别治疗方案无效，医师应该对颅内压异常的时长保持警惕，并且考虑采取更高级别的强化治疗方案，例如大脑半球肿胀导致中线严重移位，初始颅内压高，更倾向于跨级别治疗而非采取逐级治疗。
0级的镇静、镇痛目标是使患者舒适、耐受呼吸机，而非控制颅内压（图1）；1级的镇静、镇痛治疗目标是控制颅内压。
在没有PbtO₂监测的情况下，轻度过度通气都要谨慎。
专家委员会没有比较不同高渗溶液哪个更好，也没有对低剂量或高剂量进行推荐。
巴比妥诱导昏迷时要进行EEG监测，滴定治疗的浓度上限是产生爆发抑制，此时增加剂量不期望降低ICP，反而增加毒性作用。
对于共识不推荐的应用的治疗方案，专家组认为在某些情况下，经验丰富的临床专家可在不经常和谨慎考虑的情况下合理使用这些方案。
6. 未达成共识的问题：对本版共识是否需要解决以下三大方向问题，专家意见不一致：创伤性蛛网膜下腔出血的临床管理、区别治疗是否存在脑自动调节功能、凝血功能障碍的临床管理；在计算机化瞳孔测量、持续泵入高渗盐水、吲哚美辛控制颅内压、持续或间断性引流CSF亦未达成一致。
*推荐在使用甘露醇和高渗盐水渗透治疗时的血钠浓度阈值为155mEq/L，渗透压阈值为320mEq/L。
**肌松剂应用时首先试验性应用，降低颅内压有效时继续应用。
†Rosenthal G.et al 2011。
‡巴比妥类药物只有证实在控制颅内压有效时才能继续应用，持续应用剂量不能发生爆发抑制；避免发生低血压。
图2.基于共识的颅内压指导下的重型颅脑损伤处理方案。
右上方提示层级与治疗方案选择的原则。
低层级的措施比高层级的副作用小，应当首先被应用。
升级层间的治疗方案时应当重新评估病情，对治疗无效的因素进行补救。
CPP 脑灌注压，EEG 脑电图，EVD 脑室外引流, ICP颅内压，MAP 平均动脉压，PaCO2二氧化碳分压。
图4.专家共识意见之ICP可接受的患者撤除颅内压的安全性。
热图是每个共识委员会成员对患者在不同条件（瞳孔、GCS运动评分，修订的CT分级，ICP可接受的时长，控制颅内压时采取的治疗强度0级，1级，2级或3级）下撤除ICP监测可能性的汇总分析。
绿色，黄色和红色分别代表“安全撤除”、“谨慎撤除”、“不能撤除”，过渡颜色意味着中间转化趋势。
使用时，选择代表ICP治疗历史的热图，然后根据所呈现的变量选择恰当的单元格来反映患者撤除ICP的风险。
相应单元格颜色代表委员会成员对患者在该状态时撤除ICP的态度，最终还需治疗医师评估该措施的价值做决定。
AP 异常瞳孔，CT 计算机断层扫描，DI弥散性损伤（根据Marshall CT评分诊断），GCS 格拉斯哥评分，EML 清除占位病变（根据Marshall CT评分诊断），ICP 颅内压，NP 正常瞳孔。
图 5.不同级别措施控制颅内压后，准确评估患者神经功能时中断镇静治疗安全性的专家意见。
热图代表委员会成员对不同状态（瞳孔、GCS运动评分，修订的CT分级，ICP可接受的时长，控制颅内压的治疗强度0级，1级，2级或3级强度）下中断镇静评估神经功能状态的倾向性。
绿色，黄色和红色分别代表“安全中断”、“谨慎中断”、“不能中断”，过渡颜色意味着中间转化趋势。
使用时，选择代表ICP治疗历史的热图，然后根据所呈现的变量选择恰当的单元格来反映患者中断镇静的风险。
相应单元格颜色代表委员会成员在患者该状态时对中断镇静治疗的态度，最终还需治疗医师评估该措施的价值做决定。
AP 异常瞳孔，CT 计算机断层扫描，DI弥散性损伤（根据Marshall CT评分诊断），GCS 格拉斯哥评分，EML 清除占位病变（根据Marshall CT评分诊断），ICP 颅内压，NP 正常瞳孔。
李立宏教授注解与评价
1. 德尔菲法注解：德尔菲法最初产生于科技领域，后来逐渐被应用于任何领域的预测，如军事预测、人口预测、医疗保健预测、经营和需求预测、教育预测及评价、决策、管理沟通和规划工作。
典型特征：吸收专家参与预测，充分利用专家的经验和学识；采用匿名或背靠背的方式，能使每一位专家独立自由地作出自己的判断；预测过程几轮反馈，使专家的意见逐渐趋同。
2. 共识参考文献13注解：诱导血压变化评估脑血管自动调节功能： Type1（被动相关性）：MAP升高或降低，ICP同步升高或降低，这种情况被认为血管自动调节功能完全受损。
Type2（压力稳定相关性）：MAP波动时ICP无或者轻微波动，这种情况被认为血管自动调节功能正常，但ICP变化不大可能与脑顺应性相关。
Type3（主动相关性）：MAP升高或降低，ICP 同步降低或升高，这种情况被认为血管自动调节功能完全正常。
具体方法：去氧肾上腺素诱导MAP50-100mmHg波动血压波，MAP升高的过程中Type1转为Type2/3的交点为下位阈值点，进一步升高MAP时，Type2/3转为Type1的交界点为上位预值点。
临床管理的最佳CPP稍高于下位阈值点；上位阈值点意义尚不清楚。
对于全程都是Type1的治疗目标不再是维持恰当的CPP，应该是颈静脉应饱和度监测或脑组织氧分压监测，脑血流综合管理（举例及机制见附图1）。
3. 对拔除颅内压的热图注解（图4）：植入ICP后颅内压一直正常，无论患者状态如何，也最好保留颅内压探头≥48h；植入ICP后颅内压轻度增高，经过1级治疗颅内压能够接受，最好保留到72h；植入ICP后颅内压中-重度增高，经过2-3级治疗颅内压能够接受，最好留置颅内压＞72h。
4. 对评估患者神经功能状态中断镇静治疗安全性的注解（图5）：采用1级治疗措施控制颅内压后，不论患者的状态如何，ICP能够接受的程度持续24h，需要评估神经功能状态而中断镇静治疗时较安全；采用1级治疗措施但既往可能需要2级或3级措施控制颅内压时，不论患者的状态如何，ICP能够接受的程度持续＞48h，需要评估神经功能状态而中断镇静治疗时较安全；采用2或3级治疗措施控制颅内压时，不论患者的状态如何，ICP能够接受的程度持续＞72h，需要评估神经功能状态而中断镇静治疗仍需谨慎。