以胸痛为主要表现的内科疾病临床分析
最常见 ，胸痛的危 险因素有酗酒 ，急性外伤 、持 久性 的咳嗽 ，不 良的个人生活 习惯 ，很多疾病都 能引起胸痛 ，要想弄清病人 的胸痛是什么原 因引 起 的 ，需 要 仔 细详 细地 询 问病 史 ，特 别 是下 面 的
问题 ：疼痛发作时确切的场景以及发作前几分钟 ， 几 小时 ，几 天病人 的状 况 （ 身体 状况 和精 神压
艳
昆明 ６００） ５ １１
内科 ，云南
关键词 ：胸痛 ；病 因；诊断 中图分类号 ：Ｒ ６ ５１ 文献标识码 ：Ｂ 文章编号 ：１０ — １１ （０ ０ ２ ０ ６ — ２ ０ ６ ４ ４ ２ １）０ — １０ ０
胸痛是一种常见的临床症状 ，也是病人就诊 的常见原 因之一 ，其病 因复杂 ，表现多样 ，除部 分患者病史 、症状 、体征典型 ，能较快 明确诊断 外 ，仍有部分胸痛患者难于在短时间内明确诊断 ， 导致胸痛 的原因有内科 、外科 、皮肤科疾病 ，现 将 我 院 ２０ ２ ０ ０４～ ０ ９年最后 确诊为 以胸痛 为主要 表 现 的内科疾病 的住 院病例 连续抽取 ９ ４例进行 分 析。 资料与方法 一 、对象 ：男 ５ 例 ，女 ４ 例 ， １ ３ 年龄 １ ０～７ ５岁 ，平 均年 龄 ４ ８岁 。 二 、胸痛 的性 质 ：阵发性 ７ Ｏ例 ，持续性 ２ ４ 例。胸痛伴皮疹 ３例 ，伴咽下 困难 ２例 ，伴 咳嗽 ６ 例 ，伴发热 １ ，伴咯血 ２ 例 ，伴呼吸困难 ｌ ４例 ２ ３ 例 ，伴休克 １ ，有 ２ ０ 例 种以上伴 随症状 ４ 例 ， ０ 慢 性胸 痛 ５ ，急 性胸 痛疼痛 持续 时 间少 于 ２ｈ ０例 ４。 三、辅助检查 、全组症例均检查血 、心 电图 、 心 肌酶 、胸 片 。
【Ｊ Ｓ ＩＲＴ ，Ｇ Ｌ Ｉ Ｃ ３ ＥＦ ＩＺＥ ＩＬＮＪ ，Ｒ Ｐ Ｐ Ｒ Ａ Ａ Ｏ ＴＭＨ．Ｓｅｐｅ ｃ ｌ ｅ— ｅ ｌ
ｔ ｅ ｅ ｐ ａｏ ｒ ｐ ｉ ｒ ｓ ｏ ｓ ｓ ａ ｉ ｉ ａ ｄ ｓ ｒ ｔｎ ｎ Ｉ ｒ ｎ ｅ ｈ ｌｇ ａ ｈ ｅ ｅ ｐ ｎ ｅｔ ｍｕ ｅ ｒ ｅ ｎ ｅ ｏｏ ｉ ｏ ｏ ｎ Ａ
疾病 ８ 例 （ ０ ％ ，胸腔外脏器疾病 ９ ５ 占９ ． ） ４ 例 （ 占 ９ ％） ． 。二 、病因构成见附表 。三 、镇痛剂使用情 ６ 况 ，确诊前无 １ 例使用镇痛剂。 讨 论 一 、胸部多数 由胸部疾病 引起 ，但 胸部疾症及 全部疾病也可引起胸痛 。从本组病例 来看 ，以胸痛为主要表现 的内科疾病【 ｌ １ 。引起胸痛 的最常见的致命性 的疾病是心绞痛 ，引起 常见胸 痛 的肺部病因有持续性或者严重咳嗽 （ 急性支气 管 炎 、肺 结核 、肺 癌 ） 、肺炎 、胸膜 炎 。胸 痛是 内 科 医生经常遇到的健康 问题 ，几乎每个人都会在 生 中的某 个时候患有胸痛 ，以中老人和老年人
ｒｃｐ ｒｐｏｅ ｎ ｐｔ ｎｓｗｔ ｍａ ｒｄｐｅｓ ｎ ａ ｄ ｉ ｅｅｔ ｒｂｓｉ ａｅｔ ｉ ｊ ｅｒｓ ｏ ｎ ｎ ｏ ｉ ｈ ｏ ｉ ｎｒ ａｃｎ ｏｓ ］ ｉｌ ｓｃ ｉｒ， ９ ．４ （ ：１ ３ ． ｏｍ ｌｏｔ ｌＪ．ＢｏＰｙｈａ ｙ１ ８ ４１２ — ３ ｒ ［ ｔ ９ ）
但多为轻度或临界状态 ， 这与杨丽 的结论相同。 本研究结果 提示失 眠患者脑 电活 动有改变 ， 并大多数为抑郁症 的表现 ，由此脑电图与抑郁 自
评不失为简便 又便宜 的检查手段 ，为诊 断及治疗 提供依据 。
［ 参考文献］ ［］贾建平 ，崔丽英 ．神 经病 学【 ＿第 ６版 ．北京 ：人 民 １ Ｍ］
云南医药 ２ １ 年第 ３ 卷第 ２ ００ １ 期
波增加。并所有失眠患者经抑郁 自 评量表测定 ， 发 现病程短的无 明显抑郁 ，病程长 的大多存在抑郁 ，
卫生 出版社．２０ ：４ ９ ４ ０ ０ ８ ０— １ ．
［］张 彤玲 ，孟 凡 强 ，甘一 方 ．精 神科 主治 医 师 ３６问 ２ ３ 【】 Ｍ ．北京 ：中国协和医科 大学 出版社 ，２０ ：２ ４ ００ ８．
附表
９ ４例胸痛为主要表现的 内科疾病病因构成及确诊依据
情减轻 的因素或者成功 的预 防措施 ，其他相关 的 症状 （ 急促呼 吸、恶心 、出汗）任何 自己尝试过 的治疗方法 ，如果 以前患胸痛且治疗过 ，治疗 的
状 ，明白如何 进行 预 防性治疗 。要提高胸痛时治 疗 效 果 ，应 该 强 调 胸 痛 症 状 和 并 发 症 的治 疗 预 防
以及最 大限度地 改善病人 的劳动和生活能力 。以
［］杨丽 ，徐 辰 ．以失眠 为主要表现 的抑郁 障碍患者 的临 ４ 床 特 点 及 脑 电 图分 析 ［． 临床 荟 萃 ，２ ０ ，２ （１ Ｊ ］ ０ ６ １２ ） ：
１ ４ － ５ ９ ５ ８ 】４ ．
・
经验 交流 ・
以胸痛为主要表现 的内科疾病 临床分析
杨
（ 云南省交通 中心 医院
力） ，疼痛 的确切部位及部位有无变化 ，疼痛是否
四、诊断方法 ，根据病史 ，症状 ，体征和辅 助检查 ，本组病例均诊断 明确 ，全组无胸痛表现
的外科 、皮肤科病例 ， 确诊依据见附表。 结 果 一 、确 诊 病 变 部 位 ，胸 腔 内脏 器 官
收 稿 日期 ：２ｏ — １ －２ ｏ９ １ ８ 修 订 日期 ：２ １ －０ －０ ００ １ ３
从原发部位向外放射 ，疼痛 的性质 ，病人感受 的 疼痛的严重程序 ，发作持续的时间，发作的频率 ，
任何引起发作或者病情恶化 的因素 ，任何能使病
作者简介 ：杨艳 （ ７ ）女 ，１９ 年毕业于 昆明医学院 ，主治医师 ， １ ３ ９ ９５ 从事 ｌ 临床内科工作 １ 余 年。 Ｏ
云南医药 ２ １ 年第 ３ 卷第 ２ ００ １ 期
病史采集及病例分析(心内科)
病史采集(心内科)：简要病史一：男性，57岁。
“突发胸痛3小时”入院。
（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
）初步诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死答案：（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）诱因：有无体力活动、情绪波动等。
（2）胸痛特点：胸痛性质、部位、持续时间、有无放射、缓解因素等。
（3）伴随症状：有无气促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、晕厥、腹痛、呕吐等。
（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。
2、诊疗经过（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、血常规、心肌酶、cTnI、D-二聚体等（2）治疗情况，效果。
（二）相关病史1、食物、药物过敏史。
2、与该病有关的其他病史：有无高血压、糖尿病史，有无烟酒及其他不良嗜好。
工作性质及环境。
3、家族中有无类似病史者。
简要病史二：男性，68岁。
“反复头昏、头痛15年，加重2天”入院。
（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
）初步诊断：高血压病答案：（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）诱因：有无情绪波动、劳累、失眠等。
（2）症状特点：头痛性质、部位、持续时间，有无视物模糊、旋转，有无恶心、呕吐等。
（3）伴随症状：有无胸闷、胸痛、心悸、气促，有无肢体活动障碍、言语障碍等。
有无黑矇、晕厥。
（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。
2、诊疗经过（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：血压水平、心电图、全胸片、心脏彩超、头颅CT、血常规、尿常规、肾功能、电解质等。
（2）治疗情况，效果。
（二）相关病史1、食物、药物过敏史。
2、与该病有关的其他病史：有无糖尿病、肾脏疾病、脑卒中史，有无烟酒及其他不3、家族中有无类似病史者。
简要病史三：女性，45岁。
“反复心悸、气促10年，加重3天”入院。
（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
病史采集及病例分析(心内科)
病史采集(心内科)：简要病史一：男性，57岁。
“突发胸痛3小时”入院。
（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
）初步诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死答案：（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）诱因：有无体力活动、情绪波动等。
（2）胸痛特点：胸痛性质、部位、持续时间、有无放射、缓解因素等。
（3）伴随症状：有无气促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、晕厥、腹痛、呕吐等。
（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。
2、诊疗经过（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、血常规、心肌酶、cTnI、D-二聚体等（2）治疗情况，效果。
（二）相关病史1、食物、药物过敏史。
2、与该病有关的其他病史：有无高血压、糖尿病史，有无烟酒及其他不良嗜好。
工作性质及环境。
3、家族中有无类似病史者。
简要病史二：男性，68岁。
“反复头昏、头痛15年，加重2天”入院。
（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
）初步诊断：高血压病答案：（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）诱因：有无情绪波动、劳累、失眠等。
（2）症状特点：头痛性质、部位、持续时间，有无视物模糊、旋转，有无恶心、呕吐等。
（3）伴随症状：有无胸闷、胸痛、心悸、气促，有无肢体活动障碍、言语障碍等。
有无黑矇、晕厥。
（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。
2、诊疗经过（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：血压水平、心电图、全胸片、心脏彩超、头颅CT、血常规、尿常规、肾功能、电解质等。
（2）治疗情况，效果。
（二）相关病史1、食物、药物过敏史。
2、与该病有关的其他病史：有无糖尿病、肾脏疾病、脑卒中史，有无烟酒及其他不良嗜好。
妊娠情况（女性）。
工作性质及环境。
3、家族中有无类似病史者。
简要病史三：女性，45岁。
“反复心悸、气促10年，加重3天”入院。
内科学习中的案例讨论与解析
内科学习中的案例讨论与解析在内科学习的过程中，案例讨论是一种非常重要的学习方法。
通过讨论真实的病例，可以增加对疾病的了解，培养临床推理能力，并帮助医生发展治疗策略。
本文将从几个不同疾病的案例出发，进行讨论和解析，以帮助读者更好地理解内科学习的重要性和意义。
一、心肌梗死的案例讨论病例：患者男性，60岁，无基础疾病史。
突然出现剧烈胸痛，伴有气短和冷汗，持续数小时不缓解。
ECG显示ST段抬高。
解析：这是一例典型的心肌梗死病例，临床表现符合心肌缺血引起的胸痛，ST段抬高是心肌梗死的特征性表现。
对于这种情况，应立即进行急性冠脉综合征的治疗，包括急诊血栓溶解治疗、冠脉支架植入等。
二、慢性阻塞性肺疾病的案例讨论病例：患者女性，70岁，长期吸烟史，有长期的咳嗽、咳痰和气促症状。
肺功能检查显示FEV1/FVC比值降低。
解析：这是一例慢性阻塞性肺疾病（COPD）的病例。
患者的临床症状和肺功能检查结果都支持这一诊断。
在治疗上，需针对气道炎症和气道阻塞进行治疗，包括吸烟戒断、支气管扩张剂使用、氧疗等措施。
三、糖尿病的案例讨论病例：患者男性，50岁，多饮、多尿、多食症状，体检时血糖水平高于正常范围。
解析：这是一例糖尿病的典型病例，患者的临床症状和血糖检测结果都符合糖尿病诊断标准。
对于这种情况，需进行血糖控制和相关并发症的预防，包括合理控制饮食、运动、口服降糖药物或胰岛素治疗等。
四、胃溃疡的案例讨论病例：患者女性，40岁，反复上腹疼痛，常见于空腹或夜间，服用常规能缓解疼痛。
胃镜检查显示胃溃疡。
解析：这是一例胃溃疡的经典病例，患者的疼痛特点和胃镜检查结果支持该诊断。
对于这种情况，可以结合幽门螺杆菌感染情况进行治疗，包括抗酸药物、幽门螺杆菌的根除治疗等。
通过以上几个病例讨论，我们可以看到在内科学习中，通过案例的分析和解析，我们能更好地认识各类疾病的临床表现、诊断和治疗方法。
在学习过程中，我们应该注重病例的细节，从中提取关键信息，对病情进行判断和分析。
《内科学》典型病例分析心肌梗死
心肌梗死病史1．病史摘要：张××，男，56岁。
主诉：发作性胸痛3天，心前区疼痛3小时。
患者入院前3日始感劳累后心前区闷痛，休息后缓解，每日发作3~4次，每次持续3～10分钟不等，未就医。
入院当日凌晨突感心前区剧烈压榨性疼痛，持续不缓解，向左肩、背部放射，伴大汗，无恶心、呕吐及上腹部疼痛，发病后3小时急诊入院，入院时发生晕厥2次。
既往否认高血压及冠心病病史，否认消化道溃疡史，1个月前有颅脑外伤史。
2．病史分析：(1) 要注意胸痛的特点，从病史判断患者有心绞痛或心肌梗死可能，询问过程中应注意是否有危险因素。
(2)体格检查和辅助检查应侧重于心肌梗死与心绞痛的鉴别，还应注意鉴别主动脉夹层、急性肺栓塞、胸廓疾病、食管疾病等。
病史主要提示的是加重的心前区压榨性疼痛，伴放射痛和大汗，应高度怀疑急性心肌梗死。
(3)病例特点：①男性，无冠心病危险因素。
②心前区疼痛突然发作并加重，无明显诱因。
③胸痛为心前区压榨性疼痛，向左肩、后背放射，经休息后无缓解。
体格检查1．结果：T 36.6℃，P 96次／分，R 24次／分，Bp 75／48mmHg。
发育正常，营养中等，急性痛苦面容，自动体位，神志清楚，检查合作；口唇轻度发绀；颈软，颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，无颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大，气管居中；胸廓无畸形及压痛，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率84次／分，律齐，心尖部第一心音低钝，未闻及额外心音，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音，周围血管征阴性；腹软，无压痛和反跳痛，肝脾未触及肿大；四肢及神经系统检查未见异常。
2．体检分析：(1)查体特点：①生命体征不平稳，血压明显降低，出现晕厥。
②痛苦面容，说明胸痛程度较剧；③口唇发绀，提示缺氧；第一心音低钝，提示可能有心功能降低。
④颈静脉怒张，提示右心功能受损。
(2)病例特点：生命体征不平稳，伴晕厥，提示可能在原发心脏病的基础上发生了心源性休克；上述体检特点与病史结合分析应高度怀疑急性心肌梗死，但肺部疾患不能完全排外。
胸痛原因分析
胸痛原因分析胸痛是临床常见症状之一，其病因很多，现将我院呼吸内科2003年1月至2007年8月收治的胸痛患者172例进行回顾性分析。
1 临床资料1.1 一般资料 172例均为呼吸内科住院患者，男113例，女59例，冠心病26例（15.1%），心肌炎4例（2.3%），胸膜炎26例（15.1%），恶性胸腔积液48例（27.9%），气胸21例（12.2%），肺炎8例（4.7%），肺结核3例（1.7%），带状疱疹4例（2.3%），胸椎病变19例（11.0%，压缩性骨折12例、胸椎结核2例、胸椎恶性肿瘤5例），反流性食管炎8例（4.7%），胆囊炎3例（1.7%，伴胆石症2例），心脏神经官能症1例（0.6%），精神障碍1例（0.6%）。
1.2 典型病例例1，患者女性，69岁，因胸痛2月余入院，体位变动时疼痛明显，体查：脊柱无压痛，脊柱活动时胸痛加剧。
MRI见胸椎7、9节压缩变扁，诊断为胸椎压缩性骨折，予绝对卧床休息、补充钙质等处理后症状渐减轻。
例2，患者女性，45岁，因右上胸痛1天入院，体查右胸第3前肋间轻度压痛，胸片、心电图及腹部B超检查均未见异常，予止痛等对症处理，第2天右胸第2～4肋间皮肤见疱疹，诊断带状疱疹，予抗病毒、支持及对症处理，症状渐缓解。
例3，患者男性，37岁，因发作性胸痛、胸闷1年余入院，餐后平卧可使症状加重，胸片及心电图未见异常，胃镜检查示反流性食管炎，诊断为反流性食管炎，予奥美拉唑、多潘立酮等治疗，并嘱患者餐后进行适当活动，症状渐消失。
2 讨论胸痛指病人胸部的一种不适或疼痛，各种炎症或物理因素刺激肋间神经、脊髓后根传入纤维、支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管、支气管及食道的迷走神经感觉纤维和膈神经均可引起胸痛，临床可分为心源性和非心源性两大类，经门诊检查后收呼吸内科住院的患者以非心源性胸痛多见，其中又以胸膜性胸痛占多数。
心源性胸痛是由心脏疾病引起的疼痛，导致心肌缺血、缺氧及损伤的各种疾病均可引起，典型的心源性胸痛为冠心病心肌缺血所致的心绞痛，表现为胸骨后压榨性疼痛，临床可由心电图、心肌酶学及冠脉造影检查确诊。
回归临床基本功：胸痛的诊断思路
胸痛是临床上常见的症状，原因颇多。
外伤、炎症、肿瘤及某些理化因素所致组织损伤刺激均可引起胸痛。
有些胸痛，尤其是急性心血管源性胸痛（如急性主动脉夹层，急性心肌梗死，肺动脉栓塞等）来势汹汹，程度剧烈，如果不能得到及时有效的诊断和救治，势必会危机患者的生命；而有些胸痛则是慢性反复发作（如肋软骨炎等），虽不是由于危重疾病所导致，但在一定程度上也影响了患者的情绪和生活质量。
丰富的临床经验和扎实的基础知识以及有针对性的体格检查和辅助检查对于胸痛病因的判断，特别是准确识别高危的胸痛患者有巨大的帮助。
一、病史的问诊对病史的问诊主要应该针对胸痛的发病部位、起病缓急、性质、程度、诱因、持续时间、缓解方式以及伴随症状等。
胸痛的部位对于胸痛的诊断思路有着重要的提示意义。
一般而言，胸壁疾病的特点是疼痛部位局限，局部有压痛，此外，如果是炎症所致，可有局部的红肿热痛等表现。
如带状疱疹的胸痛沿某一周围神经分布区排列，一般不越过体表中线；而肋软骨炎患者的疼痛往往会累及邻近胸骨的多个肋关节，且有压痛；食管、胃及纵隔病变引起的胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时症状可加重；气胸、胸膜炎、肺栓塞患者的胸痛位于患侧腋前线和腋中线附近，范围一般均为一手掌大小；冠心病引起心绞痛和心肌梗塞是临床上常见的危重症状，心绞痛的位置通常位于心前区、胸骨后或剑突下，放射部位多为颈部、下颌、肩膀及左上肢内侧，范围大小相当于一个握住的拳头；心肌梗塞时的疼痛位置与心绞痛相似，但持续时间长，疼痛也更加剧烈；主动脉夹层疼痛的部位一般位于胸背部，可向下放射至下腹、腰部、两侧腹股沟及下肢，疼痛范围扩大多与夹层扩展相关。
患者对胸痛性质的描述也是诊断的重要线索。
带状疱疹的疼痛呈刀割样；消化道疾病引起的疼痛则以烧灼感为主；典型的心绞痛及心肌梗死表现为绞榨痛、闷痛及重压窒息感，有些心肌梗死患者甚至表现出恐惧、濒死的感觉；胸膜炎的疼痛呈剧烈尖锐刺痛及撕裂痛；主动脉夹层或动脉瘤破裂表现为难以忍受的胸背部撕裂样痛；肺栓塞的疼痛也为剧烈刺痛或绞痛，同时伴有呼吸困难；而焦虑、抑郁症患者及神经官能症患者的胸痛描述则缺乏特异性。
心内科常见病例分析
心内科常见病例分析心内科是专门研究心血管系统疾病的医学分支，其常见病例包括心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常等。
以下将就这些常见病例进行分析。
1.心绞痛：心绞痛是因冠状动脉供血不足引起的心绞痛症状，表现为胸痛或胸闷，常常伴随身体活动，如运动、劳累等。
患者可能呈现心慌、气短、出汗等症状。
此外，心绞痛还可分为稳定型和不稳定型，前者症状较轻，可以通过药物和生活方式的调整缓解，后者症状较严重，需及时就医。
2.心肌梗死：心肌梗死是冠状动脉疾病的严重后果，多数由于冠状动脉血栓形成引起。
患者表现为剧烈的胸痛，可辐射至左臂、颈部和下颌等部位。
伴随胸痛的还有恶心、呕吐、出冷汗等症状。
此时应立即就医，因为心肌梗死可能导致心肌坏死，危及生命。
3.心力衰竭：心力衰竭是心肌功能减退导致心脏无法有效地泵血，造成全身组织灌注不足的一种疾病。
患者可能出现气短、乏力、水肿、心悸等症状。
心力衰竭可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭，其症状和体征也不尽相同。
治疗上主要包括限制液体摄入、使用利尿剂、血管扩张剂和心肌营养剂等。
4.心律失常：心律失常是指心脏搏动节律不规则或过快、过慢等异常情况。
常见的心律失常包括心房颤动、室性心动过速、窦性心动过缓等。
患者可能出现心慌、胸闷、头晕、昏厥等症状。
治疗上根据具体情况采取药物治疗、导管消融术、起搏器植入等方法。
值得注意的是，心内科还涉及其他一些领域，比如高血压、动脉硬化、心包炎等多种心血管系统疾病。
患者应及时就医，由专业医生进行详细的诊断和治疗。
此外，预防也是心内科医学的重要组成部分，通过控制危险因素、保持良好的生活方式可以降低心血管疾病的发病风险。
发热 胸痛-病例分析
一份协和的关于“发热、胸痛、呼吸困难”的病例分析作者: moai发布: 2006-09-13北京协和医院内科吴东刘晓清胸外科张恒任华病历摘要患者，男性，55岁，因“发热、胸痛、呼吸困难1个月”入院，患者1个月前无明显诱因出现发热，为中低度热，最高体温38.3度，盗汗，无畏寒、寒战。
病程有一过性前胸、后背及剑突下针刺样，深吸气时加重，严重时不敢大声说话，数日疼痛缓解，出现呼吸困难，呼吸困难进行性加重，步行200米或上3层楼即需要停下休息，无咳嗽、咳痰、咯血，体重无明显下降。
诊治经过当发热、胸痛和呼吸困难3个症状同时存在时，胸腔内病变（肺脏、心脏和大血管）将是下一步检查的重点，最初胸痛的性质是针刺样锐痛，且于深吸气时加重，胸痛与呼吸困难有明确的先后关系，疼痛缓解后呼吸困难趋于明显。
从、症状上看，考虑胸膜或心包病变的可能最大。
常见容易导致发热的疾病可分为感染、肿瘤和自身免疫性疾病3大类，询问病史对于发热的诊断常有重要意义，对于所有发热的患者，有必要详细了解既往健康善、生活习惯、职业、旅游史，特殊病症接触史以及先前治疗经过等资料。
患者既往有高血压病，未服药控制，最高血压达165/95MMHG。
其职业为机械工程师，平时工作压力很大，吸烟20至30支每天，否认饲养宠物，发病前半年内一起生活在北京，未去过外地，否认外伤史和结核接触史。
入院前2周曾在外院查血常规及胸片“正常”，接受青霉素及头孢呋辛静脉滴注治疗1周无效。
根据上述资料，我们进一步缩小鉴别诊断的范围，发热、胸痛和呼吸困难是社区获得性肺炎的常见症状，但患者趥较隐袭无咳嗽、咳痰，血常规和胸片检查阴性，抗生素治疗无效，该诊断可基本除外，患者除高血压病外，无其他基础疾病，下呼吸道各种机会性感染的可能性也很小，吸烟是肺癌的重要因素，常规胸片检查并不能排除。
但呼吸困难在肺癌并不多见，需要重点排除，但呼吸困难在肺癌并不多见，除非是出现以下情况：弥漫性肺泡癌，晚期肿瘤压迫大气道或导致大量胸腔积液，患者一般情况良好，临床上正像晚期肿瘤表现，且胸痛为一过性，也不符合肿瘤疼痛的特点，详细的体格检查将会有更多的发现。
急诊科胸痛患者的临床分析
【 键词 】胸 痛 关 病因 【 中图分 类 号】 Ｒ５ ６Ｉ
诊断 治疗 【 献 标识 码 】Ａ 文
【 文章 编号 】 １ ０ ４— ７ ８ （ １ ） ５ ０ ０ —０ ０ ４ ４２ ｏ — ２ １ ０ｏ ５ 所 致胸 痛在 急诊 中通过 仔 细的 体检 、胸部 Ｘ 线 摄片 、心 电 图等 应能 明确诊断 。消 化系统 疾病所 致胸 痛以 食管源性 病变 为主 ， 疼痛 的机制 较 复 杂 ， 由 ｊ 、化 学 刺激 、机械 牵 拉 、食 管 运 动障 碍等 ， 可 ｍ 虽然
临床 资料 ， 行 病 因、症 状 、体 征 、辅 助 检 查 、诊 断 以及 治疗 资料 的统 计 和 分 析 。 结 果 以胸 痛 为 主要 表 现 的 内科 疾 病病 因 进
以心 源性胸痛 为主（ ６ ８ ） 其 中尤 以心绞 痛（ ％） 占 ８ ％ ， 占５ ６ 和心 肌梗 死（ ． ％ ） ３ 占９ ６ 常见 ， 心源性 胸痛 中以支 气管肺 炎 为主（ Ｉ ． 非 占 ３ ６ ） ％ 。结论 在 临床 内科急 诊 中 ， 导致 急 性胸 痛 的病 因 比较 复 杂 ， 临床 表 现 呈 多样 化 ， 急诊 工 作 中应 高 度 重视 其 筛查诊 断 ， 不 使
Ｃｈ ｎ ｅ ｔ ｉ ａ Ｈ ａｌ Ｃａｒ ｔｉｉ ｎ ＼ ｈ ｅＮｕ ｒｔｏ
一 ‘ Ｉ
已
急诊科 胸痛 患者 的 临床 分析
孟 春 玲
【 要】 目的 增 加 对 急诊 胸 痛 病 因的 认识 ， 总 结诊 断及 治疗 经验 。方 法 总结 １ 摘 并 ５例 以胸 痛为 主 要表 现 的 内科 疾 病 患者 的 ２
非心 源性胸 痛以支 气管肺 炎最 常见 ， 一般 诊断不难 ， 处理也相对 容 易 ， 也不能 疏忽 人意 ， 但 以对 因冶疗 为主 ， 并注 意做好耐 心细致 的解释 工作 ， 解除患 者思 想 负担 ， 极 配合 治疗 。 积 总之， 急性胸 痛患 者在 急诊室 予以初 步评价 并根据 病情轻 重做 区 别对 待 ， 不仅能 减 少漏诊 、误 诊 ， 这 使患者 在最 短时 间 内得到适 当的 治 疗 ， 且对 避免盲 目 所有胸痛 患者均收 入住院 ， 而 ． 将 降低医疗 费用均有 重 要意 义。
胸痛病人检查和分析
（五）自发性食管破裂
▪ 自发性食管破裂是指各种原因导致食管腔 内压力突然增高，使食管壁全层纵行撕裂
▪ 破裂部位以食管下段多见
临床表现
▪ 诱因：酗酒、暴饮暴食后剧烈呕吐是最常见的诱 因，70~80%的病例发生在剧烈呕吐后。分娩、 用力排便、剧咳、食管远端梗阻性病变等
▪ 性质：剧烈的撕裂样疼痛，一般止痛剂不能缓解 ▪ 部位：与食管破口的位置有关，食管上段破裂为
“胸痛中心”建设中国专家共识。中国心血管病研究2011，9（5）：325-334
（二）主动脉夹层
▪ 指主动脉内膜撕裂后，循环中的血液通过裂口进入 主动脉壁中层，形成夹层血肿，并沿着主动脉壁延 展、剥离
▪ 是心血管疾病的灾难性危重急症，48小时内死亡率 可高达50%
▪ 多见于中老年患者，呈突发撕裂样或刀割样剧烈胸 痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围，可 延至腹部、下肢、臂及颈部
“胸痛中心”建设中国专家共识。中国心血管病研究2011，9（5）：325-334
高危胸痛诊治
▪ 高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP 、AMI)，约占急诊室高危胸痛45%
▪ 高危非心源性疼痛：肺栓塞、主动脉夹层 、张力性气胸、自发性食管破裂
（一）急性冠脉综合征
▪ ACS的诊断：依据缺血性胸痛+心电图改变+心肌坏死标记 物
1. 伴有恶性肿瘤的首次发作DVT 2. 无明显诱因的首次发作DVT 3. 首次发作的DVT，具有与血栓复发危险性
增高的基因和预后标志（如蛋白C、蛋白S 缺乏，因子V Leiden突变等） 4. 反复多次发作的DVT
（四）张力性气胸
▪ 张力性气胸又称高压性气胸 ▪ 常见于较大肺泡的破裂、较大较深的肺裂伤