护理文件书写与医疗文件管理制度
护理文件书写与医疗文件管理制度案例
护理文件书写与医疗文件管理制度案例《护理文件书写与医疗文件管理制度案例》
嘿，咱今天就来好好唠唠护理文件书写和医疗文件管理制度这事儿！就比如说，有一次小王护士在记录患者体温的时候，一不小心把度写成了度，这看似小小的差别，可不得了呀！这就像盖房子，一块砖没放对位置，整个房子可能就歪了！你说吓人不吓人？
再说说老张医生，那次他着急去做手术，病历写得那叫一个龙飞凤舞啊，后来接班的医生看半天都没看懂！这像不像给人家出了个超级难的谜题呀！这能行？
还有一次，小李整理医疗文件，好家伙，那文件堆得像小山似的。
她一边嘟囔着“哎呀我的妈呀”，一边手忙脚乱地整理。
结果呢，不小心把一份重要文件给弄混了！这就好比在迷宫里迷失了方向啊！
你想想，要是护理文件和医疗文件管理乱糟糟的，那不是要出大乱子嘛！这不就好像一艘没有导航的船在大海上漂呀漂，多危险呀！那患者的安全咋保障呢？
咱再讲个例子，有个患者康复出院了，可是因为文件记录的混乱，差点没办好出院手续，患者和家属那着急上火的呀，“这怎么回事儿呀”，不停地抱怨。
你说这多糟糕呀！
所以说呀，护理文件书写和医疗文件管理制度太重要啦！就像战士的武器，得精准无误，得好好管理呀！细节决定成败，这可不是开玩笑的！这些文件就是患者治疗过程的见证，是医疗工作的重要依据，咱们可得重视起来，绝不能马虎大意呀！可别小看这些文件，它们关键时刻能发挥大作用呢！。
护理文件书写规范及管理制度
病区医疗护理文件管理制度病区医疗护理文件是患者在住院期间各种检查、诊断、治疗与护理的重要记录，也是医疗、教学、科研积累的原始资料，它不仅是卫生行政管理机构统计和检查医疗护理质量的重要依据,也是法律上的证据，因此，必须建立严格的管理制度，加强管理。
1、由病区护士长负责管理:护士长不在时，由主班护士负责管理，各班护理人员均须按照要求执行。
2、住院期间各种医疗护理文件,要按规定固定位置放置、记录使用后及时放回原处。
3、护理文件应妥善保管,体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单，应作为病历的一部分放入病历中，按病历管理规定保管。
4、严格病历管理制度,病历中的各种表格均需排列整齐，保持清洁，防止污染，不得有破损、涂改、隐匿、拆散、撕毁、抢夺、丢失或窃取。
5、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何人，包括患者及家属均不得擅自查阅医疗护理文件的记录资料，不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只允许携带病历摘要。
6、患者出院或死亡后，病历须按规定排列整齐后，面交病案室负责保管.7、各种护理文件的保存期限须按要求进行,病室交班报告本用完后须妥善保存二年，以备查阅。
医嘱本及各种医嘱执行单的保存期限一般不少于二年。
护理文件书写规范一、基本要求:1、护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的综合，是病历的组成部分。
包括体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录、入院患者护理评估单、健康教育指导单、出院指导单、病室护理交班志等。
2、记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名，盖章无效.3、按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
一页中应使用同一种颜色的笔书写.4、书写护理记录应当文字工整，字迹清晰,表达准确，语句通顺，标点正确.书写过程中出现错字时,应当在错字上划双线，并应保持原记录清晰可辨。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹.5、书写时应当使用中文和医学术语。
护理医疗文件管理制度
护理医疗文件管理制度一、总则为规范护理医疗文件管理工作，保障护理医疗文件的安全、完整性和保密性，提高医疗质量和工作效率，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医疗机构内各部门对护理医疗文件的管理。
三、文件管理责任1. 护理部门负责协调并监督本部门及所辖护理人员的文件管理工作。
2. 护士长负责组织制定和实施本部门的护理医疗文件管理制度，并确保落实到位。
3. 护士长要对护理人员实施相关培训，提高护理人员对医疗文件管理的认识和水平。
四、医疗文件管理流程1. 病历书写（1）护理人员应按规定的格式、规范和要求书写护理记录，确保真实、完整、准确。
（2）所有书写应采用黑色或蓝色的签字笔，不得使用修正液或切除记录，如有错误应在错误记录上划一横线，并注明正确的内容。
（3）护理记录中应包括病人的基本信息、病史、诊断、治疗过程、护理措施、效果评估等内容。
2. 病历整理（1）护士长负责对病历进行整理，确保病历的完整性和安全性。
（2）病历应按照病人的姓名、病历号、科室等信息分类整理，并定期清理和归档。
3. 病历存档（1）医疗机构应建立病历存档室，配备专门的管理人员，并采取有效的手段确保病历的安全。
（2）病历应按照规定的时间存档，保留时间为病人的出院时间后5年。
4. 病历查询（1）病历查询应提供证明材料，申请人需提供身份证明，并签署查询记录。
（2）病历查询应在规定时间内完成，如无法及时查询需及时通知查询者。
五、医疗文件保密1. 护理医疗文件包括病历、护理记录、护理计划等，属于医院内部资料，不得擅自外传。
2. 护理人员应严格遵守医疗保密法规，对病人的个人信息保密。
3. 护理人员不得私下讨论病人的病情和治疗方案，不得非法获取病人信息。
4. 护理部门应建立健全的信息安全管理制度，确保医疗文件的保密。
六、医疗文件追溯1. 如有需要，病人或其家属可向护理部门提出病历追溯申请。
2. 护理部门应在规定时间内完成病历的追溯，并提供相应的文件复印件。
护理文件书写与管理制度考试题
护理文件书写与管理制度考试题一、护理文件的重要性护理文件是医疗机构中非常重要的一部分，它记录了患者的基本信息、护理过程、医疗记录等关键信息，起到了明确责任、提供证据、促进护理质量的作用。
因此，护理文件的准确书写与管理制度至关重要。
二、护理文件的书写规范1. 书写的基本要求护理文件的书写要求清晰、准确，并且需要注意以下几点：（1）使用规范的医学术语和词汇，避免使用口语化表达；（2）书写需规范，字迹工整易辨认；（3）使用可擦写的墨水笔或黑色签字笔书写，不得使用钢笔；（4）确保书写内容的完整性，不得遗漏重要信息；（5）书写需要及时完成，不得有延迟情况。
2. 护理记录的要求护理记录是护理文件中重要的一部分，它需要做到以下几点：（1）记录内容详细、全面，包括患者的基本情况、护理措施、护理效果等；（2）记录时要注明日期、时间、姓名，并签字确认；（3）记录应客观、准确，避免主观评价；（4）记录需要按照时间顺序排列，方便查阅。
三、护理文件管理制度1. 文件的分类与归档为了方便管理，护理文件应按照一定的分类与归档方式进行管理，包括以下几个方面：（1）按照患者个案建立个案档案，记录患者的基本信息、诊断结果、护理计划等；（2）按照科室或病区建立科室或病区档案，将相关患者的护理文件归档；（3）定期归档，将已完成的护理文件整理并存档，以备查阅。
2. 文件的保密性护理文件中包含了患者的隐私信息，因此保密性是一个非常重要的方面。
在护理文件管理中，需要做到以下几点：（1）限制查阅权限，在有需要的情况下，才可以查阅护理文件；（2）定期更换护理文件柜的密码；（3）离岗时需要将护理文件妥善保管，避免丢失或泄露。
3. 文件的备份与复制为了避免护理文件丢失或损坏，护理文件的备份与复制是必要的，包括以下方面：（1）定期进行护理文件的备份，将其存储在可靠的介质上；（2）在重要护理文件的复制上，保留多个副本，分别存储在不同的地方。
四、护理文件的质量管理为了提高护理文件的质量，可采取以下措施：1. 培训与教育定期组织护士进行护理文件书写与管理制度的培训与教育，加强护士对相关要求的理解与掌握。
护理文件书写基本规范与管理制度
护理文件书写基本规范与管理制度护理文件是医疗机构对患者进行护理管理和评估的重要记录，也是评价医疗质量的依据之一。
为了保证护理文件书写的规范性和正确性，医疗机构必须建立相应的管理制度，并对护理人员进行培训和考核。
本文将介绍护理文件的基本规范和管理制度，以期为医疗机构提供参考。
一、护理文件的基本规范1. 书写应清晰、规范护理记录应清晰明了，避免使用潦草的字迹和缩写。
使用公认的简写或缩写也应统一，例如：BP表示血压、HR表示心率等。
2. 书写应详实、客观护理记录应客观描述患者病情和护理情况，不得出现主观臆断或评价。
3. 书写应及时、准确护理记录应及时更新，避免遗漏或误写，准确记录患者生命体征、病情变化及医疗护理措施等重要信息。
4. 书写应安全、保密护理记录应安全保密，确保信息不被非法获取、泄露，避免对患者造成不良影响。
二、护理文件管理制度1. 护理文件管理制度的建立医疗机构要有明确的护理文件管理制度，制定护理记录、护理评估、护理计划、护理实施和护理总结等文件的编写规范，并按照法律、法规、伦理道德和行业规范要求建立规范化的管理制度。
2. 护理文件的文件名及电子版档案的存档医疗机构应对护理文件进行统一编号，并将原始记录存放在患者的病案中，同时建立电子版档案，确保文件的完整性和正确性，防止文件遗失或篡改。
3. 护理人员的培训与考核医疗机构要对护理人员进行岗前培训，通过培训了解护理文件的编写标准及重要性，及时纠正不规范、不准确的记录，提高护理人员的护理记录水平。
针对护理人员不规范、不准确的记录，必须实施考核，对达不到标准的人员进行培训，并追究其责任。
4. 护理文件的审核制度医疗机构要建立护理记录审核制度，确保护理记录的准确、完整和连贯性，同时减少错误的发生。
任何护理记录均需在24小时内完成审核工作，确保审核及时。
5. 护理文件的保密与共享医疗机构必须保护护理文件的保密性，严格限制非授权人员的获取、使用、复制及泄露。
医院护理文件书写及管理制度
医院护理文件书写及管理制度
一、按《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《XX省病历书写规范》及有关医疗配套文件规定进行护理文书书写及管理。
二、护理文件包括体温单、医嘱单、医嘱本、病室交班报告本、护理记录单、危重病人护理记录单及手术护理记录单等，均按本院护理部编写的护理文件书写格式要求填写。
三、护理文件书写必须有具备独立执业资格的护理人员完成，实习、进修、试用期护士书写后应有带教老师签字。
四、护理文件书写要求：字迹端正、清晰、无错别字、眉栏填齐、页面整洁。
合格率达95%以上。
五、各种医疗护理记录表格要定点存放，及时补充；病历中各种表格应按顺序排列整齐，不得任意撕毁、涂改或丢失，病历用后必须归还原处。
六、体温单、医嘱单、护理记录等应连同病历随病人出院或死亡后，按规定排列，及时送病案室保管。
医嘱本的保存期限一般不少于二年，病区交班本一般不少于三年，以备查阅。
七、因抢救危重患者未能及时书写护理病历，当班护理人员应在抢救工作结束后6小时内据实补记，并注明时间，执行各项治疗时间应记录到时分。
八、病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时携带病历摘要。
九、护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。
护理文件书写与医疗文件管理制度
护理文件书写与医疗文件管理制度
（一）护理文件严格按照中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发《病历书写基本规范》、《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》等规定执行。
（二）护理文件的书写必须由具备独立执业资格的护士完成，护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。
（三）护理部及科室定期对护理文件书写质量进行监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。
（四）体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术清点记录、患者护理记录单归入病历保存。
（五）病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时由办公室护士或值班护士负责管理。
各班人员均须按照管理要求严格执行。
（六）住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。
白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。
（七）病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改和伪造，保持完整真实。
（八）患者及家属不能私自翻阅病历及携带病历出科室。
外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。
（九）患者出院或死亡后，按规定排列整理好病历交病案室保管，办公室护士做好审查和登记，护士长审核后在病历封面签名。
（十）患者及家属要求复印病历资料，需经医务科批准，按规定程序办理。
（十一）患者及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予患者或家属。
护理文件书写基本规范及管理制度
护理文件书写根本规与管理制度一、护理文件书写管理制度1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2.护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。
3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。
5.修改：原那么上不能修改。
假设书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保存原记录清楚、可辨。
不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。
7.护理部定期对护士进展护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进展检查，保证护理文件书写规、完整。
8.护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单〔含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单〕、手术护理记录单、长期医嘱执行单。
治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。
二、护理文书写根本规护理工作是医疗卫生工作的重要组成局部，护理质量的上下直接影响到医疗质量。
护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也表达了我院的护理质量乃至管理水平。
为规我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理效劳，密切互患关系，提高护理质量，保障护理平安，根据?卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知?〔卫医政发[2010]7号〕、?卫生部关于印发<病历书写根本规>的通知?〔卫医政发[2010]11号〕、?卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知?〔卫医政发[2010]125号〕及?省病历书写根本规?的有关要求，简化护理文件书写，采用表格式护理记录单，特重新修定我院护理文件书写规。
第一章根本要求一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
护理文件书写与医疗文件管理制度
（一）护理文件书写严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《四川省护理文件书写规范（试行）》等规定执行。
（二）护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。
（三）护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。
（四）体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、一般护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单归入病历保存。
（五）病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理。
各班人员均须按照管理要求严格执行。
．
（六）住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。
白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。
（七）病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，保持完整、真实。
（八）病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。
外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。
（九）病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统一交病案科室保管，办公室护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面名。
（十）病人及家属要求复印病历资料，须经医务处批准，按规定程序办理。
（十一）病人及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予病人或家属。