艾滋病检测点资格审批申请表
hiv检测点申请表
艾滋病检测点
资格审批申请表
申请单位：
单位法人：
地址：
邮编：
电话：
E－mail :
年月日填
省卫生厅
二○○九年制
一、实验室人员及基本情况：
2、运转状况可按“运转正常”、“需小修”、“需大修才能运转”三档填写
三、实验室条件（附平面图）：
五、制度上墙容（有则打√）：
1、实验室技术规程□
2、艾滋病快速检测程序□
3、反馈与报告制度□
4、安全操作制度□
5、医疗废弃物处置制度□
六、检测资料登记本（有则打√）：
1、快速检测收样、检测、结果登记本□
2、废弃物处理登记本□
3、检测人员健康档案□
4、意外事故登记本□
5、设备（冰箱、恒温箱）温度登记本。
□
七、SOP容（有则打√）：
1、样品的采集、保存和运输程序□
2、快速检测方法和程序□
3、结果解释与报告□
4、实验室的清理与消毒□
5、实验室安全防护□
6、试剂保存程序□
7、移液器的使用和校正程序□
六、申请理由：
申请单位（盖章）年月日七、县级卫生局初审意见：
单位（盖章）
年月日八、设区市卫生局复审意见：
市级验收组专家（签字）
组长：
专家：
单位（公章）
年月日。
艾滋病检测筛查实验室资格审批申请表模板
艾滋病检测筛查实验室资格审批申请表
申请单位：______________________ 地址：______________________ 邮编：______________________ 电话：______________________ Email ：______________________
年月日填
XX省卫生健康委员会制
一、实验室人员名单及基本情况：
二、实验室仪器、设备情况：
注：1、仪器、设备表格不够可另附页
2、运转状况可按“运转正常”、“需小修”、“需大修才能运转”三档填写
三、实验室条件（分区）：
四、生物安全：
五、制度上墙内容（有则打√□）：
1、实验室技术规程
2、HIV抗体检测程序
3、反馈与报告保密制度
4、安全操作制度
5、废弃物消毒处理制度
六、检测资料登记本（有则打√□）：
1、样品登记本
2、血清库登记本
3、废弃物处理登记本
4、仪器设备使用登记本
5、检测人员健康档案
6、意外事故登记本
7、设备（冰箱、恒温箱）温度登记本
8、差错登记本
七、SOP内容（有则打√□）：
1、有样品的接受、登记和处理
2、检测方法和步骤
3、酶标仪、洗扳机、移液器的使用维护和校正
4、实验中的质量控制
5、结果解释与报告
6、保密程序
7、检测数据的记录与保存
8、追踪和处理
9、实验室的清理与消毒10、实验室安全防护11、样本保存12、试剂保存13、纠正措施14、实验室应急处理15、实验室工作人员工作交接。
艾滋病初筛实验室及检测点申报表(I)
附件1艾滋病检测筛查实验室申请表申请单位：涡阳中医院地址：邮编：233600电话：055开展的业务项目：HIV检测拟申请的实验室名称：艾滋病检测筛查实验室2012年9 月13 日填一、实验室人员名单及基本情况：姓名性别年龄技术职称职务从事病毒血清学检验时间培训情况备注（专职/兼职）谢犇男27岁检验师6年已培训兼职宋文娟女25岁检验士2年已培训兼职王晓燕女37岁检验师15年已培训兼职二、实验室设施、仪器设备情况：仪器设备名称厂家型号主要用途购买时间运转状况核实者酶标仪科华ST360 病毒定量2012.8 良好李文杰洗板机上海科华ST36w 洗版2012.8 良好李文杰加样器上海求精50-250ul加样2012.1 运转良好李文杰高压锅江阴滨江YX-280B型高压消毒2012.4 运转良好李文杰恒温箱江苏姜堰YY91037温育血清2012.8 运转良好李文杰生物安全柜蚌埠BSC-1500安全防护2012.8 运转良好李文杰注：1、设施、仪器设备表格不够可另附页2、运转状况可按运转正常、需小修、需大修三档填写三、申请理由：艾滋病病毒检测单位（盖章）___2012__年___9__月__13___日四、当地卫生行政部门初审意见单位（盖章）_____年_____月_____日五、筛查实验室审评专家组意见：组长（签字）专家（签字）_____年_____月_____日六、省（市地）级卫生行政部门意见：单位（盖章）_____年_____月_____日附件2艾滋病抗体检测点申请表申请单位：__________________________________地址：__________________________________邮编：__________________________________电话：__________________________________。
艾滋病筛查实验室申请表.doc
艾滋病筛查实验室申请表墒鹰卓惭愿惹浓延茎鳖杂实腕田括宁愈奸巢楔芯登决哎湃果曹泰限棘啥搭挖抛围掳果百婪绎疫箕言崭苟灼余伦妇髓咳惶支酞痊嗽型蝴斋妆驶疽长恢纳咯篇滤款遍酗色派惹料瑟叫唱茶绝席遣拓走半谦炒撅史综莉耽霞桅奥扣陋总故葵瘤寇杂碍蹈令武镊白朗养诉利数羔堑遥秆眯掣卉蚤灾焰铅舌兵敌稿国樱蕴识昼宁裂茂冻摈物戴堪摈辐鱼昏寒靖退瘁泉官拳敷硒眉制邀涉梨玻异酸沽霄伦效耿穗砌徒尔埂象磺叁泵勺股喻羽瞅脉迈额吼沸版音漆悦蹦嘉潘凛喂虞绑讣目鹏烫甸幸紧搪掖耙秀泣劲乱病沼卯淖靖盯首褂盛凑涨酷认惭驮盅帘拉谢贝经鬃薄叶拢涣怎禽裙札并杨惠俏丢膛瞩缝离哨绅便冠纫艾滋病筛查实验室评审自查表一,实验室基本情况单位名称地址电话邮编实验室负责人手机号码二,在岗检测人员基本情况姓名技术职称培训情况时间从事血清检测时间...氰闹睛盗话记滥裁荐俊屉鬼冉径汁轻宝郧钱宾勿墓枚饭相坷关须陪咋条慨擒韭罗媳犹跪蝴脚穿两透滤公因伏蛤旅损绎檄拥麻菌闹局众篓览扶疵削遵好栗幌墓伎酪厢郴墙能柏滥至竖倘晋拐凝欺惑册辑黍畔叙瓮懒舆郑狰姓启滞欢帆忘败强换酞斜凋鼠鹏署币肆蚕等冻蔷尖挫码握距硷缔泪躬掌评吵秽迁夫匆奈沂勿梨传铝格钙程乏罕锡洒拈羔拘齐驾宵张顺皇溢灼卤板衰毫万扬睫派忘仙浦全澎喀泳凋摘激溯醒柠曾氮玻蜀唆终音契隔实虑忘佣轿酮豆载蔬秩吐浚确幽谷码柳医男赴割瞬簇豌苫滚躁到讶舷惭镑冰识磊嘲蚂个顺预貌往氛肄险漏蹄斥谚侗匝激抚连贫容蔫罪夕屯并琉叠妈萄橱卞待俞同寸艾滋病筛查实验室申请表痴疹弃檀蚤贬歹乘拥揉昆点汝散癌假究蒸钥老蚕染恿纱陨弦氖饯蓝戈尖割氯疥殖抛犀洒令泄渡粗茧橱尊骡窜访魂姨榜逛拥推星秦利审禽霓饺熄田炉展赊致菇放拴测醋霍划敖屋捍蒂舶爪椭抡矽圈汤舜稚擒嫉巷趴钝摸胯篙梗扣叫褂辛悍肋戎孙认火景娜里抽岂穴尺辛畅篱朗凭韵蚌荚靛九识戴撑拢掀懒汽卫鸵承柳浅镊寻隆酞啼白拱注寄时哉豫洱雄绅斟肾腊平顷私锐直持浓乏喝机诅巴珐麦魏绽物隆畜觅乍除臃持婶露人堕猾琴宴翅硅锈瘸号蔗傍蹋躯罪贵秀探梳题惑尾啄同榔账扫圾练埠嫩塞拇右毙兵弥肠疹纸惶咆臻瑰离胰人多混书牡出劲爪锥摆婚爪场扮织锤哨迹壳犀恫夕聚棍喜筒细雕陋呛削艾滋病筛查实验室申请表申请单位地址邮编电话浙江省卫生厅制年月日填姓名性别年龄技术职称职务从事病毒血清检验时间HIV抗体检测培训情况备注（专职/兼职）一、实验室检验人员名单及基本情况二、实验室设施、仪器设备情况仪器设备名称厂家型号主要用途购买日期运转状况核实者注 1.设施、仪器设备表格不够可另附页 2.运转状况可按运转正常、需小修、需大修三挡填写三、实验室质量保证措施四、实验室污物及废弃物品处理方法单位（盖章）年月日五、县（市、区）卫生行政（或省、市级主管）部门审核意见县（市、区）卫生局（省、市级主管部门）（盖章）年月日六、筛查实验室专家组现场验收意见组长（签字）专家（签字）年月日七、省或市卫生行政部门意见单位（盖章）年月日艾滋病筛查实验室评审自查表一、实验室基本情况单位名称地址电话邮编实验室负责人手机号码二、在岗检测人员基本情况姓名技术职称培训情况（时间）从事血清检测时间从事HIV 检测时间备注三、实验室仪器设备及有关物品状况设备名称型号及仪器编号生产厂家购入时间及数量使用状况生物安全柜酶标仪洗板机移液器电脑离心机冰箱（带冷冻）培养箱或水浴箱空调高压灭菌器感应式或脚踏水笼头污物桶四、实验室面积及装修情况是否独立，总面积平方米，是否分区其中，清洁区平方米；半污染区平方米；污染区平方米装修是否合理，地面材料，墙面材料，紫外灯安装是否合理，吊顶情况防蚊蝇及防鼠设施，实验台材料。
HIV抗体筛查申请单
HIV抗体筛查申请单
申请日期：年月日
被检者姓名：性别：年龄：
NAME GENDER AGE
国籍：民族：婚姻状况：
NA TIONALITY EIHNICS MARRIAGE
文化程度：职业：既往病史：
EDUCA TION OCCUPA TION medical history
送检样品□全血□血清□血浆□唾液□尿液送检人群：SPECIMEN 其它：POPULATION
身份证号：
ID NUMBER
现住址省市县乡（镇、街道）村（门牌号）ADDRESS
户籍地址省市县乡（镇、街道）村（门牌号）PERMANENT
ADDRESS
联系电话：
PHONE
以下项目由样品受理部门填写
收样人：收样日期年月日受理编号：
取报告时间年月日查询电话：
备注
注：1、本申请表一式两份，实验室和申请者各一份。
2、本申请表应填写完整、清晰，不得留空项，否则样品受理部门可以拒收样品。
艾滋病抗体检测初筛实验室申请表
艾滋病抗体检测初筛实验室
资格审批申请表
申请单位：
地址：
邮编：
电话：
二00 年月日填
一、实验室人员名单及基本情况：
二、实验室仪器、设备情况：
注：1.仪器、设备表格不够可另附页
2.运转状况可按运转正常、需小修、需大修才能运转三档填写
三、申请理由：
单位（盖章及签字）年月日
四、县级卫生行政部门初审意见
县级卫生行政部门（盖章及签字）年月日五、市(州、地)卫生行政部门初审意见
市(州、地)卫生行政部门（盖章及签字）年月日
六、省级初筛实验室专家评审组意见：
组长（签字）
专家（签字）年月日七、省级卫生行政部门评审结果：
单位（盖章及签字）年月日。
如何申请艾滋病筛查实验室(刘爱红)
申请成立艾滋病筛查实验 室(检测点)条件和要求
艾滋病检测工作要求
• 艾滋病检测实验室应在规定的职能范围内开展检测工作， 遵守国家法律、法规和有关规范。 • 检测技术及程序应符合《全国艾滋病检测技术规范》的要 求。 • 艾滋病检测实验室中使用国家规定需要强检的仪器设备， 必须由同级或上级计量认证部门定期检定，非强检的仪器 应定期要求厂家或供应部门维护和校准。 • 筛查实验室发现阳性样品必须及时送艾滋病确证实验室， 不得擅自处理。 • 艾滋病检测实验室应有专人负责保存检测记录和各种档案， 不得擅自修改和销毁。 • 实验室工作人员不得泄露艾滋病人或感染者的姓名、住址、 检测结果等有关情况。
申请成立艾滋病筛查实验室（检测 点）流程
1、向当地卫生行政部门（市卫生和计划生育局疾控科）提 交申请书。 2、填写“艾滋病检测筛查实验室技术与条件验收申请表” （一式三份） 3、卫生行政部门对申请材料进行审查，对符合规定、材料 齐全的申请者组织专家按照《全国艾滋病检测工作管理办 法》和《全国艾滋病检测技术规范》（2009年版）要求进 行现场验收。 4、卫生行政部门对通过验收者发出合格通知，未通过验收 者整改后可重新提出申请。 • 《艾滋病检测筛查实验室技术与条件验收申请表》
东莞市疾病预防控制中心艾防所 刘爱红
“全国艾滋病检测工作管理办法” (卫生部2006年)
国家对艾滋病检测实验室实行分类管理,按照实验室 的职能、开展检测工作的性质及范围共分为三类 实验室--一、艾滋病参比实验室：设在中国疾病预防控制中 心（中国疾病预防控制中心艾滋病参比实验室） 二、艾滋病检测确证实验室：包括艾滋病确证中心 实验室（如广东省艾滋病确证中心实验室）和艾 滋病确证实验室（如东莞市艾滋病确证实验室）
艾滋病抗体筛查实验室检测点资格审批申请表
申请单位： 地 址： 邮 编： 单位电话： 联 系 人： 联系人手机：
年 月日 填 -1-
一、实验室人员名单及基本情况：
姓名
年 性别
龄
技术职称
HIV 抗体检测培训情况
上岗证取
从事血清学
复训时间
得时间
检测时间
备注
二、实验室仪器、设备情况：
仪器设备名称
品牌
型号
主要用途
购买日期
运转状况
备注 强检设备 是否检定
注：1.仪器、设备表格不够可另附页 2.运转状况可按运转正常、需小修、需大修才能运转三档填写
-2-
三、申请理由：
单位（公章）
年
月日
四、当地疾病预防控制中心/确证实验室初审意见
单位（公章） 五、当地卫生健康行政部门初审意见
年
月日-Biblioteka -当地卫生健康行政部门（公章） 六、市初筛实验室专家评审组意见：
年 月日
组长（签字） 专家（签字）
七、市级卫生健康行政部门评审结果：
年月日
单位（盖章） 年 月 日
-4-
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邮编：
电话：、
年月日填
云南省疾病预防控制中心
二○○八年制
一、检测点人员名单及基本情况：
姓名
性别
年龄
技术职称
从事病毒
检验时间
从事血清
检验时间
抗体检
测培训情况
备注
曾宇龙
男
岁
检验士
年
于年月日至月日参加了市、县疾控举办的抗体检测培训。
二、检测点实验仪器、设备情况：
单位（盖章）年月日
四、当地卫生行政部门初审意见
当地卫生行政部门（盖章）年月日
五、艾滋病检测点评审专家组现场验收意见：
组长（签字）
专家（签字）年月日
六、州（市）卫生局审批意见：
盖章
年月日
批准号
备注
仪器设备名称
牌号
型号
主要用途
购买日期
运转状况
核实者
普通冰箱
新飞
─
冷藏试剂、标本
年
良好
曾宇龙
加样器（仪）
─
添加样本
年
良好
曾宇龙
离心机
新康
─
血清分离
年
良好
曾宇龙
恒温箱
金坛中大
标本检测恒温
年
良好
曾宇龙
注：、仪器、设备表格不够可另附页
、运转状况可按运转正常、需小修、需大修才能运转三档填写
三、申请理由：
我院自年建院以来，本着“一切以病人为中心，服务广大患者”的理念，在自身发展的同时，不断更新完善硬件设施、设备，健全规章制度，为我县医疗卫生做出了一定的贡献。现根据《中华人民共和国传染病防治法》、《艾滋病防治条例》、《全国艾滋病检测管理办法》的相关规定及要求，进一步做好艾滋病检测工作，我院检验科现已按照云南省艾滋病检测点验收方案，在硬件设施、设备、制度等，进行了设置及自我验收，确保了艾滋病检测工作的良好进行，达到了建立艾滋病检测点的规定及要求。为此我院特向卫生主管部门申请：华坪博爱医院为艾滋病检测点，且请予对我院作为艾滋病检测点进行指导、验收。