土地 项目现场踏勘表
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建筑工程现场踏勘情况记录表常用
建筑工程现场踏勘情况记录表(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）工程现场踏勘情况记录表年月日现场建设单位有关人员应配合踏勘工作，主动提供有关资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
此表一式两份，建设单位、施工许可证发证部门各执一份。
现场踏勘情况记录表建筑工程施工现场安全管理资料第二卷备案登记号：工程名称：工程地点：施工单位：监理单位：一、文明施工管理说明建设工程文明施工应遵照《甘肃省建设工程文明施工管理暂行规定》（甘建施工（1999）331号文件）的要求执行。
本项目包括的资料：1、文明施工方案2、建设工程文明施工检查评分表3、建设工程文明施工检查评分表（表3.0.3）4、建筑施工企业工会劳动保护工作检查评分标准5、建设工程施工开工安全生产条件检查表6、食堂卫生许可证、食品加工人员健康证、急救人员培训合格证、夜间施工许可证、环保许可证复印件7、现场门卫制度8、现场治安保卫制度（含责任分解资料）9、作业区、生活区环境卫生管理制度文明施工检查评分表甘肃省建设安全监督总站续表甘肃省建设安全监督总站编制文明施工检查评分汇总表建筑工程项目开工安全生产条件检查表建筑施工企业工会劳动保护工作检查评分标准二、现场防火管理说明一、消防工作坚持“预防为主，防消结合”，立足于自防自救，落实各项防火安全措施。
二、施工现场的各种场所，必须设置临时消防设施和配备足够的消防器材。
（一）、高层建筑施工现场的临时消防供水系统必须与建筑物高度同步装备：设消防水池、高压水泵应专线供电，供水竖管直径应小于76mm。
每层设直径为65mm的消防接口，从第四层起，每隔一层配备一条长度为20米得消防水带。
（二）、根据不同场所中可能发生火险的物料、器材的性质，按规定选用和配备各类型、规格的手提灭火器，配备的数量要求如下（以面积为单位）：1、电机房、电工房、垂直运输设备的操纵室、值班室临时动火作业场所等，不少于1各。
现场踏勘记录表格模板
6、施工现场供水和排水、电力以及施工道路是否满足施工要求
7、是否需要和交管部门衔接施工占道事宜
建设单位意见
现场踏勘意见
审查意见
负责人签字：
年月日
踏勘人员签字：
年月日
年月日
现场踏勘情况记录表
建设单位
负责人
职务
工程名称
建筑面积
结构形式
工程地点
投资金额
联系人
职务
电话
现
场
踏
勘
情
况
记
录内容Biblioteka 踏勘记录备注1、申报工程位置与现场踏勘位置是否相符
2、是否违法提前开工
3、建设单位是否向施工单位提供了各类地下管线资料，并制定了安全保护措施，
4、施工过程是否影响电力、通讯等管线
5、施工活动是否能给毗邻建筑物造成影响，是否制定了安全防护措施
7、是否需要和交管部门衔接施工占道事宜
建设单位意见
现场踏勘意见
审查意见
负责人签字：
年月日
踏勘人员签字：
年月日
年月日
现场踏勘情况记录表
建设单位
负责人
职务
工程名称
建筑面积
结构形式
工程地点
投资金额
联系人
职务
电话
现
场
踏
勘
情
况
记
录内容Biblioteka 踏勘记录备注1、申报工程位置与现场踏勘位置是否相符
2、是否违法提前开工
3、建设单位是否向施工单位提供了各类地下管线资料，并制定了安全保护措施，
4、施工过程是否影响电力、通讯等管线
5、施工活动是否能给毗邻建筑物造成影响，是否制定了安全防护措施
现场踏勘情况记录表
负责人签字：
年 月 日
踏勘人员签字：
年 月 日
年 月 日
现场建设单位有关人员应配合踏勘工作，主动提供有关资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
此表一式两份，建设单位、施工许可证发证部门各执一份。
现场踏勘情况记录表
年月日
建设单位
负责人
职务
工程名称
建筑面积
结构形式工程地点（详细地址）来自投资金额联系人
职务
联系方式
手机
固定电话
现
场
踏
勘
情
况
记
录
内 容
踏勘记录
备注
1.申报工程位置与现场踏勘位置是否相符
2.资金筹集到位情况
3．施工现场拆迁进度是否符合施工要求，施工区域内地上物是否全部拆除
4.建设单位是否向施工单位提供了各类地下管线资料，并制定了安全保护措施
5.施工活动是否能给毗邻建筑物造成影响，是否制定了安全防护措施
6.按规定是否设置了合格的围挡，施工现场是否有高压线等空中架设障碍物的存在
7.图纸会审情况，是否编制施工图预算
8.施工现场供水和排水、电力以及施工道路是否满足施工要求，并平整了施工场地
9.是否违法提前开工。
建设单位意见
现场踏勘意见
审查意见
年 月 日
踏勘人员签字：
年 月 日
年 月 日
现场建设单位有关人员应配合踏勘工作，主动提供有关资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
此表一式两份，建设单位、施工许可证发证部门各执一份。
现场踏勘情况记录表
年月日
建设单位
负责人
职务
工程名称
建筑面积
结构形式工程地点（详细地址）来自投资金额联系人
职务
联系方式
手机
固定电话
现
场
踏
勘
情
况
记
录
内 容
踏勘记录
备注
1.申报工程位置与现场踏勘位置是否相符
2.资金筹集到位情况
3．施工现场拆迁进度是否符合施工要求，施工区域内地上物是否全部拆除
4.建设单位是否向施工单位提供了各类地下管线资料，并制定了安全保护措施
5.施工活动是否能给毗邻建筑物造成影响，是否制定了安全防护措施
6.按规定是否设置了合格的围挡，施工现场是否有高压线等空中架设障碍物的存在
7.图纸会审情况，是否编制施工图预算
8.施工现场供水和排水、电力以及施工道路是否满足施工要求，并平整了施工场地
9.是否违法提前开工。
建设单位意见
现场踏勘意见
审查意见
土地 实勘表
周边设施 距城市商服 中心
地质状况 宗地范围内土质结构属于（□良好 □一般 □较差）的地区 地势状况 □平坦 □基本平坦 □有一定坡度 □较大坡度，坡度约为 % 。
灾害情况 （□有 □无)发生对企业生产、施工等产生影响的自然灾害，□地震 □洪水 □其他 供水 排水 供气 通讯 供水来源：由（城市市政自来水/自备井）供应，供水保证率为 水指标为 万吨/年，占企业用水量的 %
广州市亿信房地产土地评估有限公司
现场勘察表---土地
勘察时点： 座落 使用现状 宗地四至 东至
年
月
日 用途 形状 南至 西至
编号：
北至
1、宗地区域在城市 区内，（选择填写:近郊区、远郊区、市区、商业区、开发区 周边土地 等）； 2、周边如有农地，主要耕地类型为 ；工业企业主要有 利用情况 。 1、道路名称 区域主要交 】； 2、道路名称 通道路 】； 东 南 临路状况 西 北 1、附近有 公共交通 2、附近有 情况 3、距 银行 市场 路（宽 路（宽 路（宽 路（宽 路，【属（主、次、支路）道路、路面宽 米、路面材料 路，【属（主、次、支路）道路、路面宽 米、路面材料
米， 米， 米， 米，
向 向 向 向
车道）□商业街□生活型道路□交通型□小街巷； 车道）□商业街□生活型道路□交通型□小街巷； 车道）□商业街□生活型道路□交通型□小街巷； 车道）□商业街□生活型道路□交通型□小街巷。 ； ； 公里。 ； 。
火车站
路等公交线路经过，宗地距站点最近距离约 号地铁线路经过，宗地距站点最近距离约 公里，距 机场 公里，距 码头（港） ；医院 ；学校 ；邮政 ；其他 人流量 ；公园
%，如企业自备深水井，允许取
污水排放途径：市政污水管网（□明渠 □暗渠 □其他）污水排放方式：（□雨污分流 □雨污合 流） 供气方式：□企业自建 □市政供给 供气类型为：□天然气 □煤气 □无
工程现场踏勘情况记录表(正常)
施工现场拆迁进度是否符合施工要求，施工区域内地上物是否全部拆除
施工现场供水和排水、电力以及施工道路是否满足施工要求并平整了施工场地
施工现场是否制定并采取了安防护和文明施工措施（对8条内容逐一核实）
施工对周边有无影响，有无处理措施；打桩工程周边房屋有无做好沉降观察记录
是否存在提前开工建设等违法、违规行为
整改
事项
建设单位意见
现场踏勘意见
负责人签字：
（单位公章）
年 月 日
踏勘人员签字：
年 月 日
注：1、此表一式两份，建设单位、施工许可证发证部门各执一份；
2、踏勘人员根据实际情况进行选择，并应填写齐全；
3、如果前置手续不齐全，应在整改事项中填写。
附件1
勘情况记录表（正常）
第 次踏勘
开始时间
年 月 日 点 分
结束时间
年 月 日 点 分
建设单位
施工单位
监理单位
工程是否开工
否/是
工程名称
工程规模
结构
形式
工程地点
合同
金额
建设单位
联系人
职务
联系方式
手机
固定电话
现
场
踏
勘
情
况
记
录
内 容
踏勘记录
工程位置及现场踏勘位置是否相符
施工现场供水和排水、电力以及施工道路是否满足施工要求并平整了施工场地
施工现场是否制定并采取了安防护和文明施工措施（对8条内容逐一核实）
施工对周边有无影响，有无处理措施；打桩工程周边房屋有无做好沉降观察记录
是否存在提前开工建设等违法、违规行为
整改
事项
建设单位意见
现场踏勘意见
负责人签字：
（单位公章）
年 月 日
踏勘人员签字：
年 月 日
注：1、此表一式两份，建设单位、施工许可证发证部门各执一份；
2、踏勘人员根据实际情况进行选择，并应填写齐全；
3、如果前置手续不齐全，应在整改事项中填写。
附件1
勘情况记录表（正常）
第 次踏勘
开始时间
年 月 日 点 分
结束时间
年 月 日 点 分
建设单位
施工单位
监理单位
工程是否开工
否/是
工程名称
工程规模
结构
形式
工程地点
合同
金额
建设单位
联系人
职务
联系方式
手机
固定电话
现
场
踏
勘
情
况
记
录
内 容
踏勘记录
工程位置及现场踏勘位置是否相符
现场踏勘情况记录表两篇
了安全防护措施
是否符合施工条件
供水和排水符合□不符合□
电力符合□不符合□
施工道路符合□不符合□
施工场地平整符合□不符合□
有无违法开工行为
有□无□
现场照片Leabharlann （附后）备注注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
2、现场建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
年月日
施工许可申请表编号
现
场
踏
勘
情
况
记
录
现场踏勘时间
年月日
申报工程位置是否与现场踏勘位置相符
是□否□
现场地上物拆除情况
施工区域内地上物全部拆除完毕□
现场安全防护措施
□现场周边已设置围挡
□已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定
了安全保护措施
□施工现场上方空中区域无障碍
□已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定
工程现场建设单位负责人意见：
（签名）：
年月日联系电话：
两名现场踏勘人员（签名）：
年月日
照片（一）
现场照片反映情况文字说明
照片（二）
现场照片反映情况文字说明
2、施工现场是否具备施工条件
3、施工区域内是否制定安全防护措施
4、是否存在违法提前开工行为
5、其他有关情况
建设单位意见
现场踏勘意见
项目负责人签字：
年月日
踏勘人员签字：
年月日
此表一式两份，建设单位、施工许可证发证部门各执一份。
是否符合施工条件
供水和排水符合□不符合□
电力符合□不符合□
施工道路符合□不符合□
施工场地平整符合□不符合□
有无违法开工行为
有□无□
现场照片Leabharlann （附后）备注注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
2、现场建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
年月日
施工许可申请表编号
现
场
踏
勘
情
况
记
录
现场踏勘时间
年月日
申报工程位置是否与现场踏勘位置相符
是□否□
现场地上物拆除情况
施工区域内地上物全部拆除完毕□
现场安全防护措施
□现场周边已设置围挡
□已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定
了安全保护措施
□施工现场上方空中区域无障碍
□已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定
工程现场建设单位负责人意见：
（签名）：
年月日联系电话：
两名现场踏勘人员（签名）：
年月日
照片（一）
现场照片反映情况文字说明
照片（二）
现场照片反映情况文字说明
2、施工现场是否具备施工条件
3、施工区域内是否制定安全防护措施
4、是否存在违法提前开工行为
5、其他有关情况
建设单位意见
现场踏勘意见
项目负责人签字：
年月日
踏勘人员签字：
年月日
此表一式两份，建设单位、施工许可证发证部门各执一份。
实地踏勘表政府信息公开首页.doc
0.3600公顷
其中
国有建设用地
0.3600公顷
功
能
名
称
序号
名称
用地面积
容积率
1
师生食堂及宿舍楼
0．3600
0．57
以下由国土资源局填写
占用基本农田面积
占用标准农田面积
补充耕地方式
委托补充
基本农田补划方式
标准农田补建方式
备注
中华人民共和国国土资源部监制
五、供地方案
建设用地项目名称
师生食堂（兼风雨操场）及学生宿舍楼
该建设项目用地经绍兴县国土资源局绍县土预字[2005]0108号预审同意，并经绍兴县发展和改革局绍发改投[2005] 257、266号立项文件批复和绍兴县建设局[2005]12浙规证0620081号柯岩定点选址，建设项目符合划拨用地目录，符合土地利用总体规划及城市建设规划要求。
经实地踏勘，该建设项目需供地0.3600公顷，其中净用地0.3600公顷，土地座落于湖塘街道鉴湖村地块（四至为东至浙江华宇建设有限公司住宅楼，南至本中学宿舍楼，西至操场，北至水田）该项目地块界址清楚、权属明确，该项目地块的土地现状为水田。经现场踏勘未发现动工现象。
批准机关
批准时间
批准文号
建设规模
工程初步
设计
批准机关
批准时间
批准文号
建设规模
绍兴县发展和改革局
2005.11.28
2005.12.20
绍发改投[2005]257、266号
2077.05M2
建设资金组成
县财政拨款135万元，其余80万元湖塘街道财政拨款
工程建设工期
2007年4月底到2007年3月底
申请用地面积
编号
其中
国有建设用地
0.3600公顷
功
能
名
称
序号
名称
用地面积
容积率
1
师生食堂及宿舍楼
0．3600
0．57
以下由国土资源局填写
占用基本农田面积
占用标准农田面积
补充耕地方式
委托补充
基本农田补划方式
标准农田补建方式
备注
中华人民共和国国土资源部监制
五、供地方案
建设用地项目名称
师生食堂（兼风雨操场）及学生宿舍楼
该建设项目用地经绍兴县国土资源局绍县土预字[2005]0108号预审同意，并经绍兴县发展和改革局绍发改投[2005] 257、266号立项文件批复和绍兴县建设局[2005]12浙规证0620081号柯岩定点选址，建设项目符合划拨用地目录，符合土地利用总体规划及城市建设规划要求。
经实地踏勘，该建设项目需供地0.3600公顷，其中净用地0.3600公顷，土地座落于湖塘街道鉴湖村地块（四至为东至浙江华宇建设有限公司住宅楼，南至本中学宿舍楼，西至操场，北至水田）该项目地块界址清楚、权属明确，该项目地块的土地现状为水田。经现场踏勘未发现动工现象。
批准机关
批准时间
批准文号
建设规模
工程初步
设计
批准机关
批准时间
批准文号
建设规模
绍兴县发展和改革局
2005.11.28
2005.12.20
绍发改投[2005]257、266号
2077.05M2
建设资金组成
县财政拨款135万元，其余80万元湖塘街道财政拨款
工程建设工期
2007年4月底到2007年3月底
申请用地面积
编号
土地现场踏勘表
建筑面积：平方米（产权资料）
宗地外
上水□、下水□、电□、气□、路□、讯□
区位因素
地理位置
市（区县）中心□东□南□西□北□：
交通状况
1、主干道路：2、交通管制:有□无□
3、公交车：路4、停车:方便□不方便□
公共配套
设施状况
1、购物场所：2、金融机构：
3、医疗机构：4、教育机构：
5、文体场所：6、行政机构：
市政基础设施
环境状况
临河：是□/否□，临湖\河
空气质量:有□\无□粉尘污染人文环境:临公园
四至
东临，南临
西临，北临
个别因素
临街条件
一面临街□、两面临街□、其他：
宗地形状
规则□、较规则□、不规则□
地势起伏
平坦□、有较小起伏□、起伏较大□
地质状况其他住源自：商业（1楼/2楼）：车库：
备注：
委托方（代理人）:查看人:查看日期: 2012年月日
土地现场踏勘表
联系人
电话：
评估目的
约定基准日
年月日
委托书
国土证
有□无□
坐落
土地用途
住□商□工□其他：（与证载用途一致□/不一致□）
取得方式
取得价：万元/亩。（出让）合同有□无□
他项权利
无□有□：
规划条件书/规划总平图
有□无□容积率：
开发程度
宗地内
空地（平整□/未平整□）、毛地□、有建筑物□
（上水□、下水□、电□、气□、路□、讯□）
宗地外
上水□、下水□、电□、气□、路□、讯□
区位因素
地理位置
市（区县）中心□东□南□西□北□：
交通状况
1、主干道路：2、交通管制:有□无□
3、公交车：路4、停车:方便□不方便□
公共配套
设施状况
1、购物场所：2、金融机构：
3、医疗机构：4、教育机构：
5、文体场所：6、行政机构：
市政基础设施
环境状况
临河：是□/否□，临湖\河
空气质量:有□\无□粉尘污染人文环境:临公园
四至
东临，南临
西临，北临
个别因素
临街条件
一面临街□、两面临街□、其他：
宗地形状
规则□、较规则□、不规则□
地势起伏
平坦□、有较小起伏□、起伏较大□
地质状况其他住源自：商业（1楼/2楼）：车库：
备注：
委托方（代理人）:查看人:查看日期: 2012年月日
土地现场踏勘表
联系人
电话：
评估目的
约定基准日
年月日
委托书
国土证
有□无□
坐落
土地用途
住□商□工□其他：（与证载用途一致□/不一致□）
取得方式
取得价：万元/亩。（出让）合同有□无□
他项权利
无□有□：
规划条件书/规划总平图
有□无□容积率：
开发程度
宗地内
空地（平整□/未平整□）、毛地□、有建筑物□
（上水□、下水□、电□、气□、路□、讯□）
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0-5度%，5-8度%，8-15度%，15-20度%，20度以上%。
水文地质
工程地质
土壤
农业气候资源
水资源
生物资源
其他
表2
土地整理项目现场踏勘表（续）
土地利用现状调查
以最新变更的土地统计台帐数据为依据提供项目区图斑表附现场踏勘表后
项目区基础设施
水利设施
交通设施
电力设施
林网设施
土地利用限制因素
当地农业生产状况和现有农田工程设施及可利用情况
□
□
土地开发(整理、复垦)工作领导小组及权属管理协调小组成员名单
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
表1
土地整理项目现场踏勘表
项目
地点
范围
建设规模
性质
项目名称
项目地点
定西市县(区)乡(镇)村社
项目范围
经纬度
四至
建设规模
亩(公顷)
项目性质
□土地开发 □土地整理 □土地复垦
是否符合土地利用总体规划土地开发整理规划
□是 □否
项目区
自然资源条件
地貌
□平原(平坝) □丘陵(山地) □滩涂
地形
最高坡度最低坡度平均坡度；
项目拟建工程内容
土地平整
农田水利
田间道路
其他工程
项目区
土地权属状况
土地权属现状
土地权属调整方案
表3
土地整理项目可研编制材料收集统计表
编制材料收集情况
编制材料名称
未收集
已收集
□
□
项目区社会经济条件情况
□
□
项目区1：10000地形图(干净、清楚)
□
□
项目区1：10000现状图(若有计算机成图文件请予以提供)
□
□
乡镇土地利用总体规划图(若有计算机成图文件请予以提供)
□
□
乡镇土地利用总体规划文本(若有计算机成图文件请予以提供)
□
□
县土地开发整理专项规划图(若有计算机成图文件请予以提供)
□
□
县土地开发整理专项规划文本(若有计算机成图文件请予以提供)
□
□
项目区建筑材料单价表(表格附后)
□
□
项目区降雨情况统计表(取典型年的降雨情况分月统计)
水文地质
工程地质
土壤
农业气候资源
水资源
生物资源
其他
表2
土地整理项目现场踏勘表（续）
土地利用现状调查
以最新变更的土地统计台帐数据为依据提供项目区图斑表附现场踏勘表后
项目区基础设施
水利设施
交通设施
电力设施
林网设施
土地利用限制因素
当地农业生产状况和现有农田工程设施及可利用情况
□
□
土地开发(整理、复垦)工作领导小组及权属管理协调小组成员名单
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
表1
土地整理项目现场踏勘表
项目
地点
范围
建设规模
性质
项目名称
项目地点
定西市县(区)乡(镇)村社
项目范围
经纬度
四至
建设规模
亩(公顷)
项目性质
□土地开发 □土地整理 □土地复垦
是否符合土地利用总体规划土地开发整理规划
□是 □否
项目区
自然资源条件
地貌
□平原(平坝) □丘陵(山地) □滩涂
地形
最高坡度最低坡度平均坡度；
项目拟建工程内容
土地平整
农田水利
田间道路
其他工程
项目区
土地权属状况
土地权属现状
土地权属调整方案
表3
土地整理项目可研编制材料收集统计表
编制材料收集情况
编制材料名称
未收集
已收集
□
□
项目区社会经济条件情况
□
□
项目区1：10000地形图(干净、清楚)
□
□
项目区1：10000现状图(若有计算机成图文件请予以提供)
□
□
乡镇土地利用总体规划图(若有计算机成图文件请予以提供)
□
□
乡镇土地利用总体规划文本(若有计算机成图文件请予以提供)
□
□
县土地开发整理专项规划图(若有计算机成图文件请予以提供)
□
□
县土地开发整理专项规划文本(若有计算机成图文件请予以提供)
□
□
项目区建筑材料单价表(表格附后)
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项目区降雨情况统计表(取典型年的降雨情况分月统计)