主动脉穿透溃疡的外科治疗
27主动脉穿透性溃疡
临床表现
➢通常无明显症状，大多偶然发现。 ➢部分有症状的患者主要表现为剧 烈的急性胸痛，放射至两肩胛中间
区域，与急性主动脉夹层表现类似。
病理
粥样硬化斑块破裂形成溃疡，溃疡穿透内弹力层并在 动脉壁中层内形成血肿，血肿多为局限性或只延伸数厘米， 不形成假腔。
影像学表现
X线胸片对显示溃疡多无帮助
影像学表现
立体观
小结
主动脉 夹层
主动脉 穿透性溃疡
主动脉 壁内血肿
假性/真性动脉瘤
思考
1.主动脉穿透性溃疡的定义？ 2.主动脉穿透性溃疡的CTA表现？ 3.鉴别诊断及鉴别点？
版权声明：课件中部分图片视频资料来源于网络，仅供教学使用
同学们
下节课再见！ຫໍສະໝຸດ 鉴别诊断主要需与局限性主动脉夹层鉴别，当主动脉内 膜的龛影口部较大、壁内有局限性少许血流时容易 混淆两者。但局限性主动脉夹层的假腔范围较长， 可见钙化的内膜向主动脉腔内移位，PAU的“血肿 ”多为局限性或只延伸数厘米，不形成假腔。
自然进程
主动脉穿透性溃疡的自然病程并不完全清楚
有些进展为壁内血肿、典型的夹层或破裂，而其 他患者可无症状并保持稳定。 常见：进展为囊状假性动脉瘤。 无症状患者通常采用非手术治疗，而累及升主动 脉或血流动力学不稳定则是手术或血管内介入的适 应证。
CTA
主动脉壁不规则增厚、钙化，对比剂渗入到主 动脉壁内并在局部形成大小不一的“囊袋状”突出， 类似“龛影”，呈“蘑菇状”或“指状”等，周围 常伴壁内血肿，但没有内膜片和假腔。
可并发血液外渗，纵隔血肿或心包出血等。
Case 1 男，77Y 高血压病史10余年
Case 2 男，81Y 胸背痛2小时
定义
全称是穿透性动脉粥样硬化性溃疡 ( penetrating atherosclerotic ulcer， PAU)，定义为在主动脉粥样硬化基础上形成 的溃疡。
主动脉夹层、壁间血肿及穿通性溃疡图文
主动脉中层囊性坏死或滋养血管破裂 导致出血，形成壁间血肿；高血压、 动脉粥样硬化、马凡氏综合征等是常 见诱因。
临床表现与影像学检查
临床表现
突发剧烈胸痛、背痛或腹痛，可放射至下肢；可出现休克、血压异常等。
影像学检查
CT血管成像（CTA）可显示主动脉壁增厚及血肿形成；磁共振成像（MRI）可清晰 显示主动脉壁及血肿信号学检查，以及时发现并处 理主动脉病变。
对于已确诊的患者，建立随访 制度，定期评估病情和治疗效 果，及时调整治疗方案。
加强与患者的沟通联系，提醒 其按时复诊和随访，确保治疗 的连续性和有效性。
患者心理支持与康复辅导
关注患者的心理需求，给予其充 分的关心和支持，帮助其树立战
胜疾病的信心。
针对患者的具体情况开展心理疏 导和康复辅导，减轻其焦虑、抑
郁等不良情绪。
鼓励患者参加康复训练和社交活 动，促进其身心康复和回归社会。
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主动脉夹层、壁间血肿及穿通性溃 疡图文
目 录
• 主动脉夹层概述 • 壁间血肿诊断与治疗 • 穿通性溃疡病理生理 • 图文解读主动脉病变 • 治疗方案制定与调整 • 预防措施与健康教育
01 主动脉夹层概述
定义与发病机制
定义
主动脉夹层是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入 主动脉中，并沿主动脉长轴方向扩展，造成主动脉真假两腔 分离的一种病理改变。
保守治疗策略及适应证
保守治疗策略
控制血压、心率，减轻疼痛，降低主 动脉压力，防止血肿扩大或破裂。
适应证
血肿较小，无明显症状或症状较轻； 患者年龄大，手术风险高；有手术禁 忌证。
手术治疗时机与术式选择
血管溃疡怎么治疗方法
血管溃疡怎么治疗方法
血管溃疡是一种常见的疾病，其治疗方法需要根据具体病情来
确定。
一般来说，治疗血管溃疡的方法可以分为药物治疗、手术治
疗和非药物治疗三种。
首先，药物治疗是治疗血管溃疡的常见方法之一。
在药物治疗中，常用的药物包括抗生素、消炎药、止痛药等。
抗生素可以有效
地控制感染，消炎药可以减轻炎症，止痛药可以缓解疼痛。
在使用
药物治疗时，患者需要严格按照医嘱进行用药，避免自行增减药量
或者中断治疗，以免影响治疗效果。
其次，手术治疗是治疗血管溃疡的另一种方法。
对于一些严重
的血管溃疡病例，药物治疗效果不佳或者疾病已经发展到了需要手
术干预的程度，手术治疗就显得尤为重要。
常见的手术治疗方法包
括清创手术、植皮手术等。
清创手术可以有效地清除溃疡表面的坏
死组织，促进溃疡愈合；而植皮手术则可以帮助患者恢复皮肤功能，减少溃疡复发的可能性。
最后，非药物治疗也是治疗血管溃疡的重要手段之一。
非药物
治疗包括物理治疗、营养调理等。
物理治疗可以通过热敷、理疗等
方式促进溃疡愈合，改善患者的症状；而营养调理则可以帮助患者增强免疫力，提高抵抗力，有利于疾病的康复。
综上所述，治疗血管溃疡的方法多种多样，需要根据具体病情来确定。
在治疗过程中，患者应积极配合医生的治疗方案，避免自行用药或者随意改变治疗方案，以免影响治疗效果。
同时，患者在日常生活中也应注意保持良好的生活习惯，避免因为不良习惯导致疾病的复发。
希望患者能够早日康复，重拾健康的生活。
2019版：胸主动脉腔内治疗围手术期管理中国专家共识(全文)
2019版：胸主动脉腔内治疗围手术期管理中国专家共识（全文）胸主动脉腔内治疗（TEVAR）是多种胸主动脉疾病的重要治疗措施，常用于胸主动脉瘤、胸主动脉夹层、胸主动脉壁内血肿、穿透性溃疡、假性动脉瘤及外伤性主动脉破裂。
与传统外科手术相比，主动脉腔内治疗创伤显著降低，但是仍然存在围手术期死亡和严重并发症的风险，围手术期管理仍然是整体治疗的重要环节。
随着技术的进步，主动脉腔内治疗的适应证逐渐扩展，接受治疗的疾病类型和病变的复杂程度都在增加，患者人群也往往存在更多的合并症，对围手术期管理提出了更高的要求。
本共识在现有国内外相关指南的基础上，结合我国临床实践经验，对围手术期常见问题进行了总结。
一、围手术期血流动力学管理由于搏动的血流对主动脉壁的直接影响，严密的血流动力学监测和管理是围手术期的重要工作。
血压异常是TEVAR围手术期最常见的问题，多种主动脉疾病患者合并血压的增高。
高血压不仅损伤主动脉血管内膜，也影响主动脉壁的功能，是主动脉夹层和主动脉瘤的重要危险因素。
国际急性主动脉夹层注册（the international registry of acute aortic dissection，IRAD）数据库中81%的急性B型主动脉夹层（type B aortic dissection，TBAD）患者有高血压史，66%的TBAD患者就诊时表现为血压升高[1]。
除了基础血压升高，急性主动脉疾病带来的剧痛也造成血压难以控制。
药物难以控制的高血压与顽固性疼痛显著增加急性TBAD的病死率（17.4%比4.0%，P=0.000 3）[2]。
围手术期低血压也时有发生。
常见的低血压原因包括主动脉夹层真腔严重受压、心包压塞、心肌缺血/坏死、主动脉瓣反流。
这些多见于A型主动脉夹层及复杂型TBAD，是尽快主动脉修复的指征。
收缩压<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、纵隔增宽、血胸和左肩胛骨骨折提示创伤性主动脉损伤。
主动脉夹层、壁间血肿及穿通性溃疡
影像学表现 • 壁在性“充盈缺损”+ 深大的“龛影” • 可合并局限性IMH • 可并发血液外渗、纵隔血肿或心包出血等
主动脉穿通性溃疡(PAU)的诊断
不同形态 的溃疡。
A型P“蘑菇样” PAU伴IMH，合并胸腔积液
病理学特点：
• 血肿位于中膜与外膜之间 • 无内膜破裂，无血流交通
主动脉壁内血肿（IMH）的诊断
病因：尚不清楚，可能与下列有关：
• 高血压 • 主动脉粥样硬化 • 某些结缔组织疾病或遗传性疾病
发生部位：
• 降主动脉 • 升主动脉 • 前者多于后者
主动脉壁内血肿（IMH）的诊断
影像学检查方法： • CT增强:首先 • MRI检查 • DSA：对主动脉壁显示不良
再破口数 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合计 例数 2 16 23 22 21 11 6 6 1 1 1 110
急症指征-AI
B型AD突发左心功能不全，室性心律失常， 升主动脉造影示主动脉瓣中等量返流，A 型AD,升主动脉近端内膜破口，头臂动脉 受累。
急症指征-胸腔积血
A
B
C
D
急症指征-心包积液（血）
头臂动脉受累
肋间动脉受累
假腔
腹
腔
干A 及
肠
CA
系
真
膜
腔
B
C A
上
动
脉
F、I： 术前CA主要起自假腔，术后主要起自真腔，明显改善
受
腹主动脉真腔塌陷近闭塞，致腹腔干及肠系膜上动脉开口部狭窄。
累
腹腔干夹起层自内真膜腔片，剥肠离系至膜肠上系动膜脉上起动自脉假近腔段， 局部血栓形成，致其近段狭窄
主动脉穿透溃疡的外科治疗
手术方法
主动脉内覆膜支架植入术
通过股动脉或肱动脉切口，将覆膜支 架植入病变部位，封闭溃疡口，恢复 主动脉血流通畅。
主动脉人工血管置换术
杂交手术
结合覆膜支架植入和人工血管置换， 根据病变情况选择合适的手术方式。
切除病变段主动脉，植入人工血管， 重建主动脉血流通路。
手术步骤பைடு நூலகம்
01
02
03
术前准备
主动脉穿透溃疡的外科治 疗
• 主动脉穿透溃疡的概述 • 主动脉穿透溃疡的治疗方法 • 外科手术治疗主动脉穿透溃疡的适应
症与禁忌症 • 外科手术治疗主动脉穿透溃疡的手术
方法与步骤
• 外科手术治疗主动脉穿透溃疡的疗效 与预后
• 主动脉穿透溃疡的预防与日常护理
01
主动脉穿透溃疡的概述
定义与分类
主动脉穿透溃疡（Aortic Perforation）是指主动脉壁的完整性受到破坏，血液通过 溃疡口流入主动脉壁或其分支，导致相应器官缺血或坏死。根据溃疡发生部位和累 及范围，可分为胸主动脉溃疡和腹主动脉溃疡。
控制血脂
降低低密度脂蛋白胆固醇水平，以减少动脉 粥样硬化斑块的形成。
戒烟限酒
戒烟并限制酒精摄入，以减少对血管壁的损 伤和炎症反应。
规律运动
适当进行有氧运动，如散步、慢跑等，有助 于提高心血管健康水平。
日常护理与注意事项
定期检查
合理饮食
定期进行心血管相关检查，如心电图、超 声心动图等，以便早期发现病变。
胸主动脉溃疡多位于升主动脉和主动脉弓，而腹主动脉溃疡则多位于降主动脉和 腹主动脉。
病因与病理机制
主动脉穿透溃疡的病因多种多样，主要包括动脉粥样硬化、 动脉炎、创伤、医源性损伤等。其中，动脉粥样硬化的影响 最为常见，由于动脉粥样硬化斑块侵蚀主动脉壁，导致溃疡 形成。
利用SYNGO.VIA软件后处理成像技术诊断主动脉穿透性溃疡的优势分析
・92-中国现代医药杂志2021年3月第23卷第3期MMJC,Mar2021,Vol23,No.3DOI：10.3969/j.issn,1672-9463.2021.03.025・医学技术・利用SYNGO.VIA软件后处理成像技术诊断主动脉穿透性溃疡的优势分析赵枝林王任国何志伟阮胜黎家荣近年来，随着CT检査技术的快速发展，尤其是多层螺旋CT（MSCT）的兴起及推广，CT血管成像（CTA）由于其快速、无创、分辨率高等特点在临床的应用优势越来越凸显，已成为早期诊断主动脉穿透性溃疡（Penetrating aortic ulcer,PAU）的首选方式之一W同时,也有学者指出[3>4],CTA图像后处理技术可通过对影像图像进行三维重建显示、多角度查看，充分显示病灶范围、数量、性质等信息,在主动脉夹层、PAU等疾病的诊断中发挥着重要作用。
我院自引进Siemens128排CT—SOMATOM Definition AS128、SYNGO.VIA软件后处理系统等产品以来，极大地提高了对主动脉夹层、PAU、主动脉钙化性病变等疾病的诊断效能。
SYNGO.VIA软件是一种医疗诊断应用程序，可对不同成像设备在不同时间点的医学图像进行查看、处理及比较[5]o 本研究以我院2014年2月~2020年10月收治的30例PAU患者为研究对象,分析了SYNGO.VIA软件后处理成像技术在CTA诊断主动脉穿透性溃疡中的优势,现报道如下。
1材料与方法1.1—般资料选取2014年2月~2020年10月在我院就诊的30例PAU患者为研究对象,其中男23例，女7例;年龄60-87岁，平均（75±2）岁；基础疾病:高血压史21例,糖尿病史9例，高血脂史23例。
就诊原因：13例表现为胸背部疼痛,3例表现为腹部疼痛,5例因冠心病就诊,9例就诊时无明显症状，但平时存在间歇性胸痛。
1.2检查方法使用Siemens128排CT-SOMATOM Definition AS128扫描仪对所有患者进行检测。
主动脉溃疡的治疗方法
主动脉溃疡的治疗方法主动脉溃疡是一种严重的血管疾病，如果不及时治疗，可能会导致严重的后果。
因此，对于主动脉溃疡的治疗方法需要引起足够重视。
下面将介绍主动脉溃疡的治疗方法，希望能对患者有所帮助。
首先，药物治疗是主动脉溃疡的常见治疗方法之一。
在药物治疗中，常用的药物包括降压药、抗凝药和抗生素等。
降压药可以有效地降低血压，减轻主动脉的负担，从而减缓病情的发展。
抗凝药可以预防血栓形成，减少血栓对主动脉的影响。
抗生素则可以预防感染，避免炎症的扩散。
在药物治疗中，患者需要严格按照医生的建议进行用药，避免自行增减药量，以免造成不良后果。
其次，手术治疗是主动脉溃疡的重要治疗手段。
对于一些较大的主动脉溃疡，药物治疗可能效果不佳，此时需要考虑手术治疗。
手术治疗主要包括主动脉置换术和血管支架植入术。
主动脉置换术是通过手术切除患部的主动脉，并用人工血管代替，从而修复主动脉的功能。
而血管支架植入术则是通过在患部的主动脉内植入支架，加固血管壁，防止破裂。
手术治疗需要在专业医生的指导下进行，术后患者需要严格遵守医嘱，定期复查，以确保手术效果。
此外，生活方式管理也是主动脉溃疡治疗的重要环节。
患者需要注意控制饮食，减少高脂肪、高热量食物的摄入，避免过度饮酒和吸烟。
同时，适当的运动也对主动脉溃疡的治疗有益，可以增强心血管功能，减轻病情的发展。
此外，患者还需要保持情绪稳定，避免过度紧张和焦虑，这对病情的缓解也有一定的帮助。
综上所述，主动脉溃疡的治疗方法包括药物治疗、手术治疗和生活方式管理。
在治疗过程中，患者需要与医生密切配合，严格遵守医嘱，定期复查，以确保治疗效果。
希望患者能够早日康复，重拾健康。
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Radiographics. 2000;20:995-1005. Hellenic J Cardiol 2010;51:153-157
溃疡的特点
1.部位 4例腹主动脉段，均于肾动脉水平以下，>2cm 13例降主动脉段，距左锁骨下动脉开口，>1.5cm
2. 病灶数量与直径 单发9例（10-27mm,7例DA，2例AA） 多发8例（3-28mm, 6例DA，2例AA)
3. 合并症 AD 6例 IMH6例 腹主动脉瘤2例
结果
• 13例腔内治疗 • 4例开放手术 均为腹主动脉段 • 1例开放手术后并发右侧胸腔积液 • 1例胸主动脉腔内隔绝术后Ⅱ型内漏 1个月后复查
术后随访36月 未见明显异常
PAU流行病学
Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005 Jan;29(1):35-42
PAU的临床特点
• 多为男性 高龄 多数超过70岁 • 多数没有症状 少数表现持续胸背部疼痛 • 常合并高血压 高血脂症 COPD 慢性肾衰 • 多发生于主动脉降部及腹主动脉段 沿主动
( ) 40%~50%
真性动脉瘤
Radiographics. 2000;20:995-1005 Cardiol Clin.1999;17:637-657
典型病例 1
男性 64岁 主诉为背部疼痛 一般情况平稳 既往有高血压 高血脂病史 急诊CT发现腹主动脉溃疡
CTA示在近腹主动脉分叉处大小约 28mm溃疡
脉横轴不断进展 病变较局限 可为多发 • 常可发生破溃或演变成其他类型AAS
Heart 2001;85:365-368
PAU的诊断
老年患者 胸痛、背痛及腹痛 有主动脉硬化表现 伴发
高血压 慢性肺源性心脏病 慢性肾功能不全
均应怀疑PAU
多层螺旋CT是诊断PAU的最佳手段。
Cleve Clin J Med. 2008 Jan;75(1):7-9, 12, 15-7 passim.
手术方案
• 开放手术的患者死亡率介于0~18% • 急诊手术死亡率可高达60% • 绝大多数主动脉溃疡可采用腔内治疗 • 定期复查
Cardiol Clin.1999;17:637-657.
病例概况
• 2007年~2011年 • 17例PAU（14男，3女） • 年龄46~81岁 平均68岁 • 均行CTA • 主诉均为胸背部疼痛或腹部疼痛 • 高血压15例 高血脂14例 COPD4例
主动脉穿透性溃疡的外科治疗
中山大学附属第一医院血管外科
李松奇 常光其 姚 陈 殷恒讳 李晓曦 王深明
2012.09.21 长沙 Nhomakorabea穿透性主动脉溃疡 （Penetrating Atherosclerotic Ulcer，PAU）
Ann Vasc Surg.1986;1:15–23.
急性主动脉综合征 （Acute Aortic Syndrome, AAS）
CTA消失 • 术后16例随访 失访1例
病例 2
男 70岁 急诊入院 主诉胸闷，声嘶及吞咽困难 既往高血压病史 入院时一般情况平稳
治疗现状
目前对PAU治疗仍没有共识 • 大于或等于20mm或深度大于或等于10mm
的溃疡需要尽早治疗 • 对于病灶很小的PAU 也有破溃风险 对高龄
AD 70%
PAU 2-11%
IHM 8-15%
Circulation 2005;112:3802-3813
AAS病种间的相互演变
Heart 2003;89:928
主动脉溃疡的演变
• 自身发生破溃
外膜层
假性动脉瘤或破裂出血(42%) 壁间血肿（30%） 夹层（3.6%-7%）
• 内膜剥离
主动脉夹层 IMH??