岩棉板抽样委托单1
四川省建设工程防火材料见证取样检
四川省建设工程防火装修材料/外保温材料见证取样（抽样）检验告知单遂宁市河东开发建设投资有限公司：根据《中华人民共和国消防法》、《建设工程消防监督管理规定》、《建筑内部装修设计防火规范》、《建筑内部装修防火施工及验收规范》、《民用建筑外保温系统及外墙装饰防火暂行规定》等法律法规、规范和有关规定要求，建设工程防火材料应当实施见证取样检验，现将有关事项告知如下：一、你单位在建设工程中选用的装修装饰材料和外保温材料的防火性能应当符合国家工程建设消防技术标准和有关规定。
装修材料/外保温材料进入施工现场后，在监理或者建设单位监督下，由施工单位有关人员按照国家有关技术标准的规定，在现场取样，送至具备相应资质的检验机构进行见证取样检验。
二、施工单位取样时，应当严格按照《四川省建设工程装修防火材料/外保温材料见证取样（抽样）检验分类表》和《四川省建设工程装修防火材料/外保温材料见证取样（抽样）检验批次标准》中所规定的样品种类、规格、数量、批次和燃烧性能等级，随机抽取样品，将样品当场封装，并加贴见证取样（抽样）封条；同时应当详细填写《四川省建设工程装修防火材料/外保温材料见证取样单》、《四川省建设工程装修防火材料/外保温材料见证取样检验委托单》，建设或者监理、施工单位须在取样单、委托单和封条上加盖印章，有关人员应当签字确认。
三、见证取样结束后，建设或监理单位应及时将抽取的样品送至具有相应资质的检验机构委托检验，并确保样品的运输安全和包装的完整性。
建设、监理单位对样品的代表性和实际现场使用的一致性负责，并承担相应的法律责任。
四、建设或者监理单位在将样品送检验机构检验时，必须同时提交《四川省建设工程装修防火材料/外保温材料见证取样（抽样）检验告知单》、《四川省建设工程装修防火材料/外保温材料见证取样单》及《四川省建设工程装修防火材料/外保温材料见证取样（抽样）检验委托单》，对“告知单”、“取样单”和“委托单”缺失或者不全的，检验机构将不予受理。
HJ-ZC-02-035岩棉保温板检验委托单
□符合□不符合描述:
收样人
收样日期
年月日
联系方式
北京建工恒均工程检测有限公司通信地址:北京市朝阳区金盏乡马各庄焦沙路8号
邮政编码:100021 QQ号：1208995331
电话: 65780737(收样室) 65780733 (报告发放) 85373451(现场部)
备注
注：本检测试验机构对检测结论的准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。
口垂直于板面方向的抗拉强度
口JGJ 144-2004《外墙外保温工程技术规程》
口JG 149-2003《膨胀聚苯板薄抹灰外墙外保温系统》
口DB/T29906-2013《模塑聚苯板薄抹灰外墙外保温系统材料》
口其它
注：委托单位对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件。
2．以下内容由检测试验机构填写：
岩棉保温板检验委托单
委托编号：
检测类别
□见证见证记录编号；□非见证
试件编号
样品名称
.生产厂家
规格尺寸(mm)
代表数量
样品处置
□废品□保留
.检测项目
检测依据
评定依据
□酸度系数
□DB11/T1081-2014《岩棉外墙外保温工程施工技术规程》
口GB/T 25975-2010-T《建筑外墙外保温用岩棉制品》
口GB/T 11835-2007《绝热用岩棉、矿渣棉及其制品》
口JGJ 289-2012《建筑外墙外保温防火隔离带技术规程》
口DB11/T1081-2014《岩棉外墙外保温工程施工技术规程》
口其它
□导热系数
□GB/T 10294-2008《绝热材料稳态热阻及有关特性的测定防护热板法》
岩棉委托单
委托日期：年月日DYSLD-01-012工程编号
委托单位
东营市华纳沃德房地产开发限公司
报告编号
第
一
联
存
根
施工单位
山东海翔装饰工程有限公司
委托人
刘廷国
工程名称
华纳沃德金融中心
工程部位
外墙
见证单位
山东省工程监理咨询有限公司
见证人
于丽峰
样品名称
岩棉板
样品数量
一组
生产单位
大圆节能材料股份有限公司
□胶粘剂：JG149—2003、JG158-2004、GB50404-2007、JC/T992-2006
□镀锌电焊网：QB/T3897-1999□瓷砖粘结砂浆：JG158-2004
检
测
项
目
□密度√
□压缩强度√
□导热系数√
□燃烧性能√
□抗压强度
□吸水率
□氧指数
□表观密度
□干密度
□拉伸粘结强度
□可操作时间
3、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。
东营胜利建筑工程材料质量检测有限公司
□压折比
□单位面积质量
□耐碱断裂强力
□耐碱断裂强力保留率
□断裂应变
□弧形边弦高
□焊点抗拉力
其他要求
样品状态
板状完整、无缺陷。
样品流向
节能保温室
检后样品处理
□退回□不退
受理人
说明
1、送样人及建设（或监理）单位人员对试样的代表性、真实性负责。
2、送样人及建设（或监理）单位人员必须在送检委托单内签字或盖章，否则，检测单位不得受理委托。
取样日期
委托单(全)-(1)
河南中建建设工程检测有限公司试验委托单委托编号： HNZJWTD-01第一联〔白〕存根第二联〔红〕取报告凭证说明：1、委托编号、试验编号和样品状态由检测单位填写，所有信息填写要求完整正确；2、不同样品种类的请分开填写；3、本委托单2016年11月01日实施。
河南中建建设工程检测有限公司混凝土/砂浆试验委托单委托编号： HNZJWTD-02第一联〔白〕存根第二联〔红〕取报告凭证说明：1、委托编号、试验编号和样品状态由检测单位填写，所有信息填写要求完整正确；2、不同样品种类的请分开填写；3、本委托单2016年11月01日实施。
河南中建建设工程检测有限公司钢筋原材试验委托单委托编号：HNZJWTD-03第一联〔白〕存根第说明：1、委托编号、试验编号和样品状态由检测单位填写，所有信息填写要求完整正确；2、不同样品种类的请分开填写；3、本委托单2016年11月01日实施。
河南中建建设工程检测有限公司钢筋连接检测委托单委托编号： HNZJWTD-04第一联〔白〕存根第二联〔红〕取报告凭证说明：1、委托编号、试验编号和样品状态由检测单位填写，所有信息填写要求完整正确；2、不同样品种类的请分开填写；3、本委托单2016年11月01日实施。
河 南 中 建 建 设 工 程 检 测 有 限 公 司水泥试验委托单委托编号： HNZJWTD-05第一联〔白〕存根第二联〔红〕取报告凭证说明：1、委托编号、试验编号和样品状态由检测单位填写，所有信息填写要求完整正确；2、不同样品种类的请分开填写；3、本委托单2016年11月01日实施。
河 南 中 建 建 设 工 程 检 测 有 限 公 司细集料试验委托单委托编号： HNZJWTD-06 第一联〔白〕存根第二联〔红说明：1、委托编号、试验编号和样品状态由检测单位填写，所有信息填写要求完整正确；2、不同样品种类的请分开填写；3、本委托单2016年11月01日实施。
河南中建建设工程检测有限公司粗集料试验委托单委托编号：HNZJWD-07说明：1、委托编号、试验编号和样品状态由检测单位填写，所有信息填写要求完整正确；第一联〔白〕存根第二联〔红〕取报告凭证2、不同样品种类的请分开填写；3、本委托单2016年11月01日实施。
试验取样委托单
施工单位填写栏
施工单位
取样日期
工程名称
取样编号
样品名称
工程部位
生产单位
规格型号
出厂批号
出厂日期
样品数量
取样基数
样品状态
特征描述
样品处置
要求
检测项目
检测依据
取样人员
（签字）
岗位证书号
委托人
（签字）
联系方式
见证单位填写栏
承诺
对取样的代表性、真实性和取样方法的规范性进行了见证
□信息不相符□未见证送检□数量不足□其它：
委托编号
检测编号
收样人
试件类别
检测项目
检测依据
样品状态
特征描述
样品处置
要求
要求完成时间
主检人
备注
本委托单一式四份，施工、监理各执一份，检测单位两份。
青岛市市政工程质量安全监督站监制
试样
编号
规格型号
厂家
工程部位
炉号
批号
代表
数量
样品
数量
样品状态特征描述
焊工姓名
焊工证号
委托人
（签字）Βιβλιοθήκη 联系方式见证单位填写栏承诺
对试样的代表性、真实性和取样方法的规范性进行了见证
见证单位
（盖章）
见证人员
（签字）
岗位证书号
检测机构填写栏
委托单与样品标识核对情况
□相符□不相符
见证送检
情况
□见证□未见证
不予接收理由
承诺
对试件的代表性、真实性和取样方法的规范性进行了见证
见证单位
（盖章）
见证人员
材料抽检委托书范本
材料抽检委托书范本甲方）： [甲方全称]地址： [甲方地址]联系人： [甲方联系人姓名]联系电话： [甲方联系电话]被委托方（乙方）： [乙方全称]地址： [乙方地址]联系人： [乙方联系人姓名]联系电话： [乙方联系电话]一、委托事项甲方委托乙方对以下材料进行抽检：1. 材料名称：[材料名称]2. 规格型号：[规格型号]3. 生产厂家：[生产厂家名称]4. 抽检批次：[抽检批次号]5. 抽检数量：[抽检数量]二、抽检内容乙方应按照国家相关标准和甲方要求，对材料的以下方面进行抽检：1. 外观质量2. 尺寸精度3. 物理性能4. 化学成分5. 其他[根据实际情况添加]三、抽检标准乙方应依据以下标准进行抽检：1. 国家标准：[具体标准号]2. 行业标准：[具体标准号]3. 企业标准：[甲方提供的标准文件名称]四、委托期限本委托书自[委托开始日期]起至[委托结束日期]止。
五、权利与义务1. 甲方权利：- 有权对乙方的抽检过程进行监督。
- 有权要求乙方提供抽检报告。
- 有权在发现问题时要求乙方重新抽检。
2. 甲方义务：- 应按时支付乙方的抽检费用。
- 应提供必要的材料信息和条件。
3. 乙方权利：- 有权按照约定收取抽检费用。
- 有权拒绝不符合要求的抽检委托。
4. 乙方义务：- 应按照约定的期限完成抽检任务。
- 应保证抽检结果的准确性和公正性。
六、费用及支付方式1. 抽检费用：[具体金额]元。
2. 支付方式：[具体支付方式，如现金、转账、支票等]。
七、违约责任如任何一方违反本委托书的约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。
八、其他约定1. 本委托书未尽事宜，双方可另行协商解决。
2. 本委托书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
九、委托书生效本委托书自双方签字盖章之日起生效。
甲方（盖章）： [甲方单位名称]乙方（盖章）： [乙方单位名称]签订日期： [签订日期]请根据实际情况填写相应的信息，并确保委托书内容符合双方的意愿和法律规定。
外墙保温系统检测委托单委托单
外墙保温系统检测委托单委托单尊敬的检测机构：您好！为了确保建筑物外墙保温系统的质量和性能符合相关标准和要求，保障建筑物的节能效果和使用安全，现特委托贵机构对我司的外墙保温系统进行检测。
以下是本次检测委托的详细信息：一、委托单位信息委托单位名称：＿____委托单位地址：＿____联系人：＿____联系电话：＿____二、工程概况工程名称：＿____工程地点：＿____建筑结构形式：＿____建筑面积：＿____外墙保温系统类型：＿____ （例如：聚苯板薄抹灰外墙外保温系统、岩棉板外墙外保温系统等）保温材料：＿____ （例如：聚苯板、岩棉板等）保温层厚度：＿____三、检测目的本次检测的主要目的是对建筑物外墙保温系统的以下方面进行评估：1、保温材料的性能检测，包括导热系数、密度、抗压强度等，以验证其是否符合设计要求和相关标准。
2、保温系统的构造和施工质量检测，检查保温板的粘贴面积、锚栓数量和锚固深度、网格布的铺设等是否符合施工规范。
3、外墙保温系统的耐候性检测，评估其在气候变化和长期使用条件下的稳定性和可靠性。
4、检测外墙保温系统的防火性能，确保其符合建筑防火设计要求。
四、检测依据1、（GB 50411-2019）2、（JGJ 144-2019）3、（GB/T 10294-2008）4、（GB/T 10295-2008）5、相关的设计文件和施工图纸五、检测项目及数量1、保温材料性能检测导热系数：每组_____个试样。
密度：每组_____个试样。
抗压强度：每组_____个试样。
2、保温系统构造和施工质量检测保温板粘贴面积：每_____平方米抽检一处，每处不少于_____个点。
锚栓数量和锚固深度：每_____平方米抽检一处，每处不少于_____个锚栓。
网格布的铺设：每_____平方米抽检一处，每处不少于_____个点。
3、耐候性检测：＿____组。
4、防火性能检测：＿____组。
六、检测时间安排希望贵机构能够在接到本委托单后的_____个工作日内安排检测人员进行现场抽样，并在抽样后的_____个工作日内完成检测工作，出具检测报告。
检测委托单
检测委托单〔通用〕
表A-JL-16-01
委托单位：魏通房地产开发委托日期：20 统一编号：
见证人：取〔送〕样人：李松松收样人：
检测委托单〔钢筋原材〕
表A-JL-16-02
委托单位：魏通房地产开发委托日期：20 统一编号：
见证人：取〔送〕样人：李松松收样人：
检测委托单〔钢筋连接件〕
表A-JL-16-03
见证人：取〔送〕样人：李松松收样人：
检测委托单〔混凝土试块〕
表A-JL-16-04
委托单位：魏通房地产开发委托日期：20 统一编号：
见证人：取〔送〕样人：李松松收样人：
检测委托单〔砂浆试块〕
表A-JL-16-05
委托单位：魏通房地产开发委托日期：20 统一编号：
见证人：取〔送〕样人：李松松收样人：
检测委托单〔混凝土试块〕
表A-JL-16-04
委托单位：魏通房地产开发委托日期：20 统一编号：
见证人：取〔送〕样人：李松松收样人：
检测委托单〔通用〕
表A-JL-16-01
委托单位：魏通房地产开发委托日期：2012. 统一编号：
见证人：取〔送〕样人：李松松收样人：。
见证取样送样委托单(全套)
2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 说
3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证 明
人员负责。
4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人,否则,其报告一律无效。
第一联:存档(黑)
第二联:交试验室(绿)
第三联:委托单位取报告凭证(黄)
样人
预定取报告 日期
付 年月日
款方式
1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 说
3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证 明
第四联:交见证单位(红)
水泥见证取样送样委托单
委托编号： 工程名称
委托单位
建设单位
见证单位 (盖章) 样品来源 检验编号
现场见证取样
委 托日期
厂家
品种
出厂
工
程地点
施
工单位
监
理单位
见证人
(签字)
年月日
联系 电话
送样
代表
出厂
送样人 (签字)
使用部位
牌号
等级
编号
数量
批量
日期
检验
项目
收样 日期
收 年月日
委托编号：
工程名称
工
程地点
委托单位
施 工单位
建设单位
监 理单位
见证单位
见证人
送样人
(盖章)
(签字)
(签字)
样品来源
委托单21
□DL/T 5151 □DL/T 5151 □GB/T4111 □ □ □GB5101 □GB11968 □GB/T2144
样品处置
□委托方要求领回样品 委托人 联系电话 委托日期 备 注 收样人 联系电话 收样日期 1、当委托抽样时，应在备注栏中注明抽样依据、方式及时间。 2、委托单位凭委托书领取检测报告。 □由本中心对检毕样品按规定处置
检测委托书（一）
临翔质检记-01 委托单位 工程名称 使用部位 样品产地 出厂编号 委托编号 样品编号 检（样）品状态 规格型号及数量 代表数值
采样方式
□委托送样 □抽样 □见证取样 □其它
检验项目
水泥 □凝结时间 □安定性 □细度 细集料 □堆积密度 □表观密度 □含泥量 粗集料 □堆积密度 □表观密度 □含泥量 □泥块含量 □颗粒分析 □坚固性 □压碎指标 □ □ 砖及砌体 □密度 石材 □体积密度 土工 □击实试验 □压实度 □颗粒级配 □比重 □液塑限 □CBR □无侧限强度 □弯沉 □承载力（轻型触探） 其它 □植筋拉拔
□含水率及吸水率□含水率 □抗压强度 □抗折强度 □干燥收缩性能 □ □吸水率 □抗压强度 □抗弯强度 □压缩强度 □软化系数 □
□标准稠度用水量□泥块含量 □胶砂流动度 □胶砂强度 □ □颗粒分析 □坚固性 □压碎指标 □坚固ห้องสมุดไป่ตู้ □
依据标准、规范
水泥 细集料 粗集料 砖及砌体 石材 □GB14685 土工 □GB/T50123 其它
□GB/T17671 □GB/T14684 □GB/T14685 □GB/T2542 □GB/T1346 □GB/T1345 □GB/T2419 □GB175 □ □JTG E42 □JTG E42 □GB/T11969
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砼（砂浆）配合比（kg/m³） 出厂/成型日期 进厂/试配日期 养护条件 代表批量 取样数量 配合比编号 水泥 砂 石 水
5000㎡
采用标准 GB/T25975-2010 抽样 单位 抽样人 证书号 委托 单位 委托人 电话 委托日期 中国建筑一局（集团）有限公司 中国建筑一局（集团）有限公司
一组
检验项目 表观密度、压缩强度、导热系数、抗拉强度 见证 单位 见证人 证书号 检验 单位 收样人 检验编号 收样日期
抽 样 委 托 单
委托单编号： 工程名称 种类名称 岩棉板 津南新城起步区-B地块 牌号/结构/方法 抽样日期： 18#楼 使用部位 外墙外保温 抽样地点： 试样（件）编号 套筒尺寸 外径 长度
接头形式 标号/等级 生产厂/产地/操作者 质量证明书/套筒检验号 天津卓尚建筑装饰材 料有限公司 2013-b5600149
天津开发区泰达国际咨询监理有限公司
土工取样位置示意图
套筒尺寸 锥度
位置示意图