肺系病证肺痨精

肺系病证肺痨精
肺痨一、概述（一）•定义：肺痨是指由于正气虚弱感染“痨虫”•侵蚀肺脏所致的以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦等为主要临床表现具有传染性的慢性虚弱性疾病。

（二）源流••历代医家命名甚多以传染性有：尸疰、劳疰、虫疰、毒疰、传尸等以症状有：骨蒸、劳嗽、急痨、痨瘵等。

现今一般通称肺痨。

《素问．玉机真藏论篇》•“大骨枯槁大肉陷下•胸中气满喘息不便内痛引肩项身热脱肉肩髓内消”。

虽无肺痨的病名却生动描述了肺痨的主症。

《中藏经．传尸》•始认识到本病具有传染性《诸病源候论．尸疰候》指出“死后复传之旁人乃至灭门”。

《普济本事方》明确了肺痨病因、病位如《诸虫飞尸鬼疰》篇：“肺虫居肺叶之内蚀人肺系故成瘵疾咯血声嘶”。

••元代葛可久《十药神书》•收载十方为我国现存第一部治疗肺痨的专著。

朱丹溪认为病机“主乎阴虚”并确立滋阴降火治疗大法。

•••明．虞搏《医学正传．劳瘵》•确立了杀虫与补虚的两大治疗原则•迄今仍为对肺痨治疗具有重要指导意义。

（三）范围：西医学中的肺结核及肺外结核与本病表现相类同可参考本节进行辨证治疗。

流行病学情况（一）结核病在我国的主要表现有“五高”：高患病
率高感染率高死亡率高耐药率高非结核分枝杆菌感染率流行病学情况（二）近年来由于HIV AIDS的流行、移民多种耐药结核菌的增多以及不少国家和地区对结核病控制的忽视等因素全球结核病形势急剧恶化亿人口感染万人患病每年新发~万。

其中涂阳万每年死亡万。

现代医学的认识及进展（一）肺结核临床分型：原发型肺结核（Ⅰ型）血行播散型肺结核（Ⅱ型）继发型肺结核（Ⅲ型）结核性胸膜炎（Ⅳ型）其它肺外结核（Ⅴ型）现代医学的认识及进展（二）诊断方法：、结核菌素皮肤试验（PPD）、影像学检查（胸部X线、胸部CT）、纤支镜检查、实验室检查（常规细菌学、血清免疫学和分子生物学）二、证候特征１、传染性、慢性虚证２、具有咳嗽、潮热、盗汗、咳血四大症状。

三、病因病机（一）病因内因：正气内虚（发病的关键）外因：痨虫侵肺（发病的条件）（二）病机接触患者吸入有痨虫空气禀赋不足七情内伤酒色劳倦痨虫侵肺正气内虚肺痨肺阴亏损肾阴虚阴虚火旺脾虚气阴两虚及肾盗母气三阴脏损俱及损阳阴阳两虚四、诊断１、四大主症：咳嗽、咯血、潮热、盗汗。

次症：胸痛、疲乏、纳差、进行性消瘦。

２、有与肺痨患者密切接触史。

３、肺部病灶呼吸音减弱或闻及支气管呼吸音及湿罗音。

４、实验室检查：痰涂片或结核菌培养阳性血沉增快结核菌素皮试（PPD）呈强阳性有助诊断。

、Ｘ线胸透或胸片可见肺结核病灶阴影。

实验室检查痰涂片细菌培养结核菌素皮试（PPD）在前臂掌侧下和中结合部皮下注射PPDTU或TU然后小时观察其硬结反应无硬结或mm者为阴性反应硬结在mm为一般阳性mm为中度阳性mm或不足mm但有水泡、出血坏死及淋巴管炎者为强阳性。

胸部Ｘ线表现肺结核的胸部Ｘ线表现复杂多样主要根据肺的不同病理变化则定。

结核病的基本组织变化为渗出、变质（干酪样坏死）及增殖三个病理过程干酪样坏死组织溶解形成空洞在长期病程中三者可以互相伴存。

原发型肺结核（Ⅰ型）血行播散型肺结核（Ⅱ型）继发型肺结核（Ⅲ型）结核性胸膜炎（Ⅳ型）五、鉴别诊断肺痨虚劳相同：虚弱性疾病病位：肺五脏并重脾肾为主病因：感染痨虫内伤七情饮食劳倦病性：独立慢性传染病多种慢性疾病虚损总称以阴虚为主五脏气血阴阳亏虚为要症状：咳嗽咳血潮热盗汗各脏虚损症状特点及身体逐渐消瘦六、辨证论治（一）辨证要点、辨病理属性：区别阴虚、阴虚火旺、气虚的不同掌握肺与脾、肾的关系。

、辨病情轻重：初起多轻日久或症著多。

、辨证候顺逆：根据是否元气衰、胃气伤判断。

（二）治疗原则•••补虚培元治痨杀虫为基本原则。

治疗大法以滋阴为主火旺者兼降火合并他证当同时兼顾。

（三）分证论治１、肺阴亏虚••症状：四大主症（较轻）＋胸闷
隐痛、口干咽燥、午后手足心热皮肤干灼舌红、苔薄少津脉细数。

治法：滋阴润肺清热杀虫方药：月华丸沙参、二冬、二地滋阴润肺百部、獭肝、川贝润肺止咳杀虫阿胶、三七止血和营茯苓、山药健脾补气菊花、桑叶清肺热加减：痰中带血白及、白茅根、藕节、仙鹤草低热不退加银柴胡、功劳叶、地骨皮神疲食少太子参阴虚甚百合、玉竹２、阴虚火旺••症状：•四大主症（较重）＋五心烦热颧红心烦口渴失眠易怒•形体日渐消瘦腰酸痛、男者遗精女子月经不调甚至闭经舌质红绛而干苔薄黄或剥脉细数。

治法：补益肺肾滋阴降火方药：百合固金汤合秦艽鳖甲散百合、麦冬、生地、玄参、二地滋阴润肺生津鳖甲、知母滋补肾阴清热秦艽、柴胡、地骨皮、青蒿清热除蒸川贝、百合、甘草、桔梗化痰补肺止咳当归、白芍养血柔肝加减：补肺止血杀虫白及、百部滋肾养阴龟板、阿胶、五味子痰多黄稠桑白皮、海蛤壳、鱼腥草咳血不止紫珠草、丹皮、大黄炭、或十灰散盗汗重锻龙牡、浮小麦梦遗山萸肉、芡实、金樱子胸痛川楝子、延胡索、广郁金烦躁失眠酸枣仁、夜交藤、珍珠母３、气阴两虚•症状：四大主症（较重）＋纳呆、腹胀、便溏、•面色咣白、疲倦、舌质嫩红、齿印苔薄脉细弱无力。

治法：养阴润肺益气健脾方药：保真汤太子参、白术、黄芪、茯苓、炙甘草补益肺脾二冬、生地、五味子滋阴润肺当归、白芍、熟地滋补阴血地骨皮、黄柏滋阴退热加减：补肺杀虫白及、百部、冬虫夏草咳嗽痰稀紫菀、冬花、苏子咳血阿胶、仙鹤草、三七骨蒸盗汗鳖甲、牡蛎、五味子、浮小麦便溏腹胀食少扁豆、山药、薏苡仁、莲肉４、
阴阳两虚••症状：•四大主症（重）＋形寒、消瘦、纳差、喘咳、声音嘶哑、泄泻浮肿、舌质淡体胖齿痕脉沉细或虚大无力。

治法：温补脾肾滋阴补阳方药：补天大造丸黄芪、人参、山药补肺脾之气枸杞子、龟板育阴精鹿角、紫河车滋补精血、助阳气地黄滋肾阴当归、酸枣仁、远志、白芍养血宁心安神加减：滋养肺肾麦冬、阿胶、五味子、山萸肉肾虚气逆喘息冬虫夏草、紫石英心慌柏子仁、丹参、五味子五更泻肉豆蔻、补骨脂七、四大主症治疗选药：１、•咳嗽：紫苑、冬花、天冬、麦冬、南杏、•龙俐叶、蒌皮、杷叶、罗汉果、川贝母。

２、•咳血：仙鹤草、侧柏叶、紫珠草、三七、白及、藕节、阿胶、花蕊石。

火盛者可用三黄泻心汤合犀角地黄汤。

童尿味咸定血、•止血化瘀大咯血时可口服止血。

３、潮热：清骨散加龟板、白薇４、盗汗、表虚：玉屏风散合牡蛎散、阴虚内热：当归六黄汤现代医学的治疗方法：肺结核病化疗原则：早期、联合、规律、适量、全程化疗全疗程分为两个阶段：强化期杀死繁殖期菌群防止或减少继发耐药菌产生巩固期杀死残留病灶内少数代谢低下或半静止状态的结核菌防止复发。

现代医学的常用药物一线化疗药物：异烟肼（HINH）gd利福平（RRFP）gd链霉素（SSM）gd吡嗪酰胺（ZPZA）gd二线化疗药物：乙胺丁醇（EEMB）gd对氨水杨酸（PPAS）gd利福布丁、喹诺酮类等耐药问题八、治疗注意事项１、应早期诊断、早期治疗２、•应注
意养阴益气勿用过于滋腻苦寒药伤脾胃忌用辛燥发散伤阴。

３、辨证与辨病相结合４、加强支持疗法扶正祛邪。

５、久病应配合活血和血药。

九、转归预后若早期诊断及时正确治疗正气未虚可较快康复。

若不能早期诊断延误治疗邪盛正虚病情进行性加重由肺虚渐损脾肾心肝由阴及气阳形成五脏亏损则预后不良。

十、预防及护理措施、本病具有传染性应予以隔离治疗或专科医院治疗。

勿随地吐痰。

加强清洁消毒。

、咯血者应安静卧床休息注意保持气道通畅。

、患者应耐心治疗避风寒慎起居畅情志适当锻炼。

、加强饮食调养忌辛辣。

病例讨论（一）病例资料：张某男岁农民反复咳嗽咯痰月余曾多次服用中西药治疗无效近周来症状进一步加重并时有痰中带血查X 线胸片提示：右上肺肺结核并浸润病灶。

伴胸痛神疲乏力午后低热盗汗口干纳差消瘦舌质红少津苔薄黄脉细数。

查体：形体消瘦浅表淋巴结未及肿大右上肺语颤增强叩浊音右肺呼吸音减弱。

如何诊断、证型及辨证分析、治法、方药？右上肺肺结核并浸润病灶病例讨论（二）诊断：肺痨证型：阴虚火旺治法：补益肺肾滋阴
降火方药：百合固金汤合秦艽鳖甲散。