家庭经济困难学生认定申请表样表
上海市家庭经济困难学生认定申请表(样表)【模板】
上海市家庭经济困难学生认定申请表(样
表)【模板】
个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生年月：
- 年级：
- 班级：
- 监护人姓名：
- 监护人联系
家庭情况
家庭成员
家庭收入情况
家庭负担情况
申请理由
请简要说明申请家庭经济困难认定的理由。
（最多200字）
材料清单
请提供以下材料作为支撑文件：
1. 监护人及家庭成员的收入证明材料（如工资条、劳动合同、社会保险证等）
2. 监护人及家庭成员的银行存款证明
3. 监护人及家庭成员的房产证明
4. 监护人及家庭成员的税务证明
5. 其他相关证明材料
备注：以上材料请尽量提供原件或公证复印件。
申请人声明
本人声明所填写内容真实、准确，愿意接受相关部门的核查，如有不实，愿意承担一切法律责任。
申请人签名：日期：。
家庭经济困难学生认定申请表模板
经办人手写签名：
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日
学生家庭所在地
乡（镇）或街道意见
□情况属实 □情况不属实 □其他（补充相关内容）
经办人手写签名：
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日
乡（镇）或街道
信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，到户籍所在地村委会（居委会）、乡（镇）或街道核实、盖章后，连同相关证明材料交到学校。2.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。3.选择性项目必须填写。4.斜体字在填写时请删除。5.涂改无效。
残疾等级：□一级□二级 □三级□四级
家庭信息
户籍地址
省（自治区）市县（市、区）镇（街道）（门牌号）
邮政编码
联系电话
家庭人均年收入
（人民币元）
住房情况
□自有□租赁□其他:
购车情况
□无车□小轿车□货车□农机车
家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
联系电话
从业
情况
文化程度
年收入（元）
4.特困职工子女□是□否5.低收入（低保边缘、低保临界）家庭成员□是□否
6.孤儿 □是 □否7.父母不能履行抚养义务的儿童□是 □否8.父母பைடு நூலகம்方抚养 □是 □否
9.享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女□是 □否10.因公牺牲警察子女□是□否
健康状况
1.残疾 □是□否2.患重大疾病□是 □否
如是残疾，请选择类别：□视残 □听残 □智残 □其他：
家庭经济困难学生认定申请表(样表)
黉舍：院系：专业：年级：班级：
根本情形
姓名
性别
出生年代
籍贯
身份证号码
家庭生齿
手机号码
家庭通信信息
具体通信地址邮Biblioteka 编码家长手机号码家
庭
成
员
情
况
姓名
年纪
与学生关系
工作（进修）单位
职业
年收入（元）
健康状态
特别群体类型
建档立卡贫苦家庭学生：□是□否;最低生涯包管家庭学生：□是□否;
特困赡养学生：□是否;孤残学生：□是□否;烈士后代：□是□否;
家庭经济艰苦残疾学生及残疾人后代：是□否.
影响家庭经济状态有关信息
家庭人均年收入元.
家庭遭遇天然灾祸情形：.家庭遭遇突发不测事宜：.
家庭成员因残疾.年迈而劳动才能衰情形：.
家庭成员掉业情形：.家庭负债情形：.
其他情形：.
个
人
承
诺
承诺内容：
学生本身
（或监护人）
签字
注：1.本表用语家庭经济艰苦学生认定,可复印.
2.黉舍.院系.专业.年级.班级可依据现实情形选择性填写.
3.承诺内容需本身手工填写“本身承诺以上所填写材料真实,若有虚伪,愿承担响应义务.”
家庭经济困难学生认定申请表模板
家庭经济困难学生认定申请表模板一、个人基本信息。
姓名，_______________ 性别，_______________ 出生年月，_______________。
身份证号，_______________ 班级，_______________ 学号，_______________。
联系电话，_______________ 家庭住址，_______________。
二、家庭经济情况。
1. 家庭人口及关系，_______________。
2. 家庭成员就业情况，_______________。
3. 家庭年收入，_______________。
4. 家庭固定支出，_______________。
5. 家庭特殊情况说明（如父母患病、残疾等），_______________。
三、学习情况。
1. 学习成绩排名，_______________。
2. 是否享受过国家助学金或校内奖学金，_______________。
3. 是否参加过社会实践或志愿活动，_______________。
4. 是否有特殊学习困难或身体残疾，_______________。
四、申请理由。
请简要说明家庭经济困难的原因，以及对学习和生活的影响，不少于300字。
五、申请人声明。
本人所提供的信息真实有效，如有隐瞒或虚假情况，愿意接受相应处罚。
申请人签名，_______________ 日期，_______________。
六、监护人意见。
监护人签名，_______________ 日期，_______________。
七、学校意见。
学校意见，_______________ 日期，_______________。
八、审核结果。
审核意见，_______________ 日期，_______________。
以上是家庭经济困难学生认定申请表模板，申请人请如实填写相关信息，并在申请人声明处签字确认。
希望通过此申请表，能够帮助到真正需要帮助的学生，让他们能够顺利完成学业，实现自己的梦想。
家庭经济困难学生认定申请表(最新模板)
学校年级班级学籍号
学生基本情况
姓名
性别
民族
出生年月
身份
证号
户籍性质
□城镇口农村
家庭情况
家庭人口数
家庭成员在学人数
家庭人均年收入（元）
1脱贫不稳定家庭学生口是口否2.边缘易致贫家庭学生口是口否
3.突发严重困难家庭学生□是口否4.最低生活保障家庭学生口是口否
5.特困供养学生口是口否6.孤儿（事实无人抚养）□是口否7.烈士子女□是口否
学生家长或监护人签名：
年月日
学生就读学校认定小组意见：
同意该同学申请并认定等级为：
A类家庭经济困难学生口是口否B类家庭经济困难学生口是□否C类家庭经济困难学生口是□否
负责人签字：
单位名称：（加盖公章）
年月日
注：此表按学期由学生本人及家长据实填写，学校认定后，存档备查。
8家庭经济困难残疾学生□是口否9.残疾人子女□是口否
10.深度相对意外困难职工□是□否11.其他家庭经济困难情况口是口否
12脱贫家庭学生口是口否
家庭通讯信息
户籍地址
省（自治区）市县（市、区）镇（街道）（门牌号）
邮政编码
联系人
联系电话
家庭成员情况
（直系亲属）
姓名
与学生关系
年
龄
工作（学习）单位
联系电话
从业
情况
文化
程度
年收入（元）
健康状况
个人承诺及认定
本人保证所填信息真实，并同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。如填写信息不实，愿意承担相关责任。
签名：
年月日
本人是同学的（口父
亲口母亲口监护人），该同学所填信息真实，同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。如填写信息不实，愿意承担相关责任。
学生家庭困难认定申请表
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
家庭成员失业情况：
家庭欠债情况：
其他情况：
申请理由及个人承诺
申请理由：
承诺内容：
【申请人手工填写：本人（或监护人）承诺以上所填写资料属实，如有虚假，愿承担相应责任，并取消相应受助资格，退回已享受的资助资金。】
本人（或监护人）签字：
年 月 日
认定推荐档次及类型
□特别困难：
□农村建档立卡 □农村低保家庭 □城市低保家庭
□农村特困救助供养 □城市特困救助供养 □孤儿□烈士子女
□家庭经济困难残疾学生 □家庭经济困难残疾人子女
□大疾病 □突发自然灾害 □突发重大事故
□其他类型：
□比较困难
班级审核意见
评议小组组长签字：
年 月 日
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）审核，
□同意评议小组意见
□不同意评议小组意见，调整为：
工作组组长签字：
年 月 日
学校审核意见
经学校学生资助工作领导小组或家庭经济困难学生认定工作组审查，并公示无异议，本学年该学生符合/不符合 家庭经济困难学生认定条件；认定困难类型为：
特别困难突发事件困难比较困难不困难。
学生家庭困难认定申请表
( - 学年)
学校： 院系：
专业班级： 学号：
学生信息
姓名
性别
出生年月
籍贯
身份证号
家庭人口
手机号码
入学前户籍所在地
家
庭
基
本
信
息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
家庭经济困难学生认定表
学生签字：
家长（或监护人）签字：
注：证明材料可附于表后。
年月日
是否困难(重度)残疾人家庭子女：□是 □否；是否烈士子女或优抚对象子女：□是 □否；
家庭是否遭受突发变故：□是 □否； 突发变故（含重大灾害、意外事故、重大风险事件等）情况描
述：
；其他：
。
学生 或
家长 陈述 申请 认定 理由
学生（家长）签字： 年月日
学生 及
家庭 成员 承诺
学生本人及其所列家庭成员明白和同意如下事项： 本次申报属于自愿申报行为，保证申报的信息及材料均属真实、完整和准确；接受学校及其上级管 理部门就本次资助依法依规的核实调查、公示及结果核定；学校及其上级管理部门依法依规使用本次申 报信息和结果；接受因弄虚作假等作出的处分直至监管部门的失信惩戒等。
家庭经济困难学生认定表
学校：
学生 基本 信息
姓名 身份证号 户籍地址
家庭通讯地址
家庭 成员 情况
姓名
年龄
与学生 关系
性别
年级： 出生年月
手机
班级：
年
月
户籍 分类
□城镇 □农村 □县(乡)镇非农
工作（学习）单位
职业
家长手机 联系电话
健年收入（元）：
； 家庭主要收入来源：
；
家庭欠债金额（元）：
； 欠债原因：
；
是否建档立卡贫困家庭学生：□是 □否； 是否城镇/农村低保户：□是 □否；
是否特困救助供养户：□是 □否；
是否孤儿：□是 □否； 是否单亲家庭子女：□是 □否； 本人是否残疾：□是 □否；
本人残疾类别：□视力残疾 □听力残疾 □智力残疾 □其他残疾；
是否父母丧失劳动能力：□是 □否； 直系亲属是否有大病患者：□是 □否；
四川省家庭经济困难学生认定申请表(样表)(1)
四川省家庭经济困难学生认定申请表(样表)(1)四川省家庭经济困难学生认定申请表（样表）个人信息：姓名：身份证号码：性别：出生年月：手机号码：详细通讯地址：邮政编码：学校：院系：专业：年级：班级：籍贯：家庭情况：家庭人口：家长手机号码：户口性质：□城镇□农村住宿费标准：元/年年收入（元）：健康状况：年龄与学生关系：工作（研究）单位职业：特殊类型：1.建档立卡贫困家庭学生2.最低生活保障家庭学生群体3.特困供养学生4.孤残学生5.烈士子女6.家庭经济困难残疾学生及残疾人子女家庭经济状况：其他有关信息：1.家庭人均年收入：元。
2.家庭遭受自然灾害情况：3.家庭遭受突发意外事件：4.家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：5.家庭成员失业情况：6.家庭欠债情况：7.其它情况：承诺内容：本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。
年月日评议：A.家庭经济特别困难□B.家庭经济困难□C.家庭经济一般困难□D.家庭经济不困难□陈述理由：评议小组组长签字：年月日院（系、年级）意见：同意评议小组意见。
不同意评议小组意见。
建议调整为。
调整理由。
工作组组长签字（加盖部门公章）：年月日校级认定意见：同意工作组和评议小组意见。
不同意工作组和评议小组意见。
建议调整为。
调整理由。
负责人签字（加盖部门公章）：年月日。
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学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和年月日
（加盖部门公章）
注：本表仅供参考。
附件2：
高等学校家庭经济困难学生认定申请表（样表）
学校：重庆医科大学
学生本人基本情况
姓 名
XX
性 别
X
出生年月
X年X月X日
民 族
X
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
与《家庭情况调查表》一致
学 院
系
不填
专 业
年 级
班
在校联系电话
本人电话
学生陈述申请认定理由
日期不填
学生签字：本人签字年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难□三等勾此项
陈述理由
情况属实
日期不填
评议小组组长签字：组长签字年月日
B.家庭经济困难□二等勾此项
C.家庭经济特殊困难□一等勾此项
D.家庭经济不困难
□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：