美国医疗保险机构管理模式及其借鉴

美国医疗保险机构管理模式及其借鉴［提要］我国医疗保险事业的发展为国民健康做出了贡献。

然而，目前仍然存在诸多问题亟待完善。

其中，过度医疗导致的医疗费用膨胀的问题成为我国医疗事业想要达到“低成本、高效率”运行的阻碍。

在医疗保险实施过程中，如何实现患者、医疗保险机构、医疗服务提供者三者之间的利益均衡，控制医疗费用，作为桥梁和纽带的医疗保险第三方——医疗保险机构，是否能够真正代表被保险人的利益与医疗服务机构进行有效博弈，往往起到决定性作用。

本文以美国管理式医疗保险为视角，通过剖析美国医疗保险机构在医疗保险中发挥作用的方式，试图找出对我国医疗保险机构成为被保险人真正利益代言人的可借鉴之处。

关键词：管理式医疗；医疗保险机构；利益代言人本文为河北省教育厅2011年度课题：河北省新农合定点医疗机构服务质量与农民满意度研究（课题编号：SKZD2011403）由于医患双方信息不对称，医疗服务过程具有供方主导性，医疗服务方经常以损害患者利益为代价而谋求自身利益。

在我国，作为承保方的保险公司处于第三方位置，其职责主要是在被保险人接受医疗服务后承担支付相应医疗费的责任，在这种对医疗服务提供者约束机制不健全的情况下，医方道德风险较为严重。

而美国管理式医疗保险通过引入商业保险的经营管理机制，医疗保险机构集医疗服务提供者和经费管理者为一体，通过各种措施将医患双方变成利益共同体，改变了医疗费用与医疗服务质量的正相关关系，很好地保护了被保险人的利益。

一、相关概念界定（一）医疗保险。

医疗保险包括商业医疗保险和社会医疗保险。

本文所指的医疗保险为社会医疗保险，指的是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。

（二）管理式医疗保险。

所谓管理式医疗保险，即是一种对医疗服务进行主动调节和控制的系统。

它是以控制医疗费用为主要目的，集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险模式。

其关键在于保险人直接参与医疗服务体系的管理。

它具备以下几个要素：根据明确的选择标准来挑选医疗服务提供者（医院、诊所、医生）；将挑选的医疗服务提供者组织起来，为被保险人提供医疗服务；有正式的规定以保证服务质量，并经常复查医疗服务的使用状况；被保险人按规定程序找指定的医疗服务提供者治病时，可享受经济上的优惠。

二、美国医疗保险机构管理模式分析在美国管理式医疗保险模式下，医疗保险机构不再仅仅是医疗行为发生后医疗费用的报销者，而是集医疗服务提供、与医疗服务机构签约时进行谈判、对医疗服务过程严密监督、设计节约医疗成本的方案为一身的医疗费用的控制者，以达到在医疗保险运转过程中的各个方面维护被保险人利益的目的。

（一）对纳入定点医疗服务机构范围内的医院和医生进行严格审查首先，对有资格纳入定点医疗服务机构的医院进行严格审查。

在确定与其签约前，医疗保险机构会详细调查医院为患者提供服务的历史情况，以选出服务态度、服务水平、服务成本等各方面综合水平优良的医疗机构。

其次，美国管理式医疗保险机构不仅注重对医院的审查，而且将这种审查延伸到具体的医疗服务提供者。

具体包括：1、对行医资格的审查。

美国管理式医疗保险机构通过对医生的职业资格证明的审查来初步确定其行医水平。

医疗职业资格证明是管理式医疗保险机构内的医学审查委员会通过医学考试方式颁发给合格者的职业执照。

只有拥有该执照，医生才被准许行医；2、对从业行为的调查。

为了确定医疗服务提供者从业行为的成本有效性，管理式医疗保险机构对医生行为进行以下调查：进行专门治疗的数量和类型、使用诸如X光透视和实验室化验等附属性服务，患者求诊的次数或住院时间长度、对行医记录的审查等；3、对不良行医史的调查。

（二）实行医疗保险费用预付制，控制医疗费用。

管理式医疗保险费用支付方式通常采取预付制。

首先，引入市场机制，保险公司以所掌握的被保险人为筹码与医疗服务机构进行价格谈判，并且通常雇用专职护士参与谈判，这使分散的投保个体得以借助保险机构和专职护士与医方进行集体式谈判，提高自己在谈判中的地位，能够最大限度地降低所需支付的医疗费用；其次，医疗保险机构定期向医疗服务提供者支付固定的医疗费用，对报销额实行总量和封顶控制，预付制促使医院担负起医疗服务提供与费用控制的双重职责。

（三）对医疗过程进行全面监督1、事前监督、事中监督和事后监督有效结合。

管理式医疗保险机构一改过去单纯的事后监督方式，而采取对医疗服务提供的前、中、后全过程监督。

主要包括：（1）事前监督，即在医疗服务供方提供服务前，对将要利用的服务的适合性进行评估；（2）同步监督，在服务的合适性确定后，对医疗服务进行同步性监督，以便及时发现问题和解决问题，避免服务过程中医疗资源的浪费；（3）事后监督，在服务结束后对医疗资源利用情况进行评估，主要是根据医疗记录评价服务的合适性，确定医疗服务是否以最节约的方式提供了最有效的服务。

2、利用管理信息系统对医疗服务过程进行全面分析。

美国管理式医疗保险机构建立起了一套完善的管理信息系统，这一系统能够对医疗服务治疗方案的合理性、成本效益率以及不良医疗行为进行全面系统的监控与分析。

具体而言，它的主要功能包括：（1）提供最新医学进展，分析最佳治疗方案；（2）进行医疗成本分析、提供成本效益率报告，通过网络进行医疗数据的传输和财务往来；（3）对医疗保险欺诈和医疗资源滥用情况进行监控，防止医疗服务成本的膨胀。

（四）激励式薪酬体系1、实行薪金制。

医疗保险机构对医生的薪酬发放实行固定薪金与浮动薪金相结合的制度。

一方面美国管理式医疗保险机构向门诊主治医生按每人每月预先支付固定的费用；另一方面在支付给医生的所有费用中，20%作为浮动薪金，根据医生医疗服务表现来决定是否发放。

2、建立专门及住院治疗基金。

与固定费用相结合，医疗保险机构每月将一定数额的费用存入基金，用于支付患病者的专门治疗及住院治疗费用，如果年底基金中尚有余额，门诊主治医生可在其中分得一部分。

这样做可以有效防止医生提供过度医疗服务，同时，如果医生试图通过降低服务质量来减少费用支出，以获得更多的短期收益，则会增加患者以后接受更昂贵的专门或住院治疗的可能性，进而影响医生的远期收益。

在这一费用控制机制下，在短期利益与长远利益的选择中，医生出于理性经济人的考虑，往往会采取既尽量节约基金的使用，又保证服务质量的策略。

3、对初级保健医生的激励。

在管理式医疗保险模式下，每位参保者可以选择一位固定的初级保健医生，当参保者患病需要治疗时必须首先经过初级保健医生的诊疗，如果患者需要其他专业性治疗，必须经初级保健医生推荐给专业医生。

管理式医疗保险机构对费用控制好的初级保健医生给予物质奖励，还会为其找到获得更多患者的渠道，通过这种方式，激励初级保健医生为自己的患者把好节约医疗费用的第一道关。

（五）注重预防保健。

管理式医疗保险机构所属的HMO、PPO等组织形式都向其系统内成员提供综合的、完善的一揽子医疗福利计划，如：强调要保持加入者的身体健康，以减少对医疗服务的使用；对组织内相对发生医疗费用多的老年人群每两年免费体检一次，其中65岁以上老年人每年免费体检一次等。

在预防为主的理念指导下，注重保健，减少疾病发生率，从长远的角度保护被保险人的利益。

三、借鉴美国经验，使我国医疗保险机构成为被保险人真正的利益代言人（一）严格医疗服务机构准入机制。

首先，医疗保险机构在确定定点医疗机构时，要严格医院的准入机制，建立起一套医疗服务机构成为定点医疗机构的标准；其次，要严守准入标准，以此来衡量纳入范围，避免其他人为因素在标准实施过程中的不良影响；再次，应该建立起一种动态的标准体系，根据实际情况不断完善这一体系；最后，要定期复核医院的资源条件是否在动态环境下仍符合要求。

（二）通过医疗保险费用支付方式改革，控制医疗道德风险。

目前，我国大部分地区采取按服务项目付费制。

这种付费方式造成过度服务、医疗费用高涨。

我国应参照美国管理式医疗的预付制支付模式，使医院和医生成为医疗费用控制的主体，控制医疗费用总支出，降低管理成本，减小费用风险。

同时，为了避免预付制固有的弱点和缺陷，医保支付方式改革应该将预付制与后付制相结合，实行混合支付制度。

通过不同支付方式的配合，来消除某单一体系的负面效应而保留综合优势。

（三）医疗保险机构代表被保险人与医疗服务机构进行谈判。

我国医疗保险机构要想真正做到角色转换，一改仅仅是医疗费用报销者的尴尬境地，必须做到以下几方面：第一，摆正自身的立场。

作为保险机构，首先应该明确的就是自己代表的是谁的利益。

而只有在利益驱使下，医疗保险机构才能将代表被保险人的利益作为自己的自觉行动。

因此，从某种意义上来讲，为了使对医方的制约更有效，对保险机构自身的监督与激励也是同样重要的；第二，增强医疗保险机构的谈判能力。

借鉴美国管理式医疗雇佣专职护士作为谈判者的经验，我国医疗保险机构除了引进保险专业人才外，还应向社会广泛招聘掌握医疗信息的相关专家，增强谈判力；第三，患者到定点医疗机构就诊。

如果保险机构能够掌握的患者不能按约定到定点机构就诊，无法保证医院的收益，那么，医疗保险机构与医院的价格博弈便失去了筹码。

（四）对医疗服务机构的监督控制与激励有效结合1、加强对医疗服务机构的有效监督。

美国管理式医疗的最大成功之处就在于避免了预付制只能控制费用的弊端，通过有效的监督体系，成功地保证了低成本下的服务质量。

对于我国医疗保险机构而言，应该做到以下几点：（1）科学的建立并完善监督体系，为监督行为提供依据；（2）实行实时、全面的监督。

改变过去仅仅的事后监督方式，做到实时的、全面的监督，不留下监督的漏洞；（3）完善与监督相配套的惩罚机制，使监督行为能够产生实际的效果；（4）加强医疗管理信息网络的建设，使医疗保险机构对医疗费用的控制更加科学化。

2、对医疗服务供方采取有效的激励措施。

美国管理式医疗将医院和医生的收入与医疗费用的控制情况和服务质量相挂钩，实施了有效的激励性薪酬体系。

一方面我国应该借鉴管理式医疗的总额预付和专门及住院治疗基金，在控制医方医疗费用使用的同时，更以一种激励手段，将费用节约变为医方主动行为；另一方面美国将激励具体到医生个人的作法，也是很值得推崇的。

目前，我国医疗改革呼声较高地提出通过增加药事服务费来弥补医生药品加成收入的减少，以此建立起与服务质量相关的医生薪酬制度。

但这种方式只是将患者承担的药品费用换成了药事服务费用，而不能从根本上解决治病贵的问题，仍然值得探讨。

可以肯定的是，这种激励性薪酬的提出是对我国医生收入体制改革的一种进步性探索，为了使其发挥应有的效应，还应建立起其他与之相关的制约机制。

同时，应该注意到，一味的监督必将使医疗供方为了维护自身利益而采取各种应对措施规避监督。

与此类似，单纯的激励，只能增加成本，而不能很好地提高效率。