经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）
PTCD临床应用进展
PTC显示肝内胆管明显扩张，汇合肝总管处则明显变窄，但胆 总管正常、通畅。
患者某某，男，64岁主因胆管癌，巩膜黄染、全身皮肤黄染、 陶土样便入院。在介入行PTCD+支架置入术，术中经皮经肝穿 刺至肝内胆管造影见：左右肝管会合部狭窄闭塞。沿导管进入 导丝至小肠置入球囊扩张病变部位（箭头所指）后置入支架后 再次造影见造影剂通过顺利排除黄色胆汁。术后1个周内病人黄 疸症状明显减轻，大便颜色正常
PTCD 术后抗肿瘤治疗,既延长病人生存期,又降低并发症 的发生率。
术后24小时以后
1.术后3天继续静滴抗生素 2.根据体液及电解质情况补液 3.监测生命体征 4.监测胆汁排泄情况、引流管 脱落与否及创口检查
5.血清胆红素、电解质测定 （术后1周每天1次），注意 DIC
内-外引流术
优点
克服了外引流导致的大量胆汁丢失及其所 致的营养学上的吸收和营养不良及低钠血 症等生理失调；
有不同使用功能的置入器的具体使用方法术前应充分了解。
5、支架释放后,观察支架扩张情况,必要时用球囊扩张。用球 囊扩张时，应一次扩张至支架应展开的直径。
6、植入支架后,通过留置的外引流管/内外引流管进行造影观 察,两周后黄疸已明显消退,各部位胆管及支架内腔完全通畅, 则可拔出引流管。引流管至少保留两周。
引流方式的选择
胆管外引流术
优点
是PTCD治疗中开展最早、应用较多的一项 胆管引流术；
操作技术比较简便； 可有效缓解黄疸；
缺点
大量胆汁流失，影响了正常的胆汁肝-肠循 环，引起营养学上的吸收和营养不良及低 钠血症等生理失调；
患者要长期携带引流袋，对患者生活和心 理上带来不良影响；
易于移位脱落、胆汁漏、感染。
针进入肝脏后嘱患者浅呼吸，针头朝向T12缓慢推进至距椎 体2cm处停止，退出针芯，注射器负压抽吸并缓慢退针，如 有胆汁流出停止退针，注入造影剂使胆系完全显影； 引入同轴导丝，退出穿刺针，经导丝引入扩张导管，退出导 丝； 经扩张导管引入超滑导丝，退出扩张导管，经导丝插入单弯 导管或Cobra导管，导管与导丝相互配合使导丝通过胆管狭 窄段，随后导管跟进通过狭窄段，退出导丝； 经导管引入超长导丝，退出导管，经导丝插入引流管或放置 支架。
PTCD术前术后护理课件
PTCD术前术后护理
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黄疸
PTCD术前术后护理
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二、适应证
6.手术不能切除的胰腺癌所致梗阻性黄疸。 7.原发性胆系恶性肿瘤，以及肿瘤已侵犯到肝门部胆管汇合处。 8.患者不能耐受ERCP者。 9.肝门区转移性肿瘤，肿大淋巴结压迫胆总管。 10.各种原因致使进行外科手术危险性大，如年老体弱、心肺功能
4.建立静脉通道，在患者左手打静脉留置针，做碘 过敏试验
5.遵医嘱用药：术前半小时遵医嘱肌肉注射安定
6.进介入室前排空大小便
7.备好介入药品、患者影像资料、病历，联系外勤 将患者送至介入室
PTCD术前术后护理
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碘过敏试验
配制方法：泛影葡胺注射液0.5ml+Ns 1.5ml混匀，给予患者静脉注 射1ml，20分钟后观察结果。
PTCD术前术后护理
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挤压引流管的方法
PTCD术前术后护理
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引流管的脱落
PTCD术前术后护理
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4.支架再狭窄和移位
• 原因：肿瘤生长浸润压迫或超过支架边缘导致再狭窄，胆管蠕动 则可致支架移位。
• 预防及处理：应用带膜支架、PTCD后结合肝动脉化疗药物灌注和 内照射可延缓支架内再狭窄的发生。支架移位一般可经肝门排出 无需特殊处理，可再导入一新支架。
一、定义
PTCD(percutaneous transhepatic cholangial drainage)即经皮肝穿刺胆道引流术,是 在X线或B超引导下，利用特制穿 刺针经皮穿入肝内胆管，再将造 影剂直接注入胆道而使肝内外胆 管迅速显影(PTC)，同时通过造影 管行胆道引流。
PTCD术前术后护理
1.术前准备及穿刺方法及PTC。 2.先用22号细针作PTC造影，以确定病变部位和性质。 3.根据造影结果，选择一较粗、直、水平方向的胆管，备作内引流插管用。 4.另从右侧腋中线第8肋间作穿刺点，局麻后用尖刀在皮肤上戳一小口。嘱病
经皮肝穿刺胆管置管引流(PTCD)的护理
五、PTCD的健康宣教
教会患者妥善固定PTCD引流管。 给患者讲解PTCD引流管脱落的危害性 向患者讲解每日观察胆汁量、颜色及其重 要性,并做好记录,如出现异常应及时就诊
五、 PTCD的健康宣教
出院后每15天门诊复查1次。 每周更换2次引流袋。 保持引流管处伤口敷料干燥、清洁，伤口 纱布脱落应及时来门诊更换。 若PTCD管脱落或出现腹痛、发热、黄疸应 及时就 诊
பைடு நூலகம்
处理：1、一般置管当天可有 少量血性胆汁，无需特殊 处理。 2、如PTCD管内血性液体量较 多，应保证胆管内引流通 畅，不断给予生理盐水冲 洗，输血支持治疗。一般 均能痊愈。 3、如出现血流动力学改变， 血压不能控制，则行手术 探查。
四、并发症观察及护理
4、胆道感染、败血症、 休克：由于胆汁中细 菌经造影剂注入肝内 或PTCD操作器械消 毒不严。 处理： 1、早期给予输液抗生素 ，纠正水电解质、酸 碱平衡，严重者可加 用激素。 2、保持PTCD管的通畅 引流，如PTCD管阻塞 且病情严重，应创造 条件积极手术引流。
三、PTCD术后护理
卧床休息24小时，监测脉搏、血压、呼 吸每2小时一次，连续4次平稳后可延长 时间 保持引流管固定、通畅，防止脱落 观察引流量、颜色、性质 如引流不畅，导管阻塞，应检查原因， 协助医生作进一步处理
三、PCTD的术后护理
3.2.3观察腹部体征，观察上腹部有无进行性 增大的肿块及腹膜刺激症现象
四、 PTCD术后并发症 观察及护理
2、腹腔内出血、
肝损伤： 由于存在出血 倾向，反复多 次穿刺造成肝 脏穿刺处裂伤
处理 ： 1、少量出血，卧床休息 、药物治疗 1、大量出血 输血补液 2、如病情无好转，血压 仍不能控制，立即给予 手术治疗。
PTCD的操作技巧探讨
PTCD的操作技巧探讨经皮肝穿胆道引流术（PTCD）是一种介入治疗技术，用于治疗胆道梗阻和急性炎症。
该术式通过在影像设备的引导下，经皮经肝穿刺胆管并置入引流管，将胆汁引流至体外或十二指肠。
临床上通常按引流方式分为外引流、内引流和内外引流三种，是所有胆道梗阻后续介入治疗的基本技术。
外引流是将引流管放置在梗阻部位之外，将胆汁引流至体外引流袋。
适用于肝门部梗阻或化脓性胆管炎等情况，可多支引流。
内引流是将导丝顺利通过梗阻进入十二指肠，采用内引流将胆汁引流至肠道。
适用于胆道梗阻断引起胆管扩张及阻塞性黄疸等情况，是本术的主要适应证。
但恶液质、多脏器功能衰竭、严重凝血功能不良、无适当的穿刺通道、弥漫性胆道狭窄等情况不宜采用本术治疗。
术前准备包括完善实验室和影像学检查、补充维生素K、术前禁食禁水、给予适当的抗生素等。
器材方面，千叶针用于经皮肝穿利胆道造影，并可通过微导丝引入导管或在其外套以套管针引导穿刺。
套管一般长度为15~20cm，外径为6F或7F，用于胆管穿刺并引入导丝。
经皮肝穿胆道引流术是一种安全有效的治疗胆道梗阻和急性炎症的介入技术，但需严格掌握适应证和禁忌证，同时进行充分的术前准备和器材选择。
胆道引流管通常采用多侧孔短导管，外径为6-14F，长度为30-40cm。
现在流行使用较软且抗折曲的聚酯材料制作，外引流管头端常为钩形或猪尾形，侧孔一般有12个，多位于弯曲部内侧，以防止与胆管密切接触造成引流不畅。
头端通常有一根尼龙丝由内腔引出至运端，再由锁定装置固定，使头端形态固定，防止导管脱出。
在拔管时应注意先松开锁定装置，使尼龙丝松开方可拔出，以免该线切伤胆道。
内外引流管的侧孔位于导管头端及干部，其中间留有3-5cm的无孔区置于胆管狭窄部位，头端应入十二指肠，所有的侧孔应置于扩张的胆管内。
新型的引流管在透视下有明显的标记点表示其必须进入导管的位置。
导丝可以采用常规导丝或超滑、超硬导丝，与引流管相应直径的扩张器亦常备，但不一定使用。
关于PTCD操作技术的探讨1
李彦豪 南方医院介入科
定义
经皮肝穿胆道引流术（percuteneous
transhepatic cholangio drainage，PTCD， 也有将cholangio 写成bileduct或biliary的， 也称PTBD）是指在影像设备（通常为X线
透视或B超）引导下经皮经肝穿刺胆管 并置入引流管，使胆汁流向体外或十二 指肠的一系列技术,是所有胆道梗阻介 入治疗的基本技术
适应证和禁忌证
• 适应证：良恶性阻塞性黄疸、化脓性胆管炎、 肝移植或胆道术后狭窄、为胆结石和肿瘤的 处理建立通道。前提：胆管不同程度扩张、 无禁忌证 各种 • 禁忌证：恶液质、多脏器功能衰竭、难以纠 正的严重凝血功能不良、无适当的穿刺通道 • 相对禁忌证：大量腹水、凝血功能轻度不良、 间接胆红素高于直接伴转氨酶升高
何为外引流、内外引流
• 外引流：当引流管不能或不必通过梗阻部 位，将胆汁引流至体外引流袋。肝门部梗 阻或化脓性胆管炎，可多支引流 • 内外引流：导丝顺利通过梗阻进入十二指 肠，采用内外引流管将胆汁引流至肠道。 通常外引流通道为关闭状态，留作冲洗和 后续治疗用
引导设备
• X线透视：传统，仍然是主要手段。优点： 引导手术全过程，可实时动态监视导管、 导丝的走向。缺点：辐射损害、需要盲目 试穿可视性和 准确性好；后续操作透视的优点可发挥。 缺点：设备依赖性强
经皮肝穿刺引流术(PTCD)的护理
经皮肝穿刺引流术(PTCD)的护理【摘要】经皮肝穿刺引流术(PTCD)是一种常见的治疗肝胆道疾病的手术方法。
护理工作在整个手术过程中扮演着重要的角色。
在患者评估中，护士需要关注患者的病情和身体状况，为手术做好准备。
术前的准备工作包括患者的术前检查和清洁，确保手术顺利进行。
手术操作过程中，护士需要协助医生完成手术操作，确保手术的安全和顺利进行。
术后护理包括病房护理和对患者情况的观察，以及对术后并发症的预防和处理。
经皮肝穿刺引流术的护理对患者的康复至关重要，护士在整个护理过程中扮演着重要角色，需要加强护理知识培训，提高护理质量。
【关键词】经皮肝穿刺引流术(PTCD)、护理、患者评估、术前准备、手术操作、术后护理、并发症、康复、护士、知识培训、护理质量。
1. 引言1.1 概述经皮肝穿刺引流术(PTCD)是一种通过皮肤穿刺方式将引流管插入到肝内或胆道系统，用于治疗胆道梗阻、肝内胆管结石等疾病的介入治疗方法。
该技术逐渐成为治疗胆管疾病的主要手段之一，具有微创、安全、有效等优点。
通过PTCD可以避免传统的手术方式，减少创伤和并发症的发生，缩短患者的住院时间，提高治疗效果。
在进行PTCD操作前，需要对患者进行详细的评估，包括病史、体格检查、实验室检查等，以确保患者适合该手术。
术前准备工作要求严谨细致，包括患者的准确标识、清洁消毒、手术器械准备等，为手术操作的顺利进行奠定基础。
在操作过程中，医护人员需要密切配合，确保手术的安全和顺利进行。
术后护理工作也至关重要，包括伤口护理、患者情况观察等，以确保患者的康复和安全。
经皮肝穿刺引流术的护理对于患者康复至关重要，护士在整个护理过程中扮演着至关重要的角色。
加强护理知识培训，提高护理质量，将有助于提升患者的治疗效果和生活质量。
1.2 目的经皮肝穿刺引流术(PTCD)是一种常见的治疗肝胆系统疾病的方法，其通过直接穿刺肝脏进行引流，可以有效排除患者体内胆汁潴留，帮助患者减轻疼痛和恢复正常的生活功能。
PTCD引流管的护理
引流胆汁
将淤积在肝内的胆汁引流至体外，减轻胆道压力 ，缓解黄疸等症状。
辅助诊断和治疗
通过引流管可以注入造影剂进行胆道造影，辅助 医生进行诊断和治疗。
02
PTCD引流管基本知识
引流管种类与特点
硅胶引流管
质地柔软，生物相容性好 ，刺激性小，可长时间留 置体内。
聚氨酯引流管
具有良好的弹性和韧性， 不易打折和扭曲，易于固 定。
观察记录引流液性质及量
观察引流液性质
注意引流液的颜色、性状和气味 ，如有异常应及时通知医生。
记录引流量
准确记录24小时引流量，以评估 患者的病情变化和治疗效果。
保持引流通畅
定期挤压引流管，避免管道堵塞 ，确保引流顺畅。
04
并发症预防与处理
感染预防措施
保持引流管周围皮肤清洁干燥
01
定期更换敷料，保持引流管周围皮肤清洁干燥，防止细菌滋生
随着科技的发展，未来可能会出现智能化 的引流管理系统，能够实时监测引流情况 并进行自动处理，提高护理效率和质量。
针对不同患者的具体情况，制定个性化的 PTCD引流管护理方案，以满足患者的不同 需求。
加强多学科合作
拓展护理研究领域
PTCD引流管的护理涉及多个学科领域，未 来应加强多学科之间的合作，共同提高引 流管护理水平。
严格无菌操作，避免感染；选择合适的穿刺点和引流管；妥善固定引流管，防 止脱落；定期更换引流袋，保持引流通畅；密切观察引流液性状和量，及时发 现并处理并发症。
03
日常护理措施
固定与保护引流管
妥善固定
确保PTCD引流管固定稳妥，避免管 道扭曲、受压或折叠，以保持引流通 畅。
标识清晰
在引流管上标明置管日期和长度，以 便观察和记录。
经皮肝穿刺胆管引流术(PTCD)
经皮肝穿刺胆管引流术（PTCD）经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）是在影像技术下经皮经肝在胆道内放置导管的一项技术手段。
对很多胆道疾病来说，PTCD是首选的治疗方案，也可以是姑息性的治疗方法。
1、什么是经皮肝穿刺胆管引流术？经皮肝穿胆道引流术（percuteneous transhepatic cholangio drainage,PTCD,也有将cholangio写成bileduct或biliary的.也称PTBD)是指在影像设备（通常为X线透视或B超）引导下经皮经肝穿刺胆管并置入引流管，使胆汁流向体外或十二指肠的一系列技术，主要用于胆道梗阻和急性炎症的治疗。
经皮肝穿刺胆管引流术（PTCD）是在经皮经肝胆造影术（PTC）的基础上发展起来的一项介入治疗技术。
PTC是在DSA或B超的监视下，利用特制的穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将对比剂直接注入胆道，而使肝内外胆管迅速显影的一种进行性胆道直接造影方法。
在临床上，良性和恶性病变所致的梗阻性黄疸，均可行PTCD治疗，这项治疗技术能很快缓解肝内胆管的张力，明细改善症状，从而可为择期手术创造条件，也可作为长期姑息治疗的手段，提高患者的生活质量，延长存活时间。
近年来，随着穿刺器械和穿刺技术的逐步改善和发展，PTCD 已包括胆管外引流术、内-外引流术、内引流术等多种介入治疗技术。
根据病人的病变类型和程度选择不同的引流方式。
2、PTCD适应证恶性胆系肿瘤的姑息治疗胰头癌、壶腹癌、胆系恶性肿瘤等可造成梗阻性黄疸，此类患者大多高龄，或伴有心脑肺基础性疾病，且发现时多为晚期，不能耐受手术或已无手术机会。
胆道梗阻会引起胆道压力增高，造成皮肤巩膜黄染；还会造成肝细胞肿胀，导致肝细胞功能受损甚至多器官功能障碍。
此时可通过胆汁引流降低胆道压力，改善肝功能，缓解患者痛苦，提高患者的生存质量。
胆汁引流方法包括：经皮穿刺、内镜下胆汁引流（EPD）及胆肠吻合术。
其中，PTCD被广泛的应用。
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经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）经皮肝穿刺胆管造影(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC):使用带塑料管外鞘的穿刺针或Chiba细穿刺针，自右腋中线或前侧径路，在X线电视或B型超声仪监视引导下，穿刺入肝内胆管，再注入造影剂即可清晰显示肝内外胆管，可了解胆管内病变部位、程度和范围，有助于黄疸的鉴别。
主要用于梗阻性黄疸病人，以了解胆道梗阻部位、范围和原因。
经皮肝穿刺胆道引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）在ptc的基础上，将胆汁引流到体外经内镜逆行胰胆管造影（Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography, ERCP）,是在内镜下经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。
PTCD(percutaneous transhepatic cholangial drainage)，经皮肝穿刺胆道引流是在X线或B超引导下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影，同时通过造影管行胆道引流。
适应症状1.晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。
2.深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。
3.急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。
4.良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。
5.通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。
[禁忌证]1.与PTC相同，对碘过敏，有严重凝血机能障碍，严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。
2.肝内胆管被肿瘤分隔成多腔，不能引流整个胆管系统者。
3.超声波检查证实肝内有大液平面，Casoni试验阳性，疑为肝包虫病者。
手术步骤1.术前准备及穿刺方法及PTC。
2.先用22号细针作PTC造影，以确定病变部位和性质。
3.根据造影结果，选择一较粗、直、水平方向的胆管，备作内引流插管用。
4.另从右侧腋中线第8肋间作穿刺点，局麻后用尖刀在皮肤上戳一小口。
嘱病人暂停呼吸，在电视监视下将粗针迅速刺入预先选好的胆管，有进入胆管的突破感后，拔出针芯，待胆汁顺利流出后插入导丝，不断旋转和变换方向，使导丝通过梗阻端或狭窄段进入远端胆管或十二指肠，退出穿刺针，用扩张管扩张通道后，将多侧孔导管随导丝通过梗阻端或狭窄段，使导管的侧孔位于梗阻端或狭窄段之上、下方，固定导管，胆汁从导管内顺利流出后，注入造影剂拍片。
5.引流一周后，再造影，以观察导管位置和引流效果。
注意事项1.为确保插管成功，可将穿刺针的针尾向头侧倾斜10°～15°，使针尖进入胆管后略向下倾斜，便于导丝沿胆管顺利向下，进入狭窄的远端或十二指肠，如平行进入或针尖向上，导丝易碰到对侧管壁而卷曲或导丝向上并可进入左侧肝管。
2.虽然PTC显示胆道梗阻，但有时导丝仍可通过梗阻端进入十二指肠，如导管不能通过梗阻时，可先行近端引流5～7日，使胆道内感染引起的炎性水肿消退后再插入导丝和导管到梗阻远端。
3.应防止引流导管脱落和阻塞，每日用5～10ml生理盐水冲洗1～2次，每3日更换导管一次。
长期置管有发热时，表示导管有淤塞或移位，需更换导管。
一般经引流10～14日后，肝实质内已形成一大于导管的肉芽通道，如导管脱落，可通过导丝引导在24小时内再插入导管。
脱管有四种情况：①术后因膈肌和肝脏随呼吸上下移动，使引流管不能完全留于胆管腔内，表现为通而不畅；②管脱入肝实质；③管脱入腹腔；④固定不牢，或被病人误拔。
为预防脱管，可在置管时设法将套管深入胆管内3～4cm，在没有导丝穿入胆管时，不急于将套管直插胆管。
因此时胆管结石阻塞或角度较小，套管可能顺原针道进入肝实质，需注入造影剂后，胆道较穿刺前扩张、增粗、结石松动、角度增大，再缓慢插入套管，方易深入胆管腔。
临床意义1.PTCD可以减压、减黄，缓解症状，改善全身情况，进行择期手术，增加手术安全性，减少并发症，降低死亡率。
对老年病人、体衰、全身情况差、重要脏器功能不全和重度休克者尤为适宜。
2.可经引流管冲洗，滴注抗生素，可进行多次造影。
3.通过留置导管，可以灌注复方桔油乳剂等进行溶石治疗，亦可进行化疗、放疗、进行细胞学检查，经窦道纤胆镜取石。
PTC（经皮肝穿刺胆管造影），经皮肝穿刺胆管造影(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)：使用带塑料管外鞘的穿刺针或Chiba细穿刺针，自右腋中线或前侧径路，在X线电视或B型超声仪监视引导下，穿刺入肝内胆管，再注入造影剂即可清晰显示肝内外胆管，可了解胆管内病变部位、程度和范围，有助于黄疸的鉴别。
主要用于梗阻性黄疸病人，以了解胆道梗阻部位、范围和原因。
经皮肝穿刺胆道造影的造影剂分布广泛，影像清晰，诊断正确率高。
基本概述经皮肝穿刺胆道造影：经皮肝穿刺置管引流（PTCD），对严重梗阻性黄疸病人施行PTC后，再置管于肝胆管内引流减压，既可防止PTC漏胆汁导致腹膜炎的危险，又可暂时缓解梗阻性黄疽，改善肝功能，为择期性手术作好术前准备。
此外，对胆管炎病人，还可通过引流导管进行冲洗和滴注抗生素进行治疔。
内镜逆行胰胆管造影(ERCP）：应用纤维十二指肠镜通过乳头部插管至胆管或胰管内，进行逆行直接造影，可了解十二指肠乳头情况，清晰显示胆胰管系统，鉴别肝内外胆管梗阻的部位和病变范围。
但它可诱发急性胰腺炎和胆管炎等并发症。
已经通过十二指肠镜切开乳头和Oddi括约肌，或插管至胆管内行取石和引流术。
相关禁忌1.凝血机制有严重障碍。
2.严重的急性化脓性梗阻性胆管炎。
3.肝、肾功能很差。
4.病人年龄过大，全身条件差者应填重。
造影准备1.造影前一日晚清洁灌肠，并给镇静剂。
2.造影前一小时给镇静剂，但禁用吗啡，以免引起俄狄括约肌痉挛而混淆诊断。
3.造影前腹部透视，观察肝下有无充气肠管，以免穿刺时误伤。
4.作碘过敏试验。
5.作凝血酶原时测定，如延长应给维生素K以纠正。
6.备穿刺针：5?；或6号细长针，或长15cm、外径0.7mm、内径0.5mm，针头斜面30°的穿刺针，配有可曲性很强的钢针芯，或76-2型塑料外套管穿刺针，长25～28cm，外径1.3mm、内径0.9mm。
手术步骤1.经腋路肋间穿刺法⑴穿刺进路，一般采用右腋中线8～9肋或9～10肋间隙。
有条件时，最好在X线监视下，直接观察肝脏的变异，调整穿刺点的高低、方向及进针深度。
⑵消毒，覆巾，穿刺点局麻。
⑶按上述选定的穿刺点进针，水平方向，针尖指向剑突尖。
⑷一般进针8～13cm左右，穿及的胆管较粗。
当穿刺针刺入胆管时，可有突破感。
此时，拔出针芯，换上注射器，一面徐徐退针，一面抽吸，若抽得胆汁即停止外退，表明针尖已在胆管内。
如未抽出胆汁，退针至1/2的针道时，为穿刺失败，应退针至皮下，稍改变方向再行穿刺。
继续4～5次，仍未抽得胆汁者应停止操作，以免损伤过多肝组织。
⑸也可采用下法，进针至适当深度时，先注入少量造影剂，在X 线荧光屏显示下判断针头的位置。
如针头误入血管内，造影剂将被稀释而迅速流走；如针头在肝实质内，造影剂将停留不动；如造影剂进入肝胆管内，则可见造影剂缓慢流向肝门。
⑹穿刺成功后，固定针头，接上带有塑料管的注射器，抽出部分胆汁，送细菌培养；再徐徐注入温热的30%～50%泛影葡胺20ml。
患者感觉肝区微胀时，即应停止注射，进行摄片。
如胆管高度扩张，可适当增加造影剂剂量。
⑺摄片后，尽量吸出混有造影剂的胆汁，以免漏胆。
如照片满意，即可结束检查。
如不满意，可再次注入造影剂进行摄片。
2.经腹部穿刺法穿刺部位选在右侧肋缘下，穿刺点在剑突下2cm，腹中线向右2cm处，穿刺点与台面成40°角，直刺向肝脏。
应用的穿刺针以12cm长为宜。
本法适用于肝脏肿大的病人。
3.经腹膜外穿刺法本法是经肝脏后面裸区进行穿刺。
由于该裸区即使在肝脏肿大时仍恒定不变；并且经此穿刺不致损伤重要脏器，亦不致发生胆汁性腹膜炎或腹腔内出血。
造影前先行右侧膈神经阻滞术。
方法为在右锁骨上2～3cm胸锁乳突肌前缘，用2%升高，活动度减低，表明膈神经阻滞有效。
然后病人取俯卧，于右11肋骨上缘距后正中线6～7cm处行常规局麻后，用15cm长的穿刺针穿刺肝脏，针头微指向上内，待刺入10～12cm时，用前述方法退针，抽出胆汁表示穿刺成功。
注射造影剂及摄片步骤同前。
此进路远不及经腋路穿刺成功率为高。
注意事项1.避免注入造影剂时造成胆道高压：因可造成造影剂和胆汁沿针头周围漏入腹腔，造成局部胆汁性腹膜炎。
故当穿刺针进入胆管抽得胆汁，应尽量抽弃胆汁以达减压。
若有测压设备，注入造影剂不应超过抽弃的胆汁量，并先抽出胆汁在注射器中混匀再缓缓注入，造影后也应尽量抽出胆汁，即使有胆血瘘，胆汁入血也较少。
2.针道胆血瘘的防治：穿刺进入较大管腔时，常有明显的空虚感，应即时抽吸，易吸出血液者证明针尖在血管中，应即退针，针已穿过血管再入胆管时，不应从原针道作PTCD，应另行穿刺。
3.避免粘稠胆汁对造影的影响：胆道梗阻和感染时，胆汁粘度增加，不易与造影剂混匀。
为避免粘稠胆汁造成误诊，可用少量生理盐水缓缓注入以稀释，再予抽弃、稀释，多次反复，至胆汁颜色减淡后，换注造影剂造影。
若不能抽出胆汁，或不能稀释，则不宜即时造影，可插入引流管3～5日后，胆汁稀释时再造影。
4.注意造影剂在胆汁中的浓度及均匀度：造影剂过浓，可掩盖小结石；过淡时，显示不清，均可误诊。
临床意义经皮肝穿刺胆道造影的造影剂分布广泛，影像清晰，诊断正确率高，且不受肝功障碍、黄疸及特殊设备的限制，该方法安全易行，尤其是利用细针穿刺以来，危险性已大为减少，在胆管增粗者，成功率达95%以上，胆管不粗者，成功率亦达70%。