药店变更法定代表人、企业负责人
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药品零售变更法定代表人、企业负责人申报样本
**药店变更《药品经营许可证》法定代表人、企业负责人
申报资料目录
XX药店
关于变更法定代表人(企业负责人)的申请
××食品药品监督管理局:
依据《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》等法律法规相关要求,我店拟变更XX药店的法定代表人(企业负责人),由XXX变更为XXX,现特向贵局提出申请,请予审批。
特此申请
附:拟变更提交的材料
XX药店(公章)
XX年XX月XX日
《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范证书》
变更申请表
申请单位:(公章)
填报日期:年月日
受理日期:年月日
填报说明
1、内容填写应准确、完整,不得涂改和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时,按有关栏目填写执业药师
或专业技术职称和学历的情况,应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、认证申请书以外的其他申报资料,应使用A4型纸张,标明目
录及页码并装订成册。
4、申请书中不涉及变更的内容填写“无此项”。
《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范证书》
变更申请表
申请时间
XX药店拟任法定代表人简历
XX药店XX年XX月XX日
XX药店拟任企业负责人简历
XX药店
XX年XX月XX日
个体经营的药品零售企业应提交有关部门出具其家庭经营的证明,婚姻证明或者直系亲属证明、原企业负责人自愿转让证明。
以公司形式成立的零售企业应提交全体股东大会决议。
XX药店
关于变更申报材料真实性声明
我店申请提供的申报材料真实合法无虚假, 未隐瞒有关情况, 同时无违反《行政许可法》、《药品管理法》等有关法律法规的情况,同时无违反药品管理法七十六条,并愿对申请过程中自身的行为负法律责任。
法定代表人(或负责人)(签章):
年月日