药店变更法定代表人企业负责人

药品零售变更法定代表人、企业负责人申报样本

**药店变更《药品经营许可证》法定代表人、企业负责人

申报资料目录

XX药店

关于变更法定代表人（企业负责人）的申请

××食品药品监督管理局：

依据《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》等法律法规相关要求，我店拟变更XX药店的法定代表人（企业负责人），由XXX变更为XXX，现特向贵局提出申请，请予审批。

特此申请

附：拟变更提交的材料

XX药店（公章）

XX年XX月XX日

《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范证书》

变更申请表

申请单位：（公章）

填报日期：年月日

受理日期：年月日

填报说明

1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。

2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师

或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

3、认证申请书以外的其他申报资料，应使用A4型纸张，标明目

录及页码并装订成册。

4、申请书中不涉及变更的内容填写“无此项”。

《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范证书》

变更申请表

申请时间

XX药店拟任法定代表人简历

XX药店XX年XX月XX日

XX药店拟任企业负责人简历

XX药店

XX年XX月XX日

个体经营的药品零售企业应提交有关部门出具其家庭经营的证明，婚姻证明或者直系亲属证明、原企业负责人自愿转让证明。

以公司形式成立的零售企业应提交全体股东大会决议。

XX药店

关于变更申报材料真实性声明

我店申请提供的申报材料真实合法无虚假, 未隐瞒有关情况, 同时无违反《行政许可法》、《药品管理法》等有关法律法规的情况,同时无违反药品管理法七十六条，并愿对申请过程中自身的行为负法律责任。

法定代表人（或负责人）（签章）：

年月日

授权委托书

XX食品药品监督管理局：

兹授权委托XXX同志（身份证号码：18位号)前来贵局办理我店拟办“药品经营企业许可证变更法定代表、负责人”的资料申报、证照领取等事宜。

单位：XX药店（盖章）

法人代表（企业负责人）：（签字或盖章） XX年XX月XX日