特种设备监督检验申请表
遵义市特种设备检验所ZYTJ-ZJL-14A.6-00/2018
特种设备检验申请表
（适用于压力容器改造及重大修理监督检验申请）
施工单位施工许可证
施工单位联系人联系人电话
检测单位检测单位资质
使用单位安装地址
序号容器图号出厂编号
容器
类别
容器主要参数方案批准单位及其资质
报检资料清单
一、资质证件：
1、特种设备安装改造维修告知书（一式两份）
2、施工单位《特种设备制造许可证》
3、如无损检测分包，提交分包合同及分包单位持有的《特种设备无损检测机构核准证》
5、施工单位施工合同
6、压力容器使用登记证及制造监督检验证书
7、压力容器最近的全面检验报告
二、技术文件
8、压力容器改造或重大修理方案
三、质量管理文件
9、施工组织设计或方案（应有确定的质量计划）
10、施工现场质量管理关键人员任命文件及受压元件焊接人员、无损检测人员名单及证书
四、施工工艺文件
11、焊接工艺评定资料（如施工中无焊接工序，可不提供）
12、焊接工艺文件（如施工中无焊接工序，可不提供）
13、热处理工艺文件（如施工中热处理工序，可不提供）
14、检测工艺文件
15、水（耐）压试验方案
16、检验人员认为需要的其他工艺文件
报检资料说明注：①检测单位指承担无损检测分包任务的无损检测单位。
②2、3项首次申请及更换新证时应为原件，其他情况时，可以使用加盖单位鲜章的复印件；
申请单位声明
我单位按照《中华人民共和国特种设备安全法》及《压力管道安装安全质量监督检验规则》的要求，于项目开工前向你单位提交以上资料，承诺所提供资料均真实有效。
申请单位（章）日期：
注：本检验申请表一式两份，报检单位和检验机构各一份。
特种设备定期检验申请书
C Q T J-Q T B S004-2014/0 特种设备定期检验申请书 一、申请（由申请单位填写） （一）申请单位信息 单位名称单位地址 邮政编码电子邮箱 主管人员传真号码 联系人员联系电话 （二）申请定期检验设备信息 设备名称设备型号 设备类别制造编号 制造单位设备(使用) 编号 使用证号(承压类) 注册代码 安装位置(机电类) 层站数量(电梯类) 维保单位(机电类)维保电话(机电类) 备注一个单位同时申请多台设备的定期检验,可分别将设备信息填入附件②内作为本申请书附件。 重庆市特种设备检测研究院： 根据《特种设备安全法》、《行政许可法》和《特种设备安全监察条例》的 规定，特提出上述定期检验申请，请给予安排。我单位将按照特种设备安 全技术规范的要求做好定期检验前的有关准备工作和定期检验中的有关配
合工作，对检验单位提出的问题及时进行整改。 注：预约现场定期检验时间：_______年______月______日。 申请单位（公章）申请单位经办人（签字）：日期： 二、受理（由检验单位填写） （一）予以受理决定 经审查认为符合条件，予以受理。已安排符合规定要求的检验检测人员从事定期检验工作，定于_______年______月________日到现场实施定期检验。 已将上述受理情况，于_______年______月______日按双方约定的____________方式书面通知了申请单位的经办(联系)人员：____________。 部门负责人或授权签字人（签字）：日期： (二)不予受理决定 经审查认为不符合条件（不需要进行定期检验、不属于本单位受理范围），不予受理。不予受理的具体理由为（说明主要情况及依据）： 。 已将上述不予受理情况，于年月日按双方约定的 方式书面通知了申请单位的经办（联系）人员：。 如不服本决定，可在收到本决定书之日起15日内，依法向重庆市质量技术监督局申请行政复议或者3个月（法律、法规另有规定的按照规定日期）内向人民法院提起行政诉讼。
特种设备检验申请表
遵义市特种设备检验所ZYTJ-ZJL-14A.3-00/2018 特种设备检验申请表 （适用于锅炉安装改造修理监督检验申请） 施工单位施工许可证 施工单位联系人联系人电话 检测单位检测单位资质 使用单位安装地址 序号锅炉型号锅炉制造单位 锅炉 级别 监检类别 出厂 编号 □新装；□移装 □重大修理□改造 □新装；□移装 □重大修理□改造 □新装；□移装 □重大修理□改造 □新装；□移装 □重大修理□改造 报检资料清单 一、资质证件： 1、特种设备安装改造维修告知书（一式两份） 2、施工单位《锅炉安装改造修理许可证》或符合质检总局规定的其他资质文件 3、如无损检测分包，提交分包合同及分包单位持有的《特种设备无损检测机构核准证》 4、移装锅炉应提交移装前内部检验报告和锅炉使用登记机关变更证明文件，使用年限超过15年的禁止移装。 5、施工单位施工合同 二、出厂资料 6、锅炉出厂资料（或锅炉修理改造方案） 三、质量管理文件 7、施工单位质量体系文件 8、施工现场质量管理关键人员任命文件及受压元件焊接人员、无损检测人员名单及证书 四、施工工艺文件： 9、施工组织设计或方案（应有确定的质量计划） 10、锅炉房设计文件（锅炉修理、改造申请可不提供） 11、焊接工艺评定资料（如施工中无焊接工序，可不提供） 12、焊接工艺文件（如施工中无焊接工序，可不提供） 13、热处理工艺文件（如施工中热处理工序，可不提供） 14、胀接工艺文件（如施工中胀接工序，可不提供） 15、检测工艺文件 16、水（耐）压试验方案 17、调试和试运行工艺文件 18、检验人员认为需要的其他工艺文件 报检资料说明注：①检测单位是指承担无损检测分包任务的无损检测单位。 ②2、3项首次申请及更换新证时应为原件，其他情况时，可以使用加盖单位鲜章的复印件； ③ 10～17项，由施工单位根据实际情况选择提交的资料，未提交的资料应做书面说明。 ④ 7、11项，首次向我所申请监检应提交完整资料，以后申请只须提交补充及变更资料。 申请单位声明 我单位按照《中华人民共和国特种设备安全法》及《锅炉监督检验规则》的要求，于项目开工前向你单位提交以上资料，承诺所提供资料均真实有效。 申请单位（章）日期： 注：本检验申请表一式两份，报检单位和检验机构各一份。
特种设备申报流程
特种设备申报流程 申报单位 以下是用特种设备的定期检验和安装改造的报检程序，到当地特种设备检验检测部门办理。 A.在特种设备安全监督管理部门办理了告知的安装、改造、维修施工单位。 报检程序 （一）报检 施工单位执以下资料，到中心业务大厅报检： 1.经特种设备安全监督管理部门受理备案的《特种设备安装、改造、维修告知书》及告知时提供的相关资料。 2.特种设备安装、改造、维修施工工艺、方案及施工图； 3.安装、改造、维修的自检记录或竣工资料； 4《特种设备安装、改造、维修监督检验申请书》。 （二）受理 1、业务大厅专人受理。 2、受理人员对申请单位或个人信息进行确认，根据特种设备安全技术法规的要求，审查申请人提交资料内容的合法性、真实性、全面性，并一次告知申请人需补正资料的全部内容。 3、申请人根据实际施工进度，与受理人员商定分阶段监检项目和日期。 4、受理人员向申请人书面告知检验工作配合事项，并出具报检受理通知。 （三）沟通 1、受理人员应及时下达监检任务，接受任务的检验人员应在约定的检验日期前与施工单位取得联系，落实现场准备情况。 2、施工单位，应在商定的检验日期前，按照受理人员书面告知的检验工作配合事项要求作好现场检验准备，不明事宜及时向受理人员或检验人员询问。如果因施工进度有所变化，应及时与受理人员或检验人员进行沟通，重新商定检验日期。 四、监督检验 1、由持有相关检验资格证的检验人员，依据特种设备安全技术规范、标准实施监督检验。 2、对所报材料内容与现场情况不符的，有权拒绝监督检验，并现场签发《监检工作联络单》，向施工单位或制造单位告知；情况严重的签发《监督意见通知书》，并立即报告特种设备安全监察管理部门。
特种设备定期检验申报制度通用范本
内部编号：AN-QP-HT804 版本/ 修改状态：01 / 00 In A Group Or Social Organization, It Is Necessary T o Abide By The Rules Or Rules Of Action And Require Its Members To Abide By Them. Different Industries Have Their Own Specific Rules Of Action, So As To Achieve The Expected Goals According T o The Plan And Requirements. 编辑：__________________ 审核：__________________ 单位：__________________ 特种设备定期检验申报制度通用范本
特种设备定期检验申报制度通用范本 使用指引：本管理制度文件可用于团体或社会组织中，需共同遵守的办事规程或行动准则并要求其成员共同遵守，不同的行业不同的部门不同的岗位都有其具体的做事规则，目的是使各项工作按计划按要求达到预计目标。资料下载后可以进行自定义修改，可按照所需进行删减和使用。 一、锅炉、压力容器（含气瓶，下同）、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施等特种设备和所属附件（安全阀、压力表、温度计、限速器等），按照安全技术规范的定期检验要求，在安全检验合格有效期届满前１个月向特种设备检验检测机构提出定期检验要求。检验合格后再投入使用。 二、在定期检验前，生产部要与市特检院协调好检测时间，及时对设备采取措施（如停用）并作好清洁工作，顺利完成设备定验，确保安全。 三、特种设备的定期检验时间根据上次的
特种设备监督检验申请表
遵义市特种设备检验所ZYTJ-ZJL-14A.6-00/2018 特种设备检验申请表 （适用于压力容器改造及重大修理监督检验申请） 施工单位施工许可证 施工单位联系人联系人电话 检测单位检测单位资质 使用单位安装地址 序号容器图号出厂编号 容器 类别 容器主要参数方案批准单位及其资质 报检资料清单 一、资质证件： 1、特种设备安装改造维修告知书（一式两份） 2、施工单位《特种设备制造许可证》 3、如无损检测分包，提交分包合同及分包单位持有的《特种设备无损检测机构核准证》 5、施工单位施工合同 6、压力容器使用登记证及制造监督检验证书 7、压力容器最近的全面检验报告 二、技术文件 8、压力容器改造或重大修理方案 三、质量管理文件 9、施工组织设计或方案（应有确定的质量计划） 10、施工现场质量管理关键人员任命文件及受压元件焊接人员、无损检测人员名单及证书 四、施工工艺文件 11、焊接工艺评定资料（如施工中无焊接工序，可不提供） 12、焊接工艺文件（如施工中无焊接工序，可不提供） 13、热处理工艺文件（如施工中热处理工序，可不提供） 14、检测工艺文件 15、水（耐）压试验方案 16、检验人员认为需要的其他工艺文件 报检资料说明注：①检测单位指承担无损检测分包任务的无损检测单位。 ②2、3项首次申请及更换新证时应为原件，其他情况时，可以使用加盖单位鲜章的复印件； 申请单位声明 我单位按照《中华人民共和国特种设备安全法》及《压力管道安装安全质量监督检验规则》的要求，于项目开工前向你单位提交以上资料，承诺所提供资料均真实有效。 申请单位（章）日期： 注：本检验申请表一式两份，报检单位和检验机构各一份。
特种设备作业人员考试申请表
特种设备作业人员考试申请表 申请人姓名 性别 照片 (2寸) 文化程度 邮政编码 通信地址 身份证号 联系电话 申请考核 作业项目 申请考核 项目代号 用人单位 单位联系人 单位地址 联系电话 工作简历 年 月至 年 月在 工作 年 月至 年 月在 工作 培训情况 年 月在本单位接受 培训 用人单位 意见 □ 申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，身体健康 □ 已在本单位接受过安全教育和培训 □ 该同志在本单位已具有3个月以上申请项目的实习经历 □ 自愿委托成都市质量技术监督教育培训中心培训 注：上述四项请用人单位认定后，在对应 □ 中打勾。 （公章） 年 月 日 相关材料 □ 身份证(A4纸复印件，1份) □ 2寸正面免冠照片（2张） □ 毕业证书(A4纸复印件)或者学历证明（1份） 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人(签字)： 日期：
作业项目及代号 作业项目项目代号作业项目项目代号
锅炉压力容器压力管道安全管理A3 电梯司机T3 电梯安全管理A4 起重机械指挥Q3 起重机械安全管理A5 桥门式起重机司机Q4 场(厂)内专用机动车辆安全管理A8 塔式起重机司机Q5 Q6 一级锅炉司炉G1 门座式起重机司机 Q7 二级锅炉司炉G2 缆索式起重机司机 Q8 三级锅炉司炉G3 流动式起重机司机 Q9 一级锅炉水质处理G4 升降机司机 二级锅炉水质处理G5 Q10 机械式停车设备司机固定式压力容器操作R1 大型游乐设施维修Y2 移动式压力容器充装R2 大型游乐设施操作Y3 永久气体气瓶充装P1 水上游乐设施操作与维修Y4 液化气体气瓶充装P2 车辆维修N1 溶解乙炔气瓶充装P3 叉车司机N2 液化石油气瓶充装P4 搬运车牵引车推顶车司机N3 车用气瓶充装P5 内燃观光车司机N4 压力管道巡检维护D1 蓄电池观光车司机N5
特种设备作业人员考试申请
特种设备作业人员考试申请资料 填写说明及样表 一、申请表填写 1、申请人(签字)项必须为手写，且不得有涂改； 2、其他项目可填写电子版表格后打印，或打印表格后手填，不得有涂改； 3、姓名、身份证号项目填写内容必须与所提供身份证复印件一致； 4、学历项填写内容必须与所提供毕业证复印件或学历证明一致； 5、联系电话项填写申请人电话及所在单位联系电话（必须填写）； 6、申请考核作业种类、申请考核作业项目（代号）请参照《关于公布〈特 种设备作业人员作业种类与项目〉目录的公告》(2011年第95号)填写； 7、是否委托考试机构申请办理领证手续项在□勾选（□√是）； 8、安全教育培训和实习情况项依据提供的证明填写； 9、相关资料项请根据所提交的材料在□勾选（□√）。 二、其它材料 1、所有提供的复印件或开具的相关证明请使用A4纸； 2、身份证复印件需双面复印； 3、照片1张粘贴于申请表，剩余2张粘贴于身份证复印件空白处； 4、因毕业证丢失而开具学历证明的，学历证明必须由教育部门出具； 5、安全教育培训证明由用人（实习）单位出具；复审人员如涉及单位变
更，则有原单位、变更后单位或现单位分别出具； 6、实习证明由申请人进行申请作业项目实习时所在单位开具； 7、体检报告可由申请人所在（实习）单位出具；三级锅炉司炉、锅炉水 质处理项目必须由县级及以上医院出具本年度的含有视力、色盲等内 容的体检报告； 8、复审人员工作未中断、无违章证明由持证期间用人单位出具，如涉及 单位变更，则有原单位、变更后单位或现单位共同出具。 附样表： 特种设备作业人员考核申请表
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。 特种设备作业人员复审申请表
特种设备作业人员复审申请表样表
特种设备作业人员复审申请表（样表） （以叉车司机为例） 注：“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或 者上次复审以来的用人单位出具。 姓名 李 三 性别 男 （照片） 通信地址 长春市***区***街***号 学历 高中 邮政编码 130*** 身份证号 2201231980******** 联系电话 138000***** 申请考核 作业种类 厂内机动车辆 申请复审作业项目(代号) N2 证书编号 原证书编号 首次领证日期 原证书发证日期 是否委托考试机构申请办理复审手续： □是 □ √否 用人单位 长春市***公司 单位地址 长春市***区***街***号 单位联系人 张三 联系电话 876***** 持证 期间工作业绩以及培训教育情况 **年**月**日至**年**月**日，在**单位从事叉车司机工作 **年至**年，每年的**月至**月，由长春***公司(用人单位名称)进行安全教育和培训，经考核培训合格。（日期填写看后面备注） 复审材料 □√《特种设备作业人员证》（原件） □ √没有违章作业、未发生责任事故等不良记录证明 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人（签名）： 年 月 日
无违章作业及未发生责任事故等不良记录证明 李三同志自***年**月**日至***年**月**日，在我单位未中断从事持证项目的工作。表现良好，无违章作业，未发生责任事故等不良记录，符合有关安全技术规范规定。 特此证明。 用人单位（公章） ***年**月**日
填写注意事项 注：一、安全教育和培训要在证件有效期内由用人单位或专业培训机构每年进行一次。 例如：原证有效期为2014.05.01---2018.05.01，安全教育和培训证明需覆盖2014年至2018年，每年的培训月份按实际培训月份填写。 二、提供“无违章作业及未发生责任事故等不良记录证明”的用人单位，与《作业人员证》聘用记录中记载的用人单位应一致。
特种设备使用登记申请表及填写说明
特种设备使用登记表（一）登记类别：
注：本表适用于按台（套）进行登记的设备。
特种设备使用登记表（二）登记类别：
特种设备使用登记表填写说明 1登记类别：填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。 2设备基本情况 2.1设备种类、类别、品种：按照《特种设备目录》填写。没有品种的划“-”。 2.2产品名称：按照产品铭牌或者产品合格证，产品数据表内容填写，也称设备名称。 2.4型号（规格）：按照产品合格证、产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，与产品铭牌表述应当一致。没有型号、规格的，划 a ?- 。 2.5产品编号：填写制造单位为产品编制的制造编号、出厂编号等，其产品合格证、产品数据表和产品铭牌表述应当一致。 2.6注册代码：由登记机关按照设备代码的编制要求填写。 2.7设计使用年限：按照产品数据表提供的数据填写。技术资料中未提供的，划“-”。 2.8制造单位名称、日期：填写产品的制造单位名称及制造日期，其与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。 2.9施工单位名称、日期：填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称及施工日期。 2.10设备数量：压力管道填写本次登记时的压力管道长度（单位为“米”）。气瓶填写本次登记时的数量（单位为“只”）。 3设备使用情况 3.1使用单位名称：填写使用单位名称（全称），如果属于公民个人，则填写姓名。使用单位名称应当与含有单位统一社会信用代码的证明文件一致，个人姓名应与身份证件一致。 3.2使用单位地址：填写使用单位的注册地址，应包含所在的陕西省西安市、区（县）、 街道（镇、乡）、小区（村）、门牌号等，并与营业执照等相关证照表述一致。 3.3使用单位统一社会信用代码：填写使用单位的统一社会信用代码。如果属于公民个人，则填写个人身份证号。 3.4邮政编码：填写使用单位所在地的邮政编码。 3.5设备使用地点： 设备使用地点在使用单位内的，在最后一栏填写设备安装在单位内的固定地点，如某某车间、某某场地等。 移动式（流动式）特种设备，在最后一栏填写“移动”或者“流动” 。 ★设备使用地点不在使用单位内的，应当按照 3.2填写设备使用地的详细地址，并填写设备安装在单位内的固定地点，如某某车间、某某场地等。 3.6投用日期：填写办理登记的设备正式投入使用的开始日期（包括年、月、日）。 3.7单位内编号：填写使用单位对设备进行管理自行编制的内部设备编号。 3.8安全管理员、手机：填写使用单位负责该台特种设备的专职或者兼职的安全管理员姓名及其联系电话。如果聘用专业技术服务机构的人员负责安全管理，则填写该人员的姓名。 3.9单位联系电话：填写使用单位特种设备安全管理机构或者主管特种设备机构的固定电
特种设备定期检验申请书
CQTJ-QTBS004-2014/0 特种设备定期检验申请书 一、申请（由申请单位填写） （一）申请单位信息 单位名称单位地址 邮政编码电子邮箱 主管人员传真号码 联系人员联系电话 （二）申请定期检验设备信息 设备名称设备型号 设备类别制造编号 制造单位设备(使用)编 号 使用证号(承压类) 注册代码 安装位置(机电类) 层站数量(电梯类) 维保单位(机电类)维保电话(机电类) 备注一个单位同时申请多台设备的定期检验,可分别将设备信息填入附件②内作为本申请书附件。重庆市特种设备检测研究院： 根据《特种设备安全法》、《行政许可法》和《特种设备安全监察条例》的规定，特提出上述定期检验申请，请给予安排。我单位将按照特种设备安全技术规范的要求做好定期检验前的有关准备工作和定期检验中的有关配合工作，对检验单位提出的问题及时进行整改。 注：预约现场定期检验时间：_______年______月______日。 申请单位（公章）申请单位经办人（签字）：日期： 二、受理（由检验单位填写） （一）予以受理决定 经审查认为符合条件，予以受理。已安排符合规定要求的检验检测人员从事定期检验工作，定于_______年______月________日到现场实施定期检验。 已将上述受理情况，于_______年______月______日按双方约定的____________方式书面通知了申请单位的经办(联系)人员：____________。 部门负责人或授权签字人（签字）：日期： (二)不予受理决定 经审查认为不符合条件（不需要进行定期检验、不属于本单位受理范围），不予受理。不予受理的具体理由为（说明主要情况及依据）： 。 已将上述不予受理情况，于年月日按双方约定的 方式书面通知了申请单位的经办（联系）人员：。 如不服本决定，可在收到本决定书之日起15日内，依法向重庆市质量技术监督局申请行政复议或者3个月（法律、法规另有规定的按照规定日期）内向人民法院提起行政诉讼。 部门负责人或授权签字人（签字）：日期： 注1：检验单位：重庆市特种设备检测研究院地址：重庆市北部新区高新园芙蓉路5号邮政编码：401121 联系电话：67505507 注2：本申请书一式二份；一份返回申请单位，一份由检验单位随检验报告存档。
特种设备检验申请表
特种设备使用前报验申请表 Xxx单位： 我单位承担的下述特种设备安装□、修理□、改造□工程全部完工，现已具备验收条件，特 向贵单位申报使用前验收，请予以安排。 BTJ-CXBY-033- 版/修：C/0 工程名称安装地点 使用（建设）单位联系人及电话 安装单位联系人及电话 监理单位制造单位 设备名称塔式起重机设备型号QTZ40（5010） 设备编号8# 29# 设备数量 2 产品随机资料产品合格证□安 装 文 件 资 料 开工告知书* □机房、井道布置图或地基、轨道土建图□施工记录与自检报告* □安装调试及维护使用说明书□安装施工方案* □电气原理图、敷设图及符号说明□安装过程中事故记录与处理报告□部件安装图册及安装说明书□变更设计证明文件□电梯六大安全部件型式试验报告结论副本□监理报告□电梯限速器与渐进式安全钳调试证书副本□设备购买及安装合同* □起重机主要部件（吊钩、钢丝绳、高强度螺 栓、制动器、缓冲器、起重量限制器等）合 格证 □ 使 用 单 位 资 料 设备维修保养制度□ 有无专业维保单位□ 设备管理、操作人员持证情况□起重机设计要求做强度试验的构件试验报告□有无设备事故应急措施和救援方案□起重机产品安全技术监督检验报告□设备分布示意图□锅炉、压力容器产品质量证明书□设备操作规程□制造监督检验证书□ 制造单位的制造资质证书副本□ 安装单位意见：（盖章） 年月日监理单位意见：（盖章） 同意报检□ 不同意报检□ 年月日 使用（建设）单位意见： （盖章） 同意报检□ 不同意报检□ 年月日 备注：1.带“*”号为必备资料；2.资料后面的被选框内有填“■”无填“□”；3.意见栏的被选框在同意或不同意后面填“■” 名称 数量 锅炉压力容器压力管道电梯起重机械厂机设备台数 要求检验日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日
广州市特种设备作业人员资格考试申请表
表号：GZQC/R K002-2009/0 编号： 广州市特种设备作业人员资格考试申请表 □考证申请作业种类：申请作业项目：申请时间：班级代码：编号：
注：1、请用钢笔填写，复印、涂改表格不予受理；2、报名时准备近期一寸正面免冠彩照2张、有效身份证复印1份；3、用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。 特种设备作业人员身体条件要求 电梯司机：身体健康，无癞痫、精神病、心脏病、高血压、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。 电梯电气维修：身体健康，双目视力均不低于4.9（包括矫正视力），无癞痫、精神病、心脏病、高血压、突发性昏厥、色盲
等妨碍作业的疾病及生理缺陷。 起重机械（含司机和指挥）：身体健康，双目视力均不低于4.9（包括矫正视力），无色盲色弱，无听觉障碍，无癞痫、高血压、心脏病、眩晕和突发性昏厥等妨碍高空作业的疾病及生理缺陷。 起重机械维修：身体健康，双目视力均不低于4.9，无色盲色弱，无听觉障碍，无癞痫、高血压、心脏病、眩晕和突发性昏厥的疾病及畏高等妨碍高空作业的疾病及生理缺陷。 场（厂）内机动车辆司机：身高1.5米以上（驾驶大型车辆须1.6米以上），双目视力均4.9以上（包括矫正视力），无色盲色弱，左右耳距音叉0.5米，能辨清声音方向，心、肺、血压正常，无癞痫、精神病、突发性昏厥及其它妨碍驾驶机动车辆的疾病及生理缺陷。 锅炉水质处理：身体健康，无癞痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、无色盲色弱等及其它妨碍作业的疾病及生理缺陷。 锅炉司炉、压力容器、压力管道：身体健康，无癞痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等及其它妨碍司炉作业的疾病及生理缺陷。 特种设备安全管理员：身体健康状况良好，能够胜任该项工作。
承压类特种设备作业人员考试申请表
特种设备作业人员考试申请表 注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
特种设备作业人员考试申请表（样表） 注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
《特种设备作业人员考试申请表》 填写说明 1、姓名：申请人姓名。 2、性别：申请人性别。 3、照片：近期2寸、正面、免冠、白底彩色，2张。 4、通信地址：申请人通信地址。 5、学历：申请人最高学历。 6、邮政编码：申请人通信地址的邮政编码。 7、身份证号码：申请人身份证号码。 8、联系电话：申请人的座机或者手机号码。 9、申请考核作业种类、申请考核作业项目（代号）： 10、是否委托考试机构申请办理领证手续：一般在“是”上打钩，表示委托我机构代申请人到发证部门办理领证手续。
11、工作简历：申请人从某年某月至某年某，在哪个公司从事什么工作。 12、安全教育培训和实习情况：教育和培训情况填写“经过有关特种设备作业的安全教育和培训，并符合考核大纲规定的学时”。实习情况按照相关考核大纲的要求填写。（见下表）
（参考样式） 安全教育和培训的证明 兹证明_________，身份证号_______________________，在我单位经过了项目的安全教育和培训，并且符合申请作业项目考核大纲规定的学时。 特此证明。 单位名称（公章）： 年月日
（参考样式） 实习证明 兹证明__________，身份证号______________________，在我单位参加了_______________ ________作业项目的实习，实习期 _______个月，符合相应考核大纲的要求。 特此证明。 单位名称：（公章） 年月日