特种设备监督检验申请表
特种设备(压力容器)安装修理改造监督检验申请表
SXGJ-C-2-04-0编号：
施工类别
□安装□修理□改造
设备类别
□锅炉□压力容器□氧舱□压力管道□车用气瓶
使用单位
组织机构代号
使用单位地址
邮政编码
使用单位负责人
联系电话
施工单位
许可证编号
施工单位地址
邮政编码
施工单位法定代表人
组织机构代码
施工现场负责人
联系电话
施工现场技术负责人
申请单位：
（公章）
日期：
提交的文件资料
序号
文件资料名称
页数
编号
序号
文件资料名称
页数
编号
1
许可证
3
施工计划
2
施工告知书
4
检验报告
监督检验机构意见
□申报资料符合规定，同意受理。
□申报资料不符合规定，应进行补正。
补正告知书编号：
接受补正文件人员：年月日
受理人员：年月日（公章）
注：此表一式三份，监督检验申请单位、施工单位、受理单位各一份。
联系电话
土建工程施工单位
工程设计单位
工程计划施工日期
开始
工程总预算
（万元）土建ຫໍສະໝຸດ 竣工设备施工单位申明
监督检验申请
本表填写内容及提交的文件资料真实；在施工过程中，严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》及有关规程、规范，保证施工质量。
施工单位法定代表人：
（公章）
日期：
申请对本表申报的特种设备的施工质量进行监督检验。
申请监督检验的特种设备明细
SXGJ-C-2-03-0申请单位：（盖章）
各类特种设备报检资料清单
备注：其他资料现场审查核对；以上资料为复印件且加盖使用单位公章。
压力容器制造监督检验报检资料
备注：其他资料现场审查核对；以上资料为复印件且加盖使用单位公章。
压力管道定期检验申请资料
备注：其他资料现场审查核对；以上资料为复印件且加盖使用单位公章。
备注：其他资料现场审查核对；以上资料为复印件且加盖使用单位公章。
备注：其他资料现场审查核对；以上资料为复印件且加盖使用单位公章。
锅炉监督检验报检资料
备注：其他资料现场审查核对；以上资料为复印件且加盖使用单位公章。
电梯定期检验报检资料
备注：其他资料现场审查核对；以上资料为复印件且加盖使用单位公电梯监督检验报检资料
备注：其他资料现场审查核对；以上资料为复印件且加盖使用单位公章。
起重机定期检验报检资料
备注：其他资料现场审查核对；以上资料为复印件且加盖使用单位公章。
起重机监督检验报检资料
备注：其他资料现场审查核对；以上资料为复印件且加盖使用单位公章。
厂车定期检验报检资料
备注：其他资料现场审查核对；以上资料为复印件且加盖使用单位公章。
厂车监督检验报检资料
备注：其他资料现场审查核对；以上资料为复印件且加盖使用单位公章。
塔机施工升降机监督检验报检资料
备注：其他资料现场审查核对；以上资料为复印件且加盖使用单位公章。
特种设备现场监督检查内容及记录表格
附件2
特种设备生产单位现场安全监督检查项目表
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表1――使用单位安全管理
情况检查项目表）
（表2――锅炉使用情况检查项目表）
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表3――压力容器使用情况
检查项目表）
（表4――压力管道使用情况检查项目表）
（表5 ――电梯使用情况检查项目表）
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
（表9――场（厂）内专用机动车辆使用情况检查项目表）
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表10 ――气瓶（移动式压力
容器）充装情况检查项目表）
特种设备现场安全监督检查记录
检查人员: 记录员: 日期年月日
特种设备安全监察指令书
（）监特令［］第号
经检查，你单位（人）在特种设备安全方面存在下列问题：
上述问题违反了________________________________ 第_____ 条
的规定，根据_____________________________________ 第条、
的规定，责令你单位（个人）于年月日前采取以下措施予以改
正或者消除事故隐患：_________________________________________
如对本指令书不服，可在接到指令书之日起60日之内向 ________
________________ 申请行政复议，或者于6个月内向________ 人民法院提起行政诉讼。
复议和起诉期间，不得停止改正或者停止消除事故隐患。
检查人员签名：
被检查单位（负责人）签名：
（特种设备安全监管部门公章或者安全监察专用章）
年月曰
备注：本指令书一式两份，发出部门、被检查单位各一份。
特种设备现场安全监督检查原始记录表(充装)
类别
检查
项目
检查项
目编号
检查内容
检查结果 （是打“√”, 否打“ⅹ”）
充装
许可资格
1
许可证是否在有效期内、发生变更是否按规定及时办理变更手续
□许可证是否在有效期内
□发生变更是否按规定及时办理变更手续
2
是否超范围充装
□是否超范围充装
作业人员3现场作业人员是 Nhomakorabea具有有效证件
□现场作业人员是否具有有效证件
7
抽查已充装气瓶上标志、漆色是否符合要求
□标志是否符合要求
□漆色是否符合要求
8
抽查是否充装超期未检、超过使用年限以及使用过的非重复充装气瓶
□是否充装超期未检气瓶
□是否充装超过使用年限的气瓶
□是否充装使用过的非重复充装气瓶
特种设备安全监察人员:
年月 日
质量安
全管理
4
是否有充装活动记录
□是否有充装前的检查记录 □是否有充装后的检查记录 □其他
设备条件
5
所使用的压力容器、压力管道等特种设备是否办理使用登记, 并有有效的定期检验报告
□是否办理使用登记 □定期检验报告是否在有效期内
充装气瓶要求
6
抽查是否对自有产权气瓶办理使用登记
□自有产权气瓶办理使用登记 （□全部办理 □ 部分办理）
特种设备检验报告证书标志遗失补发申请表
检验单位：德阳市特种设备监督检验所
经办人：服务大厅审核：年 月 日
☆申请表交至服务大厅
注：1.监督检验报告/证书由申请单位签章后方可领取报告/证书（未经定期检验的，还需生产单位签章）；
2.定期造、安装、改造、重大维修单位统称“生产单位”；
附件
特种设备检验报告/证书/标志遗失补发申请表
设备种类
出厂编号
报告/证书编号
备 注
申请单位：
申请单位承诺：我单位承诺与其他单位无任何与检验报告/证书及使用标志相关的责任纠纷，并愿意承担由此产生的一切责任。
生产单位：（公章）
经办人： 负责人： 年 月 日
使用单位：（公章）
经办人： 负责人： 年 月 日
特种设备检验检测人员执业注册 文档
一：特种设备检验检测人员执业注册申请表（请打印填写，每人一份，手写无效）附件二：申请注册人员汇总表申请单位全称（盖章）：申请单位所在省份：申请单位地址：邮政编码：联系人：申请日期：年月日联系电话：座机：（区号）传真：（区号）移动电话：电子信箱：是否需要纸制证书（请划√选择）：□需要□不需要序号姓名身份证号所在省份执业人所在单位全称单位组织机构代码1 张三110104********001X HAS ×××省特种设备检测研究院××××××××-2 张三110104********001X HAS ×××省特种设备检测研究院××××××××-3 …………………………4 李四110105********1811 HAS ×××省特种设备检测研究院××××××××-………………………………………………………………77 ×××110105********1811 HAS ×××省特种设备检测研究院××××××××-78 …………………………注：１．姓名为两个字的，两个字中间不能有空格；２．身份证号中不能有空格或其它任何标点符号；３．所在省份，必须用省份代码；即：北京市－BJS、天津市－TJS、河北省－HES、山西省－SXS、内蒙区－NMQ、辽宁省－LNS、吉林省－JIL、黑龙江－HLS、上海市－SHS、江苏省－JSS、浙江省－ZJS、安徽省－AHS、福建省－FJS、江西省－JXS、山东省－SDS、河南省－HAS、湖北省－HUB、湖南省－HUN、广东省－GDS、广西区－GXQ、海南省－HIS、四川省－SCS、重庆市－CQS、贵州省－GZS、云南省－YNS、西藏区－XZQ、陕西省－SNH、甘肃省－GSS、青海省－QHS、宁夏区－NXQ、新疆区-XJS；４．执业人所在单位，必须用与该单位公章相一致的全称；５．单位组织机构代码，必须将10位（包括中间的标点符号）写全。
特种设备监督检验、定期检验申请表
资质有效期
年月日
签订维保合同情况
使用单位名称
地址
邮编
安全管
理员
证号
有效期到
年月日
以上设备经我单位自检合格，同意申报检验。
施工单位/维保单位（签章）：
负责人（签字）：
日期：
我单位已按相关法规、标准做好以上设备检验准备工作，检验现场符合检验相关要求，同意申报检验。
使用单位(签章）：
负责人（签字）：
日期：
申请回执
申请受理意见：
同意受理申请□拟安排检验日期：年月日至年月日
不同意受理申请□不同意原因：
受理（签章）
经办人:
收表日期：
注：本表一式两份，报检单位及检验单位各一份。
特种设备监督检验、定期检验申请表
（电梯类）
申请单位名称
申请检验类别
监督检验
首检□复检□受理单号
电梯：台，扶梯/人行道台，杂物梯台，液压梯台，其它台。
施工类别：安装□改造□重大维修□
合计
台
定期检验
首检□复检□停用启用□
电梯：台，扶梯/人行道台，杂物梯台，液压梯台，其它台。定检到期日期：年月日
合计
台
施工单位/维保单位
特种设备使用登记申请表及填写说明
特种设备使用登记表（一）注：本表适用于按台(套）进行登记的设备。
特种设备使用登记表(二）注：本表适用于按使用单位进行登记的特种设备。
特种设备使用登记表填写说明1 登记类别：填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。
2 设备基本情况2.1 设备种类、类别、品种:按照《特种设备目录》填写。
没有品种的划“—".2.2 产品名称：按照产品铭牌或者产品合格证，产品数据表内容填写,也称设备名称。
2.4 型号（规格)：按照产品合格证、产品数据表或者相应的设计文件填写,有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格,与产品铭牌表述应当一致。
没有型号、规格的，划“—"。
2。
5 产品编号:填写制造单位为产品编制的制造编号、出厂编号等，其产品合格证、产品数据表和产品铭牌表述应当一致。
2。
6 注册代码：由登记机关按照设备代码的编制要求填写。
2.7 设计使用年限：按照产品数据表提供的数据填写.技术资料中未提供的,划“—”。
2.8 制造单位名称、日期:填写产品的制造单位名称及制造日期,其与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。
2.9施工单位名称、日期:填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称及施工日期。
2.10设备数量:压力管道填写本次登记时的压力管道长度（单位为“米”）.气瓶填写本次登记时的数量（单位为“只”）。
3 设备使用情况3.1 使用单位名称：填写使用单位名称（全称），如果属于公民个人，则填写姓名。
使用单位名称应当与含有单位统一社会信用代码的证明文件一致,个人姓名应与身份证件一致。
3。
2 使用单位地址:填写使用单位的注册地址,应包含所在的陕西省西安市、区（县)、街道（镇、乡）、小区（村）、门牌号等，并与营业执照等相关证照表述一致。
3。
3 使用单位统一社会信用代码：填写使用单位的统一社会信用代码。
如果属于公民个人，则填写个人身份证号。
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遵义市特种设备检验所ZYTJ-ZJL-14A.6-00/2018
特种设备检验申请表
（适用于压力容器改造及重大修理监督检验申请）
施工单位施工许可证
施工单位联系人联系人电话
检测单位检测单位资质
使用单位安装地址
序号容器图号出厂编号
容器
类别
容器主要参数方案批准单位及其资质
报检资料清单
一、资质证件：
1、特种设备安装改造维修告知书（一式两份）
2、施工单位《特种设备制造许可证》
3、如无损检测分包，提交分包合同及分包单位持有的《特种设备无损检测机构核准证》
5、施工单位施工合同
6、压力容器使用登记证及制造监督检验证书
7、压力容器最近的全面检验报告
二、技术文件
8、压力容器改造或重大修理方案
三、质量管理文件
9、施工组织设计或方案（应有确定的质量计划）
10、施工现场质量管理关键人员任命文件及受压元件焊接人员、无损检测人员名单及证书
四、施工工艺文件
11、焊接工艺评定资料（如施工中无焊接工序，可不提供）
12、焊接工艺文件（如施工中无焊接工序，可不提供）
13、热处理工艺文件（如施工中热处理工序，可不提供）
14、检测工艺文件
15、水（耐）压试验方案
16、检验人员认为需要的其他工艺文件
报检资料说明注：①检测单位指承担无损检测分包任务的无损检测单位。
②2、3项首次申请及更换新证时应为原件，其他情况时，可以使用加盖单位鲜章的复印件；
申请单位声明
我单位按照《中华人民共和国特种设备安全法》及《压力管道安装安全质量监督检验规则》的要求，于项目开工前向你单位提交以上资料，承诺所提供资料均真实有效。
申请单位（章）日期：
注：本检验申请表一式两份，报检单位和检验机构各一份。