术后谵妄与认知功能障碍 王娇
术后谵妄患者的护理措施
一、概述术后谵妄是指患者在手术后短时间内出现的认知功能障碍，表现为意识模糊、定向障碍、精神错乱等症状。
术后谵妄对患者康复和生活质量产生严重影响，甚至危及生命。
因此，针对术后谵妄患者的护理措施至关重要。
二、术后谵妄的原因1. 年龄因素：随着年龄的增长，患者大脑功能逐渐退化，术后谵妄的发生率也随之升高。
2. 基础疾病：患有慢性疾病如心脑血管疾病、糖尿病、呼吸系统疾病等患者，术后谵妄的发生风险较高。
3. 手术因素：大型手术、复杂手术、术中出血量较大等，均会增加术后谵妄的发生风险。
4. 药物因素：镇静催眠药、抗抑郁药、抗组胺药等，可能诱发或加重术后谵妄。
5. 护理因素：护理措施不当、缺乏关注等，也可能导致术后谵妄的发生。
三、术后谵妄患者的护理措施1. 心理护理（1）建立良好的护患关系，关心、尊重患者，给予心理支持。
（2）鼓励患者表达自己的感受，倾听患者的主诉，耐心解答患者的疑问。
（3）营造安静、舒适的环境，减少外界干扰，降低患者焦虑情绪。
2. 环境护理（1）保持病房清洁、整齐，室内温度、湿度适宜。
（2）避免患者跌倒，设置床栏、防滑垫等安全设施。
（3）保证患者充足睡眠，避免夜间灯光、噪音等干扰。
3. 生理护理（1）密切观察患者的生命体征，及时发现异常情况。
（2）给予高营养、易消化的饮食，保证患者营养需求。
（3）根据患者情况，适时给予镇痛、镇静等药物，减轻患者不适。
4. 预防并发症（1）加强口腔护理，预防口腔感染。
（2）鼓励患者早期下床活动，预防下肢深静脉血栓。
（3）保持皮肤清洁，预防压疮发生。
5. 护理评估与记录（1）定期评估患者的认知功能，如记忆力、注意力、定向力等。
（2）记录患者的病情变化、护理措施及效果，为后续治疗提供依据。
6. 早期康复干预（1）根据患者情况，制定个性化的康复计划。
（2）鼓励患者进行认知功能训练，如记忆训练、注意力训练等。
（3）指导患者进行肢体功能锻炼，提高生活质量。
四、总结术后谵妄是术后患者常见的并发症之一，对患者康复和生活质量产生严重影响。
术后谵妄
美国老年医学会发布防治老年患者术后谵妄 临床指南解读
该临床指南提供了8条强推荐条目(当前的证据显示每个条目 的获益都明显大于风险，或风险明显大于获益)： (1)应该由多学科团队制定各种非药物干预措施，预防有危险 因素的老年患者发生谵妄； (2)应该对医务工作者提供有关谵妄的经常性教育项目； (3)应对患者做医学评估，发现并处理可引起谵妄的潜在诱因； (4)优化疼痛管理(宜选择非阿片类镇痛药物)以预防术后谵妄；
美国老年医学会发布防治老年患者术后谵妄 临床指南解读
(5)避免使用可诱发谵妄的高危药物； (6)不应当开具新处方胆碱酯酶抑制剂以预防或治疗术后谵妄； (7)不应将苯二氮革类药物作为治疗谵妄患者激越行为的一线 药物； (8)避免对抑制型谵妄患者使用抗精神病药物或苯二氮草类药 物。
术后谵妄
张娜
定义
谵妄是一种急性脑功能衰竭状态，伴有认知功 能障碍和意识紊乱。 术后谵妄：指以手术为主要诱因且发生在病人 麻醉完全苏醒后，表现出以意识水平降低和注 意力障碍为主的精神状态。可伴有知觉障碍 （错觉和幻觉）或认知障碍（如定向障碍和记 忆障碍），多发在老年男性，因此也被特定称 为老年低氧血症 合并肺感染 合并高血压 术后疼痛 合并冠心病 麻醉 手术时间 高龄 焦虑 药物
术后谵妄的预防
• • • • 评估患者用药史、酒精滥用史 术前精神准备 控制易感因素 围手术期维持正常的氧合、组织灌注和电解质的 平衡 • 镇痛 • 提供安静舒适的环境
临床表现
特点 • 通常称急性或亚急性起病 • 日夜变化大 • 通常持续数小时或数天，三天内可基本恢复，但 如果引起谵妄的易感因素与促发因素没有改变， 转为慢性谵妄，持续时间可达一周以上。 • 通常有前驱症状：坐立不安，焦虑，注意涣散和 睡眠障碍等。
成人术后谵妄防治的专家共识
中华医学会麻醉学分会：成人术后谵妄防治的专家共识（2014）成人术后谵妄防治的专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会万小健（共同执笔人）王东信（共同执笔人）方向明邓小明（负责人）江米宋青张西京周建新思永玉袁世荧皋源诸杜明康焰目录一、术后谵妄流行病学二、术后谵妄病因学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、预防六、治疗谵妄是急性认知功能改变，表现为随时间波动的意识改变和注意力不集中。
术后谵妄（postoperative delirium, POD）是指患者在经历外科手术后出现的谵妄，其发生具有明显的时间特点，主要发生在术后24～72h。
但谵妄识别率相对较低，在ICU中＜35%，绝大多数患者没有得到足够的重视与相应的处理或治疗。
术后谵妄使住院时间延长，医疗费用明显增加，并使围手术期短期和远期并发症（包括术后认知功能障碍）增加。
基于此，由中华医学会麻醉学分会发起，组织12位专家，系统收集相关文献，制定本专家共识，以提高大家对术后谵妄的重视。
一、术后谵妄流行病学不同研究报告的术后谵妄发生率差异很大，这与目标人群与谵妄筛选方法的不同以及医疗处理的差异有关。
2006年一项荟萃研究分析了25项临床试验，其术后谵妄发生率范围为5.1%～52.2%。
谵妄的发生率与手术类型有关，通常小手术和日间手术后谵妄的发生率较低。
老年患者各类手术后谵妄发生率为：白内障手术后约为4.4%，耳鼻喉科手术后约12%，普外科手术后约13%，神经外科术后约21.4%，大动脉手术后约29%，而腹部大手术和心脏手术后分别高达50%和51%.另外，术后谵妄发生率在有创手术中高于介入手术，急诊手术高于择期手术；输血越多或手术时间越长，术后谵妄的发生率相应增加。
长时间体外循环增加术后谵妄的发生，但体外循环与谵妄的关系仍有争议。
二、术后谵妄病因学术后谵妄的发病机制仍不明了，目前有胆碱能学说、应激反应学说和炎性反应学说等假说仍有待进一步研究。
术后谵妄是多种因素共同作用的结果，可分为易感因素（表39-1）和促发因素（表39-2）。
术后谵妄，你需要了解的
术后谵妄，你需要了解的术后谵妄一般在高龄外科患者术后出现并且是一种比较常见的并发症，会致使患者出现意识能力、记忆力、思维能力、情绪、认知及睡眠周期障碍等系列后遗症，对患者具有较大的危害。
但是在实际生活中，有许多人并不认识术后谵妄，无法及时采取有效的措施，以下通过科普此方面的知识，旨在能让更多人认识术后谵妄。
1.什么是术后谵妄术后谵妄顾名思义是患者在历经手术后1周内所出现的注意力障碍、意识水平紊乱、认知功能障碍等情况，并且还会伴随着波动性。
术后谵妄具有明显的时间特点，通常是在术后的24小时至72小时内，多数发生于老年患者中，目前并没有明确的病因法，发病机制也并未清晰，是一种急性发作的意识紊乱。
1.术后谵妄的具体表现术后谵妄的患者，通常会出现以下症状：（1）注意力障碍。
直接表现为患者对各种事物刺激的警觉性与指向性不断下降，出现无法集中注意力的现象，如注意力无法唤起、表情迷茫等。
（2）意识水平紊乱。
由于患者对身边情况、空间等方面认知能力的变弱，特别是对户外环境接触缺少敏感度，会出现不同程度的僵硬、昏迷等。
（3）广泛的认知功能障碍。
此方面主要表现为三种障碍，分别是知觉障碍、思维障碍、记忆障碍等。
知觉障碍则会使患者出现感受、分别、归纳等方面能力的急剧下滑，如，出现错觉、幻觉等，出现幻觉的次数较多；思维障碍，则表现在患者对于事物的组织能力、语言能力出现功能性障碍等情况；记忆障碍则是表现为患者的记忆的整个过程都有可能出现障碍，如记忆、识记、再认、再现等。
（4）睡眠－觉醒周期障碍。
此种症状主要表现为患者白天会出现昏昏欲睡的症状，夜晚则是无法睡眠，从而导致失眠、睡眠过浅、睡眠周期紊乱等症状。
（5）情绪失控。
除了以上的症状之外，患者还会出现惊慌、暴躁、焦虑、惶恐、寡淡、冷漠以及亢奋等众多症状，情绪具有不稳定性，波动比较大。
1.出现术后谵妄的原因患者出现术后谵妄的原因，通常是在多种因素下所导致的结果，通常为易感因素和促发因素。
抗胆碱药与术后谵妄及术后认知功能障碍
抗胆碱药与术后谵妄及术后认知功能障碍南昌大学第一附属医院麻醉科 330006陈世彪徐然然抗胆碱药能与M胆碱能受体结合，对抗乙酰胆碱和其它拟胆碱药的毒蕈碱样作用，具有解除平滑肌的痉挛、抑制腺体分泌、解除迷走神经对心脏的抑制等作用。
抗胆碱药作为麻醉前用药主要目的是使气道粘膜腺体及唾液腺分泌减少，在临床麻醉中已应用多年，并已作为质控标准和技术规范运用于临床。
但是抗胆碱药在带来干燥气道的同时也给病人带来很多毒副作用，如术后精神功能障碍。
术后精神障碍是手术后的一种常见的并发症[1, 2]，主要类型包括术后谵妄(POD)与术后认知功能障碍（POCD），有文献报道它们的发生率为15％-80％[3]。
术后精神障碍可长期存在，对患者身心健康造成重大影响。
大量研究表明抗胆碱药作用于中枢M1受体，可使术后谵妄及POCD发病率增加[4]。
本文着重探讨目前国内麻醉学界常用的抗胆碱药（阿托品、盐酸戊乙奎醚、东莨菪碱）与术后谵妄及术后认知功能障碍的关系。
1.术后谵妄及术后认知功能障碍随着人类生活水平的不断提高，越来越多的患者接受了手术治疗[5]。
很多患者常常于手术后表现出精神及认知功能方面的改变，这些改变有时候甚至是不可逆的[6, 7]。
术后谵妄（postoperation delirium，POD）多在术后两三天内发生，持续时间从几小时到数天不等，患者可出现明显的感知障碍、恐怖性幻觉、错觉、不能入睡、强烈的恐惧感和其他情感反应等[8]。
术后谵妄的典型特征是伴有注意力减退的急性意识和认知水平的下降[6, 9]。
在所有的认知障碍中，POD多在短时间内发生，持续数小时到数天不等[8-10]。
有研究提出谵妄是一个显著增加发病率和死亡率的因素，如在 Pratico C[10]的研究中，他指出住院期间的死亡病人中，有10-26%的病人发生了术后谵妄，在随后几个月的死亡病人中，则有22-76%的患者发生了谵妄。
此外，术后谵妄还会延长住院时间[9]，增加患者及家属负担。
术后谵妄：原因、定义及处理
术后谵妄：原因、定义及处理近年来，由于受到多种因素的影响，各类疾病在我国临床过程中的发病率均有所提升，其对于广大医务工作者提出了更高的要求与挑战。
总的来看，在临床治疗过程中，作为重要的治疗手段，手术治疗可以帮助患者合理实现对于病灶的有效处理，其对于患者病情的控制与健康的恢复具有重要的促进意义。
然而，在手术治疗期间，部分患者在术后可出现一系列的并发症问题，其同样会对患者术后健康的改善造成一定影响与威胁。
其中，作为较为常见的一种术后并发症，术后谵妄往往不利于患者术后康复效果的充分保障，若不能及时进行妥善处理，则其对患者术后远期疗效造成了极大的影响与威胁。
本文针对术后谵妄的原因、定义以及处理方法等内容进行了解读，希望有效实现对于相关健康知识的充分科普。
一、导致术后谵妄的原因（一）麻醉药物影响在临床过程中，对于手术患者而言，在术后康复阶段，麻醉药物往往容易导致患者出现术后谵妄问题，在这一问题上，医疗人员指出，由于麻醉剂导致的术后谵妄主要是由于相关药物在术后代谢不全而引发。
从患者的角度而言，麻醉剂的残留以及其术后后遗症问题往往有可能会对患者神经功能造成一定影响，从而诱发相关问题。
此外，在部分药物撤药后，患者身体可产生相应的机体功能紊乱，这也是导致谵妄的一个重点诱因。
（二）患者体质原因对于患者而言，由于个人体质存在一定的差异性，因此部分患者往往在术后容易出现相应的术后谵妄问题。
研究人员指出，导致这一问题的主要因素在于患者对于麻醉或手术造成的创伤存在不耐受的现象。
与此同时，冠心病、糖尿病以及高血压等一系列基础性疾病，也有可能导致患者出现术后展望的问题，其同样不利于患者术后健康的有效恢复。
（三）术后并发症影响在术后康复阶段，若不能进行合理看护，则部分患者有可能出现病毒和细菌感染问题，其容易对患者脑部功能造成影响，进而诱发术后谵妄。
另一方面，部分手术患者术后出现的发热与肺栓塞等并发症因素也是术后谵妄的一个重点诱因。
术后谵妄与认知功能障碍
术后谵妄与认知功能障碍王多友【摘要】术后谵妄和认知功能障碍是一种临床常见的急性脑功能障碍综合征,外科病人手术后的发病率可高达70%.术后谵妄和认知功能障碍对病人近期和远期康复均会产生不良影响.除增加术后并发症和病死率外,还可导致住院时间延长,并增加病人出院后需要长期医疗护理的潜在风险.虽然谵妄的临床分型主要分为反应过激型和反应迟钝型,但其临床表现的实质是病人认知能力下降.尽管目前尚不清楚其特异性发病原因,现已知其发病与诸多因素有关.脑组织对外周炎性介质变化所产生的应答反应是各类谵妄病理生理改变所致的临床表现的主要原因,老年病人的脑组织对外周炎性剌激所产生的反应较年轻人脑组织所产生的反应尤为严重.谵妄的发病风险因素可分为病人自身因素和外界诱发因素.前者主要包括病人年龄、并存症、认知功能和机体功能下降、视觉和听觉功能障碍以及术前长期需要医疗护理等.后者主要为术后转入ICU进行重症监护治疗、应用抗胆碱能药物、酒精与药物戒断、感染、医源性并发症、代谢紊乱以及术后应用镇痛药(阿片类)和镇静药(苯二氮卓类).尽管临床工作中已有数种评分方法可供用于判断病人的谵妄程度,但意识紊乱测试法(confusion assessment method,CAM)和危重症病人意识紊乱测试法(confusion assessment method for ICU patient,CAM-ICU)是目前应用较为普遍的标准方法.非药物性多模式预防方案和药物性预防方法均有助于降低术后谵妄的发生率.围手术期应用氟哌啶醇可明显降低其发生率并减轻其临床症状,多模式预防和治疗手段是降低其发病率、缓解发病程度的有效措施.【期刊名称】《大连医科大学学报》【年(卷),期】2013(035)005【总页数】7页(P409-415)【关键词】谵妄;认知功能障碍;围手术期管理;急性脑功能障碍【作者】王多友【作者单位】吉林大学,白求恩第一医院,麻醉科,吉林,长春,130003【正文语种】中文【中图分类】R614近年来，由于外科技术和麻醉学科的进步，既往很多高龄的病人以及手术难度较大的手术均可安全顺利地完成外科手术，并已取得了良好的手术效果。
术后瞻望POD和认知功能障碍POCD
术后谵妄及认知障碍pocd是老年外科患者的一个特别重要的课题。
他们之间的关系尚未完全阐明，是独立的现象。
尽管不仅仅局限于老年人，但其发生及影响，在老年人身上显得尤为精奥。
谵妄导致更长的住院时间及更昂贵的住院费用，导致6个月内或在术后规范化治疗中的死亡率将更高。
pocd导致死亡率增加使劳动力市场面临着“未成熟化”的威胁。
导致转嫁在社会支付的依赖性增加。
（这句不知道是不是这个意思）在此，我们审视它们的定义及病因，并在非心脏手术的老年人的范畴来讨论其治疗及预防。
好的基础护理，要求能甄别出处于危险的患者，以及在日常围手术期能加大风险的因素，简单的预防性干预措施能正确认识疾病的状态，给予有严重表现的患者基本的治疗。
术后瞻望POD和认知功能障碍POCDPOCD是在老年手术人群中的具有特殊重要性的议题。
他们是独立的实体，其关系尚未完全阐明。
虽然不局限于老年患者，两者的发病率和影响在老年患者中更深刻。
谵妄已被证明是更长和更昂贵的住院期间和在6个月或术后制度化内死亡的可能性较高。
POCD与死亡率上升，过早离开了劳动力市场的风险，以及对社会转移支付的依赖相关联。
在这里，我们审查他们的定义和病因，并讨论发生重大非心脏手术的老年患者的治疗和预防。
良好的基本服务需求确定处于危险的患者，围手术期常见的加重因素的认识，简单的预防干预措施，认识到疾病状态，而对于严重的多动症表现患者的基本治疗。
过度活跃表现的关键词：年龄因素;麻醉，老年,脑,并发症定义谵妄是定义明确的并在第四版精神疾病诊断和统计手册中描述.（DSM- IV - TR; /）。
它的主要特点是一种精神状态的变化减少的特点环境的意识和注意力的干扰。
这可能是伴随着其他的，更华丽的，感性的症状（幻觉）或认知症状，包括神志不清或暂时记忆障碍。
病人可能会表达机能减退，多动，或混合心理活动的行为。
已开发几个测试谵妄的诊断和分级使用和验证。
针对非精神专业领域的临床医师使用这些措施包括混乱评估方法（CAM）CAM主要有四大特征,当有特征一和二再加上特征三或四其中一项时,就可以诊断,意识状态的急性改变或反复波动,注意力缺损,思维紊乱,意思清晰度的改变，的谵妄评定量表修，和谵妄症状Interview.从日本最近的研究发现即NEECHAM 混淆规模和估计生理能力和手术应激（e通）诊断也是有用的。
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谵妄
原因
不可干预的原因：高龄，文化水平低,认知功能受损，
抑郁，多种并存疾病，体质衰弱，酒精滥用史，有谵
妄病史，手术的类型（器官移植，心脏大血管、整形、 胸部手术）
可干预的原因: 氧供、低血压（有争论），睡眠以及失 血情况，疼痛。
原因
谵妄
睡眠：谵妄与睡眠紊乱有关
手术和药物破坏睡眠-觉醒周期； 术后谵妄的患者夜间睡眠时间减少，觉醒更频繁。
术后认知功能障碍
在术后几天内测试认
知功能，经常会发现 明显的功能障碍；
2
对老年患者来说，持续的POCD是一个主要的 术后问题，增加了术后的死亡率。 术后POCD与日常生活能力的下降有关。
在手术结束后随着时
间延长，POCD发生 率下降;
1
心脏手术术后POCD的发生率较非心脏手术高，
而且持续时间更长。
POCD与麻醉
②POCD与区域麻醉 以往的研究观点认为POCD主要发生在全身麻醉的 病人。 Racmussen并对428名60岁以上非心脏手术病人研 究发现术后1周全麻组和区域麻醉组POCD的发生率分 别为19.7%和12.5%（P=0.006），术后3月POCD的 发生率分别为14.3%和13.9%， Urnin等也报道了相同 结果的文献。 区域麻醉与全麻对POCD发生率影响无 明显差异。可见局麻药对中枢的毒性作用以及区域麻 醉下病人生理状态的影响与全麻相当
现为语无伦次，幻觉，情绪极度激动，狂躁。
谵妄
重要特点 1.精神状态的改变：明显的注意力不集中，
对周围环境的识别能力下降。
2.急性发病(数小时或数天内)，一天之内病 情常见波动 3.不是因为先前存在的痴呆而出现认知的 改变或知觉紊乱。
谵妄
简单分型
a.emergence delirium:全麻苏醒期， 身体不自主的运动，对语言指令无 反应。 b. interval delirium：术后24-72hrs,
一项小样本量研究显示：术后第三天给予光疗 （bright light therapy) 可降低术后谵妄的风险
谵妄
原因
镇静药物:抗胆碱药物和苯二氮卓类
老年患者对中枢性抗胆碱药（阿托品，东莨菪碱）
特别敏感；两项大样本前瞻性研究显示：镇静深度 相当时，苯二氮卓类>右旋美托嘧啶
镇静深度
研究显示：BIS值80vs50---谵妄46%vs20%
谵妄
发病机制
• • • • • • • 脑干网状结构上行激活系统或大脑 皮质损伤 神经递质异常 能量代谢异常 神经细胞膜损伤 外源性毒素 下丘脑垂体肾上腺皮质轴的异常 细胞因子
谵妄
一般具有自愈性 持续数月，延长住院时间，费用昂贵。 死亡率高（5年死亡率：70% vs35%）
有数据显示：术后谵妄可加快老年痴呆患者认知功
防治
作为麻醉医师要提高对该病的认识。 术前谈话时要向家属讲明老年人术后可能发生精
神方面的改变,加强术前心理支持及术后随访有利 于及时诊断治疗; 术前尽可能调整好患者的全身状况,如高血压的 控制、贫血状况纠正以及病人心理状况的调整等; 围麻醉期合理用药, 术中维持适当的麻醉的深度， 症：健康老年患者术前存在炎症感染并不预示术
后发生谵妄，但对髋关节骨折的老年患者，C反应
蛋白的血清浓度具有预示意义.
疼痛：与术后谵妄有关，适当术后镇痛（硬膜外or
静脉，口服阿片类或使用非阿片类↓,哌替啶）,
谵妄（预防和治疗）
预防：良好的术后管理（及时诊断、治疗、停用），
心理咨询和老年病房 治疗：药物 氟哌啶醇：术前低剂量可降低高危患者谵妄 的严重程度和持续时间，不降低发病率。静 脉给予0.5~1mg可达到良好的治疗效果。 非典型的抗精神病药物：氯氮平
3
术后认知功能障碍
不可干预的原因
年龄:大脑功能的衰退;认知功能障碍在全麻苏醒早期较 常见，只有老年患者认知功能障碍的持续时间更长。 文化程度 脑卒中病史:术前无神经系统功能障碍的表现 并存疾病、精神和认知健康状况，遗传（载脂蛋白e4等 位基因) 手术的类型、持续时间和复杂性（炎症、脂肪微栓子）
术后认知功能障碍
可干预的原因
术前睡眠质量差，低血氧、低血压 术前用药（苯二氮卓类） 贫血，过度通气/通气不足
POCD与麻醉
麻醉因素是引起POCD的重要因素 ①POCD与全身麻醉 全身麻醉药物是如何对认知功能产生作用，其确切机 制仍不清楚。 目前集中在三个方面研究了全麻醉药物与POCD的关 系。 a.全麻药对中枢胆碱能系统的影响。 b.全麻药直接的神经损伤作用。 C.对记忆相关蛋白表达的改变。
老年患者术后谵妄和认知功能障碍
内容
谵妄的定义及原因 谵妄的预防和治疗 认知功能障碍的定义及原因 认知功能障碍的预防和治疗
谵妄（Delirium）
定义（definition）
8%-74% 1-3Days
根据美国精神病协会DSM-IV标准:一种急性大脑功能障碍
牛津词典：大脑功能失调导致的一种紊乱的精神状态。表
术后认知功能障碍(Postoperative Cognitive Dysfunction)
定义（definition）
老年患者在手术后常出现认知功能改变，表现为精神错乱、 焦虑、人格的改变及记忆受损。这种手术后出现的精神活 动、人格、社交能力以及认知能力的变化就被统称为POCD (postoperative cognitive dysfunction，POCD)。
防治
注意维持足够高的血压，保持适当的通气 和氧供，预防和治疗低氧血症及低血压，维 持水及电解质平衡； 重视术中脑保护也是一个新的预防途径。 对疑有脑血栓者，应行脑CT等相关检查。
Thank you!
一段清醒期之后，易于POCD混淆
谵妄
临床表现
welcome to use these PowerPoint templates, New 1.机能亢进型：精神激动，易激惹，坐立不安，有 Content design, 10 years experience 攻击性 2.机能减退型：嗜睡，普遍的心理活动减慢；术后 较常见，但因为术后镇静可能被忽视，最高的死亡 率。（高发生率低识别率） 3.混合型