第九章 生命体征

心理护理
经常探视病人，耐心解释、安慰。
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（二）体温过低
体温过低：体温低于正常范围 体温不升：T<35℃
散热过多：低温环境 产热减少：全身衰竭危重病人 体温调节中枢受损：颅脑外伤 、 麻醉药、败血症等
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3. 临床分级
轻度
中度
重度
致死温度
32～35℃
30～32℃
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第三节 呼吸的评估和护理
• 重点：
1.定义：潮式呼吸、间断呼吸、呼 吸困难
2.呼吸的正常范围 3.危重患者呼吸的测量方法 4.改善呼吸功能的护理技术 难点：改善呼吸功能的护理技术
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一、正常呼吸及生理性变化
（一）正常呼吸 描述一下你的呼吸状态。 1.频率 正常成人安静状态下呼吸频率为 16～20次/min。 2.节律 节律规则 3.深浅一致 4.无声 5.不费力 （二）生理性变化
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发热
病情观察
① 测量体温： 高热病人每4h测T一次， T恢复正常3d后改为每日1次或2次。 物理降温30min后测T1次， ② 观察： P、R、BP，伴随 症状，发热的 原因及治疗效果 观察饮水量、饮食 摄取量、尿量及体重变化。
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降温
采取药物和物理降温 较好的是物理降温： 冷毛巾、冰袋温水擦浴、乙醇擦浴。 行降温措施30min后应测量体温
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二、异常脉搏的评估及护理
2．节律异常 （1）间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而 较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇(即代偿性间歇)，称 间歇脉，亦称期前收缩。见于各种心脏病或洋地黄中毒等患者。
（2）二联律、三联律：每隔一个或两个正常搏动后出现一次 过早搏动，前者称二联律，后者称三联律。
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补充营养、水份
高热量、高蛋白、高维生素 易消化流质或半流 少量多餐 多饮水，每日3000ml 必要时按医嘱静脉补液
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促进舒适
①休息，减少消耗，高热者卧床休息。 ②口腔护理：唾液分泌减少，抵抗力差， 易发生口腔感染，保持口腔清洁。 ③皮肤护理：保持皮肤清洁、干燥；防压疮。
1.原因（1）感染性 （2）非感染性
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2.发热过程 （1）体温上升期 产热﹥散热 临床表现：畏寒、皮肤苍白、无汗 （2）高热持续期 产热=散热（在较高水平上） 临床表现：颜面潮红、皮肤灼热、口 唇干燥、尿少 （3）体温下降期 产热﹤散热 临床表现：大量出汗、皮肤温度降低，年 老体弱者防止出现虚脱、休克现象。
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病例分析
1. 体温过高
护理 问题
2. 气体交换功能受阻 3. 知识缺乏
护理 目标
1. 病人体温2－3天内降到正常水平；
2. 病人24小时内气体交换功能改善。
护理 措施
?
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二、异常体温的评估和护理
（一）体温过高 定义：由于致热源作用于体温调节中 枢或体温调节中枢功能障碍等原因，使产 热增多而散热减少，导致体温超过正常范 围。
第九章 生命体征的评估和护理
生命体征（vital signs ）：是体温、脉搏、呼 吸、血压的总称，是维持生命的基本征候，是衡 量机体身心状况的可靠指标。
1. body temperature
体温
脉搏
2. pulse
呼吸
3. respiration
血压
4. blood pressure
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1.年龄 2.昼夜因素 3.性别 4.运动、激动、进食等
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思维飞越
病例一
张某男32岁；2003年5月20日9时，因肺炎 球菌肺炎入院, 经检查，T：39℃、P：102次 /分、R：18次/分 BP：120/85mmHg； 病人 主述，寒战、咳嗽、咯铁锈色痰、 胸疼、稍 有气急、紫绀。 患者有吸烟习惯、第一次入 院。
常用消毒液：70% 酒精、1:200 84消 毒液、 0.5%过氧乙 酸、碘伏
方法二：病室集体消毒
浸泡5min→甩表→第二盒浸泡30min→冷开 水冲洗→擦干→放清洁盒备用。 口表、腋表、肛表分开清洗、消毒。
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源自文库
知识探究
体温计的检查法
甩表至35℃以下→同时放入已测温的40℃以下 的水中→3分钟后取出，读数→误差在0.2℃或 以上，水银柱有裂痕者，均不能使用。
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3.

临床分级
分为四种：（以口温为标准）
低热 37.5－37.9℃ 中热 38.0－38.9 ℃ 高热 39.0－40.9℃ 超高热 >41 ℃
人体最高耐热为40.6—41.4 ℃,高达43 ℃则 很少存活，直肠温度持续超过41 ℃可引起永 久性脑损伤
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思考题
1. 体温上升期的病人其表现有哪些？ 2. 高热病人骤然退热可出现哪些现象？处理？ 3. 患者顶某，38岁，因发热待查入院，为了准确提供诊 断的临床依据，在病情观察中，你认为 哪些因素会 影响体温观察的准确性？在护理中如何防止？ 4. 患者李某，男，40岁，持续高热2周，体温40℃左右， 日差不超过1℃。P：108/分，R：26次/分，患者 神志清楚，面色潮红，口唇干裂，食欲差。请问该患者 的体温属哪种热型？分级？应采取哪些护理措施？
发热无规律， 持续时间不定。
常见病： 流行性感冒、 癌性发热
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拓展练习 王女士，68岁，发热5天，体温持 续在39℃以上，24h温差大于1℃，最 低体温37.5℃，皮肤潮红，呼吸、脉 搏加快。
评估患者病情 患者需要提供什么样的帮助？
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5.体温过高的护理 （1）密切观察病情 （5）皮肤护理 （2）对症处理 （6）卧床休息 （3）补充水分和水分（7）安全护理 （4）口腔护理 （8）心理护理
（2）绌脉：在同一单位时间内脉率少于心率，称绌脉或脉搏 短绌。多见于心房纤颤者。
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二、异常脉搏的评估及护理
3．强弱异常 （1）洪脉：当心输出量增加，周围动脉阻 力较小，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏 搏动强大有力，称洪脉。 （2）丝脉：当心输出量减少，周围动脉阻 力较大，动脉充盈度降低时，脉搏搏动细 弱无力，扪之如细丝，称丝脉。 4. 动脉壁异常 动脉壁弹性减弱，触之有 条索感，如按琴弦。多见于动脉硬化患者。
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三、温度计的种类与构造
你用过哪种体温计？
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多样的 “表”情
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多样的 “表”情
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水银体温计
①口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。 ②肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。 ③腋表：盛水银端长而扁。
水银槽 （区别）
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＜30℃瞳孔散大， 23～25℃ 对光反射消失。
4. 临床表现 发抖、血压降低、心跳、呼吸频率减慢、皮肤苍白冰冷、 躁动不安、嗜睡、意识障碍、晚期可能出现昏迷
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护理措施
1．密切观察病情变化： 监测生命体征每小时1次 2. 保暖：添加衣服、新生儿臵暖箱 3. 中、热饮 4. 提高室温22~24℃。 • 病因治疗 • 积极指导
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二、异常脉搏的评估及护理
（二）护理措施 1. 卧床休息 2. 密切观察病情 3. 心理护理 4. 自护指导
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三、脉搏的测量方法
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三、脉搏的测量方法
【注意事项】 1. 剧烈运动后休息20min再诊脉。 2. 为偏瘫或肢体有损伤的病人测脉率应 选择健侧肢体，以免患侧肢体血液循环不 良影响测量结果的准确性 3.脉搏短绌的患者，应由两名护士同时 测量，一人听心率，一人听脉率，由听心 率者发出“开始”“停止”的口令，计数 1min。
本章重点
• 生命体征的观察和护理 • 生命体征的测量方法 • 体温单的绘制
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知识构成
• 第一节 • 第二节 • 第三节 • 第四节 体温的评估和护理 脉搏的评估和护理 呼吸的评估和护理 血压的评估和护理
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学习目标
认知正常体温、脉搏及生理变化
归纳出异常体温的评估及护理要点 掌握异常脉搏的评估内容
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病案一
王先生，自感心慌、头晕前来 医院就诊，门诊医生听诊心脏时记录 心率为84次/分，快慢不一，且心律不 规则，心音强弱不等，脉搏为52次/分。 • 你认为该病人出现了什么情况？ • 如何为该病人测量脉搏？
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二、异常脉搏的评估及护理
(一)异常脉搏 1．脉率异常
（1）速脉：指在安静状态下成人脉率每 分钟超过100次，又称心动过速。 （2）缓脉：指在安静状态下成人脉率每 分钟少于60次，又称心动过缓。
4.常见热型
稽留热 continued fever 特点：
T 持续在39~40℃，持 续数天或数周，24h波 动范围不超过1℃。
常见病：
急性传染病 如：伤寒 、 肺炎球菌性肺炎
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4.常见热型
驰张热 Remittent fever 特点：
高温在39 ℃以上，24h 波动范围超过1℃以上最 低T仍高于正常。
36.5℃（97.7 °F ）
正常范围
（36.3~37.2，97.3~99.0 °F ）
（36.5~37.7，97.7~99.9 °F ） （36.0~37.0，96.8~98.6 °F ）
°F=℃×9/5+32
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℃=（°F-32）×5/9
（二）生理性变化 说说你生活中有关体温差异的例子
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病案一
• 李某，男，4岁，急诊入院。 现患者口唇紫绀，吸气费力，鼻翼 煽动，胸闷烦躁。
• 评估患者可能出现何种问题？ • 如何确定你的推断？
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二、异常呼吸的观察和护理
（一）异常呼吸的观察 1.频率异常 （1）呼吸增快 ﹥24次/分 （2）呼吸减慢 ﹤10次/分
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常见病：
败血症 、风湿热、 化脓性感染
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4.常见热型
间歇热 Intermittent fever 特点：
高热与正常体温交替有规 律地反复出现，高温在 39℃以上数小时或几天， 低温在正常范围或以下数 小时或几天 。
常见病：
见于疟疾
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4.常见热型
不规则热 Irregular fever 特点：
二、异常呼吸的观察和护理
（一）异常呼吸的观察 2.节律异常 （1）潮式呼吸 陈-施呼吸 （2）间断呼吸 毕奥呼吸
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知识探究
• 病案二 李某，男，36岁，烧伤入 院。双上肢烧伤，遵医嘱给予 吸氧，抗感染治疗等。
如何为患者测量体温？
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四、体温的测量方法
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知识探究
五、体温计的消毒与检查
消 毒 方 法 有 二 种
方法一：病人单独用
将体温表浸泡在消毒中， 使用前清水洗净擦干
掌握体温的测量方法及注意事项
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第一节
重点
体温的评估和护理
1.定义：体温过高、稽留热、弛张热、 间歇热 2.体温过高的护理 3.体温的测量方法
难点
常见热型
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什么是体温？
体温是指身体内部胸腔、腹部和中枢神 经的温度，其特点是相对稳定且较皮肤温度 高。
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第二节 脉搏的评估与护理
• 重点：
1.定义：速脉、缓脉、间 歇脉、脉搏短绌。 2.脉搏的正常范围 3.绌脉的测量方法
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第二节 脉搏的评估与护理
• 脉搏是如何形成的？ • 试着描述一下你的 脉搏情况。
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一、正常脉搏及生理性变化
（一）正常脉搏 1. 脉率 正常成人在安静状态下，脉率 为60～100次/min． 2. 脉律 节律均匀 3. 脉搏的强弱 强弱相同 4. 动脉壁的情况 有弹性 （二）生理性变化
大家知道体温 是如何形成的 吗？ 新陈代谢
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体温怎样能处于恒定？
体温是怎样调节的？
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知识拷贝
你的体温是多少？
正常吗？
你是怎样估计自己的体温的？
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一、正常体温及生理性变化
（一）正常体温
部位
口温 肛温 腋温
平均温度
37.0℃（98.6 °F ） 37.5℃（99.5 °F ）
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课堂总结
正常体温：正常值、生理变化
发热：概念、分度、热程、 热型、护理 体温过低：概念、护理
体温
异常体温
体温的测量：体温计的种类和构造
体温计的消毒、检查
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病案
周先生，肺炎病人，T： 39.5℃，P：120次/分，颜面潮 红，皮肤灼热，伴有尿量减少， 口唇干燥。 试评估患者病情，有何护 理问题？