20个常用护理诊断
护理问题及护理措施大全 20个常见护理诊断措施
护理问题及护理措施大全 20个常见护理诊断措施精品文档，仅供参考护理问题及护理措施大全 20个常见护理诊断措施护理诊断一般是针对个人，集体，家庭或者是社区对健康疾病问题反应的判断。
一般常见的护理诊断和护理措施有很多：防止用餐前发生不愉快或者痛苦的事件，提供一个良好的就餐环境。
根据病人的病因，制定相应到护理措施以及饮食计划等。
本站为大家整理的相关的护理问题及护理措施大全，供大家参考选择。
护理问题及护理措施大全睡眠形态紊乱(睡眠紊乱)【定义由于睡规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。
【依据主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。
【相关因素1.与疾病引起的不适有关。
如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等;(该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不是原因，如与呼吸困难有关，与尿失禁有关。
)2.与焦虑或恐惧有关;3.与环境改变有关;4.与治疗有关;5.与持续输液有关。
【预期目标1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。
2.病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力充沛。
【护理措施1.安排有助于睡眠和休息的环境，如：⑴保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。
⑵在病人睡眠时关闭门窗，拉上窗帘。
夜间睡眠时使用壁灯。
⑶保持病室内温度适宜，盖被舒适。
2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。
3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。
4.有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。
5.提供促进睡眠的措施，如：⑴睡前减少活动量。
⑵睡前避免喝咖啡或浓茶水。
⑶睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。
⑷给予止痛措施和舒适的体位。
⑸听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。
⑹指导病人使用放松技术，如：缓慢深呼吸，全身肌肉放松疗法等。
6.限制晚饭后的饮水量，睡前排尿。
必要时，入睡前把便器放在床旁。
7.遵医嘱给镇静催眠药，并评价效果。
8.积极实施心理治疗心理护理(参考焦虑、恐惧护理措施)。
躯体移动障碍【定义个体独立移动躯体的能力受限。
护理工作常见的36个护理诊断及护理措施
• 5、神志不清、躁动及合并精神症状者加护栏、适当约束，防止跌伤，必要 时给予少量镇静剂。
• 6、舌根后坠明显时，取侧卧位；及时清除气管内分泌物，合并呼吸节律或 深度改变时，做好气管插管或气管切开的准备，确保呼吸道通畅
的应用。 • 6、床边备好抢救药物及用物。 • 7、观察引流液的颜色及量、性状，有出血及异常情况及时汇报。
16自我形象紊乱与术后功能受损，引流管留置有关
• 1、与病人建立良好的护患关系，关心体贴病人，不轻视病人，让病人感到 自己与正常人是平等的。
• 2、鼓励病人提出内心所忧虑的事情，并耐心解释。 • 3、努力使病人了解此形象只是暂时的。 • 4、与家属联系，给病人更多的爱和关心。 • 5、鼓励病人进行适当的自我修饰，增强自信心。 • 6、鼓励并帮助病人适应日常生活、社会活动、人际交住等。
加以纠正。 • 4、长期用利尿剂，要注意补钾，了解异常电解质的心电图表现，结合尿量
的观察，如尿少钾高，心电图可示T波高尖。 •
7躯体移动障碍与意识障碍，肢体瘫痪等有关
• 1、保证病人舒适体位。 • 2、翻身拍背，每2小时一次。 • 3、做好生活护理。 • 4、躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，预防坠床。 • 5、保持肢体功能位置，并行肢体按摩。 • 6、补充足够水分，加强腹部按摩，预防便秘。 •
• 2、保持室内清洁、整齐、舒适、安静，患者之间用屏风或窗帘隔开，处置和抢救 时也不要忽视ICU中的其他患者，减轻患者的应激，医务人员尽量避免在患者床边 讨论病情、大声喧哗，呼吸机、监护仪等仪器设备发出的声音调至合适大小。
167个护理诊断
167个护理诊断一、促进健康1、执行治疗方案有效2、执行治疗方案无效3、家庭执行治疗方案无效4、社区执行治疗方案无效5、寻求健康行为（具体说明）6、保持健康无效7、持家能力障碍二、营养8、无效性婴儿喂养型态9、吞咽障碍10、营养失调低于机体需要量11、营养失调高于机体需要量12、有营养失调的危险高于机体需要量13、体液不足14、有体液不足的危险15、体液过多16、有体液失衡的危险三、排泄17、排尿障碍18、尿潴留19、完全性尿失禁20、功能性尿失禁21、压力性尿失禁22、急迫性尿失禁23、反射性尿失禁24、有急迫性尿失禁的危险25、排便失禁26、腹泻27、便秘28、有便秘的危险29、感知性便秘30、气体交换受损四、活动休息31、睡眠型态紊乱32、睡眠剥夺33、有废用综合征的危险34、躯体活动障碍35、床上活动蟑碍36、借助轮椅活动障碍37、转移能力蟑碍38、行走障碍39、缺乏娱乐活动40、漫游状态41、穿着/修饰自理缺陷42、沐浴/卫生自理缺陷43、进食自理缺陷44、如厕自理缺陷45、术后康复延缓46、能量场紊乱47、缺乏48、心输出量减少49、自主呼吸受损50、低效性呼吸型态51、活动无耐力52、有活动无耐力的危险53、功能障碍性撤离呼吸机反应54、组织灌注无效（具体说明类型：肾脏、大脑、心、肺、胃肠道、外周）五、感知/认识55、单侧性忽视56、认识环境障碍综合征57、感知紊乱（具体说明：听觉、运动觉、味觉、触觉、嗅觉）58、知识缺乏59、急性意识障碍60、慢性意识障碍61、记忆受损62、思维过程紊乱63、语言沟通障碍六、自我感知64、自我认可紊乱65、无能为力感66、有无能为力感的危险67、无望感68、有孤独的危险69、长期自尊低下70、情境性自尊低下71、有情境性自尊低下的危险72、身体意象紊乱七、角色关系73、照顾者角色紧张74、有照顾者角色紧张的危险75、父母不称职76、有父母不称职的危险77、家庭运动中断78、家庭运动功能不全（酗酒）79、有赤子依恋受损的危险80、母乳喂养有效81、母乳喂养无效82、母乳喂养中断83、无效性角色行为84、父母角色冲突85、社交障碍八、性86、性功能障碍87、无效性性生活型态九、应对/应激耐受性88、迁居应激综合征89、有迁居应激综合征的危险90、强暴——创伤综合征91、强暴——创伤综合征隐匿性反应92、强暴——创伤综合征复合性反应93、创伤后综合征94、有创伤后综合征的危险95、恐惧96、焦虑97、对死亡的焦虑98、长期悲伤99、无效性否认100、预感性悲哀101、功能障碍性悲哀102、调节障碍103、应对无效104、无能性家庭应对105、妥协性家庭应对106、防卫性应对107、社区应对无效108、有增强家庭应对趋势109、有增强社区应对趋势110、自主性反射失调111、有自主性反射失调的危险112、婴儿行为紊乱113、有婴儿行为紊乱的危险114、有增强调节婴儿行为的趋势115、颅内适应能力下降十、生活准则116、有增强精神健康的趋势117、精神困扰118、有精神困扰的危险119、抉择冲突120、不依从行为十一、安全/防御121、有感染的危险122、口腔黏膜受损123、有受伤的危险124、有围手术期体位损伤的危险125、有摔倒的危险126、有外伤的危险127、皮肤完整性受损128、有皮肤完整性受损的危险129、组织完整性受损130、牙齿受损131、有窒息的危险132、有误息的危险133、清理呼吸道无效134、有外周神经血管功能障碍的危险135、防护无效136、自伤137、有自伤的危险138、有对他人施行暴力的危险139、有对自己施行暴力的危险140、有自杀的危险141、有中毒的危险142、乳胶过敏反应143、有乳胶过敏反应的危险144、有体温失调的危险145、体温失调无效146、体温过低147、体温过高十二、舒适148、急性疼痛149、慢性疼痛150、恶心151、社交孤立十三、成长/发展152、成长发展延缓153、成人身心衰竭154、有发展迟滞的危险155、有不成比例生长的危险。
我国常用的护理诊断
我国常用的护理诊断1、有受伤的危险Injury, Risk for定义：个体由于感知或生理缺陷、危险意识不够或发育阶段使个体处于受伤害的危险状态。
危险因素：病理生理因素、治疗因素、情境因素、成熟因素。
相关因素：与脑功能改变有关、与活动改变有关、与影响运动和感觉中枢的药物有关、与错误判断有关、与安全意识不够有关。
2、有窒息的危险Risk for Suffocation定义：个体处于喘不过气和窒息的危险状态。
危险因素：病理生理因素、治疗因素、情境因素、成熟因素。
3、有体温改变的危险Body Themperature, Risk for Altered定义：个体处于可能无法把体温维持在正常范围内（36~37℃或98~99.5℉）的状态。
4、口腔黏膜改变Oral Mucous Membrane, A ltered定义：个体处于或者有危险处于口腔破损的状态。
诊断依据：口腔粘膜破损；可能存在舌苔、口腔干燥、口腔炎、口腔瘤、口腔损伤、粘膜白斑病、浮肿、出血性齿龈炎等。
相关因素：病理生理因素、治疗因素、情境因素。
5、体温过高Hyperthermia定义：个体体温因外界因素的影响处于持续增高或有可能持续增高的状态，口温高于37、8℃（100℉）或肛温高于38、8℃（101℉）。
诊断依据：口温高于37、8℃（100℉）或肛温高于38、8℃（101℉）、皮肤发热、心动速、呼吸深快、出汗、局部或全身疼痛、食欲不振、皮肤发红。
相关因素：与特定用药引起的出汗能力降低有关、与剧烈活动时摄水不足有关、与因年龄引起的体温调节无效有关。
6、体液不足Fluid Volume Deficit定义：没有禁食的个体处于血管内、细胞间质或细胞内的脱水状态。
诊断依据：经口摄入液体量不足、体重减轻、皮肤/黏膜干燥、血清钠增高、皮肤充盈度下降、口渴、恶心、食欲不振。
相关因素：与尿量增多有关、与饮水动机下降有关、与引流管排量过多有关、与脆弱性增加有关。
20个常见护理诊断措施
20个常见护理诊断措施导言：护理诊断是护士进行护理工作的基础，帮助护士确定患者的健康问题，并为其制定个性化的护理计划。
在临床实践中，有一些常见的护理诊断措施被广泛应用。
本文将介绍20个常见的护理诊断措施，帮助护士更好地实施护理工作。
1. 呼吸困难：对于患有呼吸困难的患者，护士可以采取一些控制措施，如监测氧饱和度、安排适当的氧气供应、帮助患者进行呼吸训练等。
2. 疼痛管理：护士可以根据疼痛程度评估患者的疼痛程度，并给予适当的药物治疗、热敷、按摩等疼痛管理措施。
3. 焦虑和抑郁：对于焦虑和抑郁的患者，护士可以进行心理支持、提供舒适的环境、倾听患者的困扰等，以帮助其缓解焦虑和抑郁的症状。
4. 营养不良：对于营养不良的患者，护士可以进行营养评估，并配合营养师制定个性化的膳食计划，以达到适当的营养摄入。
5. 失眠：对于失眠的患者，护士可以建议规律的睡眠时间、提供合适的睡眠环境、教授放松技巧等，以帮助患者改善睡眠问题。
6. 高血压：对于高血压的患者，护士可以监测血压、鼓励患者减少盐的摄入、提供健康的饮食建议等，以帮助患者控制血压。
7. 糖尿病管理：对于糖尿病患者，护士可以对血糖进行监测、教授正确的胰岛素注射技巧、进行饮食指导等，以帮助患者管理糖尿病。
8. 呕吐和腹泻：对于呕吐和腹泻的患者，护士可以监测患者的液体摄入和排出、教授正确的饮食习惯、观察患者的体征等，以防止脱水和营养不良。
9. 便秘：对于便秘的患者，护士可以教授正确的排便姿势、对于饮食和运动进行指导，并配合合适的药物治疗，以帮助患者改善排便问题。
10. 妇科问题：对于妇科问题的患者，护士可以协助医生进行妇科检查、提供性教育、监测妇科疾病的症状等，以帮助患者维护妇科健康。
11. 皮肤疾病：对于皮肤疾病的患者，护士可以进行皮肤护理、教授正确的洗浴方法、帮助患者选择合适的皮肤护理产品等，以帮助患者改善皮肤问题。
12. 服务不满：对于服务不满的患者，护士可以倾听患者的意见和建议、解答患者的疑虑、改进服务质量等，以满足患者的需求。
20个常用护理诊断.doc
睡眠形态紊乱（睡眠紊乱）【定义】由于睡眠规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。
【依据】主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。
【相关因素】1.与疾病引起的不适有关。
如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等；（该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不是原因，如与呼吸困难有关，与尿失禁有关。
）2.与焦虑或恐惧有关；3.与环境改变有关；4.与治疗有关；5.与持续输液有关。
【预期目标】1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。
2.病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力充沛。
【护理措施】1.安排有助于睡眠和休息的环境，如：⑴保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。
⑵在病人睡眠时关闭门窗，拉上窗帘。
夜间睡眠时使用壁灯。
⑶保持病室内温度适宜，盖被舒适。
2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。
3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。
4.有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。
5.提供促进睡眠的措施，如：⑴睡前减少活动量。
⑵睡前避免喝咖啡或浓茶水。
⑶睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。
⑷给予止痛措施和舒适的体位。
⑸听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。
⑹指导病人使用放松技术，如：缓慢深呼吸，全身肌肉放松疗法等。
6.限制晚饭后的饮水量，睡前排尿。
必要时，入睡前把便器放在床旁。
7.遵医嘱给镇静催眠药，并评价效果。
8.积极实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理措施）。
躯体移动障碍【定义】个体独立移动躯体的能力受限。
【依据】1.不能有目的的移动躯体；2.强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如：牵引，石膏固定。
【相关因素】1.与体力和耐力降低有关。
2.与疼痛和不是有关。
3.与意识障碍有关。
4.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。
5.与骨折有关。
6.与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定（可直接写明与下肢牵引有关）。
【预期目标】1.病人卧床期间生活需要能够得到满足。
2.病人不出现不活动的合并症，表现为无褥疮，无血栓性静脉炎，排便正常。
20个常用护理诊断
20个常用护理诊断睡眠紊乱是指由于睡眠规律的改变引起的不适或干扰了日常生活。
常见主诉包括难以入睡、间断睡眠、早醒和疲乏感等。
睡眠紊乱的相关因素包括疾病引起的不适、焦虑或恐惧、环境改变、治疗和持续输液等。
护理措施包括营造有助于睡眠的环境、满足病人以前的入睡惯和入睡方式、建立规律的活动和休息时间表、提供促进睡眠的措施和限制晚饭后的饮水量等。
躯体移动障碍是指个体独立移动躯体的能力受限。
常见依据包括不能有目的的移动躯体和强制性约束，如牵引和石膏固定等。
相关因素包括体力和耐力降低、疼痛和不适、意识障碍、瘫痪、骨折和医疗限制等。
护理措施包括评估病人躯体移动障碍的程度、提供可靠的疾病、治疗和预后信息、鼓励病人完成自理活动、协助病人进行洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。
预期目标包括病人生活需要得到满足、无不活动的合并症、能进行活动和独立进行躯体活动等。
保持皮肤清洁、干燥，避免受压，定期翻身，避免摩擦，避免使用刺激性药品等。
3.提供适当的支持和保护，如使用气垫床、减压垫、皮肤保护剂等。
4.饮食营养均衡，保证足够的水分摄入。
5.及时处理漏出液体，保持皮肤干燥。
6.协助病人进行轻度运动，促进血液循环。
7.定期更换床单、衣物等，保持清洁卫生。
8.教育病人及家属关于皮损护理的知识和技能，提高预防皮肤受损的意识。
1.保持局部清洁、干燥，避免持续压迫，按时更换药物。
2.及时通知护士处理渗液和疼痛。
3.严格限制关节处皮损的局部活动。
预防皮肤受损的护理措施。
1.定时协助病人更换体位，按摩各骨突。
2.保持衣物、床垫柔软、平整、干燥、无渣。
3.指导病人和家属正确使用便器和减压用品，如气圈、气垫和海绵垫。
4.指导病人制定床上活动计划和技巧。
5.对于老年水肿、皮肤感觉障碍和皮肤营养不良者，应选择宽松、纯棉制品，并勤换洗。
使用中性肥皂清洗，水温控制在40℃左右，避免用力擦洗和搓揉，清洗后在骨突受压部位使用爽身粉。
严格掌握热水袋和冰袋的使用要求。
国际128个护理诊断【范本模板】
75.不合作（特定的）
76.抉择冲突（特定的）
77.寻求健康行为(特定的）
型态6：移动
78.身体移动障碍
79.有周围血管神经功能障碍的危险
80.有围手术期受伤大危险
81.活动无耐力
82.有活动无耐力的危险
83.疲劳
84.睡眠型态紊乱
85.缺乏娱乐活动
86.持家能力障碍
87.保持健康能力改变
88.吞咽障碍
89.母乳喂养有效
90.母乳喂养无效
91.母乳喂养中断
92.婴儿喂养困难
93.进食自理缺陷
94.沐浴/卫生自理缺陷
95.穿着/修饰自理缺陷
96.如厕自理缺陷
97.生长发育改变
98.迁居应激综合症
99.婴儿行为紊乱
100.有婴儿行为紊乱的危险
101.潜在婴儿行为调节增强
型态7：感知
102.自我形象紊乱
国际通用的128个护理诊断如下:
型态1：交换
1.营养失调：高于机体需要量
2.营养失调：低于机体需要量
3.营养失调：潜在高于机体需要量
4.有感染的危险
5.有体温改变的危险
6.体温过高
7.体温过低
8.体温调节无效
9.放射失调
10.便秘
11.有便秘的危险
12.结肠性便秘
13.腹泻
14.大便异常
15.排尿异常
16.压迫性尿失禁
17.放射性尿失禁
18.急迫性尿失禁
19.功能性尿失禁
20.完全性尿失禁
21.尿潴留
22.组织灌注量改变（肾、脑、心肺、胃肠、外周血管）
23.体液过多
24.体液不足
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睡眠形态紊乱（睡眠紊乱）【定义】由于睡眠规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。
【依据】主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。
【相关因素】1.与疾病引起的不适有关。
如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等；（该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不是原因，如与呼吸困难有关，与尿失禁有关。
）2.与焦虑或恐惧有关；3.与环境改变有关；4.与治疗有关；5.与持续输液有关。
【预期目标】1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。
2.病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力充沛。
【护理措施】1.安排有助于睡眠和休息的环境，如：⑴保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。
⑵在病人睡眠时关闭门窗，拉上窗帘。
夜间睡眠时使用壁灯。
⑶保持病室内温度适宜，盖被舒适。
2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。
3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。
4.有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。
5.提供促进睡眠的措施，如：⑴睡前减少活动量。
⑵睡前避免喝咖啡或浓茶水。
⑶睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。
⑷给予止痛措施和舒适的体位。
⑸听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。
⑹指导病人使用放松技术，如：缓慢深呼吸，全身肌肉放松疗法等。
6.限制晚饭后的饮水量，睡前排尿。
必要时，入睡前把便器放在床旁。
7.遵医嘱给镇静催眠药，并评价效果。
8.积极实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理措施）。
躯体移动障碍【定义】个体独立移动躯体的能力受限。
【依据】1.不能有目的的移动躯体；2.强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如：牵引，石膏固定。
【相关因素】1.与体力和耐力降低有关。
2.与疼痛和不是有关。
3.与意识障碍有关。
4.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。
5.与骨折有关。
6.与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定（可直接写明与下肢牵引有关）。
【预期目标】1.病人卧床期间生活需要能够得到满足。
2.病人不出现不活动的合并症，表现为无褥疮，无血栓性静脉炎，排便正常。
3.病人在帮助下可进行活动。
4.病人能独立进行躯体活动。
【护理措施】1.评估病人躯体移动障碍的程度。
2.提供病人有关疾病、治疗和预后的可靠信息，强调正面效果。
3.指导和鼓励病人最大限度的完成自理活动。
4.卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。
5.在移动病人时保证病人安全。
6.预防不活动的并发症，如：⑴保持肢体功能位。
⑵协助病人经常翻身，更换体位。
⑶严密观察患侧肢体血运和受压情况，并做好肢体按摩。
⑷适当使用气圈、气垫等抗压力器材。
⑸鼓励卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽。
⑹采用预防便秘的措施（充足的液体入量、多纤维饮食、躯体活动、缓泻剂）。
7.指导病人及家属出院后的功能锻炼方法，如何使用辅助器材。
自理缺陷【定义】个体处于不能独立完成自理活动的状态。
【依据】不能独立进餐、洗漱、沐浴或入厕。
【相关因素】1.与体力或耐力下降有关。
2.与意识障碍有关。
3.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。
4.与骨折有关。
5.与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定。
6.与卧床有关。
7.与精神障碍有关。
【预期目标】1.病人能够安全地进行自理活动。
2.病人能恢复到原来的生活自理水平。
3.病人卧床期间生活需要能够得到满足。
4.病人能够达到最佳的自理水平，表现为＿＿＿。
【护理措施】1.评估病人的自理能力。
2.备呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。
3.协助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次（夏天每日一次）。
4.提供病人适合就餐的体位。
5.保证食物的温度、软硬度适合病人的咀嚼和吞咽能力。
6.及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。
7.鼓励病人逐步完成各项自理活动。
皮肤受损（＿度压疮）【定义】个体的皮肤已有损伤。
【依据】1.表皮受损：擦伤、抓伤。
Ⅰ°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。
2.皮肤全层受损：Ⅱ°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。
【相关因素】1.与损伤有关（外伤、烧伤、烫伤、冻伤）。
2.与局部持续受压有关（截瘫、牵引。
固定、长期卧床）（如可写为与长期卧床有关）。
3.与皮肤脆弱有关（高龄人、新生皮肤）。
4.与皮肤营养不良有关（血栓病、静脉曲张、糖尿病）。
5.与体液刺激有关（尿液、肠液、渗出液、汗液）（可直接写为与漏出肠液刺激有关）。
6.与皮肤水肿有关。
7.与恶液质有关。
8.与放射治疗有关。
9.与皮肤感觉障碍有关。
10.与瘙痒有关。
【预期目标】1.破损皮肤不出现继发感染。
2.不出现新的皮肤损伤。
3.破损皮肤愈合。
4.病人（家属）能复述皮损护理的要点。
【护理措施】1.评估、处理并记录皮肤损伤情况（面积、深度、渗出、变化）。
2.讲解皮损处护理要点：⑴保证局部清洁、干燥、免持续受压、按时换药；⑵出现渗液，疼痛时及时通知护士；⑶关节处皮损需严格限制局部活动。
3.预防发生皮损的护理措施：⑴定时按序协助病人更换体位，按摩各骨突出；⑵衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣；⑶指导病人及家属正确使用便器和减压用品，如气圈、气垫、海绵垫；⑷指导病人床上活动技巧、制定床上活动计划；⑸老年水肿、皮肤感觉障碍、皮肤营养不良者：①内衣裤、鞋袜、选择宽松、纯棉制品、注意勤换洗；②增减衣被及时、适宜；③使用中性肥皂，清洗时水温40℃左右，避免用力擦、搓、洗后骨突受压部位使用爽身粉；④严格掌握热水袋、冰袋使用要求。
⑹皮肤瘙痒者，积极用药止痒，禁用手抓；⑺向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素。
有皮肤受损的危险（有压疮的危险）【定义】个体处于皮肤易受损伤的危险状态。
【预期目标】1.病人（家属）能是被可造成皮肤损伤的危险因素。
2.病人（家属）能复述皮肤自护的方法。
3.病人不发生皮肤损伤。
【相关因素】与【护理措施】请参考“皮肤受损”的相关内容。
清理呼吸道低效【定义】个体处于不能有效地清楚呼吸道分泌物而导致呼吸道受阻的状态。
【依据】1.痰液不易咳出甚至无法咳出。
2.听诊肺部有干、湿罗音，气管部位有痰鸣音。
3.可伴有紫绀、呼吸困难等表现。
【相关因素】1.与痰液粘稠有关。
2.与痰量多有关。
3.与身体虚弱或疲乏有关。
4.与气管插管（气管切开使用呼吸机）有关。
5.与限制咳嗽有关。
6.与昏迷有关。
【预期目标】1.病人掌握了有效咳嗽的方法。
2.听诊痰鸣音、罗音减少或消失。
3.紫绀、呼吸困难等表现减轻。
4.没有因痰液阻塞而发生窒息。
【护理措施】1.观察病人痰液的性质、量、是否易咳出，以及干、湿罗音和痰鸣音的变化情况。
2.注意病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的情况发生。
3.嘱患者每2~4小时做几次深呼吸，同时护士可协助病人翻身或行胸、背部叩击。
4.教给病人有效咳嗽的方法，具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。
5.保持病室清洁，维持室温在18~22℃，湿度在50~60%。
6.对于咳嗽时疼痛的患者，护士可用双手或教给病人用枕头捂住疼痛部位，如腹部伤口。
7.有大量浓痰的患者应做好体位引流，每日1~3次，每次15分钟。
体位引流应在餐前进行，引流时注意观察病人的反应，严防窒息发生。
8.气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏迷的病人应及时吸痰。
9.对于痰液粘稠的患者：⑴应保证摄入足够的水分，若病人不伴有心、肾功能障碍，每日摄水量应在1500毫升以上。
⑵遵医嘱超声雾化吸入或蒸汽吸入。
疼痛【定义】个体经受或叙述有严重不适的感觉。
【依据】病人主诉疼痛或不适，可伴有痛苦的表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。
【相关因素】1.与组织创伤有关。
2.与组织炎症有关。
3.与组织缺血、缺氧有关。
4.与体位不适有关。
5.与卧床过久有关。
6.与局部受压有关。
7.与化学物质刺激有关。
8.与晚期癌症有关。
【预期目标】1.主诉疼痛消除或减轻。
2.能运用有效方法消除或减轻疼痛。
【护理措施】1.观察、记录疼痛的性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。
2.遵医嘱给予镇痛药，观察并记录用药后的效果。
3.调整好舒适的体位。
4.局部炎症处理，如冷敷、针灸、换药等。
5.指导病人和家属正确使用镇痛药、保护疼痛部位、掌握减轻疼痛的方法。
6.精神安慰和心理疏导。
7.指导病人应用松弛疗法。
体温升高【定义】机体体温高于正常范围。
【依据】体温高于正常范围，病人主诉发热、不适。
【相关因素】1.与感染有关。
2.与无菌性组织损伤有关。
3.与某些疾病有关，如恶性肿瘤、结缔组织病、变态反应性疾病、内分泌及代谢障碍、免疫缺陷等。
4.与体温调节中枢功能失调有关。
注；某些病人体温升高原因不明时，最好不要用此诊断。
建议从发烧导致对其他功能影响的反应，如活动无奈力、自理（清洁、沐浴入厕）障碍确定出护理诊断名称，“体温升高”作为相关因素陈述。
【预期目标】1.体温不超过38.5℃。
2.病人自述舒适感增加。
【护理措施】1.卧床休息。
2.定时测量并记录体温。
3.保持室内通风，室温在18~22℃，湿度在50~70%。
4.给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素流质或半流质饮食。
5.鼓励病人多饮水或饮料。
6.体温超过38.5℃时根据病情选择不同的降温方法，如冰袋外敷，酒精擦浴、冰水灌肠，小儿用75%安乃静溶液滴鼻等。
降温后半小时测量体温1次。
7.保持口腔清洁，口唇干燥时涂石蜡油或护唇油。
8.出汗后及时更换衣物，避免影响机体散热。
9.衣服和盖被要适中，避免影响机体散热。
10.遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察，记录降温效果。
11.高热患者给予吸氧。
便秘【定义】个体排便次数减少，粪便干硬，伴排便费力。
【依据】1.大便次数少。
2.粪便干、硬。
3.左下腹部可触及包块。
4.排便时费力、疼痛。
【相关因素】1.与液体摄入不足有关。
2.与摄入纤维不足有关。
3.与长期卧床有关。
4.与排便环境有关。
5.与直肠附近疼痛性疾病有关。
6.与长期使用缓泻剂有关。
【预期目标】1.主诉便秘症状减轻或消失。
2.建立定时排便习惯。
【护理措施】1.饮食中增加纤维素含量，补充足够水分。
2.嘱病人在病情允许的范围内适当活动。
3.为卧床病人创造良好的排便环境。
4.教会并督促病人顺肠蠕动方向做腹部按摩。
5.冠心病、高血压、肝硬化病人避免用力排便。
6.督促病人生活应有规律，避免有意识的抑制排便。
7.指导病人养成定时排便的好习惯。
8.对直肠疼痛性疾病病人，在排便前可坐浴15分钟，或肛门处涂润滑剂。
排便后使用柔软卫生纸，保持肛周皮肤清洁。
9.遵医嘱用缓泻剂和软化剂，必要时可低压灌肠。
营养不足【定义】个体处于摄入的营养不能满足机体需要的状态。
【依据】1.体重低于标准体重的20%以上。
（男性标准体重=身高-100，女性标准体重=身高-105）。
2.食物摄入绝对不足或相对不足收存在障碍。
3.三头肌皮摺厚度，上臂中围均小于正常值的60%。
4.血清白蛋白，血红蛋白，血清铁低于正常。