心衰及心梗患者猝死的危险分层及预防
心脏性猝死预防九大关卡
心脏性猝死预防九大关卡
*导读：戒烟：吸烟与其他危险因素，如高血压、高胆固醇有协同作用，可使冠心病、心绞痛、急性心肌梗塞的发病率成倍增加。
……
1.定期体检：无论是心脏病患者还是身体健康的人，都应定期进行体检。
2.戒烟：吸烟与其他危险因素，如高血压、高胆固醇有协同作用，可使冠心病、心绞痛、急性心肌梗塞的发病率成倍增加。
3.控制体重：防止肥胖给心血管系统带来的负担。
4.平衡膳食：选择高蛋白质、易消化的食物，如鱼、鸡肉、牛奶、大豆等;宜吃植物食用油，如花生油、玉米油等;多吃富含食物纤维的粗粮、蔬菜等;控制甜食，低盐饮食，少吃煎、炸、熏、烤和腌制食物。
此外，进餐不宜过饱。
5.适量运动：适量的体育锻炼可以改善心血管功能，使身体的血液循环，尤其是微循环得到改善。
步行是最简单而安全的运动。
6.避免精神过度：紧张精神紧张可使血压升高，心脏负担加重。
因此，要做好自我调整，让情绪平和。
7.生活规律：规律的生活起居包括按时起床、定时进餐、适量锻炼、按时睡眠、适当休息、注意劳逸结合、保持良好的卫生习惯等。
8.积极治疗原有的疾病：如高血压、冠心病、糖尿病等。
9.谨防感冒和保持大便通畅：对于心脏病患者来说，感冒和便秘都可能成为心脏性猝死的诱因。
心脏性猝死1.5级预防--科学预防猝死
SCD风险中室早和左室功能不全的作用 GISSI-2 Trial
患者不伴有左室功能不全
1.00 1.00
–
患者伴有左室功能不全
0.98
0.98
0.96
p log-rank 0.002
0.96
Survival
0.94
Survival
0.94
0.92
室早患者有更高的猝死发生率
0.92 0.90 0.88
• 要记住4大危险因素
– – – – 更低的EF值（<30%) 晕厥或晕厥前兆 非持续性室速 频发室早
LVEF与SCA的相关性
SCA危险性增加了6倍
8 7 7.5%
% SCA Victims
6
5 4 3 2 1 0 0-30%
5.1%
2.8% 1.4%
31-40%
41-50%
>50%
LVEF
1 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209.
伴有≥2次NSVT事件的患者，与仅发生1次的相比，死 亡风险增加45%
2521例SCD-HeFT入组患者(NYHA II 或 III，缺血或非缺血，LVEF<35%）， 2040例患者入组前接受了Holter监测（24± 6h)：
NSVT 全部患者 数量/ 死亡 （%） 1367/317 (23%) 271/71 (26%) 402/152 (38%) 对照组 数量/ 死亡 （%） 465/121 (26%) 86/23 (27%) 136/58 (43%） 胺碘酮 数量/ 死亡 （%） 474/111 (23%) 73/25 (34%) 127/49 (39%) ICD 数量/死亡 （%） 428/85 (20%) 112/23 (21%) 139/45 (32%） 患者死亡事件
心衰危险分级标准
心衰危险分级标准
心衰危险分级标准通常根据患者症状严重程度、呼吸功能、动脉血氧饱和度等多方面因素进行综合性判断。
1.心功能一级：这是心力衰竭初期阶段，患者没有身体活动的限
制。
普通的体力活动不会引起任何不适体征或症状。
2.心功能二级：身体活动轻微受限。
休息时，患者无显著体征或
症状，但进行普通体力活动时，可能会出现呼吸急促、胸痛、
胸闷等症状。
3.心功能三级：身体活动明显受限。
休息时，患者无显著体征或
症状。
但进行正常活动时，通常会导致疲劳、心悸或呼吸困难
等临床表现。
4.心功能四级：心力衰竭症状甚至在休息时出现，如心绞痛、呼
吸困难、气喘等。
患者无法正常进行日常活动，可能需长期卧
床休息。
患心力衰竭的患者，应尽早就医检查，并遵循医嘱采取合适治疗措施，以便减缓病症发展进程，延长生存周期。
心肌梗死后的危险度分层与处理
ST段抬高性心肌梗死后的危险分层与处理中国医学科学院阜外心血管病医院冠心病诊断治疗中心李建军1．引言美国每年心肌梗死（MI）病人超过100万，中国据2002年不完全统计亦高达70万之众，且呈明显的上升趋势，其发病率仍然值得关注。
在急性ST段抬高性MI 后恢复期住院期间，医生的职责应是着手帮助病人减少危险因子、降脂治疗、戒烟，并给予其他干预。
某些治疗如β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)已被循证医学证实可减少心血管事件而被广泛接纳。
而另一些疗法如心导管术，对那些小面积MI的病人则相对应用过度。
尚无临床试验明确理想的MI后治疗方案与治疗持续时间。
某些亚组人群并不能从给予的治疗中明显获益。
2．危险分层MI后危险分层可用来确定哪些病人处于随后发生心血管事件的高危之中，哪些病人从血管重建治疗中获益。
对所有MI病人均应采取积极措施，降低其危险因子。
已被证实的能使病人获益的治疗指南之意义就在于此。
然而，MI的治疗必须考虑到个体化，并避免过多的药物治疗。
图4-1简要概述了危险分层的步骤。
危险分层的主要目的是确定MI病人随后发生心血管事件的危险性，指导进行相应干预（如血管重建或其他治疗）使其获益。
必须强调危险分层工作是一个连续的过程，应根据病人的临床资料不断更新其危险性评估。
（1）年龄：影响MI后死亡率的最重要预测因子。
许多研究表明，在年轻病人的总体死亡率较低（< 4%），且绝大多数的病人在积极的干预措施中获益。
然而，老年病人处于较大的危险之中，他们在干预治疗中的受益则有明显差异。
（2）左室功能评估：左室功能是MI后死亡率的第二重要预测因子。
研究表明，左室射血分数（LVEF）与死亡率呈负相关。
LVEF< 40%者的潜在死亡率比LVEF较高者要高得多。
因此，所在MI病人均应常规行左心室功能测定。
a. 若病人MI后有明显左心室功能障碍（LVEF< 40%）或多节段室壁运动异常，则应考虑该病人处于高危状态。
心脏性猝死的主要危险因素及预防
心脏性猝死的主要危险因素及预防作者：华伟来源：《中国社区医师》2011年第12期心血管疾病是导致西方国家人口死亡的第一原因，而心脏性猝死(SCD)又是心血管疾病的主要死亡原因。
各种心脏病均可导致猝死，但以冠心病为最主要的原因，在西方国家冠心病可能占猝死原因的80%，20%～25%的冠心病以猝死为首发表现。
患心肌梗死者75%可发生SCD。
冠心病在美国发病率最高，美国SCD的发生率为30万～40万例/年。
我国冠心病发病率低于美国和一些欧洲国家，但因我国人口总基数大，所以发病人数实际上也很多。
公布了我国SCD流行病调查结果，第1次初步得出我国的SCD发生率，若以13亿人口推算，我国猝死的总人数约为54.4万/年。
总的SCD人数多于美国。
此次调查还显示，在我国SCD发生率男性高于女性，发生率分别为44.6/10万和39.0/10万。
心脏性猝死的主要危险因素冠心病在西方国家，80%的SCD是由冠心病引起的，即使在冠心病发病率不高的地区和国家，仍然是猝死的主要病因，因此，充分理解冠心病与SCD的关系，在猝死发生前予以识别以及治疗干预，有助于减少猝死的发生。
大多数研究表明，SCD的危险因素也是冠心病的危险因素。
理由是：①在美国约80%的SCD是由冠心病引起的；②冠心病的危险因素容易被确认，因为它们是持续作用的，但是，导致致命的心律失常或血液动力学病理特异的危险因素是暂时的。
虽然20%～25%的冠心病患者中SCD为第一临床表现，但既往有心肌梗死者中多达75%的患者死亡是突然发生的。
左室射血分数左室射血分数明显下降对于慢性缺血性心脏病患者是一个最强的预测因子，射血分数≤30%是一个独立的SCD预测因子，但是它的特异性不高，还依赖于心律失常等其他因素。
室性心律失常心肌梗死后心功能不全和出现室性早搏是主要的危险预测因子。
在心肌梗死后出现多形性室性早搏以及左室心功能不全均是最有力的独立的预测猝死的危险因子。
心肌梗死后出现频发室性早搏具有猝死的危险，当出现左心功能不全时，其危险性进一步增加。
心脏性猝死的预防
性室性心律失常的危险也是增加的。ICD 对降低总死亡率，预防猝死可能有益，这 种益处可能随着时间的推移而表现得更明 显
ห้องสมุดไป่ตู้
心脏性猝死的预防
—对策和争论
黄德嘉 四川大学华西医院心内科
心脏性猝死与基础心脏病和年龄的关系
心脏性猝死的一级和二级预防
二级预防：已发生过心脏骤停（VT/VF） 的病人 一级预防：未发生过心脏骤停的高危人群
ALIVE试验（Azimilide Post-Infarct
Survival Evaluation）
• NYHA II, III
• Ischemic, non-ischemic • 6 minute walk
70%, 30%
52%, 48% 1130 ft (840, 1360)
• Diabetes
• CABG and/or Perc. Revasc. • H/O Hypertension • H/O Hyperlipidemia • H/O AF • H/O NSVT • ECG QRS duration ms
问题
有猝死危险的病人（MADIT II 或 SCDHeFT）都不植入ICD，等他们发生心脏骤 停（VF/VT）后再植入（二级预防）， >90%的猝死病人将无机会植入ICD。如果 事先预防植入ICD，将使他们获得生存的机 会
VT/VF发生机理
缺血 缺氧 机械牵拉
电解质
毒性物质
解剖/电异常 心肌病变、梗塞后 离子通道异常
The answer to this question should be ‘no’
—Buxton A, Ann Intern Med. 2003, 138: 512
医学专题心脏性猝死指南解29978
•
肥厚型心肌病
•
右室型心肌病
•
扩张型心肌病
•
长QT综合征
•
主动脉瓣狭窄
•
二尖瓣脱垂
•
预激合合征
•
窦房节和房室(fánɡ shì)传导异常
•
运动员心脏
•
Brugada综合征
第四页，共十九页。
Hale Waihona Puke 一、危险 分层 (wēixiǎn)
• 1、人口统计学参数：年龄、性别、吸烟史、心梗史、高血压 病史、心绞痛史、糖尿病史、收缩压、心率、心功能分级(fēn jí) 等。
应的治疗方法，已经被证实可改善心梗后和心衰患者的临床预后，有效降低死亡率；
• 2、硝酸酯类药物在AMI早期可降低患者死亡率，但是改善患者的生存作用不大，除非患
者有心绞痛或心衰，对于心梗后病人(bìngrén)不建议常规使用硝酸酯类药物；
• 3、镁制剂在AMI时的使用是否有益存在争议； • 4、强心药物：
素机预防(yùfáng)
心衰及心梗患者(huànzhě)猝死的危险分层及预防
内一科
段色内白一科
段色白
第一页，共十九页。
猝死占总死亡人数的15-32%，可分为心脏性猝死(SCD)和非
心脏性猝死。其中SCD占60-70%，主要原因是冠心病 及其并发症。如何准确地预测和有效防治SCD一直是
医学界关注的热点。
第八页，共十九页。
• 7、复极参数： • QT离散度——与心梗后SCD的危险性增加有关。目前
因缺乏标准化的测量方法和公认(gōngrèn)的正常值，预 测价值受到限制。 • T波电交替——是预测发生致命性心律失常和猝死危险 的独立、有意义的指标。在预测室性心律失常上和电 生理检查有同等价值（敏感性93%，阴性预测价值 98%，阳性预测价值28%）。与心室晚电位结合，可达
如何预防心衰导致的猝死
如何预防心衰导致的猝死心力衰竭是多种器质性心脏病发展至晚期的综合征，患者的最终死亡原因主要是进行性心力衰竭和心脏性猝死（SCD）。
SCD是临床常见急重症，在心力衰竭患者中发病率较高。
SCD由多种病因引起，其主要机制为心律失常，早期发现和预防在临床工作中尤为重要。
SCD的流行病学SCD是指急性症状发生后1小时内的突发死亡，90%由心血管疾病导致的心源性猝死。
猝死发生率呈上升趋势，猝死易发的日周期和季节周期分别是晨起、冬季。
在性别方面，男性猝死风险是女性的4~7倍，女性由于雌激素的保护作用而获益。
在生活方式层面，有10年吸烟史的患者SCD风险增加2~3倍。
超重患者的SCD风险增加30%~70%。
与低水平活动或不活动的患者相比，剧烈活动者SCD风险增加17倍。
心力衰竭与猝死的关系心衰是一种渐进性疾病，即使在早期阶段，其心脏结构和功能也可能恶化。
随着病情恶化，急性发作的频率越来越高，导致住院率高且死亡风险增加。
心衰患者易发生室性心律失常，其中80%以上是室性早搏，约50%是室性心动过速。
在心衰死亡中，心律失常性猝死约占50%~60%。
心衰患者在整个疾病过程中都有猝死风险（图1）。
图1. 心衰进展与猝死风险。
一项队列研究纳入超过100万稳定的心功能Ⅱ级心衰患者。
结果显示，患者出院后1年内的死亡率为25%~30%；40%的心血管死亡是猝死。
症状稳定并不意味没有猝死风险。
左室射血分数（LVEF）是评估SCD非常重要的独立危险因素。
研究显示，LVEF≤30的患者发生SCD的危险很高（图2）。
图2. LVEF与SCD风险。
MERIT-HF研究纳入233例心功能不全患者，其中心功能II级患者103例、心功能III级患者103例、心功能Ⅳ级患者27例，旨在分析不同程度的心功能不全与猝死之间的联系。
结果显示，心衰患者发生SCD风险显著增加（图3）。
图3. 心功能分级与猝死风险。
三如何预防心衰导致的猝死？1. 首先积极治疗心衰：2018中国心衰诊疗指南改善预后的三类药物：包括血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（IA 类）及脑啡肽酶抑制剂（IB）、β受体阻滞剂（IA）、醛固酮受体拮抗剂（IA/B）。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 3、室性早搏： • GISSI-2研究表明，频发室早是心梗后6个月内SCD的独立 危险因素。 • 不受溶栓治疗的影响，但在接受溶栓治疗的患者中的阳性 预测价值更大。 • 4、非持续性室速： • 溶栓前时代，能较好地预测心梗后患者的总死亡率和心律 失常的死亡率。 • 溶栓时代，非持续性室速与SCD危险性的关系尚不清楚。 并非SCD独立危险因素。与EF 值、电生理检测联合使用， 对于识别MI后是否处于心律失常死亡的高危之中以及是否 需植入ICD很有效。
• 8、电生理学检测： • 如果未出现自发性室速，不推荐使用电生理学检 测作为心梗后发生SCD的预测指标。 • 9、梗塞相关冠状动脉的开通： • 开通与否是心梗后患者心律失常事件的独立预测 指标。 • 目前无直接证据支持心梗后患者常规进行冠脉造 影，冠造不主张用于心梗后SCD的危险评估。心梗患者猝死的危险分层及预防
内一科 段色白
背景
猝死占总死亡人数的15-32%，可分为心脏性猝死 (SCD)和非心脏性猝死。其中SCD占60-70%，主 要原因是冠心病及其并发症。如何准确地预测和 有效防治SCD一直是医学界关注的热点。
欧洲心脏病协会(ESC) 策划、组织多国专家、科学 家成立SCD工作小组，并于2001年颁布了有关 SCD防治指南。（对SCD的病因、发病机制、危 险分层、预防等提出了建议）
概念
• 定义：由于心脏的原因，在急性症状发作1小时内 出现突然意识丧失所致的自然死亡，可能已知患 者既往有心脏病存在，但死亡的时间和方式是无 法预料的。（欧洲心脏病协会） • 强调SCD是由心脏病所致，而且是在不可预料的、 在瞬间发生的。 • SCD分为冠脉性和非冠脉性。 • 由于SCD发生的时间和方式是不可预知的，所以 对SCD的防治实际上就是对高危患者基础疾病进 行治疗。
• 一级预防：已有心律失常等SCD高危因素，但尚未出现威胁生 命的室性心律失常，采取的治疗措施以预防持续性室性心律失 常的发生。 • 包括：药物治疗、冠脉血运重建、ICD
• 1、ACEI、醛固酮受体拮抗剂、降脂药、溶栓和抗栓治疗、冠脉血运重建等 无直接电生理效应的治疗方法，已经被证实可改善心梗后和心衰患者的临床 预后，有效降低死亡率； • 2、硝酸酯类药物在AMI早期可降低患者死亡率，但是改善患者的生存作用 不大，除非患者有心绞痛或心衰，对于心梗后病人不建议常规使用硝酸酯类 药物； • 3、镁制剂在AMI时的使用是否有益存在争议； • 4、强心药物： 血性心衰患者应用磷酸二酯酶抑制剂如氨力农、米力农增加因SCD的死亡率； • DIG研究：地高辛虽然减少患者因心衰恶化住院的次数，但是对总死亡率的 影响为中性结果。
5、钠通道拮抗剂（ⅠA、ⅠB、 ⅠC）对心梗后伴有室性 心律失常有害无益。 6、ß受体阻滞剂（包括卡维地洛）能改善心梗和心衰患 者的预后，比不用药者减少SCD43-51%。建议AMI和心梗 后、心衰患者预防性使用。 • 7、胺碘酮：具有多种电生理作用，可降低心梗和心衰患 者SCD的发生率，但对总死亡率无影响。对于有症状的非 持续性室速和房颤甚至伴有充血性心衰患者应用胺碘酮是 安全的，但对于改善预后并非首选。 • 8、钙通道阻滞剂：对AMI和心梗后患者不降低总死亡率， 不推荐用于致命性室性心律失常高危患者的预防性治疗。 • 9、 ICD：为SCD的预防提供了一个新的有效手段。
• 5、心室晚电位： • SAECG（信号平均心电图）检测到的心室晚电位是心梗后 出现心律失常事件的独立危险因素。 • 尤其是心梗后左心功能不全和/或持续性室速者，其敏感性、 特异性、阳性预测价值提高。 • 6、自主神经有关指标：静息心率、HRV、压力反射敏感性 (BRS)、心率漂移。 • 所提供信息为交感神经活动增强、迷走神经活动减弱，则 发生SCD的危险增加。 • 升高的静息心率增加SCD的危险性。如果同时出现低的 HRV或 BRS和 LVEF<35%，则提示发生SCD的危险性大。 • 65岁以上者HRV的预测效果强于BRS，65岁以下者推荐使 用BRS
一、危险分层
• 1、人口统计学参数：年龄、性别、吸烟史、心梗史、高血 压病史、心绞痛史、糖尿病史、收缩压、心率、心功能分 级等。 • 2、LVEF:LVEF降低是总死亡率和SCD的一个最重要的危 险因素。 • LVEF<15-20%时，主要死亡方式通常不是猝死，如果是猝 死通常与缓慢性心律失常或电机械分离有关； • LVEF为31-40%、21-30%、<20%时，年心律失常死亡率 分别为3.2%、7.7%、9.4%。 • 通常与触发因素（室早、非持续性室速）或调节机制（自 主神经功能异常）等结合分析，进一步提高预测价值。
• 二级预防：是针对已经发生心脏骤停或晕 厥性/低血压性室速患者所进行的预防性治 疗措施。 • 1、导管射频消融术：只推荐用于药物治疗 无、效且血流动力学稳定的持续性室速。 • 导管射频消融术能有效终止60-90%心梗后 患者药物治疗无效的室速发作，但室速再 发率40%，并有2%的急性并发症，不能提 高患者的长期存活率。
• 心梗后的自主神经指标是不依赖于EF值、室性心 律失常的独立预测危险因子。 • 心梗后的患者如同时出现迷走神经功能和EF值均 降低，提示患者SCD高危，使用胺碘酮能显著降 低死亡率。 • 心率漂移是另一个提示迷走神经功能的指标，是 心脏性死亡的独立预测指标。
• 7、复极参数： • QT离散度——与心梗后SCD的危险性增加有关。 目前因缺乏标准化的测量方法和公认的正常值， 预测价值受到限制。 • T波电交替——是预测发生致命性心律失常和猝死 危险的独立、有意义的指标。在预测室性心律失 常上和电生理检查有同等价值（敏感性93%，阴 性预测价值98%，阳性预测价值28%）。与心室 晚电位结合，可达到最高的阳性预测价值。
• 1、普通人群中的心脏性猝死 • 2、心梗和心衰患者SCD的危险分层和防治 • 3、其他SCD高危患者的危险分层和防治
• • • • • • • • • • 肥厚型心肌病 右室型心肌病 扩张型心肌病 长QT综合征 主动脉瓣狭窄 二尖瓣脱垂 预激合合征 窦房节和房室传导异常 运动员心脏 Brugada综合征