骨科入院记录-电子病历模板
姓名病区床号ID号住院号
入院记录
姓名**** 籍贯
性别男性单位
年龄**岁入院日期0000-00-00 02：50
婚否已婚病史采取日期0000-00-00 02：53
民族汉族病史记录日期0000-00-00 11：30
职别地方病史陈述者患者本人（可靠）主诉：车祸致腰部，右大腿疼痛2小时
现病史：缘于入院前2小时，行走时不慎被摩托车撞倒，致腰部、右大腿疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，急诊我院，门诊行X线检查示：“腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常”。门诊拟“1、腰骶部软组织挫伤；2、右大腿软组织挫伤”，收入科进一步治疗。患者自外伤以来精神清楚，未进食，大小便未解。
过去史：平素身体健康，否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染病史，无重大手术及外伤史，未发现食物及药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生居住于原籍，无长期外出居住史，居住环境好，否认血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好，无毒物、放射性物质接触史，24岁结婚，育1子1女，其爱人及儿女均健在。
家族史：父母身体均健康，否认家族中否认“高血压”、“糖尿病”、“血友病”等遗传疾病史。
体格检查：体温36.4℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压14/9Kpa。发育正常，营养一般，神志清楚，对答切题，被动卧位，检查合作。全身皮肤无黄染，弹性好，无瘀点、瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，球结膜无充血，睑结膜无苍白，巩膜无明显黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。外耳道无溢液，听力正常。鼻翼无扇动，鼻通气好，鼻窦区无压痛。口腔粘膜正常。咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。双侧颈静脉无怒张，颈软，气管居中。甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤对称，双肺部叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心尖搏动不明显，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5㎝，无抬举性冲动、震颤及摩擦感，心界不扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区心音正常，未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型。腹肌软，无压痛，肝脾未触及。肝脏浊音界位于右锁骨中线第五肋间，肝区及左肾区无叩击痛，雷山县医院病历第 1 页
姓名病区床号ID号住院号
无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常发现。腰椎检查详见专科情况，余椎体各脊突无压叩痛。双上肢及右小腿皮肤无破溃，无压痛，关节活动正常。右大腿检查详见专科情况。膝腱、跟腱反射正常。布鲁金斯基征阴性，巴宾斯基征、凯尔尼格征未引出。
专科情况：神志清楚，腰椎生理弯曲存在，腰5骶椎正中见一约5㎝×8㎝皮肤红肿，压痛明显，双肾区无明显叩击痛，骨盆挤压痛痛阴性，右大腿前内见一约5㎝×7㎝皮肤青紫，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，双髋、双膝、双踝关节活动度正常，双足背动脉搏动存在。双足部及小腿部皮肤感觉正常。
辅助检查：血常规示： WBC:9.78X109/L; NEU: 5.6 X109/L; RBC: 5.38X1012/L; HGB: 163g/L 尿粪常规示：未见异常。
X线检查示：腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常。
初步诊断：1、腰骶部软组织挫伤
2、右大腿软组织挫伤
管床医生：
雷山县医院病历第 2 页
内科 电子病历 模板
（第次入院） 姓名：科别：内科床号：住院号： 姓名：×××职业：××× 性别：×工作单位：—— 年龄：×岁住址：××××× 婚姻：×婚供史者：×× (与患者关系) 出生地：××入院时间：××××年×月×日×时×分 民族：××记录时间：××××年×月×日×时×分 主诉：××××××××××。 现病史：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 既往史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 个人史：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 家族史：×××××××××××××××××××××××××。 体格检查 T：×.×℃P：×次/分R：×次/分BP：×/×mmHg ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
电子病历范本
电子病历范本 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
X X X X 中医医院 住院病历 姓名：科别：床号：住院号： 姓名：性别： 年龄：民族： 婚姻状况：籍贯： 出生地： 入院日期： 病历叙述者： 可靠程度： 病史 主诉： 既往史：平素健康状况：良好 传染病史：否认肝炎、否认结核或其他传染病史 预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑 过敏史：否认过敏史 外伤史：否认外伤史 手术史：否认手术史 输血史：无 其他： 个人史：长期居留地：四川 地方病地区居住情况：无特殊
冶游史：否认冶游史 职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无 吸烟： 饮酒： 药物： X X X X 中医医院 住院病历 姓名：科别：床号：住院号： 婚姻史：适龄结婚，配偶体健。 家族史：父亲：健在 母亲：健在 兄弟姐妹及子女：无特殊 其他： 月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。 妊娠次，流产0胎，早产0胎，死产0胎。 初潮年龄岁，行经天数3—5天，月经周期30—40天，末次月经期： 体格检查 一般情况： 体温：脉搏：次/分呼吸：次/分 血压： / mmHg 身高： cm 体重： kg 发育：正常营养：良好表情：自如 步态：正常神志：清楚配合检查：合作
体位：自主 皮肤黏膜： 色泽：正常。 皮疹：全身皮肤未见皮疹。 皮下出血：全身皮肤未见皮下出血。 水肿：全身皮肤未见水肿。 淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。 其他表现：无 头部： 头颅：头颅大小正常，无畸形。 眼：眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。 耳：双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。 鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物。 咽喉：扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：正常。 口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常。 X X X X 中医医院 住院病历 姓名：科别：床号：住院号： 颈部： 颈部运动：经软无抵抗颈动脉：脉搏正常
骨科病历质量PDCA(优质参考)
汕头大学医学院 第二附属医院 骨科住院病历书写与提高病历质量 PDCA
项目名称规范骨科住院病历书写与提高病历质量 问题陈述分析骨科住院病历书写质量存在的共性问题，借助电子病历的特有功能，制定能持续改进病历质量的具体措施、方案，如：解决 病历中的大段粘帖问题、缺项问题、书写及时性问题、分级质控 问题等。 预期目标到2013-6-30将骨科住院病历书写规范化，质量从格式到具体内容均提高，病历甲级率达到95％以上。 项目责任人刘克组员：郑钦洪、邹延澄、郭天明、李振鹏、翁琼英等 根本原因分析（围绕人、制度、流程、工作环境进行分析）1、原因分析： 项目组成员从人、程序、制度、流程、环境5个方面去寻找影响骨科住院病历书写质量的可能原因，并绘画鱼骨图。 人： 大病历、首次病程录、病程记录（主治医师、副主任或主任医师查房记录）、疑难病历讨论、术前讨论、术前谈话、病情告知、术前小结、出院记录－经管医师、轮转医师、低年资医师书写：经管医师、轮转医师、低年资医师临床经验及分析能力较弱，致使病历书写内容质量不高，工作量大时，及时性差，大段粘帖后由于其它事情影响，未能及时修改补充，出现缺项不能及时发现，直接影响到整个病历书写的及时性与病历质量。 手术记录、术后首次病程记录－主管医师（组长）书写：基本脱离大病历书写工作，平时也基本少有检查病历、病程记录质量，检验结果不常查看，影像学检查结果经常查看。 病历书写规范掌握欠佳，理解不足。 程序：电子病历系统方面 病历系统存在大段粘帖问题、缺项问题。 系统缺乏人性化、易用性，没有自动纠错功能、错误提醒功能，包括质控提醒功能。
病历模板质量不一、模板多、杂，未经科室审定、筛选，统一模板。 环境： 医师站不多、电脑不够，临床与计算机中心联系不足，缺少解决临床问题的快速平台。 2、确定主因 从鱼骨图中可以得出，影像病历书写规范与质量X有：低年 资、轮转医师书写，高年资医师极少书写与检查；模板量多质 量不齐，未统一；检查制度落实不够；病历书写规范掌握欠佳， 如下图： 分阶段实施内容 起始时间责任人实施措施 2012年1月份刘克1、参照《卫生部印发病历书写基本规范（全文）》 书写标准，完成各级医师的病历书写知识培训 2、参照《仙居人民医院病历质量检查与管理试行规 定》，进一步提高骨科医师病历书写质量，注重病历 质量重点的培训。 2012年2月-3月份郑钦洪 邹延澄 1．收集质控部门有关2010-12至2012-03月病历质量扣分的相关数据及扣分关键点，作为质控监控点 和改进重点， 2．将病历书写扣分在10分以上的部分收集一起，打印成册，分发给各个医师。 2012年4月份刘克 郑钦洪 邹延澄 李振鹏 1．建立结构化通用高质量模板，明显减轻医师病历书写压力，减少书写时间，提高书写质量，明显 减少大段复制不修改问题 2．模板在使用过程中不断完善，齐全项目，减少漏
内科 电子病历 模板
助欢迎下载支持. 姓名：×××职业：××× 性别：×工作单位：—— 年龄：×岁住址：××××× 婚姻：×婚供史者：×× (与患者关系) 出生地：××入院时间：××××年×月×日×时×分 民族：××记录时间：××××年×月×日×时×分 主诉：××××××××××。 现病史：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 既往史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 个人史：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 家族史：×××××××××××××××××××××××××。 体格检查 T：×.×℃P：×次/分R：×次/分BP：×/×mmHg ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
门急诊电子病历模板
****医院门、急诊病历（模板） 姓名：性别：出生日期： 就诊日期：（具体到分钟） 科别：类别：（初诊、复诊） 主诉：（初诊--病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--是指促使患者复诊的主要症状或体征。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 现病史：（初诊--须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果，重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别诊断内容。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 既往史：（初诊--记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--无需既往史。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 体格检查 T：℃P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg
（初诊--须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征; 须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。此括号内为提示内容，书写时请删除。）辅助检查：（初诊--须记录与本次疾病相关的辅助检查。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--是指复诊时的主要检查及其结果。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 诊断：（诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊断。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 治疗意见：（处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 医师签名：（医生须签全名并盖章。此括号内为提示内容，书写时请删除。）
骨科门诊病历模板
颈椎病 主诉：头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无力、行走不适天月年 查体： 颈部活动受限活动度可 颈项肌紧张，左右双侧压痛 臂丛神经牵拉试验阳性 左右侧压颈试验（Spurling试验）阳性 左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱 左右上肢肌力正常减弱，骨间肌萎缩 上肢腱反射减弱正常亢进，Hoffmann征阳性阴性 左右双侧膝反射、跟腱反射亢进正常减弱消失 双下肢肌张力增高正常，髌阵挛、踝阵挛阳性阴性 Babinski征阳性阴性 平面以下感觉减弱 胸椎管狭窄症 主诉：左右双下肢麻木、无力、间歇性跛行、站立及行走不稳天月年 查体： 胸椎棘突压痛、叩击痛， 痉挛步态、行走缓慢 双下肢肌张力增高、肌力减弱 膝反射、跟腱反射亢进、髌阵挛、踝阵挛阳性 Babinski征阳性Chaddock征阳性Oppenheim征阳性 腹壁反射及提睾反射减弱消失 胸部及下肢平面以下痛觉减弱消失 腰椎间盘突出症 主诉：腰痛伴左右双下肢疼痛、麻木天月年 体征： 腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左右双下肢放射痛左右双直腿抬高试验阳性 左右双4字试验阳性阴性 左右双小腿及足部皮肤痛觉减退正常过敏 左右双下肢肌力正常减弱 踇趾背伸肌力减弱 左右双膝反射、跟腱反射正常、减弱、消失 Babinski征阴性
股骨头缺血性坏死 主诉：左右双髋关节疼痛、跛行、活动受限天月年 体征：跛行，左右双髋部压痛，左右双髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性，Thomas征阳性阴性。 注射性臀大肌挛缩症 主诉：跛行、下蹲不适、髋部弹响年 查体： 外旋八字步态，跑步时“跳步征”阳性 站立位，双下肢不能完全靠拢，“尖臀征”阳性 坐位时，双膝分开，不能靠拢 下蹲时，“画圈征”阳性“蛙腿征”阳性 屈伸髋关节时，髋部弹响 臀部可及一条与臀大肌纤维方向一致的挛缩束带 膝关节疾病 主诉：左右双膝关节疼痛、肿胀天月年 查体：左右双膝关节肿胀、内侧外侧髌前胫骨结节处压痛、活动无受限呈屈曲畸形 浮髌征阳性阴性 麦氏试验阳性阴性 研磨试验阳性阴性 髌骨摩擦试验阳性阴性 膝关节过伸试验阳性阴性，膝关节过屈试验阳性阴性 侧方应力试验阳性阴性 抽屉试验阳性阴性 踝关节疾病 主诉：左右踝关节疼痛、肿胀、活动受限天月 查体：
门、急诊留观电子病历模板
***医院门、急诊留观病历（模板） 科别：姓名：性别：年龄：职业： 婚姻状况：地址： 联系人：电话： 留观时间：（具体到分钟） 记录时间：（具体到分钟） 主诉：（病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 现病史：（须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 既往史：（记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 个人史：（社会经历，职业及工作条件，生活习惯及特殊嗜好，情志状态与冶游史。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 月经及婚育史： 家族史： 体格检查 T：℃P：次/分R：次/分Bp：/
mmHg 发育营养神志面色缺氧征 失水征皮肤淋巴结五官 前胸咽部扁桃体 颈心脏肺 腹部肝脾肠鸣音 脊柱四肢 肛门及外生殖器 神经系统 （须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 专科检查： 辅助检查：（须记录与本次疾病相关的辅助检查。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 初步诊断：（诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊断。此括号内为提示内容，书写时请删除。）治疗意见：（处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。此括号内为提示内
各种量表(电子病历模板)
黑龙江农垦神经精神病防治院 精神护理观察量表（NORS） 姓名：性别：年龄：住院号： 评定日期：评定者：评定次数： 项目评分标准 0 1 2 3 1、遵守规章制度能自觉遵守在工作人员面前必须在督促下执行不能遵守 能遵守 2、料理个人事务料理清楚自己搞不清，需需人帮助料理完全不能料理 （衣服零食）人督促 3、铺床整齐清洁虽主动，但不整洁在督促下才进行不能 4、打扫卫生主动打扫有时参加打扫在督促下参加从不参加 5、随冷热调整衣着能自行调整提醒后能调整在督促下勉强调整不会，或拒绝 6、能诉述躯体不适自觉主动地询问后才诉述问一点才答一点，问亦无用 诉述不问不答 7、参加工疗主动参加提醒后参加在督促下参加根本不参加 8、对人态度主动热情友好，但不主动不理不睬态度敌对 9、对周围事物主动，有兴趣对身旁事物比较冷眼旁观不理不睬 关心 10、与他人交谈主动交谈能交谈，从不主动完全被动，一问不理不睬 提问一答问亦不答11、关心家庭盼望家属探盼望家属探不关心家属是否对家属不理 望，关心家务望，但不关心家务探望，但能交谈不睬 12、与他人谈论主动谈论在启发后能谈及再三启发后才能从不谈及 个人爱好谈及一二 13、听到笑话时表示兴趣，爽主动听讲，在督促下听讲若无其事 会发笑朗发笑但不表态 14、参加文娱活动主动参加在带领下参加在督促下参加从不参加 15、参加广播操主动参加在带领下参加在督促下参加从不参加 16、衣着整洁经常保持整洁一般能保持很易脏污肮脏不洁 17、洗脸主动进行在提醒后进行在督促下进行不愿 18、刷牙主动进行在提醒后进行在督促下进行不愿 19、个人卫生能自行料理虽能料理但不干净不用手纸，脏大小便失禁（大小便，月经）保持清洁污衣裤 20、洗脚主动进行在提醒后进行在督促下进行不愿 （1）
中医骨科常见骨折病历书写模板
骨科常见骨折病历书写模板 入院记录 主诉：**致***部肿痛、畸形、活动受限**天。 现病史：自述**天前在****因****不慎跌倒，***最先着地，致伤***部，伤后觉***部**（疼痛类型）痛难忍，***部逐渐肿胀，并出现畸形，活动时疼 痛加重，***关节活动受限，伤后***（处理情况）。为求进一步治疗， 于今（入院方式）我院门诊就诊，门诊拟“*****”收住我科进一步诊 疗。伤后无头晕头痛、恶心呕吐、胸闷气促、腹胀腹痛、二便失禁或血 尿血便。入院证见：**部肿痛、畸形、活动受限。 既往史：平素体健，否认有肝炎、肺结核、心脏病、糖尿病及肾炎等病史；预防接种史不详；否认外伤、手术及输血史，未发现药物过敏史。其他系统 回顾未见异常。 个人史：出生及生长于原籍，否认曾到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况，无烟酒、食鱼生及其他特殊嗜好，生活及居住条件一般。否认有 冶游史。 婚育史：**岁结婚，有*儿*女，子女及配偶均健康。 月经史：**岁*-*/**-**，既往月经量中等，颜色暗红，无血块，否认痛经、白带异常及闭经史等。 家族史：否认家族成员中有特殊的传染病及遗传病史。 体格检查 T**℃，P**次/分，R**次/分，BP***/**mmHg，体重：**Kg，身高：***cm。 一般情况：神志清楚，**面容；面色红润、含蓄；音语清晰，语声如常。发育正常，营养中等，自主体位,查体合作。舌质淡红，苔薄白，脉***。皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜无黄染，无水肿、皮疹、瘀斑、紫癜、皮下结节、肿块、焦痂、溃疡、瘢痕、肝掌及蜘蛛痣，全身毛发生长、分布正常。淋巴结：全身或局部浅表淋巴结未触及肿大及压痛。 头部及其器官：头颅五官大小正常，无肿块、压痛、瘢痕，双瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，双眼睑无浮肿，乳突区 无压痛，外耳道及鼻道未见异常分泌物，各鼻窦区无压痛，口唇 无紫绀，口腔粘膜无出血点及溃疡，咽无红肿充血，双侧扁桃体 无肿大。 颈部：颈部软，两侧对称，颈静脉无曲张，无抵抗及压痛，双侧甲状腺不大，未触及肿块及结节。 胸部： 胸廓：两侧胸廓对称无畸形，胸壁未见有静脉曲张、皮下气肿，肋间隙无增宽或变窄，胸骨无压痛。 肺脏：两肺呼吸运动对称，呼吸平稳，节律整齐；两侧语颤无明显增强或减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等；双肺叩诊清音，无实音或浊音；听诊两 肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动无弥漫，心前区未触及震颤和摩擦感，心界叩诊无增大，心率**次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及明显病理性杂 音。
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住院病历 姓名:白素贞职业:公务员 性别:女住址:浙江省杭州市西湖区 年龄:50岁入院日期:2014-06-05 09:40 民族:汉族记录日期:2014-06-05 10:40 籍贯:浙江杭州病史叙述者: 患者本人 婚姻:已婚可靠程度:可靠 主诉: 进行性吞咽困难3月余。 现病史: 患者于3月前始觉进食后轻微哽噎感，因症状轻微且断续出现，故未做治疗。2个月后症状较前明显加重，出现次数亦增加，消瘦，未予药物治疗，症状也未见好转。同时伴胸骨后烧灼感，但进半流食感觉不明显，无发热、黄疸，无憋气、胸闷、声音嘶哑。至杭州市人民医院于2014-5-25做胃镜检查示：食管中上段鳞状细胞癌，内镜组织活检:食道鳞癌；查血常规：WBC 6×109/L，N 0.7，Plt 160×109/L，HB 102g/L；大便潜血：（+）；尿常规未见异常。今日入住我科进一步治疗。患者自发病以来，精神尚可，进食差，大小便无异常，体重较前下降10kg10kg。 既往史:既往体健。否认高血压、糖尿病和卒中病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史，有卡介苗接种史，无重大外伤及手术史，无输血史及药物过敏史。 个人史:生于原籍，未去过疟疾、血吸虫病等流行区，无烟酒嗜好，无毒物及疫水接触史。 月经史:14岁初潮, 3-5/27-30，末次月经2014-5-25，经量中等、白带无明显异常，无痛经史。 婚姻史:24岁结婚，爱人现年52岁，身体健康。夫妻关系和睦。 生育史:26岁顺产一子。 家族史:父母病故（中风）。家族无“肝炎”、“结核”等传染病及遗传病史，无同样患者。 体格检查 T 36.7℃，P 78次/min，R 20次/min, BP 140/85mmHg。 发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，自主体位，查体合作，步入病房。全身皮肤粘膜无黄染无出血点、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼球活动自如，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，面部肌肉及口角无歪斜。口唇无紫绀，牙龈无出血，咽粘膜无充血水肿，扁桃体无肿大；外耳道通畅，双外耳道无脓性分泌物，无耳聋耳鸣，双耳听力正常。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线上，心尖部无震颤，心界不大，心率78次∕分钟，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肾区叩击痛（-）。肛门外生殖器无异常。脊柱生理弯曲无畸形。四肢关节活动自如，无畸形，四肢肌力肌张力正常，双下肢不肿，无肌肉萎缩。神经系统检查，生理性反射正常存在，病理性反射未引出。
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电子病历基本规范 制度
电子病历基本规范 ( 试行) 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理, 保证医患双方合法权益, 根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规, 制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗 机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病 历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档, 不属于本规范所 称的电子病历。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要, 遵循医疗工作流程, 保障医疗质量和医疗安全。 第二章电子病历基本要求 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语, 要求表述准确, 语句通顺, 标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症
状、体征、疾病名称等能够使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字, 记录时间应当采用24小时制。 第七条电子病历包括门( 急) 诊电子病历、住院电子病历及其它电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行, 使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容, 不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段, 并设置有相应权限; 操作人员对本人身份标识的使用负责。 第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后, 系统应当显示医务人员电子签名。 第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历, 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时, 电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库( 包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等) , 授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
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（第 次入院） 姓名： 科别：儿科 床号： 住院号： 第 页/共 页 姓 名： ××× 职 业： —— 性 别： × 工作单位： —— 年 龄： ×× 住 址： ××××××× 婚 姻： ×× 供 史 者： ××× (与患者关系) 出生地： ×× 入院时间： ××××年×月×日 ×时×分 民 族： ×族 记录时间： ××××年×月×日 ×时× 分 主 诉：×××××××××××××× 现病史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 既往史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 个人史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 家族史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 体 格 检 查 T ：×. ×℃ P ：×次/分 R ：×次/分 W ：×. ×㎏ ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
用于电子病历 骨科各疾病 鉴别诊断、医患沟通、手术记录、病程记录
用于电子病历骨科各疾病鉴别诊断、医患沟通、手术记 录、病程记录 鉴别诊断 腰突症(他人) 1、纤维组织炎:可在腰背部扪及痛性结节或条索感，有“扳机点”现象，引起的疼痛不按神经节段分布。 2、腰椎关节突关节综合征:多为中年女性发病，直腿抬高试验为(-)。 3、腰椎结核:可有全身结核中毒症状，下肢痛较腰痛出现迟，髂窝或腰三角处可扪及寒性脓肿，腰椎后突畸形。 4、腰椎肿瘤:疼痛不因休息缓解，持续性加重，并可出现括约肌功能障碍。 5、椎管狭窄症:直腿抬高试验及Laseque 征(-)，CT示腰椎间盘膨出，并有关节突关节增生、内聚。 颈椎病 1.肩周炎:一般有肩部疼痛，活动受限，无手指麻木。颈椎影像学检查无明显异常。 2.颈椎病:有肢体疼痛、无力、麻木，磁共振可见颈椎退变、或椎间盘突出致颈髓受压。 3.颈椎结核:有颈椎椎体破坏，可伴有低热、盗汗、体重减轻，一般既往有结核病史。 4.恶性肿瘤颈椎椎体转移:有恶性肿瘤存在，可有消瘦，ECT可见阳性发现，术后病理可确诊。 无需鉴别诊断 根据患者症状、体征，结合X线检查，诊断明确，无需鉴别诊断 与恶心肿瘤鉴别 与恶性肿瘤相鉴别:恶性肿瘤有体重减轻，乏力等全身症状，考虑恶性的可能性不大，最终明确诊断需要依赖术后病理检查。 腰突症(自己)
与腰痛为主要表现的疾病的鉴别:腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤;第三腰椎横突综合征;椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症;腰椎结核或肿瘤。无低热盗汗、体重减轻，考虑腰椎结核、腰椎肿瘤可能性较小。入院检查腰椎动力位片可与脊椎滑脱症鉴别。最主要通过腰椎MRI与其他疾病鉴别，诊断为腰椎间盘突出症。 腰椎不稳，腰突症 与腰痛为主要表现的疾病的鉴别:腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤;第三腰椎横突综合征;椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症;腰椎结核或肿瘤。无低热盗汗、体重减轻，考虑腰椎结核、 腰椎肿瘤可能性较小。最主要通过腰椎MRI与其他疾病鉴别，诊断为腰椎间盘突出症。强直性脊柱炎:查HLA-B27可排除。风湿类疾病:查风湿、类风湿因子，血沉及CRP可排除。 医患沟通 术前沟通 患者经相关术前检查，未见明显手术禁忌症，遂定于明日在硬膜外麻醉下行术，向患者交待术中存在的风险及术后可能出现的并发症，患者表示理解。 术前相关事项 术前准备须积极进行，术中注意勿损伤重要的血管神经，术后严密观察病情变化，详细向患者交待手术的风险及术后可能出现的并发症。 向患者交待 向患者交待病情，告知其相关诊疗计划。 手术 麻醉生效后，患者取仰卧位，左侧肩背垫高，上臂近端缚气压止血带，驱血后设定压力200mmHg后充气，常规消毒铺巾，将患肢置于胸前，肘部屈曲，取左肘后内侧纵行切口，长约10cm，依次切开皮肤、皮下，在内上髁后方切开尺神经鞘
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电子病历基本规范 （征求意见稿） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。 应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范（试行）》管理。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字记录日期，采用12小时制记录时间。 第七条电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求，使用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设置有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。 第九条医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。 第十条上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。 电子病历系统应严格设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系电话等），授予唯一标识号（即病案号）并确保与患者的医疗记录相对应。 电子病历系统应设置相应功能，实现同一患者个人信息在病历记录中的自动生成，以保证患者姓名、性别、年龄等信息不再重复录入，为医疗工作提供方便。 第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。 第十三条严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。
医院门急诊电子病历的实施应用
３．７遇夜间、节假日需封存病历时，由发生争议科室二线医师上报科主任和院行政总值班。医患双方共同携带整理后的病历前往院行政总值班室，暂作原件封存。双方共同协商启封时间，待工作日时由主责职能处室进一步处置。 夜间、节假日提出即刻封存病历患者多为正在住院的患者突然死亡后及当日在某些问题上有争议，在患者死亡后转变成较大纠纷，且情绪激动，家属众多，均提出封存病历原件的要求。为避免事态扩大，影响其他住院患者诊疗，不易强求封存复印件病历。 ４ 病历或病案封存的规范 目前，国内大多数医院的病历或病案封存都没有规范化的程序和流程，都没有像人民法院对待证据那样十分严谨。从方式到使用的物品都无统一标准，因此应参照人民法院的做法，规范封存病历或病案的行为，更利于医疗纠纷中病历或病案的使用。 ４．１做病历或病案的封存笔录：封存笔录应包括封存时间、地点、参加人员、具体实施事项、操作实施方法、步骤、参加人亲笔签字或盖章。 ４．２封存笔录项目应准确记录，如：医院科室名称、患者姓名、性别、病案号、医患双方参加人、与患者关系、住址、单位、电话、见证人签名、封存期限等。５ 封存病历或病案约定事项 ５．１在封存期内，任何一方不得单独启封病历或病案，包括临床、科研、教学、统计等使用。避免由此造成被患方指责病历或病案内容失真。 ５．２双方可以约定，或应有关案例处理单位的要求，如：医患双方共同在场。提前启封病历或病案，如：医疗事故鉴定，公、检、法取证等。５．３病历或病案封存到期，经医方通知患方到场共同启封时，患方不到场则被视为放弃双方共同启封的权力。但如无紧急情况时，仍可暂时封存。 ６ 相关注意事项 ６．１封存病历或病案时，医疗机构工作人员应向患方耐心的宣传有关法规、规定、履行充分的告知义务，避免出现患方的过激行为。 ６．２医疗事故鉴定、民事诉讼需使用封存病历或病案时，应出具有效证明文件，办理借用手续，医疗机构存留后方可取走。 ６．３封存病历或病案谢绝借阅，不得缺失，失踪、损坏。６．４对于病历封存发生在对患者抢救结束时，医师尚未及时书写抢救记录，且患方坚决要求立即封存病历时，被封病历中暂无抢救记录和相关医嘱记录，无上级医师审核签字，尤其计算机打印或电子化病历技术时。因此，在病程记录中及封存病历时都应予以明确记录、说明。 医疗机构中发生患方要求封存病历或病案的事实将持续存在，尽快规范履行封存病历或病案的程序和细节有着重要的意义。虽然医疗机构还无法像法院那样非常正规的封存资料，但规范化可操作的指导性制度应由卫生行政部门尽早制定出来。 社会和谐，医患关系正常，相互间诚信度提高，医师规范的执业都是做好病历或病案封存的基本条件。 参考文献 ［１］ 中华人民共和国国务院令（第３５１号）．医疗事故处理条例［Ｓ］． ２０００：４． ［２］ 卫生部国家中医药管理局．关于印发医疗机构病历管理的通知 ［Ｓ］．２００２：８． ［３］ 卫生部．病历书写基本规范［Ｓ］．２０１０：１． ［４］ 中华人民共和国主席令（第二十一号）．中华人民共和国侵权责 任法［Ｓ］．２００９．１２． ［５］ 胡燕生．书写病历需满足的条件［Ｊ］．中国病案，２００３，１２（４）：８．［６］ 余永明，主编．中国病案管理学［Ｍ］．北京：中国协和医院出版 社，２０００：８． ［７］ 首都医科大学附属北京朝阳医院．实用病案手册（第四版）［Ｚ］． ２００８：２． 医院门急诊电子病历的实施应用 １００８５３ 北京市 解放军总医院病案管理科 王 莹 刘克新 郑 琳 摘要 门诊电子病历建设项目是我院一项大的工程，２０１３年２月我院自发研制了门诊电子病历系统，在门诊内科、外科、门诊管辖科室近２０个医生工作站试用，半年来基本达到预期目的。电子病历的推行不仅仅给病历的使用和管理带来方便，更重要的是它能较好地提高门急诊作业效率、提高对病人的服务质量。为医疗、教学、科研提供宝贵资源和强有力的支撑平台，丰富医院的信息化管理数据系统。 关键词 门急诊电子病历；应用实施 ＩｍｐｌｅｍｅｎｔｏｆＯｕｔｐａｔｉｅｎｔａｎｄＥｍｅｒｇｅｎｃｙＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＭｅｄｉｃａｌＲｅｃｏｒｄｓｉｎａＨｏｓｐｉｔａｌＷａｎｇＹｉｎｇ，ＬｉｕＫｅｘｉｎ，ＺｈｅｎｇＬｉｎ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＭｅｄｉｃａｌＲｅｃｏｒｄｓＭａｎａｇｅｍｅｎｔ，ＴｈｅＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＴｈｅＰＬＡ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１００８５３，Ｃｈｉｎａ Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｔｈｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｏｆｏｕｔｐａｔｉｅｎｔａｎｄｅｍｅｒｇｅｎｃｙｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓｉｓａｂｉｇｐｒｏｊｅｃｔｉｎｏｕｒｈｏｓｐｉｔａｌ．Ｏｕｔｐａｔｉｅｎｔ ｓｅｒｖｉｃｅｄｏｃｔｏｒｓｃｈｏｏｓｅｗｒｉｔｅａｎｄｓｔｏｒｅｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓｑｕｉｃｋｌｙｂｙｓｔｒｕｃｔｕｒｅｄｔｅｍｐｌａｔｅｓａｎｄｐｅｒｓｏｎａｌｉｚａｔｉｏｎｍｏｄｕｌｅ．Ｉｔｃａｎｒｅ－ ｄｕｃｅｗｒｉｔｉｎｇｔａｓｋ，ｉｍｐｒｏｖｅｗｏｒｋｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ，ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｍｅｄｉｃａｌｗｒｉｔｉｎｇ，ｅｎｓｕｒｅｃｏｎｔｉｎｕａｔｉｏｎｏｆｍｅｄｉｃａｌｈｉｓｔｏｒｙ，ｐｕｔａｎｅｎｄｔｏｂｌａｎｋｒｅｃｏｒｄｓ，ｒｅｄｕｃｅｄｉｓｐｕｔｅｓ．Ｉｔｎｏｔｏｎｌｙｐｒｏｔｅｃｔｒｉｇｈｔｓａｎｄｉｎｔｅｒｅｓｔｓｏｆｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｂｕｔａｌｓｏｒｅｄｕｃｅｔｈｅｍｅｄｉｃａｌｒｉｓｋ．Ｉｔｐｒｏｖｉｄｅｄｖａｌｕａｂｌｅｒｅｓｏｕｒｃｅｓａｎｄｐｏｗｅｒｆｕｌｓｕｐｐｏｒｔｐｌａｔｆｏｒｍｆｏｒｍｅｄｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｔｅａｃｈｉｎｇａｎｄｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃｒｅｓｅａｒｃｈａｎｄｅｎｒｉｃｈｅｄｈｏｓｐｉｔａｌｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｓｙｓｔｅｍｄａｔａ． Ｋｅｙｗｏｒｄｓ Ｏｕｔｐａｔｉｅｎｔａｎｄｅｍｅｒｇｅｎｃｙｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓ；Ｉｍｐｌｅｍｅｎｔ 枟中国病案枠２０１３年第１４卷第１０期 ?５ ? 万方数据
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病历记录 姓名：?姓名?床号：北607-?床号?科室：?科室?住院号：?住院号? 首次病程记录 2012年05月01日10:20 患者，男性，58岁，以“左肩疼痛，活动受限约14小时”为主诉，由急诊以“左肱骨外科颈粉碎骨折”之诊断收入院。 现病史：该患于14小时前被车撞伤左肩，活动受限。于职工医院就诊，X线检查示：左肱骨外科颈骨折。未治疗，来我院就诊。伤后无呼吸困难，无意识障碍，无发热。 既往史：否认高血压和糖尿病病史。否认肝炎，结核等传染病史。否认手术，外伤及输血史。预防接种史不详。 过敏史：无 查体：体温：36.4℃脉搏：80次/分呼吸：18次/分血压:160/100mmHg 神色：神志清楚，面色润泽，形态：形体适中，扶入病室，语声：语声清晰，言语流利，气息：呼吸平稳，舌质暗，苔白，脉弦。左上臂见专科检查，余皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，粗测视力正常，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。鼻腔无畸形，通气良好。口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒
病历记录 姓名：?姓名?床号：北607-?床号?科室：?科室?住院号：?住院号? 张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，无胸壁静脉曲张及皮下气肿。双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。双肺呼吸音清,双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音。无胸膜摩擦音。心前区无隆起或凹陷,未见心前区异常搏动,心尖搏动位置不明显。心尖搏动位于第Ⅴ肋间锁中线内侧0.5cm处,各瓣膜区未触及细震颤,未触及心包摩擦感。心率80次/分, 节律规整，心音有力,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及杂音,无心包摩擦音。心界不大。腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波。腹软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性。叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。左上臂、左小腿见专科检查，余肢体关节无畸形及肿胀,双下肢无可凹陷性水肿。躯体及肢体知觉正常。 专科检查：望诊：左肩肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。左小腿肿胀。 触诊：左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。 叩诊：左肘纵向叩击痛阳性。左足跟纵向叩击痛阳性。 量诊：左肩活动受限。 辅助检查：左肩DR示：左肱骨外科颈粉碎骨折。
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住院病历 主诉：刀刺伤胸痛、出血、胸闷气促半小时。 现病史：患者自诉半小时前被他人用剪刀刺伤右胸部致疼痛出血，出血量不大（具体不详）伴胸闷、气促。无咳嗽。咯痰、咯血。无头晕，心悸、气促、全身乏力、出冷汗等余不适，现场简单包扎后急送我院就诊。门诊予清创缝合后以“胸部开放伤”收住我科。 既往史：既往体健，无风湿、高血压、糖尿病等慢性病史；否认有肝炎,肺结核等传染病史；否认有输血、外伤、重大手术病史；否认有食物、药物过敏史；接种疫苗不详。 个人史：出生于原籍，生活在当地，否认有疫区疫源地居留史及疫水接触史。无吸烟史，无不良生活嗜好。 月经婚育史：14岁初潮, 3-5/27-30，末次月经2012-7-25，经量中等、白带无明显异常，无痛经史。已婚未育。 家族史：家庭成员体健，否认有高血压、糖尿病等家族性遗传性疾病史。 体格检查 T：36.8℃；P：78次∕分钟；R：26次∕分钟BP：110/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，自主体位，查体合作，步入病房。全身皮肤粘膜无黄染无出血点、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育正常无畸形，毛发分布均匀，双眼球活动自如，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，间接反射存在；鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻唇沟无变浅，无鼻翼煽动，面部肌肉及口角无歪斜。口唇无紫绀，口腔无溃疡，牙龈无出血，咽粘膜无充血水肿，扁桃体无肿大；外耳道通畅，双外耳道无脓性分泌物，无耳聋耳鸣双耳
病程记录 住院号20120436姓名：蒋蓉性别：女年龄：24岁科室：外科病房：303-7 听力正常。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝—颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，无桶状胸。右侧胸部呼吸动度降低，触觉语颤减弱，呼吸音降低，叩诊呈鼓音，左肺正常。双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心界在正常范围内，心前区无异常隆起，心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线上，心尖部无震颤及猫喘，心界不大，心率78次∕分钟，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未扪及肿大，全腹未触及肿块，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音（－），双肾区叩击痛（—），肠鸣5次∕分钟。肛门外生殖器位置正常。脊柱生理弯曲无畸形。四肢关节活动自如，无畸形，无杵状指（趾），四肢肌力肌张力正常，双下肢不肿，无肌肉萎缩。神经系统检查，生理性反射正常存在，病理性反射未引出。 专科情况：胸廓对称无畸形，无桶状胸。右侧胸部呼吸动度降低，触觉语颤减弱，呼吸音降低，叩诊呈鼓音，左肺正常。双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。右肩胛下可见1.5×0. 5㎝伤口，边缘整齐，深达骨膜，右背部第6肋间可见1.5×0. 5㎝伤口，边缘整齐，探查与胸腔相通。活动性出血，余无特殊。 辅助检查：血常规WBC:5.0×109／L, RBC: 4.32×1012/L, PLT：198×109／L, 血红蛋:116g/L，尿常规未见异常,凝血四项正常，肝、肾功能无异常；心电图示：窦性心律，正常心电图。胸部正位片右肺压缩70%，肋隔角变钝，余无特殊。 初步诊断：1、右胸部开放伤 2、右液气胸 医师签名 第2页