骨科入院记录-电子病历模板
骨科住院病历模板
晋卫〔4〕轩煤医院骨科姓名田素文住院号85841住院病历姓名：田素文籍贯：X省X市轩岗镇性别：男现住址：X市轩岗镇年龄：37岁工作单位：轩煤公司焦矿民族：汉族入院日期：202X-8-13婚否：已婚病史采集日期：202X-8-13职业：工人病史陈述者：患者本人过敏史：无药物过敏史可靠程度：可靠主诉：间断性腰部疼痛伴双下肢麻木、疼痛、无力7年，加重10余天现病史：患者于7年前井下作业时不慎砸伤腰部和右膝部，在我院诊断为腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤。
当时对病人采取卧床保守医治，经医治病人好转出院，先后在我院和X省煤炭中心医院住院医治，病情呈间断性发作，现病人因病症再次加重，来诊我院，收住我科，自入院以来，患者精神尚可，食欲佳，睡眠一般，大小便正常。
既往史：05年患者因公致伤，诊断为腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤，经保守医治病人好转出院，后因旧伤复发曾就诊于X省煤炭中心医院，在该院康复科医治期间，因操作失误，导致患者右眼上睑下垂，视力下降，经X小店司法鉴定中心鉴定为七级伤残，无肝炎，结核病等传染病史，否认高血压，糖尿病，冠心病等病史记载，无药物过敏史。
个人史：生于原籍，工作于轩煤公司，参加工作十余年，无疫区接触史，未到过任何疫源地，无饮酒嗜好，有近20年吸烟史，平均每日半包。
婚育史：已婚，育有一子一女，均体健。
妻子体健。
家族史：父母兄妹健康状况良好，无家族遗传倾向的疾病。
体格检查T 36.4 ℃P 68次/分R 20 次/分BP110/60 mmHg. H 170cm W 70kg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，问答切题，病态面容，自行步入病房，步态蹒跚，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无苍白、黄染、紫绀、出血点、色素沉着、结节、溃疡、瘢痕，无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头部无畸形、头发稠密、黑白相间，无瘢痕、肿块、压痛及结节。
骨科住院病历模板
晋卫（4）轩煤医院骨科姓名田素文住院号85841住院病历姓名：田素文籍贯：山西省原平市轩岗镇性别：男现住址：原平市轩岗镇年龄：37岁工作单位：轩煤公司焦矿民族：汉族入院日期：2012-8-13婚否：已婚病史采集日期：2012-8-13职业：工人病史陈述者：患者本人过敏史：无药物过敏史可靠程度：可靠主诉：间断性腰部疼痛伴双下肢麻木、疼痛、无力7年，加重10余天现病史：患者于7年前井下作业时不慎砸伤腰部和右膝部，在我院诊断为腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤。
当时对病人采取卧床保守治疗，经治疗病人好转出院，先后在我院和山西省煤炭中心医院住院治疗，病情呈间断性发作，现病人因病症再次加重，来诊我院，收住我科，自入院以来，患者精神尚可，食欲佳，睡眠一般，大小便正常。
既往史：05年患者因公致伤，诊断为腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤，经保守治疗病人好转出院，后因旧伤复发曾就诊于山西省煤炭中心医院，在该院康复科治疗期间，因操作失误，导致患者右眼上睑下垂，视力下降，经太原小店司法鉴定中心鉴定为七级伤残，无肝炎，结核病等传染病史，否认高血压，糖尿病，冠心病等病史记载，无药物过敏史。
个人史：生于原籍，工作于轩煤公司，参加工作十余年，无疫区接触史，未到过任何疫源地，无饮酒嗜好，有近20年吸烟史，平均每日半包。
婚育史：已婚，育有一子一女，均体健。
妻子体健。
家族史：父母兄妹健康状况良好，无家族遗传倾向的疾病。
体格检查T36.4 ℃P68次/分R20次/分BP110/60mmHg.H170cmW70kg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，问答切题，病态面容，自行步入病房，步态蹒跚，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无苍白、黄染、紫绀、出血点、色素沉着、结节、溃疡、瘢痕，无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头部无畸形、头发稠密、黑白相间，无瘢痕、肿块、压痛及结节。
骨科病历范文
骨科病历范文姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____民族：＿____婚姻状况：＿____籍贯：＿____住址：＿____入院日期：＿____记录日期：＿____病史陈述者：患者本人（可靠）主诉：左小腿疼痛、肿胀伴活动受限 3 天。
现病史：患者于 3 天前在行走时不慎摔倒，左小腿着地，当即感到左小腿剧烈疼痛，无法站立行走，局部迅速肿胀。
被家人送至当地医院，行 X 线检查提示“左胫腓骨骨折”，未予特殊处理，为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“左胫腓骨骨折”收入我科。
患者自受伤以来，精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常。
既往史：平素健康状况良好，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生并生长于原籍，否认疫区、疫水接触史，否认放射性物质及毒物接触史，否认吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史：父母均体健，否认家族性遗传病史及传染病史。
体格检查体温：365℃脉搏：78 次/分呼吸：18 次/分血压：120/80mmHg一般情况：神志清楚，精神尚可，营养良好，步入病房，体位自主，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅无畸形，头发分布均匀，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤均等，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内 05cm 处，无震颤，心界不大，心率 78 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约 4次/分。
髌骨骨折电子病历模板
髌骨骨折电子病历模板病历模板：病历编号：________患者基本信息姓名：________性别：________年龄：______年住院号：________就诊日期：______年月日主诉患者主诉因髌骨骨折住院治疗。
现病史患者______岁，性别______，平素健康。
患者于______年月日发生意外，以右膝受伤为主诉，伴有剧烈疼痛和明显肿胀。
患者于______年月日前往本院就诊，经初步检查和诊断，确诊为髌骨骨折，确定需要住院治疗。
患者于______年月日入院。
既往史患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
无手术史。
无药物过敏史。
个人史患者无吸烟史和酗酒史。
家族史患者无家族遗传性疾病史。
体格检查入院时患者体温______℃，脉搏______次/分，呼吸______次/分，血压______/______ mmHg。
患者精神状态良好，无明显疼痛。
右膝可见明显肿胀，皮肤无明显损伤。
活动受限，疼痛明显加重。
实验室检查血常规：______生化全项：______影像学检查X线片显示右膝髌骨明显断裂。
诊断髌骨骨折治疗方案1.保持膝关节稳定，防止进一步移位。
2.给予疼痛控制，缓解患者症状。
3.进行骨折复位和固定。
4.维持营养和水电解质平衡，防止并发症。
治疗过程与效果患者于入院后进行了骨折复位和固定手术，在手术后恢复良好，术后疼痛明显减轻。
患者进行了术后康复训练，并在______天后痊愈出院。
出院指导1.出院后进行适当的休息，避免过度运动。
2.按时服用给定药物，如有副作用或不良反应，请及时就医。
3.注意伤口的卫生和护理，定期更换敷料。
4.术后恢复期间，遵循医生的康复治疗指导，参加康复训练。
5.定期复诊，根据医生的建议进行复查。
病情观察注意观察患者的疼痛情况、肿胀状况、伤口愈合情况等，并及时处理并发症。
备注。
三甲医院中医骨科电子病历模板
三甲医院中医骨科电子病历模板.姓名：«姓名»床号：北607-«床号»科室：«科室»住院号：«住院号»首次病程记录2012年05月01日10:20，一名58岁男性患者以“左肩疼痛，活动受限约14小时”为主诉，由急诊以“左肱骨外科颈粉碎骨折”之诊断收入院。
现病史：该患者14小时前被车撞伤左肩，导致活动受限。
在职工医院接受X线检查后，诊断为左肱骨外科颈骨折。
未接受治疗，来到本院就诊。
伤后未出现呼吸困难、意识障碍或发热等症状。
既往史：患者否认高血压和糖尿病病史，没有肝炎、结核等传染病史，也没有手术、外伤及输血史。
预防接种史不详。
过敏史：无查体：患者体温为36.4℃，脉搏为80次/分，呼吸为18次/分，血压为160/100mmHg。
神志清楚，面色润泽，形态适中，语声清晰，言语流利，呼吸平稳。
舌质暗，苔白，脉弦。
左上臂见专科检查，余皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣。
周身浅表淋巴结未触及肿大。
颅型正常，未触及包块，无压痛。
眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，粗测视力正常，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。
鼻腔无畸形，通气良好。
口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，未见颈静脉怒。
姓名：«姓名»床号：北607-«床号»科室：«科室»住院号：«住院号»体格检查：患者颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，呼吸节律规整，无胸壁静脉曲张及皮下气肿。
双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。
双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。
心前区无隆起或凹陷，未见心前区异常搏动，心尖搏动位置不明显。
心尖搏动位于第Ⅴ肋间锁中线内侧0.5cm处，各瓣膜区未触及细震颤，未触及心包摩擦感。
骨科 电子病历 模板
现病史:患者入院前天，因外伤致左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足伤痛、肿胀、畸形、活动困难天，在我院外院急诊门诊摄片诊断为:“骨折”，予包扎固定后收入我科进一步治疗。
患者发病以来，食欲正常，神志清晰，精神尚可，两便正常。
既往史:患者既往无高血压病史，无糖尿病病史，无传染病病史。
无青霉素过敏史，无手术外伤史，无输血史，预防接种史随当地进行。
个人史:出生于原籍，长期居住于原籍。
无吸烟史，无嗜酒史。
无疫水接触史及疫区久居史，无放射性物质及化学毒物接触史。
已婚，已育。
家族史:家人体健。
否认家族遗传病史。
体格检查一般情况:神清，发育良好，营养中等，抬(扶)入病房，被动体位。
皮肤粘膜无黄染，无皮下出血。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颈无畸形，无巩膜黄染，无扁桃体肿大，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。
胸部呼吸音清，未闻及干湿罗音，律齐，未闻及病理性杂音。
腹平坦，软，腹部无压痛，肝、脾未满意触及，无腹部肿块，无移动性浊音，肠鸣音正常。
肛门、直肠与外生殖器未查。
脊柱无明显异常，四肢详见专科情况。
神经系统:生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足肿胀、畸形、压痛(，)，纵扣痛(，)，左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足功能障碍。
左右桡动脉扪及，左右足背动脉扪及，肢端感觉正常。
首次病程记录病史特点(1)患者，男女，岁，因“左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足伤痛、肿胀、畸形、活动困难天”入院。
(2)体格检查:左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足肿胀、畸形、压痛(，)，纵扣痛(，)，左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足功能障碍。
左右桡动脉扪及，左右足背动脉扪及，肢端感觉正常。
(3)辅助检查:X线平片:诊断依据:(1)明确外伤史。
(2)体格检查:(3)辅助检查:X线平片鉴别诊断:1、病理性骨折:患者有明确暴力外伤史，体检提示局部压痛明显，X 片检查可见骨折，但未见明显骨质溶解、破坏等表现，故可与病理性骨折相鉴别。
2、骨筋膜室综合征:患肢肿胀明显，但疼痛不重，远端血运、感觉良好，被动牵拉无疼痛，不支持此诊断。
髌骨骨折-电子病历模板
髌骨骨折-电子病历模板门诊号：345797 姓名：辛红第 1页住院号：276613入院记录×××，×，××岁，×族，×婚，×籍人，现住×。
于2006-6-7入院，2006-6-7采集病史，患者自述病史。
主诉：左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时。
现病史：患者于2006年6月6日晚8时在上楼梯时不慎摔倒，左膝部着地，伤后感左膝部剧烈疼痛，活动障碍，出现肿胀。
伤后未处置，今晨上诉症状仍无好转而来我院就诊，经X线拍片诊断为“左髌骨骨折”，门诊以“左髌骨骨折”收入院。
患者自受伤以来，神志清楚，语言流利，查体合作，无心慌气短，无发热，无意识障碍，无大小便失禁，未进食、水。
过去史：自述既往体健。
否认相关内科疾病病史，否认药物及食物过敏史，否认手术及输血史,否认肝炎、结核等传染病史。
预防接种史不详。
个人史：生于原籍，否认外地久居史，否认疫水及毒物接触史。
否认烟酒等不良嗜好。
否认爱滋、SARS等传染病人接触史。
家族史：否认家族性遗传疾病史。
体格检查体温：36.8℃，脉搏84次/分,呼吸17次/分,血压130/80mmHg。
发育未门诊号：345797 姓名：辛红第 1页住院号：276613见异常,营养良好,神志清,精神好，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴节未触及肿大。
头颅无畸形，眼脸无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。
耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。
鼻腔通气正常，副鼻窦无压痛。
口角无歪斜，伸舌居中，舌尖无震颤。
咽部无充血，双侧扁桃体不肿大。
颈软，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓对称，无畸形。
双侧呼吸动度对称，未触及细震颤，双肺呼吸音清、未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界叩诊不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，无压痛，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，肠鸣音正常。
骨科病历书写范文模板
骨科病历书写范文模板# 骨科病历。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这腿（或者其他受伤部位）可把我折腾惨了。
”比如说，“大夫啊，我这右胳膊疼得不行，就从昨天搬了个重东西之后就开始了，现在都不敢抬，像废了一样。
”或者“我这左腿啊，疼了好几天了，尤其是走路的时候，就跟被针扎似的，可难受了。
”三、现病史。
“大夫啊，我得跟您好好说说。
就前几天（具体时间）吧，我当时在[做什么事情]，突然就感觉我这骨头（或者关节等部位）不对劲了。
比如说我是在打篮球的时候，跳起来落地的那一下，就听见我这脚踝‘咔哒’一声，然后就开始疼得要命。
当时我还想着可能就是扭了一下，歇歇就好了，就没太在意。
可是啊，这疼不仅没减轻，还越来越重了。
这两天，我这脚踝肿得像个馒头似的，稍微动一下就钻心地疼，更别说走路了。
”要是慢性病的话，就像这样说：“大夫啊，我这腰啊，疼了好几年了。
最开始的时候吧，就是偶尔疼一下，我就觉得可能是累着了。
后来呢，疼得越来越频繁了，尤其是坐久了或者弯腰干活的时候，就感觉像有根刺在里面扎着一样。
我也试过贴那些止痛的膏药，刚开始有点用，但是现在根本就不管用了。
”另外，还得说一下有没有做过什么处理：“我自己在家拿冰敷过（或者擦了红花油之类的），可是好像没什么效果。
”四、既往史。
“大夫，我以前身体还算可以的。
就是小时候得过一次肺炎，不过早就治好了。
我也没有什么高血压、糖尿病那些乱七八糟的病。
不过啊，我这腿（或者其他部位）以前也受过伤，那是[具体多久之前]的事儿了，当时也是不小心磕了一下，但是没这次这么严重，去医院简单处理了一下就好了。
”再就是手术史：“我就做过一次阑尾炎手术，那都是好多年前的事儿了。
”过敏史：“我对青霉素过敏，上次打针的时候，身上起了好多小红疙瘩，可吓人了。
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姓名病区床号ID号住院号
入院记录
姓名**** 籍贯
性别男性单位
年龄**岁入院日期0000-00-00 02：50
婚否已婚病史采取日期0000-00-00 02：53
民族汉族病史记录日期0000-00-00 11：30
职别地方病史陈述者患者本人（可靠）主诉：车祸致腰部，右大腿疼痛2小时
现病史：缘于入院前2小时，行走时不慎被摩托车撞倒，致腰部、右大腿疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，急诊我院，门诊行X线检查示：“腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常”。
门诊拟“1、腰骶部软组织挫伤；2、右大腿软组织挫伤”，收入科进一步治疗。
患者自外伤以来精神清楚，未进食，大小便未解。
过去史：平素身体健康，否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染病史，无重大手术及外伤史，未发现食物及药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生居住于原籍，无长期外出居住史，居住环境好，否认血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好，无毒物、放射性物质接触史，24岁结婚，育1子1女，其爱人及儿女均健在。
家族史：父母身体均健康，否认家族中否认“高血压”、“糖尿病”、“血友病”等遗传疾病史。
体格检查：体温36.4℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压14/9Kpa。
发育正常，营养一般，神志清楚，对答切题，被动卧位，检查合作。
全身皮肤无黄染，弹性好，无瘀点、瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，眼睑无水肿，球结膜无充血，睑结膜无苍白，巩膜无明显黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。
外耳道无溢液，听力正常。
鼻翼无扇动，鼻通气好，鼻窦区无压痛。
口腔粘膜正常。
咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。
双侧颈静脉无怒张，颈软，气管居中。
甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤对称，双肺部叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。
心尖搏动不明显，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5㎝，无抬举性冲动、震颤及摩擦感，心界不扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区心音正常，未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见肠型。
腹肌软，无压痛，肝脾未触及。
肝脏浊音界位于右锁骨中线第五肋间，肝区及左肾区无叩击痛，雷山县医院病历第 1 页
姓名病区床号ID号住院号
无移动性浊音，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常发现。
腰椎检查详见专科情况，余椎体各脊突无压叩痛。
双上肢及右小腿皮肤无破溃，无压痛，关节活动正常。
右大腿检查详见专科情况。
膝腱、跟腱反射正常。
布鲁金斯基征阴性，巴宾斯基征、凯尔尼格征未引出。
专科情况：神志清楚，腰椎生理弯曲存在，腰5骶椎正中见一约5㎝×8㎝皮肤红肿，压痛明显，双肾区无明显叩击痛，骨盆挤压痛痛阴性，右大腿前内见一约5㎝×7㎝皮肤青紫，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，双髋、双膝、双踝关节活动度正常，双足背动脉搏动存在。
双足部及小腿部皮肤感觉正常。
辅助检查：血常规示： WBC:9.78X109/L; NEU: 5.6 X109/L; RBC: 5.38X1012/L; HGB: 163g/L 尿粪常规示：未见异常。
X线检查示：腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常。
初步诊断：1、腰骶部软组织挫伤
2、右大腿软组织挫伤
管床医生：
雷山县医院病历第 2 页。