《下肢深静脉血栓的插管溶栓》_张纪蔚

转变为 纤溶酶
特点：在无纤维蛋白的情况下（循环中），不激活血浆中的 特点：在无纤维蛋白的情况下（循环中），不激活血浆中的 ）， 纤维蛋白原
二、急性血栓的溶栓方法与评价
（一）系统溶栓（systemic thrombolysis） 系统溶栓（ thrombolysis） 方法：外周浅静脉输入溶栓药物， 方法：外周浅静脉输入溶栓药物，激活全身纤溶系统 特性： 特性：溶栓药全身平均分布 评价：与血栓接触起溶栓作用的药物很少， 评价：与血栓接触起溶栓作用的药物很少，如要有效
腘静脉途径：常用入路。导管距离短，直接到达股、髂静脉， 腘静脉途径：常用入路。导管距离短，直接到达股、髂静脉，顺血流方
向，较少受到瓣膜阻挡，适用于髂、股中央型（股浅V以上）血栓溶栓。 较少受到瓣膜阻挡，适用于髂、股中央型（股浅V以上）血栓溶栓。
股静脉途径：同侧仅用于髂静脉溶栓，易行溶栓后进一步处理， 股静脉途径：同侧仅用于髂静脉溶栓，易行溶栓后进一步处理，对侧距
CASE-1
治 疗 前
→
→
治 疗
→ →
腘静脉
小腿静脉
CASE-2
2天 4天 6天
9天
CASE-3，（发病时 VP）
CASE-3，（溶栓Ⅴ天） 溶栓Ⅴ
CASE-3，（溶栓Ⅵ天） 溶栓Ⅵ
CASE-4 （发病时 VP）
CASE-4
Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ 溶 栓
Ⅴ ,PTA Ⅴ Ⅴ Ⅴ 溶 栓
CASE-4
新鲜血栓里有什么？ 新鲜血栓里有什么？
血小板 凝血酶
结合状态的IIa （结合状态的IIa）
红细胞 纤维蛋白聚合物
2. 溶栓治疗与抗凝治疗的区别
1.输入外源性纤溶激活物。快速 输入外源性纤溶激活物。 输入外源性纤溶激活物 激活内源性纤溶活性促进溶栓。 激活内源性纤溶活性促进溶栓。 2.输入外源性纤维蛋白结合物， 输入外源性纤维蛋白结合物， 输入外源性纤维蛋白结合物 并促使与纤溶酶原结合活化， 并促使与纤溶酶原结合活化， 促发溶栓。 促发溶栓。 血栓不断溶解，血管复通、 血栓不断溶解，血管复通、 瓣膜保存可能。 瓣膜保存可能。
静脉通畅率 %= （Σ前 —Σ后 ）/ Σ前 ×100% 检查手段：顺行静脉造影、深静脉Duplex 检查手段：顺行静脉造影、深静脉Duplex
治疗结果
静脉通畅度评分: 静脉通畅度评分 治疗前： 治疗前：9.42±2.73分 ± 分 治疗后：4.74±2.28分 （p＜0.01） 治疗后： ± 分 ＜ ） 静脉通畅度率： 静脉通畅度率： 中央型DVT： 61.23±12.67% ： 中央型 ± 混合型DVT： 47.30±13.41% 混合型 ： ±
·禁忌症也许是暂时的 禁忌症也许是暂时的
选择合适的溶栓导管——
改善溶栓效率
溶栓药物的集中灌注
——溶栓药物与血栓充分接触； 溶栓药物与血栓充分接触； 溶栓药物与血栓充分接触
减少溶栓药物总量； 减少溶栓药物总量； 减少大剂量溶栓药造成全身纤容 溶血症； 溶血症； 缩短溶栓时间； 缩短溶栓时间； 减少全治疗费用。 减少全治疗费用。
● ●
当药物到达小腿上部以上平面，则由通畅的 当药物到达小腿上部以上平面， 低阻力浅V进入体循环，与血栓直接接触少 低阻力浅V进入体循环， 肿胀患肢长时间耐受差
●
（三）导管直接溶栓
CDT） （catheter directed thrombolysis CDT） 方法：经皮穿刺采用选择性插管技术，将溶栓导管导入血栓内， 方法：经皮穿刺采用选择性插管技术，将溶栓导管导入血栓内， 由溶栓导管向血栓内注入溶栓药物， 由溶栓导管向血栓内注入溶栓药物，使之与血栓充分接触 特性：需在X线或超声引导下；应用介入操作技术；用药期间需 特性：需在X线或超声引导下；应用介入操作技术； 影像学的反复复查、 影像学的反复复查、全身出凝血纤溶状态的监测 评价：长处：溶栓药物充分与血栓结合，溶栓效率高； 评价：长处：溶栓药物充分与血栓结合，溶栓效率高；药物用量 少；出血风险小 不足：有一定损伤；需要介入设施与医生介入技术； 不足：有一定损伤；需要介入设施与医生介入技术；费用 偏高。主要用于中央型DVT治疗 偏高。主要用于中央型DVT治疗 DVT
股静脉
腘静脉
小腿静脉
明确病变部位——下肢静脉顺行造影（中央型） 下肢静脉顺行造影（中央型） 明确病变部位
→
髂静脉
股静脉
明确病变范围——下腔Ｖ及分叉处状况 下腔Ｖ 明确病变范围
DSA
盆腔CTA 盆腔
正确的穿刺引导——引导溶栓导管进入血栓 正确的穿刺引导
Seldinger技术穿刺， DSA（或Duplex）引导下采用选择性插管技
下肢深静脉血栓的插管溶栓 一种合理的治疗选择
上海交通大学医学院附属仁济医院 血管外科 张纪蔚 黄晓钟
一、溶栓治疗的意义
1. DVT 治疗目的
1
预防、减少肺 预防、 栓塞的发生、 栓塞的发生、 死亡。 死亡。
2
促进管腔通畅恢 复，降低肢体静脉
防止血栓再发。 压；防止血栓再发。
3
保存瓣膜功 能，降低PTS的 降低 的 发生率。 发生率。
抗凝治疗
溶栓治疗
3
. 溶栓药物
链激酶 ( SK ) 尿激酶（ ） 尿激酶（UK）: 作用机制：直接将纤溶酶原转变为纤溶酶， 纤溶酶原转变为纤溶酶 作用机制：直接将纤溶酶原转变为纤溶酶，无复合物
过程
特点：无抗原性，重复使用性好，主要用于新鲜血栓溶栓 特点：无抗原性，重复使用性好，主要用于新鲜血栓溶栓 新鲜血栓 组织纤溶酶原激活物（ 组织纤溶酶原激活物（tPA）: ） 作用机制： 与纤维蛋白结合，复合物将纤溶酶原 作用机制： tPA与纤维蛋白结合，复合物将纤溶酶原
连续灌注能有效防止导管周围及导管腔内血栓形成 选用合适口径与合适长度的喷射段的导管， 选用合适口径与合适长度的喷射段的导管，能提高溶栓疗效 合适口径 的喷射段的导管
2005年6月~2008年6月，CDT 治疗急性（DVT） 年 月 治疗急性（ 年 月 ）
153 例（中央型 例， 混合型 例） 中央型67 混合型86
置管与治疗期间患者体位要求低，适用于肥胖、瘫痪、骨折以及行 动不便患者，溶栓期间患肢行动不受限，容易复查。
溶栓药物使用及监测
导管直接溶栓用药（尿激酶）： 导管直接溶栓用药（尿激酶）： • 总剂量 ≤ 100 万IU / 天（建议） 总剂量: 建议） • 首次剂量： 20 ~ 25 万IU / 30min 首次剂量： • 单位时间剂量 5 ~ 10 万IU / 小时 单位时间剂量: 溶栓监测： 溶栓监测： • • • • 测定血浆纤维蛋白原浓度（ 小时） 测定血浆纤维蛋白原浓度（每6-12小时） 小时 复查静脉造影（ 小时）， 复查静脉造影（每12-24小时），调整导管灌注段 小时），调整导管灌注段 停止溶栓指征： 停止溶栓指征： 动态血浆纤维蛋白原＜ 动态血浆纤维蛋白原＜1.00g/l 前后两次静脉造影提示溶栓无进展
CDT+PTA：39 例 （Stent 23 例） ： CDT+下腔静脉滤器： 76 例 下腔静脉滤器： 下腔静脉滤器 腘静脉入路： 腘静脉入路： 股静脉入路： 股静脉入路： 97 例 6 例 小隐静脉入路： 小隐静脉入路： 48 例 大隐静脉入路： 大隐静脉入路： 2 例
明确病变部位——下肢静脉顺行造影（混合型） 下肢静脉顺行造影（混合型） 明确病变部位
血栓部位 髂总-髂外静脉 髂总 髂外静脉 髂-股静脉 股静脉 髂-股-腘静脉 股 腘静脉 血栓累及下腔静脉 穿刺部位 患侧股、 患侧股、大隐静脉 患侧腘静脉（▲） 患侧小隐静脉外踝部(★) ★ 右颈内静脉
注：▲为常用进路。 ★肥胖、瘫痪等行动不便,改变体位困难者优选。
常用入路的评价： 常用入路的评价：
CDT治疗 治疗DVT的体会 治疗 的体会
合适的溶栓导管选择： 合适的溶栓导管选择：
裂隙喷射型、合理的口径、正确的喷射段长度。
正确的置管入路： 正确的置管入路：
顺血流方向、不损伤瓣膜、肢体体位耐受性、方便调整导管位子
合理的药物应用： 合理的药物应用：
尿激酶、rtPA，剂量控制。
严格的监测与复查： 严格的监测与复查：
UNIFUSE导管药物灌注部 — 专利切缝设计 导管药物灌注部
激光切缝 —— 压力反应出药口
保证溶栓药间隙性均匀喷射灌注
一般溶栓导管出药口
头尾部药物灌注不均匀 —— 尾多头少
给药方式
脉冲喷射法(Pulse Spray Thrombolysis) 脉冲喷射法(Pulse
用注射器脉冲式推注尿激酶25 25万 —— 用注射器脉冲式推注尿激酶25万U/30SEC
（6M后随访） 后随访）
髂总静脉 PTA－ STENT治疗
溶栓后 PTA前 前
PTA+Stent后 后
治疗结果评价
Porter和Moneta静脉通畅度评分： Porter和Moneta静脉通畅度评分： 静脉通畅度评分
下腔、髂总、髂外、股总、股浅上、股浅下、 下腔、髂总、髂外、股总、股浅上、股浅下、腘静脉 完全通畅 0分，部分阻塞 1分，完全阻塞 2分
溶栓期间，定期严格的FIB监测、临床症状关注、影像学复查。
溶栓后保证静脉流出道的通畅。 溶栓后保证静脉流出道的通畅。
发现髂静脉流出道狭窄，及时处理：PTA、STENT。 、 。
离长，逆血流方向，受瓣膜阻挡，少用。 离长，逆血流方向，受瓣膜阻挡，少用。
小隐静脉途径：经小腿扩张交通枝进入小腿深静脉、 小隐静脉途径：经小腿扩张交通枝进入小腿深静脉、或由小隐静脉进入
腘静脉，并上行，可用于累及腘静脉及以上静脉的混合型DVT的溶栓。 腘静脉，并上行，可用于累及腘静脉及以上静脉的混合型DVT的溶栓。 DVT的溶栓
1. 内源性纤溶活性改变小。 内源性纤溶活性改变小。 仅小部分激活溶解血栓。 仅小部分激活溶解血栓。 2.患者内源性纤溶产生缓慢， 患者内源性纤溶产生缓慢， 患者内源性纤溶产生缓慢 经常不完全且高度不确定。 经常不完全且高度不确定。 血栓极少溶解,收缩机化 管 血栓极少溶解 收缩机化,管 收缩机化 腔复通差，瓣膜破坏完全。 腔复通差，瓣膜破坏完全。